Apendisitis

Salam pembuka

Selamat siang, Bapak Profesor Doktor …,

saya akan memperkenalkan pasien Monika Zenker kepada Anda.

Ia berusia 35 tahun, tinggi 169 cm dan berat sekitar 64 kg. Indeks massa tubuh (BMI) adalah 22,4 (rentang normal).

Anamnesis saat ini

Pasien dibawa ke instalasi gawat darurat karena nyeri abdominal. Nyeri sudah berlangsung sekitar 7 jam, awalnya dimulai periumbilikal dan bersifat difus dan kini telah berpindah ke abdomen kanan bawah. Karakter nyeri digambarkan sebagai menusuk dan semakin meningkat.

Pasien menyatakan bahwa nyeri saat ini dinilai sekitar 7.

Menyertai keluhan ada mual, sekali terjadi buang air besar, nyeri tekan di perut kanan bawah serta sejak tadi malam merasa tidak enak badan secara umum.

Pasien menyatakan memiliki suhu tubuh yang diukur aksila sebesar 37,7 °C .

Tanda klinis berikut tidak terlaporkan:

petunjuk adanya hipovolemia, muntah, hematemesis, melena, hematokezia, tenesme, anamnestik tidak ada bukti konsumsi makanan yang berpotensi terkontaminasi Konsumsi yang berpotensi terkontaminasi serta keluhan serupa pada kenalan, munculnya keluhan ginekologis atau urologis baru-baru ini, infeksi saluran pernapasan atas belakangan ini.

Pasien tidak melakukan perjalanan belakangan ini dan datang didampingi suaminya.

Anamnesis vegetatif

Anamnesis vegetatif tidak menunjukkan kelainan kecuali hilangnya nafsu makan sejak kemarin.

Penyakit penyerta

Penyakit penyerta yang diketahui pada pasien adalah sebagai berikut:

Pasien telah lama menderita refluks gastroesofageal , terutama dengan gejalapyrosis ..

Setelah persalinan kedua 7 tahun yang lalu terjadi inkontinensia stres, yang diobati dengan latihan dasar panggul. Saat ini pasien melaporkan tidak ada keluhan.

Selama sekitar sepuluh tahun pasien menderita hipotiroidisme, lebih tepatnya Tiroiditis Hashimoto.

Pada usia 12 tahun dilakukan tonsilektomi karena tonsilitis berulang dengan sakit tenggorokan yang menetap.

Operasi sebelumnya

Satu tahun yang lalu dilakukan kolesistektomi karena koleslitiasis. Sebelumnya terdapat nyeri hebat di kanan atas abdomen. Tindakan dilakukan laparoskopi tanpa komplikasi.

Tiga tahun lalu pada usia kehamilan 7 minggu terjadi kehamilan ektopik di tuba uterinakanan. Karena nyeri hebat dan perdarahan dilakukan operasi terbuka dengan salpingektomi kanan.

Catatan: Jika suatu pernyataan dapat dikonfirmasi secara objektif melalui pemeriksaan dokter – misalnya melalui bekas luka yang terlihat – maka bentuk indikatif digunakan. (Dalam ujian bahasa khusus tidak dilakukan pemeriksaan fisik.)

Ginekologi

Selama satu tahun terakhir pasien secara teratur mengonsumsi kontrasepsi oral Jaz. Haid terakhir terjadi sekitar dua setengah minggu yang lalu.
Tujuh dan sembilan tahun yang lalu terjadi dua persalinan spontan.
Sekitar enam bulan lalu dianjurkan pemeriksaan Mammografi sebagai tindakan skrining. Pemeriksaan tidak menunjukkan kelainan.

Obat-obatan

Saat ini pasien mengonsumsi obat-obatan berikut:

Euthyrox® 50 µg sekali sehari

Baldrian-dragee untuk stres, bila perlu

Jaz® (kontrasepsi oral), teratur

Pantoprazol 20 mg 1

Catatan: Jika suatu pernyataan dapat dikonfirmasi secara objektif melalui observasi dokter – misalnya berdasarkan resep – maka bentuk indikatif digunakan.

Alergi

Pasien melaporkan alergi atau intoleransi berikut:

Terdapat alergi terhadap debu rumah tangga. Secara anamnestik sebelumnya sering bersin dan eksantema yang gatal. Dalam rangka hiposensitisasi gejala membaik secara signifikan; saat ini hanya kadang-kadang terjadi bersin ringan.

Noxen

Pasien merokok selama 15 tahun sekitar 15 batang sehari, setara sekitar 11–12 pak-tahun.

Pasien mengonsumsi alkohol hanya sesekali, misalnya pada pesta dalam bentuk satu gelas bir.

Pasien menyatakan tidak pernah menggunakan narkotika.

Anamnesis sosial

Pasien adalah ibu rumah tangga, tinggal bersama keluarganya dan memiliki dua anak yang sehat.

Anamnesis keluarga

Ayah berusia 65 tahun dan sehat. Ibu mengalami satu tahun lalu sebuah Apoplex dengan hemiparese sebelah kanan. Sejak saat itu terdapat hemiparese di kanan, oleh karena itu ayah yang merawat.

Dia memiliki seekor anjing.

Diagnosis tersangka dan diferensial

Menurut saya, keterangan anamnesis, terutama pergeseran nyeri dari daerah periumbilikal ke perut bawah kanan, paling mendukung suatu Appendisitis.

Diferensialnya juga termasuk limfadenitis mesenterika. Ini sering dimulai dengan nyeri di perut bagian atas atau perut bawah kanan dan memang cenderung berlokalisasi ke sisi kanan, tetapi tidak setepat pada appendisitis.

Pada hernia kita mengharapkan gejala obstruktif seperti nyeri kolik serta gambaran klinis massa, misalnya di regio inguinal atau perut bawah.

Divertikulitis Meckel merupakan diagnosis banding penting dari appendisitis karena dapat menyebabkan gambaran klinis yang sangat mirip. Pemisahan yang pasti seringkali tidak mungkin secara klinis dan biasanya dilakukan melalui pencitraan atau intraoperatif. Petunjuk adanya divertikel Meckel dapat berupa perdarahan gastrointestinal yang tidak khas untuk appendisitis.

Karena penggunaan kontrasepsi oral, kehamilan ektopik menjadi kurang mungkin. Meski begitu, penentuan β-hCG diperlukan. Untuk menyingkirkan diagnosis banding lain seperti kista ovarium atau torsi kista ovariumTorsio sebaiknya dilakukan sonografi.

Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran kemih atau nefrolitiasis.

Penyakit Crohn, kolitis ulseratif serta ileitis terminalis termasuk dalam diagnosis banding, namun dalam kasus ini kurang mungkin karena tipikalnya menunjukkan perjalanan kronis dengan keluhan berulang, diare (sering berdarah pada kolitis ulseratif), penurunan berat badan dan gejala sistemik, yang tidak ada di sini.

Iskemia mesenterika tidak mungkin dalam kasus ini, karena biasanya disertai nyeri sangat hebat yang timbul mendadak (“pain out of proportion”), sering pada pasien lanjut usia dengan faktor risiko kardiovaskular, sedangkan di sini nyeri bertahap dan berpindah pada pasien muda.

Divertikulitis sigma termasuk dalam diagnosis banding, namun dalam kasus ini kurang mungkin karena lokalisasi nyeri di sisi kanan, usia pasien yang muda serta perjalanan nyeri yang khas dengan awal nyeri periumbilikal yang kemudian berpindah ke perut bawah kanan.

Pemeriksaan diagnostik

Karena adanya abdomen akut, pasien harus dirawat inap, puasa makanan harus ditegakkan dan konsultasi bedah harus segera dimulai.

pemeriksaan fisik

Setelah anamnesis dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh, dimulai dengan pengukuran tanda-tanda vital, antara lain Frekuensi jantung, Tekanan darah, Frekuensi napas, Saturasi oksigen dan suhu.

Inspeksi biasanya normal.

Pada palpasi terdapat nyeri tekan di titik McBurney. Jika terdapat peritonitis, ditemukan juga tegangan pertahanan dan nyeri lepasan.

Perkusi biasanya tidak menunjukkan kelainan.

Auskultasi biasanya menunjukkan bunyi usus normoaktif. Pada obstruksi terdengar awalnya bunyi tinkling yang tinggi nada; pada perkembangan selanjutnya bunyi usus dapat hilang sama sekali. Sering dijumpai takikardia menyertai.

Jangan mulai di titik McBurney – selalu mulai menjauh dari area nyeri!

Titik McBurney, yang berada pada sepertiga jarak antara spina iliaca anterior superior dan umbilikus, pada pasien dengan posisi appendix anatomis normal sering merupakan titik dengan nyeri tekan maksimal.

Anatomie

⬇ Download with labels

normale Lage

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Titik Lanz terletak pada garis penghubung antara kedua spina iliaca anteriores superiores pada sepertiga kanan; nyeri tekan yang memicu di sana mendukung appendisitis dan merupakan lokalisasi alternatif dari appendix.

Ada beberapa tanda klinis yang dapat memberikan petunjuk tentang posisi appendix:

• Tanda Rovsing: nyeri di perut bawah kanan setelah penekanan pada perut bawah kiri (posisi normal).

• Tanda Dunphy: nyeri saat batuk (posisi retrocecal).

• Tanda Obturator: nyeri pada rotasi internal panggul (appendiks pelvis).

• Tanda Iliopsoas: nyeri saat mengangkat/fleksi pinggul (posisi retrocecal).

Pemeriksaan rektal digital dapat dilakukan jika dicurigai appendisitis!, terutama jika simptom tidak jelas atau dicurigai posisi pelvis dari appendix, namun tidak wajib.

Tanda Blumberg diperiksa dengan memberikan tekanan lambat pada dinding perut dan kemudian melepaskannya secara tiba-tiba; jika timbul nyeri saat pelepasan – bahkan kontralateral – ini menunjukkan peritonitis.

Nyeri Douglas diperiksa dalam konteks pemeriksaan rektal dengan palpasi ruang Douglas; nyeri yang dipicu di sana menunjukkan iritasi dalam atau pelvis, seperti yang dapat terjadi pada appendisitis.

Segitiga Sherrenmenggambarkan segitiga khayal antara spina iliaca anterior superior kanan, umbilikus dan simfisis; nyeri tekan di daerah ini menunjukkan beberapa titik tekan khas appendisitis. menggambarkan segitiga imajiner antara spina iliaca anterior superior kanan, pusar dan simfisis; nyeri tekan di daerah ini menunjukkan beberapa titik tekanan tipikal pada apendisitis.

Diagnosis anatomis

Pemeriksaan laboratorium

Untuk itu kami akan meminta pemeriksaan laboratorium berikut: hitung darah kecil Darah lengkap, Parameter fungsi ginjal, fungsi hati (ALT, AST, GGT, AP, bilirubin), Protein C-reaktif , β-hCG, TSH dan T4 bebas, analisis urin, elektrolit, Koagulasi (INR, PTT), golongan darah dan silang darah.

Elektrokardiogram

Elektrokardiogram umumnya dilakukan praoperatif untuk pemeriksaan kardiologis atau izin operasi.

Pencitraan

Sonografi abdomen (pilihan pertama)

Sonografi adalah metode pencitraan yang menggunakan gelombang suara frekuensi tinggi untuk menggambarkan struktur internal. Ia dilakukan tanpa paparan radiasi, umumnya tidak memerlukan persiapan khusus dan hanya memakan beberapa menit. Pasien berbaring di meja pemeriksaan, gel dioleskan, dan probe digerakkan di atas kulit. Pada kecurigaan appendisitis dapat ditemukan temuan khas, antara lain appendix yang menebal dan tidak dapat dikompresi dengan diameter > 6 mm, penebalan dinding, struktur target (lesung bersarang) pada penampang melintang, tidak adanya peristaltik serta peningkatan ekogenisitas jaringan lemak sekitarnya. Selain itu dapat terlihat cairan bebas atau appendikolith.

Sonografi memiliki sensitivitas 85% dan spesifisitas 90%. Ia lebih murah dan lebih mudah tersedia dibanding CT serta tidak menimbulkan paparan radiasi. Namun pemeriksaan ini bergantung pada pemeriksa dan pada pasien obesitas atau posisi appendix yang atypis hanya memberikan informasi terbatas.

Sonografie

⬇ Download with labels

Appendizitis

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Tomografi komputer (CT)

CT dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas di atas 95% untuk appendisitis akut.

Tomografi komputer (CT) adalah metode pencitraan yang menggunakan sinar-X untuk membuat irisan detail organ dalam. Pasien dimasukkan ke dalam mesin silindris dan harus berbaring tenang selama pemeriksaan. Kadang diberikan kontras untuk meningkatkan visualisasi. Pemeriksaan tidak menyakitkan dan hanya beberapa menit. Sebelum pemeriksaan dengan kontras penting untuk minum cukup cairan. Obat tertentu seperti metformin harus dihentikan sebelumnya. Dalam kasus langka dapat terjadi reaksi alergi terhadap kontras, (tetapi jangan khawatir: kami siap dan memiliki semua obat serta tindakan yang diperlukan di tempat).

Ciri-ciri CT yang mendukung appendisitis meliputi lumen yang melebar dengan dinding berlapis ganda (> 6 mm), penebalan dinding (> 2 mm), stranding jaringan lemak periappendikular, penebalan dinding appendix serta keberadaan appendikolith.

CT

⬇ Download with labels

‹

1 / 3

›

Appendizitis

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

Konsili

Bedah

Perawatan:

Pendekatan yang disukai untuk mengobati pasien dengan appendisitis tidak rumit adalah apendektomi.

Seringkali ini dilakukan sebagai tindakan darurat.

Apendektomi laparoskopik menyebabkan masa perawatan rumah sakit yang lebih singkat, kembalinya aktivitas sehari-hari lebih cepat serta angka infeksi luka superfisial yang lebih rendah, terutama pada pasien obesitas.

Pemasangan kateter transuretral (kateter Foley) bersifat opsional, tetapi tidak wajib untuk apendektomi.

Praoperatif antibiotik harus diberikan setidaknya 30 hingga 60 menit sebelum sayatan kulit. Untuk appendisitis tidak rumit tersedia Cefoxitin atau Cefazolin dikombinasikan dengan Metronidazol. Jika alergi β-laktam, Clindamycin dapat diberikan dikombinasikan dengan fluoroquinolon.

Pasien yang menjalani apendektomi laparoskopik ditempatkan dalam posisi terlentang dengan lengan kiri diikat di badan untuk akses yang lebih baik.

Laparotomi biasanya hanya dilakukan pada perjalanan yang rumit seperti peritonitis difus, appendisitis perforasi dengan kontaminasi intraabdominal luas atau abses besar maupun flegmone yang berat serta pada konversi intraoperatif karena pandangan yang tidak memadai atau kesulitan teknis.

Komplikasi:

Apendisitis yang sudah berlubang (perforasi) atau gangrenosa serta apendisitis dengan pembentukan abses atau phlegmon dianggap sebagai bentuk perjalanan yang rumit. Ini biasanya tampak dengan demam tinggi, nilai peradangan yang sangat meningkat, ketegangan pertahanan, temuan resistensi yang teraba di abdomen dan tanda-tanda sepsis. Pascaoperasi terutama infeksi luka serta abses intraabdominal dapat terjadi sebagai komplikasi.

Patofisiologi

Apendisitis biasanya timbul akibat penyempitan atau obstruksi lumen apendiks, misalnya oleh fekolith, hiperplasia limfoid atau lebih jarang oleh benda asing atau tumor.

Akibat obstruksi terjadi stasis sekresi dan peningkatan tekanan dalam lumen apendiks. Ini menyebabkan perfusi dinding menurun sehingga mukosa mengalami kerusakan.

Selanjutnya terjadi overgrowth bakteri yang memicu reaksi peradangan. Dalam perjalanan selanjutnya peradangan dapat mengenai seluruh dinding, yang menyebabkan iskemia, nekrosis dan akhirnya perforasi.

Karsinoma apendiks

Karsinoma apendiks adalah keganasan langka pada umbai cacing. Dalam banyak kasus ini adalah temuan kebetulan pascaoperasi setelah apendektomi, karena penyakit ini sering asimtomatik atau baru didiagnosis setelah beberapa pemeriksaan medis.

Tipe histologis yang paling sering adalah tumor neuroendokrin, yang lebih sering terjadi pada pasien yang lebih muda. Sebaliknya adenokarsinoma apendiks biasanya mengenai pasien yang lebih tua.

Selain itu ada neoplasia mukinous pada apendiks, yang memiliki risiko khusus untuk perkembangan pseudomyxoma peritonei.

Lain-lain

Nama:

Nyonya Becker, Martina Walser

Pekerjaan:

Petugas administrasi bisnis

Penyakit sebelumnya:

Hipertensi arteri sejak 10 tahun – Enalapril 5 mg

Pertanyaan

1. Apa yang saya derita?

Saat ini saya belum bisa memastikan dengan pasti. Untuk itu kami memerlukan pemeriksaan lebih lanjut. Keluhan Anda sejauh ini menunjukkan kemungkinan radang umbai cacing. Oleh karena itu saya sangat menyarankan opname rawat inap.

2. Apakah saya benar-benar harus dioperasi?

Jika diagnosis terkonfirmasi, kami menyarankan operasi karena kemungkinan besar merupakan apendisitis. Tanpa tindakan tersebut peradangan dapat memburuk dan dalam kasus terburuk menyebabkan perforasi.

3. Bagaimana proses operasi berlangsung?

Kami biasanya mengangkat usus buntu yang meradang secara minimal-invasif, yaitu dengan laparoskopi. Untuk itu kami membuat sayatan kecil di dinding perut. Dalam kasus yang jarang terjadi harus dilakukan operasi terbuka.

4. Risiko apa yang ada?

Seperti pada setiap operasi terdapat risiko seperti perdarahan, infeksi atau cedera organ tetangga. Komplikasi ini jarang terjadi. Secara keseluruhan apendektomi adalah tindakan rutin.

5. Berapa lama saya harus dirawat di rumah sakit?

Biasanya Anda tinggal di rumah sakit selama dua sampai lima hari setelah operasi, tergantung perjalanan. Setelah itu Anda dapat secara bertahap kembali ke aktivitas sehari-hari.

6. Pemeriksaan apa yang akan Anda lakukan sekarang pada saya? (Pielonefritis)

Saya akan meraba perut Anda dan khususnya memeriksa ruang ginjal. Nyeri tekan di sisi atau nyeri pukul di atas ginjal dapat muncul, yang tipikal untuk pielonefritis. Selain itu saya akan mengukur demam dan memeriksa jantung serta paru-paru.

7. Dapatkah Anda menjelaskan apa yang dimaksud dengan istilah “adhesi”?

Adhesi adalah pita jaringan bekas luka yang dapat terbentuk setelah operasi atau peradangan. Mereka merekatkan bagian-bagian dalam tubuh yang biasanya tidak seharusnya menempel, seperti berbagai organ atau jaringan di rongga perut. Perekat ini dapat menyebabkan masalah seperti nyeri, keterbatasan gerak atau bahkan obstruksi pada organ, misalnya pada usus.

8. Sebutkan dua organ intraperitoneal dan dua organ ekstraperitoneal.

Intraperitoneal: lambung, limpa

Extraperitoneal: ginjal, rektum (bagian bawah)

9. Bagaimana batu empedu terbentuk, apa yang mempengaruhi pembentukannya dan dari apa mereka terdiri?

Batu empedu terbentuk karena ketidakseimbangan komposisi empedu, misalnya pada jenuh berlebih dengan kolesterol atau bilirubin serta gangguan pengosongan kandung empedu. Faktor risiko termasuk pola makan tinggi lemak, kelebihan berat badan, jenis kelamin wanita, usia lebih tua dan beberapa penyakit dasar. Batu empedu biasanya terdiri dari kolesterol, bilirubin (batu pigmen) atau campuran kedua komponen tersebut.

10. Berapa banyak kuadran yang ada dan bagaimana abdomen dibagi?

Abdomen dapat dibagi menjadi empat kuadran:

• Kuadran kanan atas (RUQ)

• Kuadran kiri atas (LUQ)

• Kuadran kanan bawah (RLQ)

• Kuadran kiri bawah (LLQ)

11. Bagaimana Anda mengklasifikasikan apendisitis?

Apendisitis pada dasarnya dapat dibagi menjadi bentuk yang tidak rumit dan yang rumit.
Bentuk tidak rumit meliputi apendisitis katarrhal dan seropurulen.
Bentuk rumit mencakup apendisitis ulcerophlegmonosa, gangrenosa serta apendisitis yang perforasi.

12. Apa yang dimaksud dengan apendisitis katarrhal dan seropurulen?

Apendisitis katarrhal menggambarkan stadium awal peradangan, di mana terutama mukosa terlibat dan terdapat reaksi peradangan ringan.
Apendisitis seropurulen merupakan stadium yang lebih lanjut, di mana peradangan telah mengenai seluruh dinding apendiks dan terjadi eksudasi nanah.

Perintah dokter – Dugaan apendisitis akut

Pasien: Monika Zenker, 35 tahun

Tanggal/Waktu: segera saat masuk

Tindakan umum

• Rawat inap di bangsal bedah

• Puasa makanan (NPO)

• Istirahat di tempat tidur dianjurkan

Monitoring

• Parameter vital (RR, nadi, suhu, SpO₂) setiap 6 jam

• Skala nyeri (NRS) didokumentasikan

• Kontrol perkembangan abdomen (pembesaran, ketegangan pertahanan, peritonisme)

Akses vena / Cairan

• Akses i.v. (perifer, berlumina besar, mis. 16–18G, sebaiknya di V. basilica di lengan bawah)

• Larutan Ringer 500–1000 ml i.v. awal, kemudian sesuai kebutuhan

Laboratorium

• Hitung darah lengkap (inkl. leukosit, hemoglobin, trombosit)

• CRP

• β-hCG

• Natrium, kalium, klorida

• Kreatinin, urea

• Glukosa

• AST, ALT, γ-GT, AP, bilirubin

• Lipase

• INR, aPTT

• Golongan darah (AB0, Rhesus)

• Tes pencarian antibodi (AKS)

• Laktat (pada perjalanan rumit / kecurigaan sepsis)

Urin

Status urin

Pencitraan

Sonografi abdomen + pelvis kecil

Medikasi

Metamizol 1 g i.v. sesuai kebutuhan (atau …, tergantung standar klinik)

Ondansetron 4 mg i.v. perlahan sesuai kebutuhan (mual)

Konsil

Konsil bedah: segera! → periksa indikasi operasi

Lainnya

• Siapkan penjelasan (kemungkinan apendektomi)

• jika memburuk segera beri tahu dokter