충수염

인사말

안녕하십니까, 존경하는 교수님 …,

이제 환자 Monika Zenker 씨를 소개드리겠습니다.

환자는 35세, 키 169 cm, 체중 약 64 kg입니다. 체질량 지수 (BMI)는 22.4(정상 범위)입니다.

현병력

환자는 복통으로 응급실에 내원했습니다. 통증은 약 7시간 전부터 있었으며 초기에는 배꼽 주위 로 분포했고 현재는 우하복부로 이동했습니다. 통증의 양상은 예리하고 점점 심해지는 것으로 표현됩니다.

환자는 현재 통증을 약 7로 평가했습니다.

동반 증상으로는 구역감과 일회성 수양성 배변이 있으며 우하복부 압통과 전날 저녁부터의 전신 권태감이 있습니다.

환자는 액와부 에서 측정한 체온이 37.7 °C .

다음과 같은 임상 징후는 관찰되지 않았습니다:

저혈량 의 증거, 구토, 토혈, 검은색 변(멜레나), 선홍색 혈변(헤마트케지아), 치전(배변곤란), 병력상 오염 가능성이 있는 음식 섭취 및 지인들의 유사 증상 , 새로 시작된 부인과적 또는 비뇨기계적

문제는 없었습니다. 환자는 최근에 여행한 적이 없으며 남편과 동행하여 내원했습니다.

자율 병력

자율 병력은 전반적으로 특이사항이 없으며 어제부터 식욕 감소만 보고됩니다.

과거력

환자의 알려진 과거 병력은 다음과 같습니다:

환자는 위식도 역류질환을 앓고 있으며 특히 속쓰림(가슴쓰림).

이 있습니다. 두 번째 분만 후 7년 전에는 복압성 요실금이 있어 골반저 운동으로 치료받았고 현재는 증상이 없습니다.

갑상선기능저하증이 약 10년 전부터 있으며 보다 정확히는 하시모토갑상선염

진단을 받았습니다. 12세 때는 반복적인 편도염과 지속적인 인후통으로 편도절제술 을 받았습니다.

수술력

1년 전 담석증으로 인해 담낭절제술 을 시행했습니다. 그 전에는 심한 우상복부 통증이 있었습니다. 수술은 복강경으로 합병증 없이 진행되었습니다.

3년 전에는 우측 난관 에 자궁외임신이 있었습니다. 심한 통증과 출혈로 인해 개복하에서 우측 난관절제술 을 시행했습니다.

참고: 진술을 의학적 검사로 객관적으로 확인할 수 있는 경우 — 예컨대 눈에 보이는 흉터 등 — 직설법(평서문)을 사용하는 것이 적절합니다. (전문의 구술시험에서는 신체검진이 이루어지지 않습니다.)

부인과

환자는 1년 전부터 경구피임약 Jaz를 규칙적으로 복용하고 있습니다. 마지막 월경은 약 2주 반 전이었습니다.
분만은 7년 전과 9년 전, 자연분만으로 두 차례 있었습니다.
약 6개월 전 예방 차원에서 유방촬영술 을 권유받았고 검사 결과는 정상이었습니다.

복용 약물

환자는 현재 다음 약물을 복용 중입니다:

Euthyrox® 50 µg 1일 1회

발레리안(Valerian)정제, 스트레스 시 필요 시 복용

Jaz® (경구피임약), 규칙적 복용

판토프라졸(Pantoprazole) 20 mg 1

참고: 진술을 의학적 관찰로 객관적으로 확인할 수 있는 경우 — 예컨대 처방전 등 — 직설법(평서문)을 사용하는 것이 적절합니다.

알레르기

환자는 다음과 같은 알레르기 또는 과민증을 보고했습니다:

집먼지 진드기 알레르기가 알려져 있습니다. 병력상 재채기와 가려운 발진이 잦았으나 면역치료(히포센시타이제이션) 로 증상이 크게 호전되었고 현재는 가끔 가벼운 재채기만 있습니다.

유해요인

환자는 약 15년 동안 하루 약 15개비를 흡연했으며 이는 약 11–12 갑년(패키지-연).

에 해당합니다.

환자는 음주는 가끔, 예컨대 기념행사에서 맥주 한 잔 정도만 섭취한다고 진술했습니다.

환자는 약물(마약)을 사용한 적이 없다고 진술했습니다.

사회력

환자는 전업주부이며 가족과 함께 살고 있고 두 명의 건강한 자녀가 있습니다.

아버지는 65세로 건강합니다. 어머니는 1년 전 뇌졸중을 앓았습니다. 뇌졸중 그때부터 오른쪽 편마비가 있어 아버지가 돌보고 계십니다.

그녀는 개를 키우고 있습니다.

의심 및 감별진단

제 생각에는 병력, 특히 배꼽 주위 통증이 우측 하복부로 이동한 점이 가장 강하게 시사하는 것은 충수염.

감별진단으로 장간막 림프절염도 고려해야 합니다. 이는 흔히 상복부나 우하복부에서 시작해 시간이 지나면서 우측으로 국소화되지만, 충수염처럼 정확하게 국소화되지는 않습니다.

탈장에서는 산발성 복통과 서혜부 또는 하복부 등에서 덩어리가 촉지되는 임상 양상과 같은 폐쇄 증상이 예상됩니다.

메켈게실염은 충수염의 중요한 감별진단으로, 매우 유사한 임상양상을 보일 수 있습니다. 신뢰할 수 있는 구별은 임상적으로 어렵고 보통 영상검사나 수술 중에 이루어집니다. 메켈게실의 단서는 특히 충수염에서는 드문 위장관 출혈일 수 있습니다.

경구피임약을 복용 중이므로 자궁외임신 가능성은 낮지만, 그럼에도 β-hCG 측정이 필요합니다. 난소낭종이나 난소 낭종염전 을 배제하기 위해 초음파 검사를 시행해야 합니다.

요로감염 또는 신결석의 징후는 없습니다.

크론병, 궤양성 대장염 및 말단 회장염도 감별로 고려되지만, 이들은 일반적으로 재발하는 증상, 설사(궤양성 대장염에서는 종종 혈성), 체중감소 및 전신 증상을 가진 만성 경과를 보이므로 이 경우 가능성이 낮습니다.

장의 허혈은 보통 갑작스럽고 매우 심한 통증(“통증이 심한 것에 비해 심한 소견이 없음”)으로 나타나며 심혈관계 위험요인을 가진 고령 환자에서 흔하므로 이 젊은 환자에서 서서히 이동하는 통증 경과와는 부합하지 않아 가능성이 낮습니다.

시그모이드 게실염도 감별진단이지만 본 증례에서는 우측 통증 국소화, 환자의 젊은 연령 및 초기 배꼽 주위에서 시작해 이후 우하복부로 이동하는 전형적 통증 경과로 미루어 볼 때 가능성이 낮습니다.

진단적 작업

급성 복부 소견이 있으므로 환자는 입원시켜 공복을 유지하고 외과 진료를 의뢰해야 합니다.

신체검진

병력 청취 후 활력징후 평가를 포함한 포괄적 신체검사가 이어집니다. 여기에는 심박수, 혈압, 호흡수, 산소포화도 및 체온이 포함됩니다.

시진은 보통 별다른 특이소견이 없습니다.

촉진에서 맥버니 점에서 압통이 있습니다. 복막염이 있으면 복벽 경직과 반발압통이 추가로 관찰됩니다.

타진은 보통 이상을 보이지 않습니다.

청진은 보통 정상활동성 장음이 들립니다. 장폐쇄에서는 초기에는 고음의 방울소리(tinkling)가 들리고 이후에는 장음이 전혀 들리지 않을 수 있습니다. 빈맥이 동반 소견으로 흔히 관찰됩니다.

맥버니 점에서 검사 시작하지 마십시오 – 항상 통증이 없는 부위부터 시작하세요!

전상장골극과 배꼽 사이 거리의 1/3 지점에 위치한 맥버니 점은 해부학적으로 정상 위치에 있는 충수 환자에서 최대로 압통이 있는 지점인 경우가 많습니다.

Anatomie

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란츠 점은 양측 전상장골극을 연결하는 선의 우측 3분의 1 지점에 위치하며, 그 부위에서 유발되는 압통은 충수염을 시사하고 대체적인 충수 위치를 나타냅니다.

충수 위치에 단서를 줄 수 있는 여러 임상 징후가 있습니다:

• 로빙징후(Rovsing sign): 좌하복부를 압박한 후 우하복부 통증이 유발됨(정상 위치).

• 던피 징후(Dunphy sign): 기침 시 통증 유발(맹장 후방 위치).

• 폐쇄근 징후(Obturator sign): 고관절 내회전 시 통증 유발(골반 내 충수).

• 장요근 징후(Iliopsoas sign): 고관절을 들어 올리거나 굽힐 때 통증 유발(맹장 후방 위치).

직장수지검사 는 충수염이 의심될 때 시행할 수 있으며, 특히 증상이 불분명하거나 골반 내 충수가 의심되는 경우에 유용하지만 필수는 아닙니다. 맹장염이 의심될 때 시행할 수 있으며, 특히 증상이 불명확하거나 충수가 골반에 위치한 의심이 있을 때 유용하지만 필수는 아니다.

블룸버그 징후 는 검사자가 복벽에 천천히 압력을 가한 뒤 갑자기 놓았을 때 검사해봅니다; 놓을 때 통증이 있으면, 심지어 반대쪽에서라도, 복막자극을 시사합니다. 검진자가 복벽에 천천히 압력을 가한 후 갑자기 놓아 검사한다; 놓을 때 통증이 있으면(심지어 반대측에서도) 복막염을 시사한다.

더글라스 통증 은 직장수지검사 중 더글라스 오목을 촉진하여 평가합니다; 통증이 유발되면 충수염에서처럼 심부 또는 골반 자극을 시사합니다. 직장 진찰 시 더글라스낭을 촉진하여 평가한다. 통증이 유발되면 충수염에서 볼 수 있는 심부 또는 골반의 자극을 시사한다.

셰렌 삼각형은 오른쪽 전상장골극, 배꼽 및 치골결합 사이의 가상 삼각형을 설명하며, 이 부위의 압통은 전형적인 충수염 압통 지점을 가리킵니다. 오른쪽 전상장골극, 배꼽 및 치골결합을 연결한 가상의 삼각형을 설명한다. 이 부위의 압통은 여러 전형적인 충수염 압통점을 가리킨다.

해부학적 진단

검사실 검사

다음의 검사들을 시행하겠습니다: 간단한 혈구계산, 신기능 지표와 간효소 (ALT, AST, GGT, ALP, 빌리루빈), C-반응단백질 , β-hCG, TSH 및 유리 T4, 소변검사, 전해질, 응고검사(INR, PTT), 혈액형 및 교차대응검사.

심전도

심전도는 일반적으로 수술 전 심장 평가 또는 수술 허가를 위해 시행됩니다.

영상검사

복부 초음파(우선 선택)

초음파는 고주파 음파를 이용해 내부 구조를 영상화하는 방법입니다. 방사선 노출이 없고 보통 특별한 준비가 필요 없으며 몇 분 정도 소요됩니다. 환자는 진찰대에 누워 젤을 바르고 탐촉자가 피부 위를 이동합니다. 의심되는 충수염에서는 직경 > 6 mm의 두꺼워져 압박 불가능한 충수, 벽 비후, 횡단면에서의 타깃/꼬까댕이 모양, 운동성 결여 및 주변 지방의 에코증가 등 전형적 소견을 얻을 수 있습니다. 추가로 자유액이나 충수 결석(appendicolith)이 관찰될 수 있습니다.

초음파의 민감도는 85%이고 특이도는 90%입니다. CT보다 비용이 저렴하고 더 쉽게 이용 가능하며 방사선 노출이 없습니다. 그러나 검사자 의존성이 있고 비만 환자나 비정형 충수 위치에서는 진단적 가치가 제한됩니다.

Sonografie

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Appendizitis

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전산화단층촬영(CT)

조영증강 CT는 급성 충수염에 대해 민감도와 특이도가 95% 이상입니다.

전산화단층촬영(CT)은 X선 을 사용해 내부 장기의 정밀한 횡단면 영상을 만드는 영상기법입니다. 환자는 원통형 스캐너 안으로 이동하며 검사 동안 가만히 누워 있어야 합니다. 더 정확한 영상을 위해 때때로 조영제가 투여되기도 합니다. 검사는 무통이며 몇 분밖에 걸리지 않습니다. 조영증강 검사 전에는 충분한 수분 섭취가 중요합니다. 메트포르민과 같은 특정 약물은 사전에 중단해야 합니다. 드물게 조영제에 대한 알레르기 반응이 발생할 수 있습니다(그러나 걱정하지 마세요: 우리는 대비되어 있고 필요한 약물과 조치를 모두 갖추고 있습니다).

충수염을 시사하는 CT 소견으로는 이중벽층화된 확장된 관강(> 6 mm), 벽 비후(> 2 mm), 충수주위 지방 실핏줄화(periappendiceal fat stranding), 충수벽의 비후 및 충수결석 존재가 있습니다.

CT

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Appendizitis

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협진

외과

치료:

합병증 없는 충수염 환자 치료의 선호 방법은 충수절제술입니다.

이는 종종 응급 수술로 시행됩니다.

복강경 충수절제술은 입원 기간이 더 짧고 일상으로의 복귀가 빠르며, 특히 비만 환자에서 표재성 상처 감염률이 낮습니다.

요도도관(Foley 카테터) 삽입은 선택적이지만 충수절제술에서 필수는 아닙니다.

수술 전에는 피부 절개 30~60분 전에 반드시 항생제를 투여해야 합니다. 단순 충수염의 경우 cefoxitin 또는 cefazolin과 metronidazole 병용이 사용됩니다. β-락탐 알레르기가 있으면 클린다마이신과 플루오로퀴놀론 병용을 사용할 수 있습니다.

복강경 충수절제술을 받는 환자는 접근성 향상을 위해 왼팔을 몸통에 고정한 채 앙와위로 위치시킵니다.

개복술은 일반적으로 광범위한 복강 내 오염을 동반한 천공된 충수염이나 큰 농양 또는 현저한 괴사성 염증, 확산성 복막염 등 합병증이 있는 경우나 시야 확보 불충분 또는 기술적 문제로 인한 수술 중 전환 시에만 시행됩니다.

합병증:

천공되거나 괴사성 충수염 및 농양이나 괴사성 염증(phlegmon)을 동반한 충수염은 합병증 있는 경과로 간주됩니다. 이러한 경우 고열, 현저하게 상승한 염증 지표, 복벽 경직, 촉지되는 저항성 및 패혈증 징후로 나타나곤 합니다. 수술 후에는 특히 상처 감염 및 복강 내 농양이 합병증으로 발생할 수 있습니다.

병태생리

충수염은 보통 충수의 내강 협착 또는 폐색에서 발생하며, 예로 분변결석, 림프조직 과형성, 드물게 이물이나 종양이 원인일 수 있습니다.

폐색 결과로 분비물 축적과 내강 압력 증가가 발생합니다. 이로 인해 충수벽의 관류가 감소하여 점막이 손상됩니다.

그 후 세균 과증식이 발생하여 염증 반응을 유발합니다. 진행 과정에서 염증이 장벽 전체에 영향을 미쳐 허혈, 괴사 및 궁극적으로 천공으로 이어질 수 있습니다.

충수암

충수암은 충수돌기(맹장)의 드문 악성종양입니다. 많은 경우에 증상이 없거나 여러 차례의 진단 과정 후에야 발견되어 충수절제술 후 우연히 확인되는 경우가 많습니다.

가장 흔한 조직학적 유형은 비교적 젊은 환자에서 더 많이 발생하는 신경내분비종양입니다. 반면에 충수선암(adenocarcinoma)은 일반적으로 연령이 높은 환자에게서 발생합니다.

또한 충수의 점액성 신생물(mucinous neoplasms)이 있으며, 이는 복막 유사 점액종(pseudomyxoma peritonei) 발생에 특별한 위험을 수반합니다.

추가

이름:

베커 씨, 마르티나 발저

직업:

사무원(상업 직원)

기저질환:

10년간의 동맥고혈압 – 에날라프릴 5 mg

질문

1. 제가 무슨 병인가요?

지금 당장 확실히 말씀드리기는 어렵습니다. 이를 위해 추가 검사가 필요합니다. 다만 현재 증상으로 미루어 보아 충수염이 의심됩니다. 따라서 입원을 강력히 권합니다.

2. 정말 수술이 필요한가요?

진단이 확정되면 수술을 권합니다. 충수염일 가능성이 매우 높기 때문입니다. 수술을 하지 않으면 염증이 악화되어 최악의 경우 천공으로 이어질 수 있습니다.

3. 수술은 어떻게 진행되나요?

보통 염증이 있는 충수를 최소침습적으로, 즉 복강경으로 제거합니다. 복벽에 작은 절개를 합니다. 드물게 개복 수술이 필요할 수 있습니다.

4. 어떤 위험이 있나요?

모든 수술과 마찬가지로 출혈, 감염 또는 인접 장기 손상과 같은 위험이 있습니다. 이러한 합병증은 드뭅니다. 전반적으로 충수절제술은 일상적인 수술입니다.

5. 입원 기간은 얼마나 되나요?

보통 수술 후 경과에 따라 2일에서 5일 정도 입원합니다. 이후 점차 일상생활로 복귀할 수 있습니다.

6. 지금 어떤 검사를 하나요? (신우신염)

복부를 촉진하고 특히 신첨부(신배각)를 검사하겠습니다. 옆구리 압통이나 신장 부위 타진 통증이 있을 수 있으며, 이는 신우신염에 전형적입니다. 또한 체온을 측정하고 심폐음을 확인하겠습니다.

7. “유착”이라는 용어가 무슨 뜻인지 설명해 주시겠어요?

유착은 수술이나 염증 후에 형성될 수 있는 흉터 조직 띠입니다. 본래 붙어서는 안 되는 신체 부위, 예를 들어 복강 내의 다른 장기나 조직들이 서로 달라붙게 만듭니다. 이러한 유착은 통증, 운동 제한 또는 장 폐쇄와 같은 문제를 일으킬 수 있습니다.

8. 복강내 장기와 복강외 장기 각각 두 가지씩 말하시오.

복강내: 위, 비장

복강외: 신장, 직장(하부)

9. 담석은 어떻게 형성되며, 형성을 촉진하는 요인과 구성 성분은 무엇인가요?

담석은 담즙 성분의 불균형, 예를 들어 콜레스테롤 또는 빌리루빈의 과포화와 담낭 배출 장애로 인해 형성됩니다. 위험요인으로는 고지방 식이, 과체중, 여성, 고령 및 특정 기저질환이 있습니다. 담석은 보통 콜레스테롤, 빌리루빈(색소결석) 또는 두 성분의 혼합물로 이루어져 있습니다.

10. 복부는 몇 개의 구역으로 나뉘며 어떻게 분할되나요?

복부는 네 개의 사분면으로 나눌 수 있습니다:

• 우상복부 (RUQ)

• 좌상복부 (LUQ)

• 우하복부 (RLQ)

• 좌하복부 (LLQ)

11. 충수염은 어떻게 분류하나요?

충수염은 기본적으로 비합병증형과 합병증형으로 나눌 수 있습니다.
비합병증형에는 점막염(카타르)형 및 장액농성(seropurulent) 충수염이 포함됩니다.
합병증형에는 궤양성-농양성(ulcerophlegmonous), 괴저성(gangrenous) 및 천공된 충수염이 포함됩니다.

12. 카타르성 및 장액농성 충수염이란 무엇을 의미하나요?

카타르성 충수염은 주로 점막이 침범되고 경미한 염증 반응이 있는 초기 염증 단계를 말합니다.
장액농성 충수염은 염증이 이미 충수의 전체 벽을 침범하고 농성 삼출물이 있는 보다 진행된 단계를 나타냅니다.

의료 지시 – 급성 충수염 의심

환자: 모니카 젠커, 35세

일시: 입원 시 즉시

일반 조치

• 외과 병동 입원

• 금식(NPO)

• 안정 취침 권장

모니터링

• 활력징후(BP, pulse, temp., SpO₂) 6시간마다

• 통증 척도 기록(NRS)

• 복부 경과 모니터링(팽만, 근경직, 복막자극증상)

정맥 접근 / 수액

• IV 접근(말초, 대구경 예: 16–18G, 가능하면 팔뚝의 바실릭 정맥)

• 링거액 500–1000 ml IV 초기 투여, 이후 필요 시

검사실 검사

• 혈구검사(백혈구, 헤모글로빈, 혈소판 포함)

• CRP

• β-hCG

• 나트륨, 칼륨, 염화물

• 크레아티닌, 요소

• 포도당

• AST, ALT, γ-GT, ALP, 빌리루빈

• 리파아제

• INR, aPTT

• 혈액형(AB0, rhesus)

• 항체선별검사(간접 쿰스)

• 젖산(Lactate) (합병증 경과/패혈증 의심 시)

소변

요검사

영상검사

복부 및 골반 초음파

약물

메타미졸 1 g IV 필요 시 투여(또는 병원 표준에 따름)

온단세트론 4 mg IV 천천히 필요 시 투여(구역)

상담

외과 컨설트: 신속히! → 수술 적응증 평가

추가

• 설명 및 동의서 준비(충수절제술 가능성)

• 상태 악화 시 즉시 담당의에게 알릴 것