Saluto
Buongiorno, stimato Professore Dottore …,
Desidero ora presentarLe la paziente Monika Zenker.
È una donna di 35 anni, alta 169 cm e pesa circa 64 kg. La indice di massa corporea (BMI) è 22,4 (intervallo normale).
Anamnesi della presentazione
La paziente si è presentata al pronto soccorso per dolore addominale. Il dolore è presente da circa 7 ore, inizialmente periumbelicale e diffuso ed ora si è migrato al quadrante inferiore destro dell’addome. Il carattere del dolore è descritto come acuto e in aumento.
La paziente ha valutato il dolore attualmente intorno a 7.
I sintomi associati includono nausea, un episodio singolo di evacuazione acquosa, dolorabilità alla pressione nel quadrante inferiore destro e una sensazione generale di malessere dalla scorsa sera.
La paziente ha riferito una temperatura corporea misurata ascellare di 37,7 °C .
I seguenti segni clinici non sono stati osservati:
segni di ipovolemia, vomito, ematemesi, melena, ematochezia, tenesmo, indicazioni anamnestiche di consumo di alimenti potenzialmente contaminati e reclami simili in conoscenti, insorgenza recente di disturbi in conoscenti, di nuova insorgenza ginecologici o urologici
La paziente non ha viaggiato di recente e si è presentata accompagnata dal marito.
Anamnesi autonoma
L’anamnesi autonoma è irrilevante ad eccezione di ridotto appetito da ieri.
Anamnesi personale patologica
Le sue condizioni mediche note sono le seguenti:
La paziente ha sofferto di reflusso gastroesofageo, in particolare con pirosi.
Dopo il suo secondo parto, 7 anni fa, ha avuto incontinenza da sforzoche è stata trattata con esercizi del pavimento pelvico. Attualmente non lamenta disturbi.
È affetta da ipotiroidismo da circa dieci anni, più precisamente tiroidite di Hashimoto.tiroidite.
All’età di 12 anni ha subito una tonsillectomia per tonsilliti ricorrenti con mal di gola persistente.
Interventi chirurgici precedenti
Un anno fa è stata eseguita una colecistectomia per colelitiasi. Prima di ciò aveva avuto intenso dolore al quadrante superiore destro. L’intervento è stato eseguito in laparoscopia e senza complicazioni.
Tre anni fa ha avuto una gravidanza ectopica nella tuba di Falloppio destra tuba di Falloppio. A causa di forte dolore e sanguinamento è stato eseguito un intervento aperto con salpingectomia destra .
Nota: Se un’affermazione può essere confermata oggettivamente da un esame medico – per esempio da cicatrici visibili – l’indicativo è appropriato. (Nell’esame orale specialistico non avviene l’esame obiettivo.)
Ginecologia
Da un anno la paziente assume regolarmente la contraccezione orale Jaz. L’ultima mestruazione è avvenuta circa due settimane e mezzo fa.
Ha avuto due parti spontanei sette e nove anni fa.
Circa sei mesi fa è stata consigliata una mammografia a scopo precauzionale. L’esame non ha evidenziato anomalie.
Farmaci
Attualmente la paziente assume i seguenti farmaci:
Euthyrox® 50 µg una volta al giorno
Compresse divaleriana per lo stress, se necessario
Jaz® (contraccettivo orale), regolarmente
Pantoprazolo 20 mg 1
Nota: Se un’affermazione può essere confermata oggettivamente da un’osservazione medica – per esempio da una prescrizione – l’indicativo è appropriato.
Allergie
La paziente riferisce le seguenti allergie o intolleranze:
È nota un’allergia alla polvere domestica. Dalla storia riferisce frequenti starnuti e eritemi pruriginosi. Durante una disensibilizzazione i sintomi sono migliorati significativamente; attualmente è presente solo occasionalmente lieve starnuto.
Noxae
La paziente ha fumato circa 15 sigarette al giorno per 15 anni, corrispondenti a circa 11–12 pacchetti-anno.
La paziente consuma alcolici solo occasionalmente, per esempio durante feste sotto forma di un bicchiere di birra.
La paziente dichiara di non aver mai fatto uso di droghe.
Anamnesi sociale
La paziente è casalinga, vive con la famiglia e ha due figli sani.
Anamnesi familiare
Il padre ha 65 anni ed è sano. La madre ha avuto un ictus un anno fa e Ictus da allora ha una emiparesi destra, per questo il padre fornisce l’assistenza.
Ha un cane.
Diagnosi sospetta e differenziale
A mio avviso, l’anamnesi, in particolare la migrazione del dolore dall’area periumbilicale al quadrante inferiore destro, suggerisce con maggiore forza una Appendicite.
In diagnostica differenziale va considerata anche una linfoadenite mesenterica. Questa spesso inizia con dolore nella parte superiore dell’addome o nel quadrante inferiore destro e si localizza sul lato destro nel tempo, ma non in modo così preciso come nell’appendicite.
In caso di ernia ci si aspetterebbero sintomi ostruttivi come dolore colico e l’aspetto clinico di una tumefazione, per esempio nella regione inguinale o nell’addome inferiore.
La diverticolite di Meckel rappresenta una importante diagnosi differenziale dell’appendicite, poiché può produrre un quadro clinico molto simile. Una distinzione affidabile spesso non è possibile clinicamente ed è di solito effettuata mediante imaging o intraoperatoriamente. Indizi per un diverticolo di Meckel possono essere in particolare emorragie gastrointestinali, che sono atipiche per l’appendicite.
A causa dell’uso di contraccettivi orali, una gravidanza ectopica è meno probabile. Tuttavia è necessaria la determinazione della β-hCG. Per escludere altre diagnosi differenziali come una cisti ovarica o una torsione dellacisti ovarica va eseguita un’ecografia.
Non ci sono indicazioni di infezione delle vie urinarie o nefrolitiasi.
La malattia di Crohn, la rettocolite ulcerosa e l’ileite terminale sono considerazioni differenziali, ma sono meno probabili in questo caso, poiché tipicamente hanno un decorso cronico con reclami ricorrenti, diarrea (spesso sanguinolenta nella rettocolite ulcerosa), perdita di peso e sintomi sistemici, che qui non sono presenti.
L’ischemia mesenterica è improbabile in questo caso, poiché tipicamente si presenta con dolore improvviso, molto intenso (“pain out of proportion”), spesso in pazienti anziani con fattori di rischio cardiovascolare, mentre qui vi è un decorso doloroso lento e migrante in un paziente giovane.
Una diverticolite del sigma è una considerazione differenziale ma in questo caso è piuttosto improbabile a causa della localizzazione del dolore a destra, della giovane età della paziente e del tipico decorso del dolore con iniziale dolore periumbilicale e successiva migrazione verso il quadrante inferiore destro.
Percorso diagnostico
A causa dell’addome acuto, la paziente dovrebbe essere ricoverata come caso internistico, mantenere il digiuno e deve essere avviata una consulenza chirurgica.
esame obiettivo
Dopo l’anamnesi segue un esame obiettivo completo, iniziando con la valutazione dei segni vitali, inclusi frequenza cardiaca, pressione arteriosa, frequenza respiratoria, saturazione di ossigeno e temperatura.
L’ispezione è di solito non significativa.
Alla palpazione si riscontra dolore a livello del punto di McBurney. Se è presente peritonite si riscontrano inoltre difesa muscolare e dolore da rimbalzo.
La percussione di solito non mostra anomalie.
L’auscultazione di norma rivela rumori intestinali normoattivi. Nell’ostruzione si verificano inizialmente rumori ad alta frequenza e tintinnio; in seguito i rumori intestinali possono essere del tutto assenti. Spesso è rilevabile tachicardia come segno associato.
Non iniziare dal punto di McBurney – quindi cominciare sempre lontano dal dolore!
Il punto di McBurney, situato a un terzo della distanza tra la spina iliaca antero-superiore e l’ombelico, è spesso il punto di massima dolorabilità nei pazienti con appendice in sede anatomica normale.
Il punto di Lanz si trova sulla linea che collega entrambe le spine iliache antero-superiori nel terzo destro; la dolorabilità evocata lì suggerisce appendicite e rappresenta una posizione alternativa dell’appendice.
Vi sono diversi segni clinici che possono fornire indizi sulla posizione dell’appendice:
• Segno di Rovsing: dolore nel quadrante inferiore destro dopo pressione sul quadrante inferiore sinistro (posizione normale).
• Segno di Dunphy: dolore con la tosse (posizione retrocecale).
• Segno dell’otturatore: dolore con la rotazione interna dell’anca (appendice pelvica).
• Segno ileopsoas: dolore con sollevamento/flessione dell’anca (posizione retrocecale).
L’ esplorazione rettale digitale può essere eseguita quando si sospetta appendicite, soprattutto con sintomi poco chiari o sospetto di posizione pelvica dell’appendice, ma non è obbligatoria.
Il segno di Blumberg si testa appoggiando lentamente una pressione sulla parete addominale e poi rilasciandola improvvisamente; il dolore al rilascio – anche controlateralmente – indica peritonite.
Il dolore in Douglas si valuta durante l’esplorazione rettale mediante la palpazione della cavità di Douglas; il dolore evocato indica un’irritazione profonda o pelvica come può verificarsi con l’appendicite.
Il triangolo di Sherrendescrive un immaginario triangolo tra la spina iliaca antero-superiore destra, l’ombelico e la sinfisi; la dolorabilità in quest’area indica diversi punti di pressione tipici per l’appendicite. descrive un triangolo immaginario tra la spina iliaca anteriore superiore destra, l’ombelico e la sinfisi pubica; la dolenzia in quest’area indica diversi tipici punti di pressione dell’appendicite.
Diagnosi anatomica
Esami di laboratorio
Richiederemmo i seguenti esami di laboratorio: piccolo emocromo, parametri della funzione renale, enzimi epatici (ALT, AST, GGT, ALP, bilirubina), proteina C-reattiva , β-hCG, TSH e T4 libero, un esame delle urine, elettroliti, coagulazione (INR, PTT), gruppo sanguigno e test crociato.
elettrocardiogramma
Un elettrocardiogramma viene generalmente eseguito preoperatoriamente per la valutazione cardiaca o per l’idoneità all’intervento.
Procedure di imaging
Ecografia addominale (scelta primaria)
L’ecografia è un metodo di imaging che utilizza onde sonore ad alta frequenza per rappresentare strutture interne. Si esegue senza esposizione a radiazioni, di solito non richiede una preparazione speciale e dura solo pochi minuti. Il paziente giace sul lettino d’esame, si applica gel e la sonda viene spostata sulla pelle. Nella sospetta appendicite si possono ottenere reperti tipici, tra cui un’appendice ispessita e non comprimibile con diametro > 6 mm, ispessimento della parete, aspetto a bersaglio in sezione trasversale, assenza di peristalsi e aumentata ecogenicità del grasso circostante. Inoltre possono essere rilevabili liquido libero o un appendicolite.
L’ecografia ha una sensibilità dell’85% e una specificità del 90%. È meno costosa e più facilmente disponibile della TC e non comporta radiazioni. Tuttavia è operatore-dipendente e di valore diagnostico limitato nei pazienti obesi o con localizzazione atipica dell’appendice.
Tomografia computerizzata (TC)
La TC con contrasto ha una sensibilità e specificità superiori al 95% per l’appendicite acuta.
La tomografia computerizzata (TC) è una tecnica di imaging che utilizza raggi X per creare immagini sezionali dettagliate degli organi interni. Il paziente viene inserito in uno scanner tubolare e deve rimanere immobile durante l’esame. Talvolta viene somministrato mezzo di contrasto per consentire una rappresentazione più accurata. L’esame è indolore e dura solo pochi minuti. Prima dell’imaging con mezzo di contrasto è importante bere liquidi a sufficienza. Alcuni farmaci come la metformina devono essere sospesi prima. In rari casi può verificarsi una reazione allergica al mezzo di contrasto (ma non preoccupatevi: siamo preparati e abbiamo tutti i farmaci e i provvedimenti necessari a disposizione).
I reperti TC suggestivi di appendicite includono un lume ingrossato con doppio strato di parete (> 6 mm), ispessimento della parete (> 2 mm), stranding del grasso periappendicolare, ispessimento della parete appendicolare e presenza di un appendicolite.
Consultazioni
Chirurgia
Trattamento:
L’approccio preferito per il trattamento dei pazienti con appendicite non complicata è l’appendicectomia.
Questa viene spesso eseguita come procedura d’urgenza.
L’appendicectomia laparoscopica comporta un ricovero più breve, un ritorno più rapido alle attività quotidiane e tassi inferiori di infezioni superficiali della ferita, in particolare nei pazienti obesi.
Il posizionamento di un catetere transuretrale (catetere Foley) è opzionale ma non obbligatorio per l’appendicectomia.
Preoperatoriamente, gli antibiotici devono essere somministrati almeno 30–60 minuti prima dell’incisione cutanea. Per l’appendicite non complicata sono disponibili cefoxitina o cefazolina in combinazione con metronidazolo. In caso di allergia ai β-lattamici si può somministrare clindamicina in combinazione con un fluorochinolone.
I pazienti sottoposti ad appendicectomia laparoscopica sono posizionati in decubito supino, con il braccio sinistro fissato al corpo per una migliore accessibilità.
La laparotomia viene generalmente eseguita solo in casi complicati come peritonite diffusa, appendicite perforata con ampia contaminazione intraaddominale o grandi ascessi o marcato flemmone, nonché per conversione intraoperatoria dovuta a visualizzazione inadeguata o difficoltà tecniche.
Complicazioni:
Un’appendicite perforata o gangrenosa così come un’appendicite con formazione di ascesso o flemmone sono considerate decorso complicati. Questi tipicamente si presentano con febbre alta, marcati marker infiammatori elevati, difesa, una resistenza palpabile all’esame addominale e segni di sepsi. Postoperatoriamente, come complicanze possono verificarsi in particolare infezioni della ferita e ascessi intra-addominali.
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Conoscenze aggiuntive |
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• L’appendice è un vero diverticolo del cieco, in quanto contiene tutti gli strati istologici del colon. La lunghezza media è di 6–9 cm. Di solito è intraperitoneale e retrocecale, ma può anche essere di sede pelvica (circa un terzo dei casi) o retroperitoneale (quasi il 10%). • L’appendicite si verifica in circa il 10% della popolazione, più comunemente tra i 10 e i 30 anni. L’età media d’esordio è 22 anni. Il rapporto maschi:femmine è di circa 3:2 fino alla metà dei 20 anni e si equilibra dopo i 30 anni. • È importante raccogliere un’anamnesi approfondita dalla paziente e – nel caso di pazienti pediatrici – dai caregiver. • Un’infiammazione regionale può anche presentarsi con ileo, diarrea, occlusione intestinale e ematuria. Inoltre è richiesta un’indagine mirata su elementi della storia negativi (inclusa la storia mestruale) per escludere altre cause di dolore addominale. |
Fisiopatologia
L’appendicite di solito nasce da un restringimento del lume o ostruzione dell’appendice, per esempio a causa di un fecalita, iperplasia linfoide o meno frequentemente per corpi estranei o tumori.
A seguito dell’ostruzione si verifica accumulo di secrezioni e aumento della pressione nel lume dell’appendice. Ciò porta a una ridotta perfusione della parete, che danneggia la mucosa.
Successivamente si verifica una crescita batterica eccessiva, che scatena una risposta infiammatoria. Nel decorso successivo l’infiammazione può interessare l’intera parete, portando a ischemia, necrosi e infine perforazione.
Carcinoma appendicolare
Il carcinoma appendicolare è una neoplasia rara dell’appendice vermiforme. In molti casi è una scoperta incidentale postoperatoria dopo appendicectomia, poiché la malattia è spesso asintomatica o viene diagnosticata solo dopo diverse valutazioni mediche.
Il tipo istologico più comune è il tumore neuroendocrino, che si riscontra più frequentemente nei pazienti più giovani. Al contrario, l’adenocarcinoma appendicolare colpisce tipicamente pazienti più anziani.
Inoltre esistono neoplasie mucinose dell’appendice, che comportano un rischio particolare per lo sviluppo di pseudomyxoma peritoneale.
Extra
Nomi:
Sig.ra Becker, Martina Walser
Professioni:
Impiegata (addetta commerciale)
Patologie pregresse:
Ipertensione arteriosa da 10 anni – Enalapril 5 mg
Domande
1. Che cosa ho?
Non posso dirlo con certezza in questo momento. Dobbiamo effettuare ulteriori accertamenti. Tuttavia, i suoi attuali disturbi fanno sospettare una possibile appendicite. Perciò raccomando vivamente il ricovero ospedaliero.
2. Ho davvero bisogno dell’intervento?
Se la diagnosi viene confermata, raccomandiamo l’intervento, poiché l’appendicite è molto probabile. Senza la procedura l’infiammazione potrebbe peggiorare e nel peggiore dei casi portare a perforazione.
3. Come viene eseguita l’operazione?
Di solito rimuoviamo l’appendice infiammata in modo minimamente invasivo, cioè per via laparoscopica. Vengono praticate piccole incisioni sulla parete addominale. In rari casi è necessario un intervento a cielo aperto.
4. Quali rischi ci sono?
Come per ogni intervento ci sono rischi come sanguinamento, infezioni o lesioni di organi adiacenti. Queste complicanze sono rare. Nel complesso l’appendicectomia è una procedura routinaria.
5. Quanto durerà la degenza?
Di solito resta ricoverata da due a cinque giorni dopo l’intervento, a seconda dell’andamento. Successivamente può tornare gradualmente alle normali attività.
6. Quali esami farà adesso? (Pielonefrite)
Palperò il suo addome ed esaminerò specificamente gli angoli renali. Può esserci dolorabilità del fianco o dolore alla percussione sopra il rene, tipici di una pielonefrite. Inoltre misurerò la temperatura e controllerò cuore e polmoni.
7. Potrebbe spiegare cosa si intende per termine “aderenza”?
Le aderenze sono bande di tessuto cicatriziale che possono formarsi dopo un intervento chirurgico o un’infiammazione. Legano tra loro parti del corpo che normalmente non dovrebbero aderire, come diversi organi o tessuti dell’addome. Queste aderenze possono causare problemi come dolore, mobilità limitata o perfino ostruzioni in organi, ad esempio nell’intestino.
8. Indichi due organi intraperitoneali e due extraperitoneali.
Intraperitoneali: stomaco, milza
Extraperitoneali: reni, retto (tratto inferiore)
9. Come si formano i calcoli biliari, cosa favorisce la loro formazione e di cosa sono composti?
I calcoli biliari si formano a causa di uno squilibrio nella composizione della bile, ad es. per sovrasaturazione di colesterolo o bilirubina e per disturbi dello svuotamento della cistifellea. Fattori di rischio includono dieta ricca di grassi, sovrappeso, sesso femminile, età avanzata e alcune malattie di base. I calcoli sono solitamente costituiti da colesterolo, bilirubina (calcoli pigmentari) o una miscela di entrambi i componenti.
10. In quanti quadranti è diviso l’addome e come si suddivide?
L’addome può essere diviso in quattro quadranti:
• Quadrante superiore destro (RUQ)
• Quadrante superiore sinistro (LUQ)
• Quadrante inferiore destro (RLQ)
• Quadrante inferiore sinistro (LLQ)
11. Come si classifica l’appendicite?
L’appendicite può fondamentalmente essere suddivisa in decorso non complicato e complicato.
Le forme non complicate includono appendicite catarrale e sieropurulenta.
Le forme complicate includono appendicite ulceroflegmonosa, gangrenosa e perforata.
12. Cosa si intende per appendicite catarrale e sieropurulenta?
L’appendicite catarrale descrive una fase precoce dell’infiammazione in cui è principalmente interessata la mucosa e vi è una lieve reazione infiammatoria.
L’appendicite sieropurulenta rappresenta una fase più avanzata in cui l’infiammazione ha già coinvolto l’intera parete dell’appendice e vi è essudazione purulenta.
Prescrizione medica – Sospetta appendicite acuta
Paziente: Monika Zenker, 35 anni
Data/ora: immediatamente al ricovero
Misure generali
• Ricovero nel reparto chirurgico
• Digiuno (NPO)
• Riposo a letto consigliato
Monitoraggio
• Segni vitali (BP, pulse, temp., SpO₂) ogni 6 ore
• Registrare la scala del dolore (NRS)
• Monitorare l’andamento addominale (meteorismo, difesa, peritonismo)
Accesso venoso / liquidi
• Accesso EV periferico, ampio calibro (es. 16–18G), preferibilmente vena basilica dell’avambraccio
• Soluzione di Ringer 500–1000 ml EV inizialmente, poi secondo necessità
Laboratorio
• Emocromo (incl. leucociti, emoglobina, piastrine)
• PCR
• β-hCG
• Sodio, potassio, cloruri
• Creatinina, urea
• Glucosio
• AST, ALT, γ-GT, ALP, bilirubina
• Lipasi
• INR, aPTT
• Gruppo sanguigno (AB0, rhesus)
• Test di screening anticorpale (Coombs indiretto)
• Lattato (in decorso complicato / sospetta sepsi)
Urine
Esame delle urine
Imaging
Ecografia addominale e pelvica
Farmaci
Metamizolo 1 g EV se necessario (o …, secondo standard ospedaliero)
Ondansetron 4 mg EV lentamente se necessario (nausea)
Consulto
Consulto chirurgico: tempestivo! → valutare indicazione all’intervento
Ulteriori
• Predisporre consenso informato (possibile appendicectomia)
• Informare immediatamente il medico in caso di peggioramento
Note
Indice di massa corporea
Indice di massa corporea (IMC)
Definizione: l’indice di massa corporea è una misura semplice usata per valutare il peso corporeo in relazione all’altezza. Si calcola dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell’altezza in metri.
periumbilical
Periombelicale
Significato: Periombelicale si riferisce alla regione immediatamente intorno all’ombelico.
Nausea
Nausea
Definizione: La nausea è la sensazione soggettiva di malessere con bisogno di vomitare.
Defecation
Defecazione
Definizione: La defecazione indica il processo di espulsione delle feci dall’intestino attraverso l’ano.
axillary
Ascellare
Significato: Ascellare si riferisce alla regione dell’ascella (sotto l’articolazione della spalla) ed è spesso usata come sede per la misurazione della temperatura corporea.
°C
Gradi Celsius (°C)
Definizione: °C è l’unità di misura delle temperature sulla scala Celsius ed è utilizzata nei referti medici per indicare la temperatura corporea o ambientale.
Hypovolemia
Ipovolemia
Definizione e cause: Riduzione del volume ematico circolante o del plasma, ad esempio a seguito di perdita acuta di sangue, perdite di liquidi marcate (vomito, diarrea) o apporto insufficiente.
Significato clinico: La deplezione del volume provoca reazioni compensatorie del sistema cardiovascolare; una frequenza cardiaca rapida (tachicardia) può comparire come segno precoce. Nei casi più gravi possono insorgere ipoperfusione e collasso circolatorio.
Hematemesis
Ematemesi
Spiegazione del termine: Ematemesi indica il vomito di sangue o materiale macchiato di sangue.
Significato dell’aspetto del sangue: “Vomito a fondo di caffè” descrive sangue scuro, bruno, coagulato o parzialmente degradato e suggerisce tipicamente una fonte emorragica nel tratto gastrointestinale superiore, ma non è assolutamente specifico per la sede esatta.
Melena
Melena
Spiegazione del termine: La melena è il passaggio di feci nere e catramose dovute alla degradazione dei componenti del sangue nell’intestino.
Classificazione clinica: Le feci nere e lucide indicano generalmente una fonte emorragica nel tratto gastrointestinale superiore o nell’intestino tenue prossimale, ma in casi eccezionali possono derivare anche da un lento transito di sangue da siti emorragici più distali.
Hematochezia
Ematochezia
Spiegazione del termine: L’ematochezia è il passaggio di sangue fresco e rosso con le feci.
Classificazione clinica: L’aggiunta di sangue rosso indica di solito una fonte emorragica nel tratto gastrointestinale inferiore (colon, retto), anche se in caso di emorragie molto abbondanti una fonte superiore può portare a sangue rosso nelle feci.
Tenesmus
Tenesmo
Spiegazione del termine: Il tenesmo sono urgenze defecatorie angoscianti, spesso dolorose e accompagnate dalla sensazione di svuotamento incompleto.
Contesto clinico: Il tenesmo si verifica tipicamente nelle malattie rettali o colorettali, come processi infiammatori o lesioni occupanti spazio, e riflette un’irritazione localizzata nella porzione distale dell’intestino.
Consumption of potentially contaminated
Il consumo di alimenti o bevande potenzialmente contaminati può causare enterocolite.
Similar complaints
Sintomi gastrointestinali simili in persone nelle vicinanze possono indicare un’intossicazione alimentare comune.
gynecological
Sintomi ginecologici
Si riferisce ai sintomi dell’apparato genitale femminile. Esempi tipici sono sanguinamento intermestruale (metrorragia) e perdite vaginali anomale (secrezione vaginale). Per metrorragia si intende sanguinamento al di fuori della mestruazione normale; per perdite si intendono secrezioni vaginali alterate in quantità, consistenza, colore o odore. Tali segni possono indicare infezioni, disturbi ormonali o altre malattie ginecologiche e richiedono una valutazione mirata.
urological
Sintomi urologici
Si riferisce ai sintomi delle vie urinarie. La disuria descrive dolore o bruciore durante la minzione. L’ematuria indica la presenza di sangue nelle urine, visibile o rilevabile solo in laboratorio. Questi sintomi possono indicare infezioni, calcoli, tumori o altre patologie urologiche e giustificano ulteriori indagini diagnostiche.
Reflux
Reflusso
Si riferisce al reflusso di contenuto gastrico nell’esofago, di solito dovuto a disfunzione del cardias. I sintomi tipici sono rigurgito acido e talvolta bruciore di stomaco. Reflussi ripetuti o persistenti possono causare danni alla mucosa esofagea e richiedere ulteriori accertamenti diagnostici.
Pyrosis
Pirosi
Si riferisce alla sensazione soggettiva di bruciore retrosternale, tipicamente percepita come una sensazione di dolore bruciante dietro lo sterno. La pirosi è spesso scatenata dal reflusso acido ed è un sintomo tipico della malattia da reflusso gastroesofageo, ma può anche avere altre cause.
Stress urinary incontinence
Incontinenza urinaria da sforzo
Definizione: Perdita involontaria di urine che si verifica con l’aumento della pressione addominale, ad esempio quando si tossisce, starnutisce, ride o durante sforzi fisici. Una caratteristica è l’assenza di un forte bisogno urgente di urinare prima dell’episodio.
Cause: Fattori comuni sono la debolezza del pavimento pelvico o l’insufficienza del meccanismo di chiusura uretrale, ad esempio dopo il parto, interventi ginecologici o per lassità tessutale legata a età e ormoni.
Terapia: Inizialmente misure conservative come esercizi mirati del pavimento pelvico e fisioterapia; ausili o modifiche comportamentali possono essere utili come complementi. In casi selezionati sono possibili terapie farmacologiche. Per disturbi persistenti o gravi possono essere considerate procedure chirurgiche come sling sottouretrali (es. TVT).
Tonsillectomy
Tonsillectomia
Definizione: Rimozione chirurgica delle tonsille palatine.
Indicazioni: Principalmente tonsilliti ricorrenti, formazione di ascesso nello spazio peritonsillare, ipertrofia tonsillare pronunciata con ostruzione respiratoria notturna, o sospetto giustificato di trasformazione maligna.
Complicazioni: I rischi principali includono emorragia postoperatoria, dolore e disturbi della cicatrizzazione; meno frequentemente possono verificarsi infezioni o lesioni di strutture adiacenti.
Hashimoto-
Hashimoto
La tiroidite di Hashimoto è una malattia autoimmune cronica della tiroide in cui il sistema immunitario attacca il tessuto tiroideo. Questo porta spesso all’ipotiroidismo. I sintomi tipici dell’ipotiroidismo sono affaticamento, aumento di peso, intolleranza al freddo, perdita di capelli, umore depresso e stitichezza. La diagnosi si basa su esami del sangue, in particolare TSH, fT4 e anticorpi anti-TPO, e, se necessario, un’ecografia. Nell’ipotiroidismo manifesto la carenza ormonale viene compensata con assunzione di levotiroxina; il trattamento è di solito a lungo termine.
Cholecystectomy
Colecistectomia
Definizione: Rimozione chirurgica della colecisti, frequentemente eseguita in modo mininvasivo (laparoscopico).
Indicazioni: Indicato per la colelitiasi sintomatica, infiammazione acuta o cronica della colecisti, nonché per polipi della colecisti di dimensioni maggiori o sospetto giustificato di malignità.
Complicazioni: Eventuali eventi avversi includono emorragia postoperatoria, perdita di bile, lesione delle vie biliari o di organi adiacenti e infezioni postoperatorie.
Ectopic pregnancy
Gravidanza ectopica (gravidanza tubarica)
Definizione: Una gravidanza situata al di fuori della cavità uterina; l’impianto si trova più comunemente in un segmento della tuba di Falloppio.
Sede e frequenza: La grande maggioranza di queste gravidanze è tubarica; sedi ovariche, addominali o cervicali sono meno comuni.
Approcci terapeutici: A seconda dei reperti clinici possono essere considerate terapie mediche conservative o interventi chirurgici, come procedure organo‑conservanti (salpingotomia) o rimozione (salpingectomia).
Complicazioni: I pericoli importanti includono la rottura della tuba con emorragia interna, shock emorragico conseguente e possibile compromissione della fertilità futura.
Fallopian tube
Tuba di Falloppio
La tuba di Falloppio, comunemente chiamata ovidotto, connette l’ovaio alla cavità uterina. Serve a trasportare l’ovulo ed è il sito abituale della fecondazione. Clinicamente, le tube sono rilevanti nelle infezioni, nelle aderenze e come sede comune di gravidanza ectopica.
Salpingectomy
Salpingectomia
La salpingectomia indica la rimozione chirurgica di una o entrambe le tube di Falloppio. L’operazione si esegue, per esempio, in caso di gravidanza ectopica complicata, gravi infezioni o per indicazioni profilattiche. La rimozione influisce sulla fertilità a seconda che sia coinvolta una sola tuba o entrambe.
Mammografia
Mammografia
La mammografia è un metodo di imaging a raggi X del seno utilizzato per rilevare masse, calcificazioni e altri cambiamenti strutturali. Viene impiegata sia per lo screening sia per la valutazione di reperti sospetti. L’esame utilizza basse dosi di radiazione ma non sempre produce risultati definitivi; possono essere necessarie tecniche di imaging aggiuntive, specialmente in tessuto mammario molto denso.
Euthyrox
Euthyrox
Euthyrox è una preparazione contenente il principio attivo levotiroxina, un ormone tiroideo sintetico (T4). Viene utilizzato per la sostituzione nella ipotiroidismo e come integrazione dopo tiroidectomia o per trattare alcune forme di gozzo. Aspetti importanti includono la necessità di monitoraggio di laboratorio (ad es. TSH), possibili effetti cardiaci in caso di sovradosaggio e interazioni con altri farmaci che possono influenzare l’assorbimento o l’effetto.
Valeriana
Valeriana
La valeriana è una pianta medicinale i cui estratti sono tradizionalmente impiegati per il sollievo a breve termine di lievi disturbi del sonno e per calmare l’irrequietezza nervosa. Le prove scientifiche mostrano effetti contrastanti; le preparazioni sono disponibili in varie forme farmaceutiche. È consigliata cautela se assunta con altri depressori del sistema nervoso centrale o con alcol; gli effetti indesiderati possono includere disturbi gastrointestinali o cefalea.
Jaz®
Jaz®
Jaz® è un contraccettivo orale combinato contenente un estrogeno e un progestinico. La prevenzione dell’ovulazione, l’alterazione del muco cervicale e i cambiamenti dell’endometrio contribuiscono alla contraccezione. Gli effetti avversi possibili spaziano da disturbi lievi come cefalea o nausea fino a rischi più seri come un aumentata tendenza alla trombosi; le controindicazioni includono malattia tromboembolica attiva, alcune malattie epatiche e cancro della mammella noto. Le interazioni con sostanze induttrici degli enzimi possono ridurne l’efficacia.
Pantoprazolo
Pantoprazolo — Classe e meccanismo
Pantoprazolo appartiene agli inibitori della pompa protonica (PPI). Riduce la secrezione acida gastrica inibendo la produzione di acido delle cellule parietali dello stomaco.
Indicazioni
Viene utilizzato per disturbi correlati all’acido del tratto gastrointestinale superiore, come ulcere gastriche o sintomi da reflusso.
Rischi importanti ed effetti collaterali
Gli effetti avversi possibili includono disturbi gastrointestinali, cefalea e reazioni allergiche. Con l’uso a lungo termine possono esistere rischi aggiuntivi che richiedono una valutazione individuale. Le raccomandazioni per la somministrazione variano; di solito il dosaggio è pianificato in relazione ai pasti e le istruzioni esatte dipendono dalla preparazione e dalle indicazioni mediche.
Immunoterapia specifica agli allergeni
Immunoterapia agli allergeni (desensibilizzazione)
Termine e obiettivo
La desensibilizzazione, chiamata anche immunoterapia specifica agli allergeni, è un trattamento mirato per le allergie mediate da IgE. L’obiettivo è modulare la risposta immunitaria a un allergene specifico e ridurre in modo duraturo i sintomi allergici.
Meccanismo d’azione e decorso
Mediante somministrazioni ripetute dell’allergene scatenante in dosi crescenti si intende indurre lo sviluppo di tolleranza del sistema immunitario. La terapia è generalmente di lunga durata.
Pack years
Pack years — Definizione e calcolo
Spiegazione del termine
Un pack year è un’unità per registrare l’esposizione cumulativa al tabacco.
Formula ed esempio
Si calcola come (numero di sigarette fumate al giorno ÷ 20) × numero di anni di fumo. Con 15 sigarette al giorno per 15 anni si ottiene 15/20 × 15 = 11,25 pack years (arrotondato circa 11–12 pack years).
Ictus
Ictus
Termine e cause
Un ictus è un disturbo acuto del flusso sanguigno cerebrale. Le cause sono tipicamente l’occlusione di un vaso cerebrale (ictus ischemico) o un sanguinamento nel tessuto cerebrale (ictus emorragico).
Rilevanza clinica
Un ictus porta a deficit neurologici focali come emiparesi, disturbi del linguaggio o alterazione della coscienza e richiede valutazione e trattamento medico immediati.
Appendicite
Appendicite (infiammazione dell’appendice vermiforme)
Termine e breve descrizione
L’appendicite indica l’infiammazione dell’appendice vermiforme. Colloquialmente questa condizione è spesso chiamata appendicite.
Indizi clinici
Tipicamente si manifesta inizialmente dolore periombelicale non specifico, che può successivamente spostarsi in regione ileo- cecale destra; la malattia è spesso accompagnata da sintomi come nausea o contrattura nella fossa iliaca destra.
Torsione
Torsione
Definizione: Per torsione si intende la torsione acuta di un organo intorno al suo peduncolo, inclusa la peduncola vascolare, che può portare a disturbi circolatori fino all’ischemia.
Rilevanza ginecologica: In ginecologia questo interessa spesso l’ovaio o una formazione annessiale ovarica, come una cisti, che aumenta il rischio di torsione del peduncolo.
Presentazione clinica e gestione: I segni tipici sono esordio improvviso di dolore intenso unilaterale alla parte bassa dell’addome con nausea o vomito. La diagnosi è supportata dalla presentazione clinica e dalle immagini (ad es. ecografia con Doppler), dove l’assenza di flusso al Doppler può sostenere la torsione ma non la esclude definitivamente. È necessaria una valutazione chirurgica urgente se si sospetta torsione.
Frequenza cardiaca
Frequenza cardiaca
Definizione: La frequenza cardiaca indica il numero di battiti cardiaci al minuto ed è un parametro vitale centrale.
Intervallo normale e rilevanza: Negli adulti, la frequenza cardiaca a riposo è tipicamente nell’intervallo di circa 60–100 battiti al minuto. Deviazioni possono indicare sforzo fisico, febbre, dolore, effetti di farmaci o patologie cardiologiche o sistemiche.
Pressione arteriosa
Pressione arteriosa
Definizione: La pressione arteriosa descrive la forza con cui il sangue circolante spinge contro le pareti dei vasi. È rappresentata da due valori: sistolica (pressione durante l’espulsione cardiaca) e diastolica (pressione durante la fase di rilassamento).
Misurazione e unità: Vengono impiegati metodi non invasivi come un bracciale con dispositivo di misurazione (manuale o automatizzato); i valori sono espressi in millimetri di mercurio (mmHg).
Rilevanza clinica: La pressione arteriosa è un importante indicatore della salute cardiovascolare; deviazioni verso l’alto o verso il basso possono indicare la necessità di terapia o condizioni acute e devono essere interpretate nel contesto clinico.
Frequenza respiratoria
Frequenza respiratoria
Definizione: La frequenza respiratoria è il numero di respiri al minuto ed è uno dei parametri vitali fondamentali.
Intervallo normale e significato: Negli adulti a riposo la frequenza respiratoria normale è tipicamente compresa tra circa 12 e 20 respiri al minuto. I cambiamenti possono essere segnali precoci di disturbi respiratori o metabolici, dolore, febbre o intossicazioni e devono essere valutati clinicamente.
Saturazione di ossigeno
Saturazione di ossigeno
Definizione: La saturazione di ossigeno indica la percentuale di emoglobina che è satura di ossigeno rispetto al totale dell’emoglobina nel sangue arterioso.
Misurazione e valori normali: La misurazione non invasiva viene solitamente eseguita mediante saturimetria (ossimetria periferica) sul dito o sul lobo dell’orecchio. Negli adulti sani che respirano aria ambiente i valori sono tipicamente in alto (comunemente intorno al 95–100%).
Rilevanza clinica: Valori di saturazione in calo indicano un’ossigenazione compromessa e richiedono ulteriori valutazioni e, se necessario, interventi terapeutici.
esplorazione rettale digitale
Esplorazione rettale digitale (ERD)
L’esplorazione rettale digitale è un esame clinico in cui un dito lubrificato e guantato viene inserito nel retto per valutare posizione, consistenza e dolorabilità del retto distale e delle strutture adiacenti. Le indicazioni includono la valutazione di sanguinamento rettale, reperti palpabili in sede rettale o il sospetto di patologia prostatica; può essere eseguita anche come ausilio in casi di dolore addominale basso non chiaro. L’esame è breve e può risultare sgradevole; i reperti devono sempre essere interpretati nel contesto clinico complessivo.
emocromo
Leucocitosi (nell’emocromo)
La leucocitosi indica un aumento del numero di globuli bianchi nell’emocromo. È un indicatore aspecifico di processi infiammatori o infettivi, ma può anche essere causata da risposte da stress, alcuni farmaci o disordini ematologici. Il significato della leucocitosi va valutato insieme al conteggio differenziale, ad altri parametri di laboratorio e alla situazione clinica.
parametri della funzione renale
Parametri della funzione renale
I marker di routine comuni della funzione renale includono creatinina e urea. La creatinina è spesso usata per stimare la velocità di filtrazione glomerulare, ma la sua concentrazione dipende anche dalla massa muscolare e da altri fattori. L’urea riflette, oltre alla funzione renale, il metabolismo proteico e lo stato di idratazione e può essere influenzata dalla dieta o dal catabolismo. Entrambi i valori devono essere interpretati insieme e nel contesto clinico complessivo.
ALT
ALT (alanina aminotransferasi)
L’ALT è un enzima presente prevalentemente nelle cellule epatiche ed è rilasciato nel sangue quando gli epatociti sono danneggiati. Valori elevati di ALT indicano principalmente danno epatocellulare e devono essere interpretati con la storia clinica, altri test epatici e reperti di imaging. L’ALT è considerato un marcatore relativamente specifico per il fegato rispetto ad alcune altre transaminasi.
AST
AST (aspartato aminotransferasi)
L’AST è un enzima presente nel fegato ma anche nel muscolo cardiaco, nel muscolo scheletrico e in altri tessuti. Pertanto livelli elevati di AST possono indicare malattia epatica, ma sono meno specifici per il fegato rispetto all’ALT, poiché lesioni muscolari o danno miocardico possono causare aumenti. La causa di un’alterazione dell’AST va chiarita con ulteriori riscontri.
GGT
GGT (gamma-glutamil transferasi)
La GGT è un enzima presente principalmente nelle cellule epatiche e nelle cellule epiteliali delle vie biliari. Livelli sierici elevati indicano danno o compromissione dell’apparato epatobiliare, per esempio in processi colestatici o ostruzione del deflusso biliare. La GGT è meno specifica per organo rispetto ad alcune transaminasi, può aumentare anche per consumo di alcol o effetti di farmaci e viene quindi utilizzata nel profilo di laboratorio per valutare patologie epatiche e biliari.
Proteina C-reattiva
Proteina C-reattiva (PCR)
La PCR è una proteina di fase acuta prodotta principalmente nel fegato. La concentrazione sierica aumenta nelle reazioni infiammatorie sistemiche, nelle infezioni e nei danni tissutali e può quindi essere utilizzata come parametro di laboratorio non specifico per valutare l’attività infiammatoria e monitorare l’andamento. La PCR non fornisce un’eziologia specifica ma indica generalmente la presenza e la dinamica di una risposta infiammatoria.
coagulazione (INR, PTT), gruppo sanguigno e crossmatch
Test preoperatori di coagulazione e determinazione del gruppo sanguigno e crossmatch
I test di coagulazione (ad es. INR e PTT) forniscono informazioni sulla funzione delle via estrinseca, intrinseca e comune della coagulazione e vengono utilizzati prima di procedure elettive per rilevare un aumentato rischio di sanguinamento. La determinazione del gruppo sanguigno (incluso il fattore Rh) e il crossmatch servono a garantire sangue donatore compatibile e sono rilevanti prima di interventi chirurgici in cui è probabile o possibile una trasfusione di sangue.
PazienteFormula di cortesia: Spett.le Primario/a ……….., Vorrei presentare alla S.V. la paziente Monika Zenker. |
Data24/08/2025 |
| Età25 anni | Peso64 kg | Altezza169 cm |
Allergie (parole chiave)
Allergia agli acari domestici (migliorata dopo iposensibilizzazione, attualmente solo lieve sternuto)
Consumo di sostanze / farmaci (parole chiave)
Non fumatrice
Alcool: raro, occasionalmente 1 bicchiere di birra alle feste
Nessuna droga
Storia sociale (parole chiave)
Single, vive con il partner
Animale domestico: cane
Anamnesi familiare (parole chiave)
Padre: 65 anni, sano
Madre: ictus 1 anno fa, emiparesi destra
Farmaci (parole chiave)
Euthyrox® 50 µg 1-0-0
Pantoprazolo 20 mg 1-0-0
Jaz® 1-0-0
Dragée alla valeriana al bisogno
Anamnesi (frasi complete)
La paziente si presenta al pronto soccorso per dolore addominale da circa 7 ore.
Riferisce che il dolore era inizialmente diffuso e periumbilicale ed è poi migrato nella parte destra inferiore dell’addome.
Descrive il dolore come trafittivo, in aumento, con intensità 7/10.
Sintomi associati includono nausea, un episodio singolo di emissione di feci acquose, dolorabilità in ipocondrio destro e senso generale di malessere sin dal giorno precedente.
La temperatura ascellare è 37,7 °C.
Nessun segno di ipovolemia, sudorazioni notturne, vomito, ematemesi, melena, enterorragia, tenesmo, emorroidi, ragadi anali, ittero, prurito, intossicazione alimentare, contatti infettivi, infezioni respiratorie recenti, disturbi ginecologici o urologici.
Nessun viaggio all’estero.
L’anamnesi autonoma è non significativa.
Anamnesi patologica remota
Reflusso gastroesofageo (pirosi)
Tiroidite di Hashimoto (da ~10 anni, in terapia sostitutiva)
Incontinenza urinaria da sforzo dopo il 2° parto (rieducazione del pavimento pelvico, attualmente asintomatica)
Tonsilliti ricorrenti → tonsillectomia a 12 anni
Interventi chirurgici precedenti
Salpingectomia destra per gravidanza ectopica (7ª settimana di gestazione, 3 anni fa, intervento aperto)
Tonsillectomia in età pediatrica
Anamnesi ginecologica
Contraccettivo orale Jaz® da 1 anno
Ciclo regolare, ultima mestruazione circa 2,5 settimane fa
Mammografia di screening 6 mesi fa, senza reperti rilevanti
Diagnosi sospetta – Diagnosi differenziale (frasi complete)
Molto probabilmente si tratta di un’appendicite acuta.
In alternativa è possibile una linfoadenite mesenterica.
È possibile anche una cisti ovarica o una torsione ovarica.
Va inoltre esclusa una gravidanza ectopica.
Ulteriore gestione – Terapia (frasi complete)
Ricovero ospedaliero con digiuno
Esame obiettivo
Ecografia addome e pelvi (escludere DD ginecologiche, versamento libero, visualizzazione dell’appendice)
Determinazione del β-hCG
Marker infiammatori (PCR, leucociti)
Visita chirurgica per escludere appendicite
Analgesia secondo necessità
Sostituzione liquidi EV se necessario
1. Età
2° sintomo principale
1. Picco: soprattutto in età adolescenziale e giovanile (circa 15–25 anni)
Bambini <5 anni: raro, ma spesso decorso più grave
Anziani >50 anni: anche meno comune, ma spesso sintomi atipici → maggiore tasso di perforazione, o ostruzione del lume per tumore
2. Dolore addominale + nausea/vomito + febbre elevata
3. Decorso/carattere
4. Fattori aggravanti
5. Sintomi associati
3. Inizialmente sopra l’ombelico o nella regione medio-addominale, successivamente nel quadrante inferiore destro
Per circa 12–24 ore
Moderato
Ottuso, tirante
4. Tosse, inspirazione profonda / respirazione, cambio di posizione
5. Anoressia, nausea, emissione di feci acquose, malessere generale
6. Negativi importanti
6. Iperidrosi, segni di sanguinamento gastrointestinale, ittero/urine scure, prurito
possibili disturbi ginecologici
Segni di infezione virale gastrointestinale
7. Appendice spostata
7. Retrocecale / appendice retroperitoneale: fianco destro o schiena
Posizione pelvica bassa dell’appendice: in profondità nella parte inferiore dell’addome
8. Diagnosi differenziale
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Linfoadenite mesenterica: Esordio: regione sovraombelicale o quadrante inferiore destro, decorso: migrazione del dolore verso destra, meno ben localizzato rispetto all’appendicite
Diverticolite: Dolore nel quadrante inferiore sinistro, spesso miglioramento dopo la defecazione, febbre
Gravidanza ectopica (GEU): misurazione del β-hCG obbligatoria, contraccettivi? / Torsione di cisti ovarica
Infezione delle vie urinarie / calcolosi renale: attualmente nessun riscontro
9. Esame
Obiettivo
9. Segni vitali, febbre?
Contrattura: perforazione → peritonite (dolore da rimbalzo)
Dolore alla pressione nel punto di McBurney
Auscultazione: tachicardia, toni intestinali normoattivi
10. Punto di McBurney
11. Segno di Rovsing
12. Segno di Dunphy
10. Localizzazione:
1/3 della distanza tra
Spina iliaca antero-superiore ↔ Ombelico
massima dolorabilità alla pressione
tipico per appendice in posizione normale
11. Pressione: quadrante inferiore sinistro
Dolore: quadrante inferiore destro
Nota: posizione normale dell’appendice
12. Dolore durante la tosse
Nota: posizione retrocecale
13. Segno dell’otturatore
14. Segno ileopsoasico
15. Esami di laboratorio
13. Dolore alla rotazione interna dell’anca
Nota: posizione pelvica dell’appendice
14. Dolore alla flessione dell’anca / sollevamento della gamba
Nota: posizione retrocecale
15. Emocromo completo, parametri della funzione renale, valori epatici (ALT, AST, GGT, AP, bilirubina), proteina C-reattiva, β-hCG, esame delle urine, elettroliti, coagulazione (INR, PTT), gruppo sanguigno e tipizzazione
16. Ecografia addominale
16. Appendice ispessita, non comprimibile con diametro > 6 mm, ispessimento della parete, aspetto a bersaglio in sezione trasversale, assenza di peristalsi e aumento dell’ecogenicità del tessuto adiposo circostante ± liquido libero
Consenso informato?
17. Tomografia computerizzata (TC)
17. Lume dilatato con parete a doppio strato (> 6 mm), ispessimento della parete (> 2 mm), striatura del grasso periappendicolare, ispessimento della parete appendicolare e presenza di un appendicolite
Consenso informato?
18. Trattamento
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
18. Appendicectomia, approccio preferito per appendicite non complicata, spesso procedura d’emergenza
Profilassi antibiotica: Somministrazione: 30–60 minuti prima dell’incisione cutanea, cefoxitina/cefazolina + metronidazolo
19. Complicanze
19. appendicite perforata
appendicite gangrenosa
appendicite con formazione di ascesso
appendicite con flemone
febbre alta, marcata elevazione dei marker infiammatori, difesa, resistenza palpabile all’addome, segni di sepsi
20. Anatomia
20.
vera diverticolosi del cieco
contiene tutti gli strati della parete istologici
Lunghezza: circa 6–9 cm
Sede:
per lo più intraperitoneale, retrocecale
pelvica (~1/3 dei casi)
retroperitoneale (~10%)
21. Carcinoma appendicolare
neoplasia maligna rara dell’appendice
spesso reperto (postoperatorio) incidentale dopo appendicectomia, frequentemente asintomatica
tumore neuroendocrino (NET): tipo più comune, pazienti relativamente più giovani
Adenocarcinoma: pazienti relativamente più anziani
neoplasie mucinose, rischio: pseudomixoma peritoneale
22. Ora immagina: Come riporteresti tipicamente un’appendicite?
I
La paziente si presenta al pronto soccorso con dolore addominale di circa 7 ore di durata.
Ha riferito che il dolore era inizialmente diffuso e periumbelicale e da allora si è spostato nella parte inferiore destra dell’addome.
Descrive il dolore come trafittivo, in aumento, con un’intensità di 7/10.
23. Ora immagina: Come riporteresti tipicamente un’appendicite?
II
I sintomi associati includono nausea, un episodio singolo di diarrea acquosa, dolorabilità alla pressione nell’addome superiore destro e, da ieri, una sensazione generale di malessere.
La temperatura ascellare è 37,7 °C.
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MEDICO: Salve,
mi chiamo Dr. Becker.
Oggi lavoro come medico junior nel reparto.
Vorrei raccogliere l’anamnesi con lei.
Se non capisce qualcosa o ha domande, mi faccia sapere.
Prima ho bisogno di alcune informazioni personali, poi possiamo proseguire.
Qual è il suo nome?
PAZIENTE: Mi chiamo Monika Zenker.
MEDICO: Potrebbe per favore fare lo spelling del suo nome e cognome lentamente?
PAZIENTE: Certo,
il mio nome: M, O, N, I, K, A
E il mio cognome: Z, E, N, K, E, R
MEDICO: Prima di tutto vorrei sapere se percepisce il dolore o i disturbi come tollerabili.
PAZIENTE: Fa davvero male, è peggiorato nelle ultime ore.
MEDICO: Vedo che è in forte dolore.
Ce ne prenderemo cura immediatamente.
Riceverà qualcosa per alleviarlo tra pochi minuti.
Ma prima devo farle alcune brevi domande e poi possiamo continuare con calma.
Quanti anni ha, signora Zenker?
PAZIENTE: Ho 25 anni.
MEDICO: Quando è nata esattamente?
PAZIENTE: Sono nata il 9 luglio 2001.
MEDICO: Quanto è alta?
PAZIENTE: Sono un metro e sessantanove.
MEDICO: Quanto pesa?
PAZIENTE: Peso circa sessantaquattro chilogrammi.
MEDICO: Come si chiama il suo medico di base?
PAZIENTE: Il mio medico di base è la Dr.ssa Karla Scholz.
MEDICO: Cosa la porta da noi oggi?
PAZIENTE: Beh, il dolore addominale è iniziato improvvisamente circa sette ore fa.
All’inizio era intorno all’ombelico, ma gradualmente si è spostato nella parte inferiore destra dell’addome.
MEDICO: Potrebbe essere incinta?
PAZIENTE: No, non credo.
Prendo la pillola anticoncezionale chiamata Jaz regolarmente da circa sei mesi.
Il mio ultimo ciclo è stato circa due settimane e mezza fa.
Da quando prendo la pillola il sanguinamento è diventato più breve e più leggero.
MEDICO: Ha notato una difesa, cioè l’addome che diventa davvero duro quando lo si tocca?
PAZIENTE: No, non l’ho notato.
MEDICO: Ha notato sanguinamenti?
Per esempio sangue nel vomito, nelle urine, nelle feci o perdite genitali insolite?
PAZIENTE: No, non quello.
DOTTRE: Hai avuto qualche trauma addominale?
PAZIENTE: No, nessuno.
DOTTRE: Hai avuto sete eccessiva, palpitazioni, cuore accelerato o capogiri?
PAZIENTE: Da ieri sera mi sento generalmente indisposta e non ho appetito.
Per questo oggi non ho fatto colazione.
Da stamattina ho nausea, ma finora non ho vomitato.
DOTTRE: Come descriveresti il dolore?
È più sordo, tirante, bruciante o tipo crampo?
PAZIENTE: All’inizio il dolore era più sordo e difficile da localizzare.
Col passare del tempo è diventato più intenso.
Ora è lancinante, quasi come un coltello, e peggiora con il movimento, la tosse o quando si preme sull’addome.
DOTTRE: Il dolore irradia da qualche parte?
PAZIENTE: No, il dolore non irradia.
Rimane nel quadrante inferiore destro dell’addome.
DOTTRE: C’è qualcosa che allevia o peggiora il dolore – per esempio l’evacuazione o una certa posizione del corpo?
PAZIENTE: Oggi ho avuto un episodio di diarrea acquosa, ma è stata solo una piccola quantità.
Non ho notato alcun miglioramento del dolore da ciò.
Anche la posizione del corpo non aiuta molto – che io stia seduta, sdraiata o mi muova, il dolore rimane e tende a peggiorare.
DOTTRE: Come valuteresti l’intensità del dolore su una scala da 1 a 10, dove 1 è molto lieve e 10 è un dolore insopportabile?
PAZIENTE: Adesso valuterei il dolore intorno al 7.
DOTTRE: Hai provato qualcosa contro il dolore?
PAZIENTE: No, finora non ho fatto nulla.
DOTTRE: Hai mai avuto un dolore simile prima?
Era forse legato al mangiare?
PAZIENTE: No, questo dolore è completamente nuovo.
Però ho avuto bruciore di stomaco per molto tempo.
Soprattutto dopo aver mangiato, quando mi sdraio, peggiora.
Allora sento un bruciore dietro lo sterno e a volte ho un sapore acido in bocca.
Il mio medico di base mi ha prescritto pantoprazolo per questo – e mi aiuta molto.
DOTTRE: Hai una marcata dolorabilità nel quadrante inferiore destro dell’addome?
PAZIENTE: Sì, per curiosità ci ho premuto io stessa – e ha fatto molto male.
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DOTTRE: Senti un bisogno urgente di defecare quando si verificano dolori crampiformi nel retto?
PAZIENTE: No, non sento l’urgenza di andare in bagno.
DOTTRE: Hai notato di recente qualche cambiamento nelle feci o nelle abitudini intestinali?
PAZIENTE: No, non ho notato cambiamenti.
DOTTRE: Hai dolore o prurito nella zona anale?
PAZIENTE: No, non ho né dolore né prurito lì.
DOTTRE: Hai notato un ingiallimento della pelle o della sclera degli occhi, oppure le tue urine sono più scure del solito?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla.
DOTTRE: Hai prurito o un’eruzione cutanea su tutto il corpo?
PAZIENTE: No, non ho né prurito né eruzioni.
DOTTRE: La circonferenza addominale è aumentata recentemente?
PAZIENTE: No
DOTTRE: Hai notato qualche tumefazione sull’addome o nell’inguine?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla del genere.
DOTTRE: Hai mai avuto un intervento chirurgico addominale?
PAZIENTE: Sì, sono stata incinta una volta. Era una gravidanza ectopica che ha richiesto un intervento chirurgico. Non ho figli.
DOTTRE: Hai mai avuto dolori simili in relazione al ciclo mestruale?
PAZIENTE: I miei crampi mestruali non sono insoliti, piuttosto normali.
DOTTRE: Conosci il cosiddetto mittelschmerz?
Ovvero dolore circa a metà del ciclo quando avviene l’ovulazione – l’hai mai avuto?
PAZIENTE: No, non ho mai notato niente del genere prima.
DOTTRE: Hai avuto recentemente un’infezione pelvica o notato perdite vaginali?
PAZIENTE: No, non ho avuto nulla del genere.
DOTTRE: Hai avuto problemi durante la minzione, come bruciore?
PAZIENTE: No, la minzione è stata normale.
DOTTRE: Hai avuto recentemente un raffreddore o l’influenza?
PAZIENTE: No, non ho avuto il raffreddore recentemente e neppure l’influenza.
DOTTRE: Hai viaggiato di recente?
PAZIENTE: No, non ho viaggiato di recente.
DOTTRE: Altre persone che hanno mangiato la stessa cosa hanno avuto sintomi simili?
PAZIENTE: No, gli altri che hanno mangiato la stessa cosa non hanno avuto nulla di simile.
MEDICO: Hai mangiato di recente in ristoranti o chioschi dove l’igiene potrebbe non essere stata del tutto soddisfacente?
PAZIENTE: No, non ho notato nulla di insolito lì.
MEDICO: Come sei arrivata in ospedale?
PAZIENTE: Il mio ragazzo mi ha portata qui in macchina.
MEDICO: Hai febbre, sudorazioni notturne, brividi o sudorazione improvvisa?
PAZIENTE: Mi sento più calda del solito, ma non ho avuto una vera febbre. A casa ho misurato una volta sotto l’ascella, era 37,7 gradi.
MEDICO: Com’è di solito il tuo appetito?
PAZIENTE: Di solito ho buon appetito. In generale mi piace quasi tutto e non ho problemi a mangiare.
MEDICO: Hai difficoltà ad addormentarti o a mantenere il sonno?
PAZIENTE: No, affatto — dormo come un bambino.
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MEDICO: Come affronti lo stress?
PAZIENTE: A volte prendo compresse di valeriana — questo aiuta un po’, mi calma.
MEDICO: Hai difficoltà a urinare o ad evacuare?
PAZIENTE: Niente di particolare.
MEDICO: Hai condizioni preesistenti rilevanti di cui dovrei essere a conoscenza?
PAZIENTE: Sì, a 12 anni mi hanno tolto le tonsille. Avevo sempre mal di gola e tonsilliti, quindi è stata fatta l’operazione. Da allora non ho più avuto problemi.
MEDICO: Ti ricordi quanto tempo sei rimasta in ospedale dopo l’operazione alle tonsille?
PAZIENTE: Circa due o tre giorni.
MEDICO: C’è qualcos’altro di importante nella tua storia medica?
PAZIENTE: Sì. Verso i dieci anni ho avuto improvvisamente eruzioni pruriginose su tutto il corpo e febbre. All’epoca il medico disse che era varicella. Anche altri compagni di classe ne erano affetti. La malattia è stata senza complicazioni e poi è andato tutto bene.
MEDICO: Hai mai avuto un incidente?
PAZIENTE: Circa tre anni fa mi presi un dito in una porta.
MEDICO: Quale mano e quale dito sono stati interessati?
PAZIENTE: La mano destra, l’indice.
MEDICO: Come è stato trattato allora?
PAZIENTE: È stato trattato in modo conservativo; ho avuto un tutore e mi hanno dato antidolorifici. Non è stata necessaria la chirurgia.
MEDICO: Hai avuto gravidanze in precedenza?
PAZIENTE: No, finora no.
MEDICO: Prendi altri farmaci regolarmente o al bisogno — chimici o a base di erbe?
PAZIENTE: No, nessun altro medicinale. A volte bevo una tisana, per esempio di borragine.
MEDICO: Hai la prescrizione per i tuoi farmaci?
PAZIENTE: Sì, ce l’ho.
MEDICO: Sei completamente vaccinata, cioè hai ricevuto tutte le vaccinazioni dall’infanzia?
PAZIENTE: Durante il periodo del Coronavirus ho ricevuto tre vaccini. Ad essere sincera, non ricordo esattamente le altre vaccinazioni — è stato molto tempo fa e allora ero ancora una bambina.
MEDICO: Hai ragione, è meglio che chiediamo al tuo medico di famiglia. Hai allergie o intolleranze note, per esempio a cibi, farmaci, animali o altre sostanze?
PAZIENTE: Sì, sono allergica alla polvere di casa. All’epoca starnutivo molto e avevo eruzioni pruriginose, soprattutto quando andavo a letto. Ho ricevuto un trattamento in cui il mio corpo è stato gradualmente abituato. Ora ho solo leggeri starnuti occasionali. E quando mangio legumi come i fagioli, mi gonfio.
MEDICO: Fumi? Quante sigarette fumi al giorno e da quando?
PAZIENTE: No, non fumo regolarmente. Occasionalmente magari una sigaretta.
MEDICO: E l’alcol?
PAZIENTE: Solo occasionalmente, per esempio un bicchiere di birra alle feste.
MEDICO: Hai mai avuto sintomi da intossicazione per eccessivo consumo di alcol?
PAZIENTE: No, finora non è mai successo.
MEDICO: Posso chiederti se hai mai fatto uso di droghe?
PAZIENTE: Ho fumato cannabis qualche volta.
MEDICO: Che lavoro fai?
PAZIENTE: Ho recentemente conseguito la maturità.
Ad essere sincera, è stato un periodo molto stressante.
Al momento mi sono presa una breve pausa per riprendermi.
Dopo probabilmente voglio iniziare l’università,
ma sto ancora decidendo in quale indirizzo orientarmi.
MEDICO: Qual è il suo stato civile?
PAZIENTE: Ho un fidanzato.
DOTTOR: Con chi vive?
PAZIENTE: Con la mia famiglia.
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DOTTOR: Fa regolarmente esercizio fisico?
Che tipo e quanto spesso?
PAZIENTE: Sì, regolarmente. Vado in palestra due o tre volte alla settimana.
DOTTOR: Ci sono malattie significative nella sua famiglia, per esempio nei suoi genitori, fratelli o altri parenti stretti?
PAZIENTE: Mio padre ha 61 anni ed è in buona salute per la sua età.
Mia madre ha 57 anni e ha avuto un ictus un anno fa.
Da allora mio padre se ne prende cura perché è paralizzata sul lato destro del corpo.
Mia sorella di 25 anni soffre di emicrania.
DOTTOR: Ha animali domestici?
PAZIENTE: Ho un cane.
DOTTOR: Abbiamo terminato l’anamnesi.
Ha altre domande?
PAZIENTE: Può dirmi esattamente cosa ho?
Ho bisogno di un intervento chirurgico?
DOTTOR: Al momento non posso dirle con esattezza cosa abbia.
Per fare una diagnosi definitiva dovremmo ricoverarla e eseguire ulteriori accertamenti.
A seconda dei risultati decideremo poi il trattamento – questo può essere medico o, se necessario, chirurgico.
La informeremo naturalmente per tempo.
PAZIENTE: Va bene, ho un’altra domanda: cosa devo fare se dimentico di prendere una pillola?
DOTTOR: Se dimentica solo una pillola, prenda immediatamente quella dimenticata appena se ne accorge – anche se ciò significa assumere due compresse nello stesso giorno.
Dopodiché continui normalmente.
PAZIENTE: E se dimentico due pillole di seguito?
DOTTOR: Dipende da quale compressa e da quale giorno del ciclo le ha dimenticate. Per Yaz ci sono raccomandazioni diverse a seconda del giorno di assunzione. Controlli il foglietto illustrativo o contatti prontamente lo studio della sua ginecologa o una farmacia. Se ha dimenticato diverse compresse attive o ha avuto rapporti non protetti, dovrebbe chiedere consiglio immediatamente.
PAZIENTE: La ringrazio molto, Dottore.