Приветствие
Добрый день, уважаемый профессор доктор …,
Я хотел(а) бы представить вам пациентку Монику Ценкер.
Ей 35 лет, рост 169 см, вес примерно 64 кг. индекс массы тела (ИМТ) 22,4 (в пределах нормы).
Анамнез обращения
Пациентка обратилась в отделение неотложной помощи с болями в животе. Боли присутствуют около 7 часов, первоначально околопупочные и диффузные, а теперь мигрировали в правую нижнюю часть живота. Характер боли описывается как острый и нарастающий.
Пациентка оценила боль в настоящее время примерно на 7 баллов.
Сопутствующие симптомы включают тошноту, однократный эпизод водянистого испражнения, болезненность при пальпации в правой нижней части живота и общее недомогание с вечера вчерашнего дня.
Пациентка сообщила о подмышечно измеренной температуре тела 37,7 °C .
Следующие клинические признаки не выявлены:
признаки гиповолемии, рвота, рвота кровью, мелена, гематохезия, тенезмы, анамнестические указания на потребление потенциально контаминированной пищи и аналогичные жалобы у знакомых, вновь возникшие гинекологические или урологические
Пациентка недавно не путешествовала и поступила в сопровождении мужа.
Аутонономная (вегетативная) история
Анамнез по вегетативной системе без особенностей, за исключением сниженного аппетита с вчерашнего дня.
Анамнез болезней
Ей известны следующие сопутствующие заболевания:
Пациентка страдает гастроэзофагеальным рефлюксом, в частности с изжогой.
После вторых родов 7 лет назад у неё была стрессовая недержаниекоторая лечилась упражнениями для тазового дна. В настоящее время жалоб не отмечает.
У неё гипотиреоз примерно уже десять лет, более точно — тиреоидит Хашимото.тиреоидит.
В 12 лет ей выполнена тонзиллэктомия по поводу рецидивирующего тонзиллита с частыми болью в горле.
Предшествующие операции
Год назад выполнена холецистэктомия в связи с желчнокаменной болезнью. До этого у неё были выраженные боли в правом верхнем квадранте. Операция выполнена лапароскопически, без осложнений.
Три года назад у неё была внематочная беременность в правой фаллопиевой трубе. В связи с выраженной болью и кровотечением выполнено открытое вмешательство с правой сальпингэктомией .
Примечание: Если утверждение может быть объективно подтверждено медицинским осмотром – например видимыми рубцами – используется изъявительное наклонение. (В рамках экзамена по специальности осмотр не проводится.)
Гинекология
В течение года пациентка регулярно принимает оральный контрацептив Jaz. Последняя менструация была около двух с половиной недель назад.
У неё было два спонтанных родоразрешения семь и девять лет назад.
Примерно шесть месяцев назад по предосторожности рекомендовалась маммография . Обследование без особенностей.
Лекарства
В настоящее время пациентка принимает следующие препараты:
Euthyrox® 50 мкг один раз в день
Таблеткивалерианы при стрессе по необходимости
Jaz® (оральный контрацептив), регулярно
Пантопразол 20 мг 1
Примечание: Если утверждение может быть объективно подтверждено медицинским наблюдением – например рецептом – используется изъявительное наклонение.
Аллергии
Пациентка сообщает о следующих аллергиях или непереносимости:
Известна аллергия на домашнюю пыль. По анамнезу у неё были частые чихания и зудящая сыпь. В ходе гипосенсибилизации симптомы значительно улучшились; в настоящее время лишь эпизодическое небольшое чихание.
Ноксэ (вредные факторы)
Пациентка курит около 15 сигарет в день в течение 15 лет, что соответствует примерно 11–12 пачко-лет.
Пациентка употребляет алкоголь только время от времени, например на праздниках в виде бокала пива.
Пациентка утверждает, что никогда не употребляла наркотиков.
Социальный анамнез
Пациентка домохозяйка, живёт с семьёй и имеет двух здоровых детей.
Семейный анамнез
Отец 65 лет, здоров. Мать перенесла инсульт год назад и Инсульт с тех пор у него правосторонний гемипарез, поэтому отец ухаживает за ним.
У неё есть собака.
Предполагаемый и дифференциальный диагноз
По моему мнению, анамнез, в частности миграция боли из околопупочной области в правую нижнюю часть живота, наиболее сильно указывает на аппендицит.
В дифференциальном плане также следует учитывать мезаденит. Он часто начинается с боли в верхней части живота или в правой нижней части живота и со временем локализуется вправо, но не так точно, как при аппендиците.
При грыже мы ожидали бы обструктивных симптомов, таких как коликообразная боль, и клинического появления опухоли, например в паховой области или нижней части живота.
Дивертикулит Меккеля представляет собой важный дифференциальный диагноз аппендицита, так как может давать очень похожую клиническую картину. Надёжное различие часто невозможно клинически и обычно производится при визуализации или интраоперативно. Признаками дивертикула Меккеля могут быть особенно кровотечения из ЖКТ, что нетипично для аппендицита.
Из‑за приёма оральных контрацептивов внематочная беременность менее вероятна. Тем не менее требуется определение β-hCG. Для исключения других диагнозов, таких как киста яичника или скручиваниекисты необходимо выполнить ультразвуковое исследование.
Нет признаков инфекции мочевых путей или нефролитиаза.
Болезнь Крона, язвенный колит и терминальный илеит являются вариантами в дифференциальном диагнозе, но маловероятны в данном случае, поскольку они типично имеют хроническое течение с рецидивирующими жалобами, диареей (часто кровавой при язвенном колите), потерей веса и системными симптомами, которых здесь нет.
Мезентериальная ишемия в этом случае маловероятна, так как она обычно проявляется внезапной, очень сильной болью («боль несоразмерна»), часто у пожилых пациентов с факторами риска сердечно‑сосудистых заболеваний, тогда как здесь наблюдается медленная мигрирующая боль у молодого пациента.
Сигмовидный дивертикулит является дифференциальным вариантом, но в данном случае маловероятен из‑за правосторонней локализации боли, молодого возраста пациентки и типичного характера боли с начальной околопупочной и последующей миграцией в правую нижнюю часть живота.
Диагностическое обследование
Из‑за острого живота пациентку следует госпитализировать, соблюдать голод и инициировать хирургическую консультацию.
физикальное обследование
После сбора анамнеза проводится комплексное физикальное обследование, начиная с оценки жизненно важных функций, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, насыщение кислородом и температуру.
Визуальный осмотр обычно без особенностей.
При пальпации отмечается болезненность в точке Мак-Бурнея. При перитоните дополнительно выявляются мышечное напряжение и симптом отпуска.
Перкуссия обычно без патологий.
Аускультация обычно показывает нормоактивные кишечные шумы. При непроходимости сначала слышны высокий тональные, звенящие звуки; позже кишечная перистальтика может полностью отсутствовать. Часто выявляется тахикардия как сопутствующий признак.
Не начинайте с точки Мак‑Бурнея – всегда начинайте вдали от области боли!
Точка Мак‑Бурнея, расположенная на одной трети расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и пупком, часто является местом максимальной болезненности у пациентов с анатомически нормально расположенным аппендиксом.
Точка Ланца лежит на линии, соединяющей обе передние верхние ости подвздошных костей, в правой трети; болевая чувствительность в этой точке указывает на аппендицит и представляет альтернативное расположение аппендикса.
Существует несколько клинических признаков, которые могут указывать на локализацию аппендикса:
• Признак Ровсинга: боль в правой нижней части живота после нажатия на левую нижнюю часть живота (нормальное положение).
• Признак Данфи: боль при кашле (ретроцекальное положение).
• Обтураторный признак: боль при внутренней ротации бедра (тазовое расположение аппендикса).
• Признак подвздошно‑поясничной мышцы: боль при подъёме/сгибании бедра (ретроцекальное положение).
Ректальное исследование может быть выполнено при подозрении на аппендицит, особенно при неясной симптоматике или подозрении на тазовое расположение аппендикса, но не является обязательным. может быть выполнена при подозрении на аппендицит, особенно при неясной клинической картине или подозрении на расположение аппендикса в малом тазу, но не является обязательной.
Признак Бламберга проверяется путём медленного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отпусканием; боль при отпускании – даже с противоположной стороны – указывает на перитонит. проверяется обследующим путем медленного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отпусканием; боль при отпускании — даже с контралатеральной стороны — указывает на перитонит.
Боль в Дугласовом пространстве оценивается во время ректального исследования путём пальпации прямокишечно‑маточного углубления; выявленная боль указывает на глубокое или тазовое раздражение, которое может наблюдаться при аппендиците. оценивается при ректальном исследовании пальпацией кармана Дугласа; появление боли указывает на глубокое или тазовое раздражение, как при аппендиците.
Треугольник Шеррена описывает воображаемый треугольник между правой передней верхней остью подвздошной кости, пупком и лобковым сращением; болезненность в этой области указывает на несколько типичных точек давления при аппендиците.треугольник описывает воображаемый треугольник между правой передней верхней остью подвздошной кости, пупком и лобковым симфизом; болезненность в этой области указывает на несколько типичных точек давления при аппендиците.
Анатомический диагноз
Лабораторные исследования
Мы назначили бы следующие лабораторные тесты: общий анализ крови, параметры функции почек, печёночные ферменты (ALT, AST, GGT, ALP, билирубин), C‑реактивный белок , β-hCG, TSH и свободный Т4, общий анализ мочи, электролиты, коагулограмма (INR, PTT), группа крови и перекрестная проба.
электрокардиограмма
Электрокардиограмма обычно выполняется предоперационно для оценки сердца или допуска к операции.
Визуализационные исследования
УЗИ брюшной полости (метод выбора)
Ультразвук — метод визуализации, использующий высокочастотные звуковые волны для отображения внутренних структур. Он выполняется без радиационного облучения, обычно не требует специальной подготовки и занимает всего несколько минут. Пациент лежит на кушетке, на кожу наносится гель, и датчик перемещается по поверхности. При подозрении на аппендицит можно получить типичные находки, включая утолщённый, некомпрессируемый аппендикс с диаметром > 6 мм, утолщение стенки, мишеневидный вид в поперечном сечении, отсутствие перистальтики и повышенную эхогенность окружающей жировой ткани. Дополнительно может определяться свободная жидкость или аппендиколит.
Чувствительность УЗИ составляет 85%, специфичность — 90%. Оно дешевле и доступнее КТ и не связано с облучением. Однако метод зависит от оператора и ограничен у тучных пациентов или при атипичном расположении аппендикса.
Компьютерная томография (КТ)
КТ с контрастированием имеет чувствительность и специфичность > 95% для острого аппендицита.
Компьютерная томография — метод визуализации, использующий рентгеновские лучи для создания подробных поперечных срезов внутренних органов. Пациента перемещают в трубчатый аппарат и он должен лежать неподвижно во время исследования. Иногда вводят контрастное вещество для более точного изображения. Исследование безболезненно и занимает всего несколько минут. Перед контрастированием важно выпить достаточное количество жидкости. Некоторые лекарства, например метформин, следует приостановить заранее. В редких случаях возможна аллергическая реакция на контраст (но не волнуйтесь: мы готовы и имеем все необходимые препараты и мероприятия на месте).
Признаки КТ, указывающие на аппендицит, включают увеличенный просвет с двойным слоистым рисунком стенки (> 6 мм), утолщение стенки (> 2 мм), воспалительный инфильтрат жировой ткани вокруг аппендикса, утолщение стенки аппендикса и наличие аппендиколита.
Консультации
Хирургия
Лечение:
Предпочтительным подходом к лечению пациентов с неосложнённым аппендицитом является аппендэктомия.
Это часто выполняется в экстренном порядке.
Лапароскопическая аппендэктомия обеспечивает более короткую госпитализацию, более быстрое возвращение к обычной деятельности и более низкую частоту поверхностных инфекций раны, особенно у тучных пациентов.
Установка трансуретрального катетера (катетер Фолея) является факультативной, но не обязательной при аппендэктомии.
Перед операцией антибиотики необходимо ввести как минимум за 30–60 минут до кожного разреза. При неосложнённом аппендиците доступны цефокситин или цефазолин в сочетании с метронидазолом. При аллергии на β‑лактамы можно вводить клиндамицин в сочетании с фторхинолоном.
Пациенты, которым выполняют лапароскопическую аппендэктомию, укладываются в положении лёжа на спине, левая рука фиксируется вдоль тела для лучшего доступа.
Лапаротомия обычно выполняется только при осложнённых вариантах, таких как диффузный перитонит, перфорированный аппендицит с обширным внутрибрюшным загрязнением или большие абсцессы либо выраженный флегмон, а также при интраоперативном переключении из‑за неудовлетворительной визуализации или технических трудностей.
Осложнения:
Перфорированный или гангренозный аппендицит, а также аппендицит с образованием абсцесса или флегмоны считаются осложнёнными формами. Они обычно проявляются высокой температурой, резко повышенными маркерами воспаления, мышечным напряжением, пальпируемым уплотнением при обследовании живота и признаками сепсиса. В послеоперационном периоде в качестве осложнений особенно возможны инфицирование раны и внутрибрюшные абсцессы.
|
Дополнительные сведения |
|
• Аппендикс — истинный дивертикул слепой кишки, так как содержит все гистологические слои ободочной кишки. Средняя длина 6–9 см. Обычно он интраперитонеален и ретроцекален, но также может располагаться в тазу (примерно в одной трети случаев) или забрюшинно (почти в 10%). • Аппендicит встречается примерно у 10% населения, чаще всего в возрасте от 10 до 30 лет. Средний возраст начала — 22 года. Соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:2 до середины 20‑х лет и выравнивается после 30 лет. • Важно подробно собирать анамнез у пациента и — в случае педиатрических пациентов — у лиц, осуществляющих уход. • Региональное воспаление может также проявляться илеусом, диареей, непроходимостью тонкой кишки и гематурией. Кроме того, требуется целенаправленный опрос о негативных пунктах анамнеза (включая менструальный анамнез) для исключения других причин боли в животе. |
Патофизиология
Аппендицит обычно возникает в результате сужения просвета или его обструкции, например из‑за калового камня, гиперплазии лимфоидной ткани или реже из‑за инородных тел или опухолей.
В результате обструкции происходит накопление секрета и увеличение давления в просвете аппендикса. Это приводит к снижению перфузии стенки, что повреждает слизистую.
Впоследствии развивается бактериальный разрастание, что вызывает воспалительную реакцию. В дальнейшем воспаление может затронуть всю стенку, приводя к ишемии, некрозу и в конечном счёте к перфорации.
Рак аппендикса
Рак аппендикса — редкая злокачественная опухоль червеобразного отростка. Во многих случаях он выявляется случайно после аппендэктомии, поскольку заболевание часто протекает бессимптомно или диагностируется лишь после нескольких обследований.
Наиболее распространённый гистологический тип — нейроэндокринная опухоль, которая встречается чаще у молодых пациентов. В свою очередь аденокарцинома аппендикса обычно поражает пожилых пациентов.
Кроме того, существуют муцинозные неоплазии аппендикса, которые несут особый риск развития псевдомукомы брюшины.
Дополнительно
Имена:
Г-жа Беккер, Мартина Вальзер
Профессии:
Служащая (коммерческий сотрудник)
Сопутствующие заболевания:
Артериальная гипертензия в течение 10 лет — Эналаприл 5 мг
Вопросы
1. Что у меня?
Сейчас я не могу сказать это с уверенностью. Нам нужны дополнительные исследования. Тем не менее ваши текущие жалобы говорят в пользу возможного аппендицита. Поэтому я настоятельно рекомендую госпитализацию.
2. Мне действительно нужна операция?
Если диагноз подтвердится, мы рекомендуем операцию, так как аппендицит весьма вероятен. Без вмешательства воспаление может усугубиться и в худшем случае привести к перфорации.
3. Как выполняется операция?
Обычно мы удаляем воспалённый аппендикс малоинвазивно, то есть лапароскопически. Делают небольшие разрезы в брюшной стенке. В редких случаях необходима открытая операция.
4. Какие существуют риски?
Как и при любой операции, существуют риски, такие как кровотечение, инфекции или повреждение прилежащих органов. Эти осложнения редки. В целом аппендэктомия является рутинной процедурой.
5. Как долго я пробуду в больнице?
Обычно вы остаётесь в стационаре на два-пять дней после операции, в зависимости от течения. Затем вы сможете постепенно вернуться к повседневной жизни.
6. Какие обследования вы сейчас проведёте? (Пиелонефрит)
Я пальпирую ваш живот и специально осмотрю почечные углы. Могут быть болезненность в боку или болезненность при перкуссии над почкой, что типично для пиелонефрита. Кроме того, я измерю температуру и осмотрю сердце и лёгкие.
7. Не могли бы вы объяснить, что имеется в виду под термином «спайка»?
Спайки — это полосы рубцовой ткани, которые могут образоваться после операции или воспаления. Они соединяют между собой части тела, которые обычно не должны слипаться, например разные органы или ткани в брюшной полости. Эти спайки могут вызывать проблемы, такие как боль, ограничение подвижности или даже непроходимость органов, например кишечника.
8. Назовите два внутриперитонеальных и два внекобернальные органа.
Внутриперитонеальные: желудок, селезёнка
Внекоперитонеальные: почки, прямая кишка (нижний отдел)
9. Как образуются камни в желчном пузыре, что способствует их образованию и из чего они состоят?
Камни в желчном пузыре образуются из-за дисбаланса в составе желчи, например при перенасыщении холестерином или билирубином и при нарушениях опорожнения желчного пузыря. Факторы риска включают жирную пищу, избыточный вес, женский пол, пожилой возраст и некоторые сопутствующие заболевания. Камни обычно состоят из холестерина, билирубина (пигментные камни) или смеси обоих компонентов.
10. Сколько квадрантов существует и как делится живот?
Живот можно разделить на четыре квадранта:
• Правый верхний квадрант (RUQ)
• Левый верхний квадрант (LUQ)
• Правый нижний квадрант (RLQ)
• Левый нижний квадрант (LLQ)
11. Как классифицируют аппендицит?
Аппендицит в основном делят на неосложнённый и осложнённый.
К неосложнённым формам относятся катаральный и серопурулентный аппендицит.
К осложнённым формам относятся язвенноплегмонозный, гангренозный и перфорированный аппендицит.
12. Что подразумевают под катаральным и серопурулентным аппендицитом?
Катаральный аппендицит описывает раннюю стадию воспаления, при которой преимущественно поражается слизистая оболочка и наблюдается слабая воспалительная реакция.
Серопурулентный аппендицит представляет собой более позднюю стадию, при которой воспаление уже охватило всю стенку аппендикса и имеется гнойный экссудат.
Медицинский приказ – Подозрение на острый аппендицит
Пациент: Моника Ценкер, 35 лет
Дата/время: немедленно при поступлении
Общие мероприятия
• Госпитализация в хирургическое отделение
• Ничего через рот (NPO)
• Рекомендуется постельный режим
Мониторинг
• Жизненные показатели (АД, пульс, темп., SpO₂) каждые 6 часов
• Документировать болевой шкалу (NRS)
• Контроль за животом (вздутие, защита, перитониальные признаки)
Венозный доступ / жидкости
• В/в доступ (периферический, крупный калибр, напр. 16–18G, предпочтительно в базиликальной вене на предплечье)
• Раствор Рингера 500–1000 мл в/в первоначально, затем по необходимости
Лаборатория
• Клинический анализ крови (вкл. лейкоциты, гемоглобин, тромбоциты)
• CRP
• β-hCG
• Натрий, калий, хлорид
• Креатинин, мочевина
• Глюкоза
• AST, ALT, γ-GT, ALP, билирубин
• Липаза
• INR, aPTT
• Группа крови (AB0, резус)
• Скрининг антител (непрямой тест Кума)
• Лактат (при осложнённом течении / подозрении на сепсис)
Моча
Анализ мочи
Инструментальные исследования
УЗИ брюшной полости и малого таза
Лекарства
Метамизол 1 г в/в по потребности (или …, согласно стандарту больницы)
Ондансетрон 4 мг в/в медленно по потребности (тошнота)
Консультации
Хирургическая консультация: своевременно! → оценить показания к операции
Другое
• Подготовить информированное согласие (возможна аппендэктомия)
• Немедленно информировать врача при ухудшении состояния
Примечания
Индекс массы тела
Индекс массы тела (ИМТ)
Определение: Индекс массы тела — это простой показатель, используемый для оценки веса тела относительно роста. Он рассчитывается путём деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах.
периумбиликальный
Периумбиликальный
Значение: Периумбиликальный означает область непосредственно вокруг пупка.
Тошнота
Тошнота
Определение: Тошнота — это субъективное ощущение дискомфорта с позывом к рвоте.
Дефекация
Дефекация
Определение: Дефекация обозначает процесс выведения кала из кишечника через анус.
подмышечный
Подмышечный
Значение: Подмышечный относится к области подмышки (подгрудтоворотовой области) и часто используется как место для измерения температуры тела.
°C
Градусы Цельсия (°C)
Определение: °C — единица измерения температур по шкале Цельсия, используемая в медицинских отчётах для указания температуры тела или окружающей среды.
Гиповолемия
Гиповолемия
Определение и причины: Снижение объёма циркулирующей крови или плазмы, например вследствие острой кровопотери, выраженных потерь жидкости (рвота, диарея) или недостаточного приёма жидкости.
Клиническое значение: Объёмная потеря вызывает компенсаторные реакции сердечно‑сосудистой системы; учащённое сердцебиение (тахикардия) может появиться как ранний признак. В более тяжёлых случаях возможны гипоперфузия и коллапс кровообращения.
Гематемезис
Гематемезис
Пояснение термина: Гематемезис означает рвоту кровью или кровянистым содержимым.
Значение характера крови: «Кофе‑грунтовая рвота» описывает тёмно‑коричневую, свернувшуюся или частично разложившуюся кровь и обычно указывает на источник кровотечения в верхних отделах желудочно‑кишечного тракта, но не является абсолютно специфичным для точной локализации.
Мелена
Мелена
Пояснение термина: Мелена — это выделение чёрного дегтеобразного стула вследствие распада кровяных компонентов в кишечнике.
Клиническая классификация: Чёрный блестящий стул обычно указывает на источник кровотечения в верхних отделах ЖКТ или проксимальном отделе тонкой кишки, но в исключительных случаях может быть обусловлен медленным продвижением крови из более дистальных источников.
Гематохезия
Гематохезия
Пояснение термина: Гематохезия — выделение яркой свежей крови с калом.
Клиническая классификация: Примесь яркой крови обычно указывает на источник кровотечения в нижних отделах ЖКТ (толстая кишка, прямая кишка), хотя при очень обильном кровотечении источник в верхних отделах также может привести к появлению красной крови в стуле.
Тенезмы
Тенезмы
Пояснение термина: Тенезмы — мучительные, часто болезненные и неотложные позывы к дефекации, часто сопровождающиеся ощущением неполного опорожнения.
Клинический контекст: Тенезмы типичны для заболеваний прямой или толстой кишки, таких как воспалительные процессы или объемные образования, и отражают локализованное раздражение в дистальной части кишечника.
Потребление потенциально контаминированного
Потребление потенциально контаминированной пищи или напитков может привести к энтероколиту.
Похожие жалобы
Похожие желудочно‑кишечные жалобы у людей поблизости могут указывать на общее пищевое отравление.
гинекологические
Гинекологические жалобы
Относятся к симптомам женских половых органов. Типичные примеры — межменструальные кровотечения (метроррагия) и аномальные вагинальные выделения. Метроррагия означает кровотечение вне обычной менструации; выделения — изменение вагинального секрета по объёму, консистенции, цвету или запаху. Такие признаки могут указывать на инфекции, гормональные нарушения или другие гинекологические заболевания и требуют целенаправленной оценки.
урологические
Урологические жалобы
Относятся к симптомам мочевыводящих путей. Дизурия описывает боль или жжение при мочеиспускании. Гематурия обозначает наличие крови в моче, видимой невооружённым глазом или определяемой только в лаборатории. Эти симптомы могут указывать на инфекции, камни, опухоли или другие урологические заболевания и оправдывают дальнейшую диагностику.
Рефлюкс
Рефлюкс
Относится к обратному току содержимого желудка в пищевод, обычно из‑за дисфункции нижнего пищеводного сфинктера. Типичные жалобы — кислотная отрыжка и иногда изжога. Повторяющийся или постоянный рефлюкс может привести к повреждению слизистой пищевода и требовать дальнейшего обследования.
Изжога
Изжога
Относится к субъективному ощущению жжения за грудной костью, обычно связанного с рефлюксом кислоты. Изжога часто вызывается кислотным рефлюксом и является типичным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, но может иметь и иные причины.
Стрессовое недержание мочи
Стрессовое недержание мочи
Определение: Непроизвольная потеря мочи, возникающая при повышении внутрибрюшного давления, например при кашле, чихании, смехе или физической нагрузке. Характерно отсутствие предшествующего сильного позыва к мочеиспусканию.
Причины: Частые причины — слабость тазового дна или недостаточность механизма закрытия уретры, например после родов, гинекологических вмешательств или в связи с возрастными и гормональными изменениями тканей.
Терапия: Вначале применяют консервативные меры, такие как целенаправленные упражнения для тазового дна и физиотерапия; вспомогательные средства или изменение поведения могут быть полезны как дополнение. В отдельных случаях возможна медикаментозная терапия. При стойких или выраженных жалобах могут рассматриваться хирургические вмешательства, такие как субуретральные ленты (например, TVT).
Тонзиллэктомия
Тонзиллэктомия
Определение: Хирургическое удаление небных миндалин.
Показания: В основном рекуррентный тонзиллит, образование абсцесса в перитонзиллярном пространстве, выраженное увеличение миндалин с обструктивным апноэ сна или обоснованное подозрение на злокачественное перерождение.
Осложнения: Основные риски включают послеоперационное кровотечение, боль и нарушение заживления раны; реже возможны инфекции или повреждение прилежащих структур.
Хашимото-
Хашимото
Хронический аутоиммунный тиреоидит (болезнь Хашимото) — хроническое аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором иммунная система атакует ткань щитовидной железы. Это часто приводит к гипотиреозу. Типичные симптомы гипотиреоза — утомляемость, набор веса, непереносимость холода, выпадение волос, депрессивное настроение и запоры. Диагноз ставят по анализам крови, прежде всего TSH, fT4 и антителам к TPO, а при необходимости — по ультразвуковому исследованию. При манифестном гипотиреозе недостаток гормонов компенсируют приёмом левотироксина; лечение обычно пожизненное.
Холецистэктомия
Холецистэктомия
Определение: Хирургическое удаление желчного пузыря, часто выполняемое минимально инвазивно (лапароскопически).
Показания: Показана при симптоматической желчнокаменной болезни, остром или хроническом воспалении желчного пузыря, а также при крупных полипах желчного пузыря или обоснованном подозрении на злокачественное новообразование.
Осложнения: Возможные осложнения включают послеоперационное кровотечение, утечку желчи, повреждение желчных протоков или соседних органов и послеоперационные инфекции.
Внематочная беременность
Внематочная беременность (трубная беременность)
Определение: Беременность, расположенная вне полости матки; имплантация чаще всего происходит в сегменте фаллопиевой трубы.
Локализация и частота: Подавляющее большинство таких беременностей трубные; овариальные, абдоминальные или цервикальные локализации встречаются реже.
Подходы к лечению: В зависимости от клинической картины возможны консервативное медикаментозное лечение или хирургические вмешательства, такие как органосохраняющие (сальпинготомия) или удаляющие (сальпингэктомия) операции.
Осложнения: Важные опасности включают разрыв фаллопиевой трубы с внутренним кровотечением, развитие геморрагического шока и возможное ухудшение будущей фертильности.
Фаллопиева труба
Фаллопиева труба
Фаллопиева труба, часто называемая маточной трубой или яйцеводом, соединяет яичник с полостью матки. Она служит для транспортировки яйцеклетки и обычно является местом оплодотворения. В клиническом плане трубы значимы при инфекциях, спайках и как частое место внематочной беременности.
Сальпингэктомия
Сальпингэктомия
Сальпингэктомия — это хирургическое удаление одной или обеих фаллопиевых труб. Операция выполняется, например, при осложнённой внематочной беременности, тяжёлых инфекциях или в профилактических показаниях. Удаление влияет на фертильность в зависимости от того, затронута ли одна или обе трубы.
Маммография
Маммография
Маммография — метод рентгенологического исследования молочной железы для выявления уплотнений, кальцинатов и других структурных изменений. Применяется как для скрининга, так и для оценки подозрительных находок. Исследование выполняется при низких дозах излучения, но не всегда даёт окончательный результат; могут потребоваться дополнительные методы визуализации, особенно при очень плотной ткани молочной железы.
Euthyrox
Euthyrox
Euthyrox — препарат, содержащий действующее вещество левотироксин, синтетический гормон щитовидной железы (Т4). Применяется для заместительной терапии при гипотиреозе и как дополнение после тиреоидэктомии или для лечения некоторых форм зоба. Важные аспекты включают необходимость лабораторного контроля (например, TSH), возможные кардиальные побочные эффекты при передозировке и взаимодействия с другими лекарствами, которые могут влиять на всасывание или действие.
Валериана
Валериана
Валериана — лекарственное растение, экстракты которого традиционно используются для кратковременного облегчения лёгких нарушений сна и для успокоения при нервном возбуждении. Научные данные дают смешанные результаты; препараты доступны в различных лекарственных формах. Следует соблюдать осторожность при одновременном приёме с другими депрессантами ЦНС или алкоголем; побочные эффекты могут включать жалобы со стороны ЖКТ или головные боли.
Jaz®
Jaz®
Jaz® — комбинированный оральный контрацептив, содержащий эстроген и прогестин. Предотвращение овуляции, изменение цервикальной слизи и изменения эндометрия участвуют в механизме контрацепции. Возможные нежелательные эффекты варьируют от лёгких жалоб, таких как головная боль или тошнота, до более серьёзных рисков, например повышенной склонности к тромбозам; противопоказания включают активные тромбоэмболические заболевания, некоторые заболевания печени и известный рак молочной железы. Взаимодействия с индуцирующими ферменты веществами могут снижать эффективность.
Пантопразол
Пантопразол — класс и механизм
Пантопразол относится к ингибиторам протонной помпы (ИПП). Он уменьшает секрецию желудочной кислоты, блокируя выработку кислоты париетальными клетками желудка.
Показания
Применяется при заболеваниях верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, связанных с кислотностью, таких как язвы желудка или рефлюксные симптомы.
Важные риски и побочные эффекты
Возможные нежелательные эффекты включают жалобы со стороны пищеварительной системы, головную боль и аллергические реакции. При длительном применении могут существовать дополнительные риски, требующие индивидуальной оценки. Рекомендации по назначению варьируют; обычно дозирование планируется с учётом приёма пищи, а точные инструкции зависят от формы препарата и медицинских рекомендаций.
Аллерген-специфическая иммунотерапия
Аллерген-специфическая иммунотерапия (десенсибилизация)
Термин и цель
Десенсибилизация, также называемая аллерген-специфической иммунотерапией, — это направленное лечение IgE-опосредованных аллергий. Целью является модуляция иммунного ответа на конкретный аллерген и тем самым длительное снижение симптомов аллергии.
Механизм действия и ход
Путём повторного введения вызывающего реакцию аллергена в нарастающих дозах предполагается развитие толерантности иммунной системы. Терапия, как правило, длительная.
Пачегодs (pack years)
Пачегодs (pack years) — определение и расчёт
Объяснение термина
Pack year — единица для учёта кумулятивной табачной нагрузки.
Формула и пример
Расчитывается как (число выкуриваемых сигарет в день ÷ 20) × число лет курения. При 15 сигаретах в день в течение 15 лет это даёт 15/20 × 15 = 11,25 pack years (приблизительно 11–12 pack years).
Инсульт
Инсульт
Термин и причины
Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения. Причинами обычно являются окклюзия церебрального сосуда (ишемический инсульт) или кровоизлияние в мозговую ткань (геморрагический инсульт).
Клиническое значение
Инсульт приводит к очаговым неврологическим дефицитам, таким как гемипарез, расстройства речи или нарушение сознания, и требует немедленной медицинской оценки и лечения.
Аппендицит
Аппендицит (воспаление червеобразного отростка)
Термин и краткое описание
Аппендицит обозначает воспаление червеобразного отростка. В разговорной речи это состояние часто называют просто аппендицитом.
Клинические признаки
Как правило, первоначально возникает неспецифическая околопупочная боль, которая затем может сместиться в правую нижнюю часть живота; заболевание часто сопровождается тошнотой или напряжением в правой подвздошной области.
Торсия
Торсия
Определение: Торсия означает острое скручивание органа вокруг его прикрепления вместе с сосудистым пятаком, что может привести к нарушению кровоснабжения до ишемии.
Гинекологическая значимость: В гинекологии это часто затрагивает яичник или придаток яичника, например кистой, что повышает риск скручивания ножки.
Клиническая картина и ведение: Типичные признаки — внезапная выраженная односторонняя боль в нижней части живота с тошнотой или рвотой. Диагностика поддерживается клинической картиной и визуализацией (например, УЗИ с допплером), где отсутствие кровотока по допплеру может указывать на торсию, но не исключает её однозначно. При подозрении на торсию требуется неотложная хирургическая оценка.
Частота сердечных сокращений
Частота сердечных сокращений
Определение: Частота сердечных сокращений показывает число сердечных сокращений в минуту и является ключевым жизненным показателем.
Нормальные границы и значение: У взрослых в покое частота обычно составляет примерно 60–100 ударов в минуту. Отклонения могут указывать на физическую нагрузку, лихорадку, боль, эффект лекарств или кардиологические и системные заболевания.
Артериальное давление
Артериальное давление
Определение: Артериальное давление описывает силу, с которой циркулирующая кровь давит на стенки сосудов. Представляется двумя величинами: систолическим (давление во время сердечного выброса) и диастолическим (давление в фазу расслабления).
Измерение и единицы: Используются неинвазивные методы, такие как манжета с измерительным прибором (ручной или автоматический); значения выражаются в миллиметрах ртутного столба (mmHg).
Клиническое значение: Артериальное давление является важным индикатором сердечно-сосудистого здоровья; отклонения вверх или вниз могут указывать на необходимость терапии или на острые состояния и должны интерпретироваться в клиническом контексте.
Частота дыхания
Частота дыхания
Определение: Частота дыхания — число вдохов и выдохов в минуту и один из основных жизненных показателей.
Нормальные границы и значение: У взрослых в покое нормальная частота дыхания обычно составляет примерно 12–20 вдохов в минуту. Изменения могут быть ранними признаками респираторных или метаболических нарушений, боли, лихорадки или интоксикаций и требуют клинической оценки.
Насыщение кислородом
Насыщение кислородом
Определение: Насыщение кислородом указывает процент гемоглобина, насыщенного кислородом, относительно общего гемоглобина в артериальной крови.
Измерение и нормальные значения: Неинвазивное измерение обычно проводится пульсоксиметрией на пальце или мочке уха. У здоровых взрослых, дышащих комнатным воздухом, значения обычно в верхнем диапазоне (обычно около 95–100%).
Клиническое значение: Понижение сатурации указывает на нарушение оксигенации и требует дальнейшей оценки и, при необходимости, терапевтических мер.
пальцевое ректальное исследование
Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)
Пальцевое ректальное исследование — клиническое обследование, при котором смазанный в перчатке палец вводят в прямую кишку для оценки положения, консистенции и болезненности дистального отдела прямой кишки и прилежащих структур. Показания включают оценку ректального кровотечения, пальпируемых находок в ректальной области или подозрение на заболевания простаты; оно также может выполняться как дополнение при неясных болях в нижней части живота. Исследование кратковременное и может быть неприятным; результаты всегда должны интерпретироваться в общем клиническом контексте.
общий анализ крови
Лейкоцитоз (в общем анализе крови)
Лейкоцитоз обозначает повышенное число лейкоцитов в общем анализе крови. Это неспецифический показатель воспалительных или инфекционных процессов, но может быть вызван стресс-реакциями, некоторыми лекарствами или гематологическими нарушениями. Значимость лейкоцитоза должна оцениваться вместе с дифференциальным подсчётом, другими лабораторными параметрами и клинической ситуацией.
параметры функции почек
Параметры функции почек
Обычными рутинными маркёрами функции почек являются креатинин и мочевина. Креатинин часто используется для оценки скорости клубочковой фильтрации, но его концентрация также зависит от мышечной массы и других факторов. Мочевина отражает, помимо функции почек, белковый обмен и гидратационный статус и может быть подвержена влиянию диеты или катаболизма. Оба значения следует интерпретировать вместе и в общем клиническом контексте.
ALT
ALT (аланинаминотрансфераза)
ALT — фермент, преимущественно обнаруживаемый в клетках печени и выделяющийся в кровь при повреждении гепатоцитов. Повышенные значения ALT в основном указывают на гепатоцеллюлярное повреждение и должны интерпретироваться вместе с анамнезом, другими печёночными тестами и данными визуализации. По сравнению с некоторыми другими трансаминазами ALT считается относительно более специфичным маркёром печени.
AST
AST (аспартатаминотрансфераза)
AST — фермент, присутствующий в печени, но также в сердечной мышце, скелетных мышцах и других тканях. Повышение уровня AST может указывать на заболевание печени, но является менее специфичным для печени, поскольку повреждение мышц или миокарда также может вызывать его повышение. Причину повышения AST следует уточнять с помощью дополнительных данных.
GGT
GGT (гамма-глутамилтрансфераза)
GGT — фермент, присутствующий преимущественно в клетках печени и эпителиальных клетках желчных протоков. Повышение уровня в сыворотке указывает на повреждение или нарушение работы гепатобилиарной системы, например при холестатических процессах или обструкции желчных путей. GGT менее органоспецифична, чем некоторые трансаминазы, может повышаться при употреблении алкоголя или под влиянием лекарств и поэтому используется в лабораторном профиле для оценки заболеваний печени и желчевыводящих путей.
C-реактивный белок
C-реактивный белок (CRP)
CRP — это белок острой фазы, продуцируемый преимущественно в печени. Концентрация в сыворотке повышается при системных воспалительных реакциях, инфекциях и повреждении тканей и поэтому может использоваться как неспецифический лабораторный параметр для оценки воспалительной активности и мониторинга течения. CRP не дает информации о специфической этиологии, но в целом указывает на наличие и динамику воспалительного ответа.
коагуляция (INR, PTT), группа крови и кросс-матч
Предоперационные исследования коагуляции и определение группы крови с кросс-матчем
Тесты коагуляции (например, INR и PTT) дают информацию о функции внешнего, внутреннего и общего звеньев свертывающей системы и используются перед плановыми вмешательствами для выявления повышенного риска кровотечения. Определение группы крови (включая резус‑фактор) и кросс‑матч служат для обеспечения совместимости донорской крови и имеют значение перед хирургическими операциями, при которых переливание крови вероятно или возможно.
ПациентОбращение: Г-н/Г-жа Старший врач ……….., Я хотел(а) бы представить вам пациентку Монику Ценкер. |
Дата24/08/2025 |
| Возраст25 лет | Вес64 кг | Рост169 см |
Аллергии (ключевые слова)
Аллергия на бытовую пыль (улучшилось после гипосенсибилизации, в настоящее время только лёгкое чихание)
Употребление веществ / наркотиков (ключевые слова)
Не курит
Алкоголь: редко, иногда 1 бокал пива на праздниках
Наркотиков нет
Социальный анамнез (ключевые слова)
Не замужем, живёт с партнёром
Питомец: собака
Анамнез семьи (ключевые слова)
Отец: 65 лет, здоров
Мать: инсульт 1 год назад, правосторонний гемипарез
Лекарства (ключевые слова)
Euthyrox® 50 µg 1-0-0
Pantoprazole 20 mg 1-0-0
Jaz® 1-0-0
Драже с валерианой по необходимости
Анамнез (полные предложения)
Пациентка поступила в отделение неотложной помощи с болями в животе примерно 7 часов.
Она сообщила, что боль изначально была разлитой и около пупка, а затем мигрировала в правую нижнюю часть живота.
Она описывает боль как колющую, усиливающуюся, интенсивностью 7/10.
Сопутствующие симптомы включают тошноту, единичный эпизод жидкого стула, чувствительность в правой верхней части живота и общее плохое самочувствие с прошлого дня.
Подмышечная температура 37.7 °C.
Нет признаков гиповолемии, ночной потливости, рвоты, гематемеза, мелены, гематоциеи, тенезмов, геморроя, анальных трещин, желтухи, зудa, пищевого отравления, контактных инфекций, недавних респираторных инфекций, гинекологических или урологических жалоб.
Нет поездок за границу.
Автономный анамнез без особенностей.
Анамнез заболеваний
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (изжога)
Аутоиммунный тиреоидит Хашимото (примерно 10 лет, заместительная терапия)
Стрессовое недержание мочи после 2-го родоразрешения (тренировка тазового дна, в настоящее время без симптомов)
Рецидивирующий тонзиллит → тонзиллэктомия в 12 лет
Перенесённые операции
Правосторонняя сальпингэктомия при внематочной беременности (7-я неделя беременности, 3 года назад, открытая операция)
Тонзиллэктомия в детстве
Гинекологический анамнез
Оральная контрацепция Jaz® в течение 1 года
Регулярный цикл, последние месячные около 2,5 недель назад
Скрининговая маммография 6 месяцев назад, без особенностей
Подозреваемый диагноз – Дифференциальный диагноз (полные предложения)
Наиболее вероятно острый аппендицит.
Дифференциально возможна мезаденит (лимфаденит брыжейки).
Также возможна киста яичника или перекрут яичника.
Нужно также исключить рудиментарную/внематочную беременность.
Дальнейшее ведение – Терапия (полные предложения)
Госпитализация, режим голодания
Физикальное обследование
УЗИ брюшной полости и малого таза (исключить гинекологическую ДД, свободную жидкость, визуализация аппендикса)
Определение β-hCG
Показатели воспаления (CRP, лейкоциты)
Хирургическая консультация для исключения аппендицита
Обезболивание по показаниям
Внутривенная инфузия при необходимости
1. Возраст
2-я основная жалоба
1. Пик: преимущественно в подростковом и молодом взрослом возрасте (прибл. 15–25 лет)
Дети <5 лет: редко, но часто более тяжелое течение
Пожилые >50 лет: также менее часто, но часто атипичные симптомы → более высокий риск перфорации или обструкция просвета опухолью
2. Боль в животе + тошнота/рвота + повышенная температура
3. Течение/характер
4. Отягощающие факторы
5. Сопутствующие симптомы
3. Изначально выше пупка или в средней части живота, позже в правой нижней части живота
Примерно в течение 12–24 часов
Умеренная
Тупая, тянущая
4. Кашель, глубокое вдох/дыхание, смена положения
5. Потеря аппетита, тошнота, жидкий стул, общее недомогание
6. Важные отрицательные симптомы
6. Чрезмерная потливость, признаки желудочно-кишечного кровотечения, желтуха/тёмная моча, зуд
возможные гинекологические жалобы
Признаки вирусной кишечной инфекции
7. Смещённый аппендикс
7. Ретроцекальный / забрюшинный аппендикс: правый фланг или спина
Низкое тазовое расположение аппендикса: глубоко в нижней части живота
8. Дифференциальный диагноз
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Мезентериальный лимфаденит: Начало: верхняя часть живота или правый нижний квадрат, течение: миграция боли вправо, менее четко локализуется, чем при аппендиците
Дивертикулит: Боль в левой нижней части живота, часто улучшение после дефекации, лихорадка
Внематочная беременность (EUG): измерение β-hCG обязательно, контрацептивы? / Перекрут кисты яичника
Инфекция мочевых путей / нефролитиаз: в настоящее время признаков нет
9. Физикальное
исследование
9. Жизненные показатели, лихорадка?
Напряжение брюшной стенки: перфорация → перитонит (вздутие при отпущении)
Болезненность в точке МакБерни
Аускультация: тахикардия, нормоактивные перистальтические звуки
10. Точка МакБерни
11. Признак Ровсинга
12. Признак Данфи
10. Локализация:
1/3 расстояния между
Spina iliaca anterior superior ↔ Пупок
максимальная болезненность при нажатии
типично для нормально расположенного аппендикса
11. Давление: левый нижний квадрат живота
Боль: правая нижняя часть живота
Примечание: нормальная позиция аппендикса
12. Боль при кашле
Примечание: ретроцекальное расположение
13. Признак запирателя (Obturator sign)
14. Признак подвздошно-поясничной мышцы (Iliopsoas sign)
15. Лабораторные исследования
13. Боль при внутренней ротации бедра
Примечание: тазовое расположение аппендикса
14. Боль при сгибании бедра / подъёме ноги
Примечание: ретроцекальное положение
15. Общий анализ крови, показатели функции почек, печёночные показатели (ALT, AST, GGT, AP, билирубин), С-реактивный белок, β-hCG, общий анализ мочи, электролиты, коагуляция (INR, PTT), группа крови и перекрестная проверка
16. УЗИ брюшной полости
16. Уплотнённый, некомпрессируемый аппендикс с диаметром > 6 мм, утолщение стенки, мишеневидный (bull’s-eye) вид в поперечном сечении, отсутствие перистальтики и повышенная эхогенность окружающей жировой ткани ± свободная жидкость
Информированное согласие?
17. Компьютерная томография (КТ)
17. Расширенный просвет с двухслойной стенкой (> 6 мм), утолщение стенки (> 2 мм), инфильтрация жировой ткани вокруг аппендикса, утолщение стенки аппендикса и наличие аппендиколита
Информированное согласие?
18. Лечение
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
18. Аппендэктомия — предпочитаемый метод при неосложненном аппендиците, часто проводится как неотложная операция
Антибиотикопрофилактика: Применение: за 30–60 минут до кожного разреза, цефокситин/цефазолин + метронидазол
19. Осложнения
19. Перфоративный аппендицит
гангрена аппендикса (гангренозный аппендицит)
аппендицит с формированием абсцесса
аппендицит с флегмоной
высокая температура, резко повышенные воспалительные маркеры, защитное напряжение мышц живота, пальпируемое сопротивление в брюшной полости, признаки сепсиса
20. Анатомия
20.
истинный дивертикул слепой кишки
содержит все гистологические слои стенки
Длина: ок. 6–9 см
Расположение:
в основном внутрибрюшинно, ретроцекально
тазовое (~1/3 случаев)
зона забрюшинной локализации (~10%)
21. Рак аппендикса
редкая злокачественная опухоль аппендикса
часто (в послеоперационной стадии) обнаруживается случайно после аппендэктомии, часто бессимптомна
нейроэндокринная опухоль (NET): наиболее распространённый тип, обычно у более молодых пациентов
аденокарцинома: чаще у более пожилых пациентов
муцинозные новообразования, риск: псевдомиксома брюшины
22. А теперь представьте: как вы обычно описали бы аппендицит?
I
Пациент поступает в отделение неотложной помощи с болями в животе продолжительностью около 7 часов.
Она сообщила, что боль изначально была разлитой вокруг пупка и затем мигрировала в правую нижнюю часть живота.
Она описывает боль как колющую, усиливающуюся, интенсивностью 7/10.
23. А теперь представьте: как вы обычно описали бы аппендицит?
II
Сопутствующие симптомы включают тошноту, однократный эпизод водянистого стула, болезненность при пальпации в правой верхней части живота и с предыдущего дня общее недомогание.
Подмышечная температура тела 37,7 °C.
Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.
Страница 1 · 1–20 / 64
ВРАЧ: Здравствуйте,
меня зовут д-р Бекер.
Сегодня я работаю дежурным врачом на отделении.
Я хотел бы собрать анамнез у вас.
Если вы что-то не понимаете или у вас есть вопросы, пожалуйста, скажите.
Сначала мне нужны некоторые личные данные, затем мы продолжим.
Как вас зовут?
ПАЦИЕНТ: Меня зовут Моника Ценкер.
ВРАЧ: Не могли бы вы по буквам назвать ваше имя и фамилию медленно?
ПАЦИЕНТ: Конечно,
моё имя: M, O, N, I, K, A
А фамилия: Z, E, N, K, E, R
ВРАЧ: Прежде всего я хотел бы узнать, воспринимаете ли вы боль или жалобы как терпимые.
ПАЦИЕНТ: Очень больно, за последние несколько часов стало хуже.
ВРАЧ: Вижу, что у вас сильная боль.
Мы немедленно позаботимся об этом.
Вы получите что-нибудь, чтобы облегчить её, через несколько минут.
Но сначала мне нужно задать несколько коротких вопросов, а затем мы спокойно продолжим.
Сколько вам лет, мисс Ценкер?
ПАЦИЕНТ: Мне 25 лет.
ВРАЧ: Когда именно вы родились?
ПАЦИЕНТ: Я родилась девятого июля 2001 года.
ВРАЧ: Какой у вас рост?
ПАЦИЕНТ: Мой рост один метр шестьдесят девять.
ВРАЧ: Сколько вы весите?
ПАЦИЕНТ: Мой вес около шестьдесят четырёх килограммов.
ВРАЧ: Как зовут вашего участкового врача?
ПАЦИЕНТ: Мой терапевт — д-р Карла Шольц.
ВРАЧ: Что привело вас к нам сегодня?
ПАЦИЕНТ: Боли в животе начались внезапно около семи часов назад.
Сначала было вокруг пупка, но постепенно переместилось в правую нижнюю часть живота.
ВРАЧ: Не могли бы вы быть беременны?
ПАЦИЕНТ: Нет, не думаю.
Я уже около полугода регулярно принимаю противозачаточные таблетки под названием Jaz.
Месячные были примерно две с половиной недели назад.
С тех пор как я начала принимать таблетки, кровотечения стали короче и скуднее.
ВРАЧ: Вы замечали защитное напряжение — когда живот становится очень твёрдым при прикосновении?
ПАЦИЕНТ: Нет, я этого не замечала.
ВРАЧ: Вы замечали какие-либо кровотечения?
Например кровь в рвоте, в моче, в стуле или необычные вагинальные кровотечения?
ПАЦИЕНТ: Нет, не это.
ВРАЧ: Были ли у вас травмы живота?
ПАЦИЕНТ: Нет, никаких.
ВРАЧ: Были ли у вас сильная жажда, сердцебиение, усиленное дыхание или головокружение?
ПАЦИЕНТ: С вчерашнего вечера я в целом плохо себя чувствую и у меня нет аппетита.
Поэтому сегодня я не завтракал(а).
С утра тошнит, но пока я не рвало.
ВРАЧ: Как бы вы описали боль?
Она более тупая, тянущая, жгучая или схваткообразная?
ПАЦИЕНТ: Сначала боль была более тупой и трудно локализуемой.
Со временем она усилилась.
Теперь она колющая, почти как нож, и становится хуже при движении, кашле или при надавливании на живот.
ВРАЧ: Иррадиирует ли боль куда-нибудь?
ПАЦИЕНТ: Нет, боль не иррадиирует.
Она остается в правой нижней части живота.
ВРАЧ: Есть ли что-то, что облегчает или усиливает боль — например дефекация или определенное положение тела?
ПАЦИЕНТ: Сегодня у меня был один эпизод жидкого стула, но его было мало.
Я не заметил(а) улучшения боли после этого.
Также положение тела особо не помогает — сидя, лежа или двигаясь боль остается и обычно усиливается.
ВРАЧ: Как бы вы оценили интенсивность боли по шкале от 1 до 10, где 1 — очень слабая, а 10 — невыносимая боль?
ПАЦИЕНТ: Сейчас я бы оценил(а) боль примерно на 7.
ВРАЧ: Пробовали ли вы что-нибудь от нее?
ПАЦИЕНТ: Нет, ничего с этим пока не делал(а).
ВРАЧ: Бывали ли у вас раньше такие боли?
Возможно, они были связаны с приемом пищи?
ПАЦИЕНТ: Нет, эта боль совершенно новая.
Но у меня давно бывает изжога.
Особенно после еды, когда я ложусь, она усиливается.
Тогда я чувствую жжение за грудиной, и иногда во рту бывает кислый привкус.
Мой семейный врач прописал пантопразол для этого — и он мне очень помогает.
ВРАЧ: Есть ли выраженная болезненность в правой нижней части живота?
ПАЦИЕНТ: Да, из любопытства я сам(а) нажал(а) на это место — и было очень больно.
Страница 2 · 21–40 / 64
ВРАЧ: Чувствуете ли вы позыв к дефекации при появлении схваткообразной боли в прямой кишке?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня нет срочной потребности идти в туалет.
ВРАЧ: Вы заметили недавние изменения стула или привычек кишечника?
ПАЦИЕНТ: Нет, я не замечал(а) никаких изменений.
ВРАЧ: Есть ли у вас боли или зуд в анальной области?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня там нет ни боли, ни зуда.
ВРАЧ: Вы замечали пожелтение кожи или склер, или моча темнее обычного?
ПАЦИЕНТ: Нет, я ничего такого не замечал(а).
ВРАЧ: Есть ли у вас зуд или сыпь по всему телу?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня нет ни зуда, ни сыпи.
ВРАЧ: Увеличивался ли недавно объем живота?
ПАЦИЕНТ: Нет
ВРАЧ: Вы замечали отеки где-нибудь на животе или в паховой области?
ПАЦИЕНТ: Нет, я ничего такого не замечал(а).
ВРАЧ: Были ли у вас операции на животе?
ПАЦИЕНТ: Да, я однажды была беременна. Это была внематочная беременность, требовавшая операции. У меня нет детей.
ВРАЧ: Бывали ли у вас подобные боли в связи с менструацией?
ПАЦИЕНТ: Менструальные боли у меня не необычные, скорее обычные.
ВРАЧ: Знаете ли вы так называемый mittelschmerz?
Это боль примерно в середине цикла во время овуляции — у вас такое было?
ПАЦИЕНТ: Нет, я никогда такого не замечал(а).
ВРАЧ: Были ли у вас недавно тазовые инфекции или выделения из влагалища?
ПАЦИЕНТ: Нет, у меня ничего подобного не было.
ВРАЧ: Были ли у вас проблемы с мочеиспусканием, например жжение?
ПАЦИЕНТ: Нет, мочеиспускание было нормальным.
ВРАЧ: Были ли у вас недавно простуда или грипп?
ПАЦИЕНТ: Нет, недавно я не болел(а) простудой и гриппом тоже не болел(а).
ВРАЧ: Вы недавно путешествовали?
ПАЦИЕНТ: Нет, я недавно не путешествовал(а).
ВРАЧ: У других людей, которые ели то же самое, были похожие симптомы?
ПАЦИЕНТ: Нет, у других, кто ел то же самое, ничего подобного не было.
ВРАЧ: Вы недавно ели в ресторанах или у уличных торговцев, где гигиена могла быть не совсем удовлетворительной?
ПАЦИЕНТ: Нет, я там ничего необычного не заметила.
ВРАЧ: Как вы добирались до больницы?
ПАЦИЕНТ: Мой парень привез меня сюда на машине.
ВРАЧ: У вас есть лихорадка, ночная потливость, озноб или внезапное потоотделение?
ПАЦИЕНТ: Я чувствую себя теплее, чем обычно, но у меня не было настоящей лихорадки. Дома я один раз измеряла подмышкой, было 37.7 градусов.
ВРАЧ: Как у вас обычно аппетит?
ПАЦИЕНТ: Обычно у меня хороший аппетит. Мне в целом нравится почти всё, и у меня нет проблем с едой.
ВРАЧ: Вам трудно заснуть или сохранять сон?
ПАЦИЕНТ: Нет, совсем нет — я сплю как младенец.
Страница 3 · 41–60 / 64
ВРАЧ: Как вы справляетесь со стрессом?
ПАЦИЕНТ: Иногда я принимаю таблетки валерианы — это несколько помогает, немного меня успокаивает.
ВРАЧ: Есть ли у вас затруднения при мочеиспускании или дефекации?
ПАЦИЕНТ: Ничего особенного.
ВРАЧ: Есть ли у вас какие-либо значимые хронические заболевания, о которых мне следует знать?
ПАЦИЕНТ: Да, в 12 лет мне удаляли миндалины. Раньше у меня постоянно болело горло и было тонзиллит, поэтому сделали операцию. С тех пор проблем с этим не было.
ВРАЧ: Помните, сколько вы пробыла в больнице после операции по удалению миндалин?
ПАЦИЕНТ: Примерно два–три дня.
ВРАЧ: Есть ли ещё что-то важное в вашей медицинской истории?
ПАЦИЕНТ: Да. Примерно в десять лет у меня внезапно появились зудящие высыпания по всему телу и поднялась температура. Врач тогда сказал, что это ветрянка. Некоторые одноклассники тоже заболели. Болезнь прошла без осложнений, и потом всё снова было в порядке.
ВРАЧ: У вас когда-нибудь были несчастные случаи?
ПАЦИЕНТ: Около трёх лет назад я как-то защемила палец в двери.
ВРАЧ: Какая рука и какой палец были повреждены?
ПАЦИЕНТ: Правая рука, указательный палец.
ВРАЧ: Как это лечили тогда?
ПАЦИЕНТ: Лечили консервативно; у меня была шина и давали обезболивающие. Операция не потребовалась.
ВРАЧ: Были ли у вас беременности раньше?
ПАЦИЕНТ: Нет, пока нет.
ВРАЧ: Принимаете ли вы какие-либо другие лекарства регулярно или по необходимости — химические или растительные?
ПАЦИЕНТ: Нет, других лекарств нет. Иногда я пью травяной чай, например, огуречниковый (бурачник).
ВРАЧ: У вас есть рецепт на ваши препараты?
ПАЦИЕНТ: Да, есть.
ВРАЧ: Вы полностью привиты, то есть получили все прививки с детства?
ПАЦИЕНТ: Во время периода коронавируса я получила три прививки. Честно говоря, я точно не помню остальные прививки — это было давно и я тогда ещё была ребёнком.
ВРАЧ: Вы правы, лучше уточнить это у вашего лечащего врача. Есть ли у вас известные аллергии и непереносимости, например на пищу, лекарства, животных или другие вещества?
ПАЦИЕНТ: Да, у меня аллергия на бытовую пыль. Тогда мне приходилось много чихать и были зудящие высыпания, особенно когда я ложилась спать. Мне проводили лечение, в ходе которого моё тело постепенно к этому привыкало. Сейчас только иногда лёгкое чихание. И когда я ем бобовые, например фасоль, у меня вздутие живота.
ВРАЧ: Вы курите? Сколько сигарет в день и с какого времени?
ПАЦИЕНТ: Нет, я не курю регулярно. Иногда, может, сигарету.
ВРАЧ: Как насчёт алкоголя?
ПАЦИЕНТ: Только иногда, например бокал пива на праздниках.
ВРАЧ: Бывало ли у вас отравление при чрезмерном употреблении алкоголя?
ПАЦИЕНТ: Нет, такого пока никогда не было.
ВРАЧ: Можно спросить, употребляли ли вы когда‑нибудь наркотики?
ПАЦИЕНТ: Я несколько раз курила каннабис.
ВРАЧ: Кем вы работаете?
ПАЦИЕНТ: Я недавно получила аттестат зрелости.
Честно говоря, это было очень напряжённое время.
В данный момент я взяла короткий перерыв, чтобы восстановиться.
После этого, вероятно, хочу поступить в университет,
но я ещё решаю, в каком направлении.
ВРАЧ: Каков ваш семейный статус?
ПАЦИЕНТ: У меня есть парень.
ВРАЧ: С кем вы живёте?
ПАЦИЕНТ: С семьёй.
Страница 4 · 61–64 / 64
ВРАЧ: Вы регулярно занимаетесь спортом?
Какие и как часто?
ПАЦИЕНТ: Да, регулярно. Хожу в тренажёрный зал два–три раза в неделю.
ВРАЧ: Есть ли значимые заболевания в вашей семье, например у родителей, братьев и сестёр или других близких родственников?
ПАЦИЕНТ: Моему отцу 61 год, он здоров для своего возраста.
Моей матери 57 лет, год назад у неё был инсульт.
С тех пор отец ухаживает за ней, потому что она парализована с правой стороны тела.
Моя 25‑летняя сестра страдает мигренью.
ВРАЧ: У вас есть домашние животные?
ПАЦИЕНТ: У меня есть собака.
ВРАЧ: Мы закончили сбор анамнеза.
Есть ли у вас ещё вопросы?
ПАЦИЕНТ: Можете точно сказать, что у меня?
Нужна ли мне операция?
ВРАЧ: Сейчас я не могу точно сказать, что у вас.
Для окончательной постановки диагноза нам следует госпитализировать вас и провести дополнительные исследования.
В зависимости от результатов мы затем примем решение о лечении – это может быть консервативная терапия или, при необходимости, операция.
Мы, разумеется, сообщим вам об этом заблаговременно.
ПАЦИЕНТ: Хорошо, ещё один вопрос: что мне делать, если я забуду принять таблетку?
ВРАЧ: Если вы пропустили только одну таблетку, примите её немедленно, как только заметите – даже если это означает приём двух таблеток в тот день.
После этого продолжайте приём как обычно.
ПАЦИЕНТ: А если я пропущу две таблетки подряд?
ВРАЧ: Это зависит от того, какую таблетку и в какой день цикла вы пропустили. Для Yaz существуют разные рекомендации в зависимости от дня приёма. Пожалуйста, проверьте инструкцию внутри упаковки или свяжитесь как можно скорее с кабинетом гинеколога или аптекой. Если вы пропустили несколько активных таблеток или имели незащищённый половой контакт, следует немедленно обратиться за консультацией.
ПАЦИЕНТ: Большое спасибо, доктор.