阑尾炎

问候

教授医生，您好，

我现在想向您介绍病人 Monika Zenker。

她35岁，身高169 cm，体重约64 kg。 体重指数 （BMI）为22.4（正常范围）。

主诉病史

患者因腹痛来急诊。疼痛已持续约7小时，起初 脐周 呈弥漫性分布，现已迁移至右下腹。疼痛性质为刺痛并逐渐加重。

患者目前将疼痛评为约7分。

伴随症状包括 恶心，一次性稀便 排便右下腹压痛，以及自昨晚以来的全身不适感。

患者报告腋下测得的体温为37.7 腋下的 测得体温37.7 °C .

以下临床体征未见：

有 低血容量、呕吐、 呕血, 黑便, 便血, 里急后重，既往病史提示可能受污染食物的 摄入 及 熟人中有类似症状 ，新发的 妇科 或 泌尿科 相关症状均未见

患者近期无旅行史，由其丈夫陪同就诊。

自主病史

除自昨日起食欲减退外，自主病史无特殊。

既往病史

其已知既往疾病如下：

患者患有胃食管 反流病，尤其表现为 烧心.

在第二次分娩后7年，她出现过 压力性尿失禁，经盆底肌训练治疗。目前无相关主诉。

她患甲状腺功能减退约十年，更准确为 桥本氏甲状腺炎。

12岁时因反复扁桃体炎并持续咽痛行 扁桃体切除术 。

既往手术

一年前因胆结石行 胆囊切除术 。此前曾有剧烈右上腹痛。手术为腹腔镜方式，术中未见并发症。

三年前她在右侧输卵管发生 宫外孕 。因剧烈疼痛及出血行开腹 右侧输卵管切除术。 右侧输卵管切除术 已实施。

注：如果某一陈述可由体格检查客观证实——例如通过可见疤痕——则使用陈述式是合适的。（专科口试中不进行体格检查。）

妇科

一年以来患者规律服用口服避孕药 Jaz。她最后一次月经约在两周半前。
她在七年前和九年前各有一次自然分娩。
约六个月前曾建议做一次 乳腺X线检查（钼靶摄影） 作为预防性检查。检查结果未见异常。

用药情况

患者目前服用下列药物：

Euthyrox® 50 µg 每日一次

缬草片，用于缓解压力，按需服用

Jaz® （口服避孕药），规律服用

泮托拉唑 20 mg 1

注：如果某一陈述可由医疗观察客观证实——例如由处方证明——则使用陈述式是合适的。

过敏史

患者报告以下过敏或不耐受：

已知对尘螨过敏。病史上常有打喷嚏和瘙痒性皮疹。经 脱敏治疗 后症状明显改善；目前仅偶有轻度打喷嚏。

有害因素

患者吸烟约15支/天，已15年，约相当于11–12 包年.

患者仅偶尔饮酒，例如在庆祝活动时饮一杯啤酒。

患者表示从未使用毒品。

社会史

患者为家庭主妇，与家人同住，有两个健康的孩子。

家族史

父亲65岁，健康。母亲一年前发生过中风。 脑卒中 从那时起出现了右侧偏瘫，因此由父亲提供照护。

她有一只狗。

疑似和鉴别诊断

在我看来，病史，尤其是疼痛从脐周向右下腹迁移，最有力地提示为 阑尾炎.

鉴别诊断还应考虑肠系膜淋巴结炎。该病常以上腹或右下腹疼痛起病，随时间定位到右侧，但不像阑尾炎那样定位得很精确。

若为疝气，我们会期望出现机械性梗阻症状如绞痛样疼痛以及临床上可见包块，例如在腹股沟区或下腹部。

梅克尔憩室炎是阑尾炎的重要鉴别诊断，因为它可产生非常相似的临床表现。临床上常难以可靠区分，通常通过影像学或手术中确诊。提示梅克尔憩室的线索尤其是消化道出血，这在阑尾炎中并不典型。

由于使用口服避孕药，宫外孕的可能性较小。但仍需测定β-hCG。为排除其他鉴别诊断如卵巢囊肿或卵巢扭转 应进行超声检查。

没有泌尿系感染或肾结石的迹象。

克罗恩病、溃疡性结肠炎和回盲部炎为鉴别考虑，但在本病例中可能性较小，因为这些疾病通常为慢性过程伴复发性症状、腹泻（溃疡性结肠炎常有血样）、体重下降和全身症状，而这些在此处均不存在。

肠系膜缺血在本例中不太可能，因为其典型表现为突发的、非常剧烈的疼痛（“疼痛与体征不相称”），多见于具有心血管危险因素的老年患者，而本例为年轻患者疼痛缓慢迁移。

乙状结肠憩室炎是一个鉴别考虑，但在本例中由于疼痛定位于右侧、患者年龄偏轻以及典型的疼痛过程（先脐周随后迁移至右下腹），其可能性较低。

诊断流程

由于急腹症，患者应住院治疗，禁食并启动外科会诊。

体格检查

在问诊后进行全面的体格检查，先评估生命体征，包括 心率, 血压, 呼吸频率, 血氧饱和度 和体温。

视诊通常无明显异常。

触诊时在麦氏点（McBurney点）有压痛。如存在腹膜炎，还可见肌紧张和反跳痛。

叩诊通常无异常。

听诊通常可闻正常肠鸣音。梗阻时早期出现高调、叮当样肠鸣音；后期可能完全无肠鸣音。伴随征象常可检测到心动过速。

不要从麦氏点开始——所以始终从远离疼痛处开始！

麦氏点位于前上髂棘与脐之间距离的三分之一处，在阑尾位置解剖正常的患者中常为压痛最明显处。

Anatomie

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DE/EN

兰茨点位于连接两侧前上髂棘的连线上右侧三分之一处；该处压痛提示阑尾炎并代表阑尾的另一种位置。

有若干临床体征可提示阑尾位置：

• 罗夫辛征（Rovsing征）：在左下腹按压后出现右下腹疼痛（正常位置）。

• Dunphy征：咳嗽时加剧的疼痛（盲肠后位）。

• 闭孔肌征（Obturator征）：髋关节内旋时出现疼痛（盆腔阑尾）。

• 髂腰肌征（Iliopsoas征）：抬高/屈髋时出现疼痛（盲肠后位）。

直肠指检 可在怀疑阑尾炎时进行，尤其在症状不明确或怀疑盆腔阑尾位置时，但并非必须。 当怀疑阑尾炎时可以进行！尤其在症状不明确或怀疑阑尾位于骨盆时，但并非强制性检查。

布朗伯格征（Blumberg征） 由检查者缓慢按压腹壁然后突然放开来测试；放开时出现疼痛——即使对侧也可——提示腹膜炎。 的检查方法是检查者先缓慢按压腹壁然后突然放开；释放时出现疼痛——即使为对侧——也提示腹膜炎。

直肠检查时通过触诊评估Douglas痛 ；若触及疼痛提示深部或盆腔的刺激，如阑尾炎可见。 在直肠检查时通过触诊道格拉斯陷凹来评估；如果诱发疼痛，说明存在深部或盆腔刺激，如阑尾炎时可见。

Sherren 三角描述了右侧前上髂棘、脐和耻骨联合之间的一个想象三角；该区域的压痛指向若干典型的阑尾压痛点。 描述在右髂前上棘、脐和耻骨联合之间的一个想象三角形；该区域的压痛指向几个典型的阑尾炎压痛点。

解剖学诊断

实验室检查

我们会要求以下实验室检查：小 血常规, 肾功能参数、肝酶（ALT, AST, GGT、ALP、胆红素）、 C反应蛋白 、β-hCG、TSH和游离T4、尿常规、电解质、 凝血（INR、PTT）、血型和交叉配血.

心电图

心电图通常在术前用于心脏评估或手术放行。

影像学检查

腹部超声（首选）

超声是一种使用高频声波描绘内部结构的影像方法。无辐射，通常不需特殊准备，且只需几分钟。患者平躺在检查台上，涂抹耦合剂，探头在皮肤上移动。在怀疑阑尾炎时可见典型表现，包括增厚且不可压缩的阑尾，直径>6毫米，壁增厚，横截面呈靶样/同心环外观，蠕动消失及周围脂肪回声增强。此外，可能检测到游离液体或阑尾结石（appendicolith）。

超声的敏感性约为85%，特异性约为90%。其成本低于CT且更易获得，无辐射。但其对操作人员依赖性强，在肥胖患者或阑尾位置不典型时诊断价值受限。

Sonografie

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Appendizitis

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计算机断层扫描（CT）

增强CT对急性阑尾炎的敏感性和特异性均超过95%。

CT是一种利用X射线创建内部器官详细断层图像的影像技术。患者被移入环形扫描仪，检查过程中需保持静止。有时会给予造影剂以便更准确地显示结构。检查无痛，仅需几分钟。进行造影增强前，重要的是饮水充足。某些药物如二甲双胍应在检查前暂停。极少数情况下可能对造影剂发生过敏反应（但请放心：我们已做好准备，现场备有所有必要药物和措施）。

提示阑尾炎的CT特征包括管腔扩张伴双重壁层（>6 mm）、壁增厚（>2 mm）、阑尾周围脂肪浸润、阑尾壁增厚及阑尾结石的存在。

CT

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会诊

外科

治疗：

对无并发症阑尾炎患者的首选治疗是阑尾切除术。

这通常作为紧急手术进行。

腹腔镜阑尾切除术可使住院时间更短、恢复日常活动更快并且浅表切口感染率更低，尤其在肥胖患者中。

放置经尿道导尿管（Foley导管）为可选项，但非阑尾切除的强制性措施。

术前至少在皮肤切开前30至60分钟给予抗生素。对无并发症阑尾炎，可使用头孢噻吩或头孢唑啉联合甲硝唑。若对β-内酰胺类过敏，可给予克林霉素联合喹诺酮类药物。

接受腹腔镜阑尾切除术的患者取仰卧位，左臂固定于体侧以便更好操作。

开腹术一般仅在复杂病程如弥漫性腹膜炎、穿孔性阑尾炎伴大量腹腔污染或巨大脓肿或明显蜂窝织炎，以及因视野不佳或技术困难而需术中转开腹时实施。

并发症：

穿孔性或坏疽性阑尾炎，以及伴有脓肿或蜂窝织炎形成的阑尾炎被视为复杂病程。此类通常伴高热、炎性指标明显升高、肌紧张、腹部触及抵抗及败血症征象。术后特别可出现伤口感染和腹腔内脓肿作为并发症。

发病机制

阑尾炎通常由阑尾管腔狭窄或梗阻引起，例如由粪石、淋巴滤泡增生，或较少见的异物或肿瘤所致。

由于梗阻，分泌物积聚导致阑尾腔内压增高。这导致阑尾壁灌注减少，进而损伤黏膜。

随后发生细菌过度生长，触发炎性反应。在病程的进一步发展中，炎症可累及整个壁层，导致缺血、坏死并最终穿孔。

阑尾癌

阑尾癌是阑尾的一种罕见恶性肿瘤。许多情况下它是阑尾切除术后的偶发术后发现，因为该疾病常无症状或仅在多次医学评估后才被诊断出。

最常见的组织学类型是神经内分泌肿瘤，更多见于年轻患者。相比之下，阑尾腺癌通常影响年长患者。

此外，还有阑尾黏液性肿瘤，它们具有发展为假性黏液腹膜炎的特殊风险。

其他

姓名:

Becker 女士, Martina Walser

职业：

职员（商业雇员）

既往病史:

动脉高血压10年 – Enalapril 5 mg

问题

1. 我得了什么病？

我现在不能确切地这么说。我们需要进一步检查。不过，您目前的主诉提示可能为阑尾炎。因此，我强烈建议住院观察。

2. 我真的需要手术吗？

如果确诊，我们建议手术，因为阑尾炎的可能性很大。不做手术炎症可能恶化，最坏情况下可导致穿孔。

3. 手术怎样进行？

我们通常以微创方式行阑尾切除术，即腹腔镜。腹壁会做小切口。在少数情况下需要开腹手术。

4. 有哪些风险？

与任何手术一样存在出血、感染或损伤邻近器官等风险。这些并发症较少见。总体而言，阑尾切除术是常规手术。

5. 我需要住院多久？

通常术后需住院2到5天，视病程而定。之后可逐步恢复日常生活。

6. 现在你们会做哪些检查？（肾盂肾炎）

我会触诊您的腹部并特别检查肾嵴区域。可能出现肋脊角压痛或肾区叩击痛，这是肾盂肾炎的典型表现。此外我会测量体温并检查心肺。

7. 请解释一下“粘连”一词是什么意思？

粘连是手术或炎症后形成的瘢痕组织带。它将本不应粘连在一起的身体部位连接起来，例如腹内不同的器官或组织。这些粘连可导致疼痛、活动受限或甚至器官梗阻，例如肠梗阻。

8. 说出两个腹膜内器官和两个腹膜外器官。

腹膜内：胃、脾

腹膜外：肾、直肠（下段）

9. 胆结石如何形成，什么因素促成其形成，它们由什么组成？

胆结石由胆汁成分失衡形成，例如胆固醇或胆红素过饱和以及胆囊排空功能障碍。危险因素包括高脂饮食、超重、女性、年龄较大和某些基础疾病。胆结石通常由胆固醇、胆红素（色素结石）或两者混合组成。

10. 腹部分为多少象限，如何划分？

腹部可分为四个象限：

• 右上象限（RUQ）

• 左上象限（LUQ）

• 右下象限（RLQ）

• 左下象限（LLQ）

11. 你如何分类阑尾炎？

阑尾炎基本可分为无并发症和有并发症两类。
无并发症包括卡他性和浆脓性阑尾炎。
有并发症的包括溃疡性蜂窝织炎、坏疽性和穿孔性阑尾炎。

12. 什么是卡他性和浆脓性阑尾炎？

卡他性阑尾炎描述的是炎症的早期阶段，主要累及黏膜并有轻度炎性反应。
浆脓性阑尾炎表示较晚期的阶段，炎症已累及阑尾全层并有化脓性渗出。

病历医嘱 – 疑似急性阑尾炎

患者：Monika Zenker，35岁

日期/时间：入院后立即

一般措施

• 住院至外科病房

• 禁食（NPO）

• 建议卧床休息

监测

• 生命体征（BP、脉搏、体温、SpO₂）每6小时一次

• 记录疼痛评分（NRS）

• 监测腹部变化（腹胀、腹肌板结、腹膜刺激征）

静脉通路 / 液体

• 静脉通路（周围，大口径，例如16–18G，优选前臂头静脉）

• 右格氏液（Ringer氏液）首次静脉注射500–1000 ml，随后按需给予

实验室

• 血常规（包括白细胞、血红蛋白、血小板）

• CRP

• β-hCG

• 钠、钾、氯

• 肌酐、尿素

• 葡萄糖

• AST、ALT、γ-GT、ALP、胆红素

• 胰脂肪酶（Lipase）

• INR、aPTT

• 血型（AB0，Rh）

• 抗体筛查（间接库姆斯试验）

• 乳酸（在并发症病程/疑似脓毒症时）

尿液

尿常规

影像学

腹部及盆腔超声

药物治疗

Metamizole 1 g 静脉按需（或……，按院内标准）

Ondansetron 4 mg 缓慢静脉按需（止吐）

会诊

外科会诊：及时！→ 评估手术指征

其他

• 准备知情同意（可能进行阑尾切除术）

• 若病情恶化立即告知医生