Saludo
Buen día, estimado Profesor Doctor …,
Ahora me gustaría presentarles a la paciente Monika Zenker.
Tiene 35 años, mide 169 cm y pesa aproximadamente 64 kg. La índice de masa corporal (IMC) es 22,4 (rango normal).
Historia actual
La paciente acudió al servicio de urgencias por dolor abdominal. El dolor lleva aproximadamente 7 horas, inicialmente periumbilical y difuso y ahora se ha desplazado al cuadrante inferior derecho. El carácter del dolor se describe como punzante y en aumento.
La paciente valoró el dolor actualmente en aproximadamente 7.
Los síntomas acompañantes incluyen náuseas, un episodio único de deposición diarreica, dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho y un malestar general desde la noche anterior.
La paciente informó una temperatura corporal axilar medida de 37,7 °C .
No se observaron los siguientes signos clínicos:
evidencia de hipovolemia, vómitos, hematemesis, melena, hematochezia, tenesmo, antecedentes anamnésticos de consumo de alimentos potencialmente contaminados y quejas similares en allegados, aparición reciente de problemas en conocidos, de inicio reciente ginecológicos o urológicos
La paciente no ha viajado recientemente y acudió acompañada de su esposo.
Historia autonómica
La historia autonómica es irrelevante salvo por disminución del apetito desde ayer.
Antecedentes personales
Sus condiciones médicas conocidas son las siguientes:
La paciente padece reflujo gastroesofágico en particular conpirosis pirosis.
Tras su segundo parto hace 7 años tuvo incontinencia de esfuerzoque fue tratada con ejercicios del suelo pélvico. Actualmente refiere no tener molestias.
Tiene hipotiroidismo desde hace unos diez años, más precisamente tiroiditis de Hashimoto.tiroiditis.
A los 12 años se sometió a una amigdalectomía por amigdalitis recurrente con odinofagia persistente.
Intervenciones previas
Hace un año se realizó una colecistectomía debido a colelitiasis. Previamente presentó fuerte dolor en hipocondrio derecho. El procedimiento fue laparoscópico y sin complicaciones.
Hace tres años tuvo un embarazo ectópico en la trompa de Falopioderecha. Debido a dolor intenso y sangrado se realizó una intervención abierta con salpingectomía derecha .
Nota: Si una afirmación puede confirmarse objetivamente mediante una exploración médica –por ejemplo por cicatrices visibles– el indicativo es apropiado. (En el examen oral de especialista no se realiza exploración física.)
Ginecología
Desde hace un año la paciente toma regularmente el anticonceptivo oral Jaz. Su última menstruación fue hace aproximadamente dos semanas y media.
Tuvo dos partos espontáneos hace siete y nueve años.
Hace aproximadamente seis meses se recomendó como precaución una mamografía . El examen fue normal.
Medicamentos
La paciente está tomando actualmente los siguientes medicamentos:
Euthyrox® 50 µg una vez al día
Valerianaen comprimidos para el estrés, según necesidad
Jaz® (anticonceptivo oral), regularmente
Pantoprazol 20 mg 1
Nota: Si una afirmación puede confirmarse objetivamente mediante una observación médica –por ejemplo por una receta– el indicativo es apropiado.
Alergias
La paciente refiere las siguientes alergias o intolerancias:
Existe una alergia conocida al polvo doméstico. Según la anamnesis solía presentar estornudos frecuentes y erupciones pruriginosas. Durante una hiposensibilización los síntomas mejoraron significativamente; actualmente solo hay estornudos leves ocasionales.
Noxas
La paciente fuma aproximadamente 15 cigarrillos diarios desde hace 15 años, lo que corresponde aproximadamente a 11–12 paquete-año.
La paciente consume alcohol solo ocasionalmente, por ejemplo en celebraciones en forma de una copa de cerveza.
La paciente declara no haber consumido drogas jamás.
Historia social
La paciente es ama de casa, vive con su familia y tiene dos hijos sanos.
Antecedentes familiares
El padre tiene 65 años y está sano. La madre sufrió un accidente cerebrovascular hace un año y Accidente cerebrovascular ha tenido una hemiparesia derecha desde entonces, por lo que el padre proporciona los cuidados.
Tiene un perro.
Diagnóstico presuntivo y diferencial
En mi opinión, la anamnesis, en particular la migración del dolor desde la región periumbilical hacia la parte inferior derecha del abdomen, sugiere con mayor probabilidad una Apendicitis.
Como diagnóstico diferencial, también debe considerarse una linfadenitis mesentérica. Esta suele comenzar con dolor en la parte alta del abdomen o en la fosa ilíaca derecha y con el tiempo se localiza hacia el lado derecho, pero no tan precisamente como en la apendicitis.
Con una hernia esperaríamos síntomas obstructivos como dolor cólico y la apariencia clínica de un bulto, por ejemplo en la región inguinal o el abdomen inferior.
La diverticulitis de Meckel representa un importante diagnóstico diferencial de la apendicitis, ya que puede producir una clínica muy similar. Una distinción fiable a menudo no es posible clínicamente y generalmente se realiza mediante imagen o intraoperatoriamente. Pistas de un divertículo de Meckel pueden ser especialmente el sangrado gastrointestinal, lo cual es atípico para la apendicitis.
Debido al uso de anticonceptivos orales, un embarazo ectópico es menos probable. No obstante, se requiere la determinación de β-hCG. Para excluir otros diagnósticos diferenciales como un quiste ovárico o eltorsión ovárico debe realizarse una ecografía.
No hay indicios de infección del tracto urinario ni de nefrolitiasis.
La enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y la ileítis terminal son consideraciones diferenciales, pero son menos probables en este caso, ya que típicamente cursan de forma crónica con quejas recurrentes, diarrea (a menudo con sangre en la colitis ulcerosa), pérdida de peso y síntomas sistémicos, lo cual no está presente aquí.
La isquemia mesentérica es improbable en este caso, ya que típicamente se presenta con dolor súbito y muy intenso (“dolor desproporcionado”), con frecuencia en pacientes de edad avanzada con factores de riesgo cardiovascular, mientras que aquí hay un curso de dolor lento y migratorio en una paciente joven.
Una diverticulitis sigmoidea es una consideración diferencial pero en este caso es más bien improbable debido a la localización derecha del dolor, la edad joven de la paciente y el curso típico del dolor con inicio periumbilical y posterior migración hacia la fosa ilíaca derecha.
Procedimientos diagnósticos
Debido al abdomen agudo, la paciente debe ser ingresada como interna, mantenerse en ayunas y debe iniciarse una consulta con cirugía.
exploración física
Tras la anamnesis sigue una exploración física completa, comenzando por la valoración de los signos vitales, incluidos frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno y temperatura.
La inspección suele ser anodina.
A la palpación hay dolor a la compresión en el punto de McBurney. Si existe peritonitis, además se encuentran contractura y dolor a la descompresión.
La percusión por lo general no muestra anomalías.
La auscultación suele revelar ruidos intestinales normoactivos. En la oclusión aparecen inicialmente ruidos de alta frecuencia y tintineantes; más tarde los ruidos intestinales pueden estar ausentes por completo. La taquicardia suele detectarse como signo acompañante.
No empiece en el punto de McBurney – ¡así que siempre comience lejos del dolor!
El punto de McBurney, situado a un tercio de la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo, suele ser el punto de máxima sensibilidad en pacientes con el apéndice en posición anatómica normal.
El punto de Lanz se encuentra en la línea que conecta ambas espinas ilíacas anterosuperiores en el tercio derecho; la sensibilidad evocada allí sugiere apendicitis y representa una localización alternativa del apéndice.
Hay varios signos clínicos que pueden dar pistas sobre la localización del apéndice:
• Signo de Rovsing: dolor en la fosa ilíaca derecha tras presión en la fosa ilíaca izquierda (posición normal).
• Signo de Dunphy: dolor al toser (posición retrocecal).
• Signo del obturador: dolor con la rotación interna de la cadera (apéndice pélvico).
• Signo del psoas-ilíaco: dolor al levantar/flexionar la cadera (posición retrocecal).
El examen rectal digital puede realizarse cuando se sospecha apendicitis, especialmente con síntomas poco claros o sospecha de localización pélvica del apéndice, pero no es obligatorio.
El signo de Blumberg se prueba aplicando el examinador presión lenta sobre la pared abdominal y luego liberándola bruscamente; el dolor al liberarla – incluso contralateralmente – indica peritonitis.
El dolor en Douglas se valora durante el examen rectal mediante la palpación del fondo de saco de Douglas; el dolor evocador indica una irritación profunda o pélvica como la que puede observarse en la apendicitis.
El triángulo de Sherrendescribe un triángulo imaginario entre la espina ilíaca anterosuperior derecha, el ombligo y la sínfisis; la sensibilidad en esta zona apunta a varios puntos de presión típicos de la apendicitis. describe un triángulo imaginario entre la espina ilíaca anterosuperior derecha, el ombligo y la sínfisis; la sensibilidad en esta zona señala varios puntos de presión típicos de la apendicitis.
Diagnóstico anatómico
Pruebas de laboratorio
Solicitaríamos las siguientes pruebas de laboratorio: hemograma completo, parámetros de función renal, enzimas hepáticas (ALT, AST, GGT, ALP, bilirrubina), proteína C reactiva , β-hCG, TSH y T4 libre, un análisis de orina, electrolitos, coagulación (INR, PTT), grupo sanguíneo y prueba cruzada.
electrocardiograma
Un electrocardiograma se realiza generalmente de forma preoperatoria para la valoración cardiaca o el alta para cirugía.
Procedimientos de imagen
Ecografía abdominal (primera elección)
La ecografía es un método de imagen que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para representar estructuras internas. Se realiza sin exposición a radiación, por lo general no requiere una preparación especial y solo lleva unos minutos. La paciente yace en la camilla de exploración, se aplica gel y la sonda se desplaza sobre la piel. En la sospecha de apendicitis se pueden obtener hallazgos típicos, incluyendo un apéndice engrosado e incompresible con un diámetro > 6 mm, engrosamiento de la pared, una apariencia en diana en el corte transversal, ausencia de peristalsis e incremento de la ecogenicidad de la grasa circundante. Además, puede detectarse líquido libre o un apendicolito.
La ecografía tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 90%. Es menos costosa y más accesible que la TC y no conlleva radiación. Sin embargo, depende del operador y tiene un valor diagnóstico limitado en pacientes obesos o con localización atípica del apéndice.
Tomografía computarizada (TC)
La TC con contraste tiene una sensibilidad y especificidad de más del 95% para la apendicitis aguda.
La tomografía computarizada (TC) es una técnica de imagen que utiliza rayos X para crear imágenes seccionales detalladas de los órganos internos. La paciente se introduce en un aparato tubular y debe permanecer inmóvil durante la exploración. A veces se administra medio de contraste para permitir una representación más precisa. El examen es indoloro y solo dura unos minutos. Antes de la imagen con contraste es importante beber suficientes líquidos. Algunos medicamentos como la metformina deben pausarse previamente. En casos raros puede producirse una reacción alérgica al contraste (pero no se preocupe: estamos preparados y tenemos todos los medicamentos y medidas necesarias en el lugar).
Los hallazgos en TC sugestivos de apendicitis incluyen un lumen dilatado con doble estratificación de la pared (> 6 mm), engrosamiento de la pared (> 2 mm), aumento de la densidad de la grasa periappendicular, engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de un apendicolito.
Consultas
Cirugía
Tratamiento:
El enfoque preferido para tratar a pacientes con apendicitis no complicada es la apendicectomía.
A menudo se realiza como procedimiento de urgencia.
La apendicectomía laparoscópica resulta en una estancia hospitalaria más corta, una vuelta más rápida a las actividades diarias y menores tasas de infección superficial de la herida, especialmente en pacientes obesos.
La colocación de una sonda transuretral (sonda Foley) es opcional pero no obligatoria para la apendicectomía.
Preoperatoriamente, se deben administrar antibióticos al menos 30 a 60 minutos antes de la incisión cutánea. Para la apendicitis no complicada están disponibles cefoxitina o cefazolina en combinación con metronidazol. En alergia a β-lactámicos, se puede administrar clindamicina en combinación con una fluoroquinolona.
Las pacientes sometidas a apendicectomía laparoscópica se colocan en decúbito supino, con el brazo izquierdo asegurado junto al cuerpo para mejor accesibilidad.
La laparotomía generalmente solo se realiza en cursos complicados como peritonitis difusa, apendicitis perforada con amplia contaminación intraabdominal o abscesos grandes o flemón marcado, así como para la conversión intraoperatoria debido a visualización inadecuada o dificultades técnicas.
Complicaciones:
Una apendicitis perforada o gangrenosa, así como una apendicitis con formación de absceso o flemón se consideran cursos complicados. Estas típicamente se presentan con fiebre alta, marcadores inflamatorios muy elevados, contractura, una resistencia palpable en la exploración abdominal y signos de sepsis. Postoperatoriamente, pueden ocurrir como complicaciones sobre todo infecciones de la herida y abscesos intraabdominales.
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Conocimientos adicionales |
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• El apéndice es un verdadero divertículo del ciego, ya que contiene todas las capas histológicas del colon. La longitud media es de 6–9 cm. Suele ser intraperitoneal y retrocecal, pero también puede localizarse en la pelvis (aproximadamente en un tercio de los casos) o retroperitoneal (casi el 10%). • La apendicitis ocurre en alrededor del 10% de la población, con mayor frecuencia entre los 10 y los 30 años. La edad media al inicio es 22 años. La proporción hombre–mujer es de aproximadamente 3:2 hasta mediados de los 20 y se iguala después de los 30 años. • Es importante obtener una historia clínica detallada de la paciente y – en el caso de pacientes pediátricos – de los cuidadores. • Una inflamación regional también puede presentarse con íleo, diarrea, obstrucción del intestino delgado y hematuria. Además, se requiere una indagación dirigida sobre elementos negativos del historial (incluido el historial menstrual) para excluir otras causas de dolor abdominal. |
Fisiopatología
La apendicitis suele originarse por un estrechamiento luminal u obstrucción del apéndice, por ejemplo debido a un fecalito, hiperplasia linfoide o, con menos frecuencia, por cuerpos extraños o tumores.
Como resultado de la obstrucción, se acumulan secreciones y aumenta la presión en la luz del apéndice. Esto conduce a una perfusión reducida de la pared, lo que daña la mucosa.
Subsecuentemente, ocurre sobrecrecimiento bacteriano, lo que desencadena una respuesta inflamatoria. En el curso posterior, la inflamación puede afectar toda la pared, conduciendo a isquemia, necrosis y, finalmente, perforación.
Carcinoma apendicular
El carcinoma apendicular es una malignidad rara del apéndice vermiforme. En muchos casos es un hallazgo postoperatorio incidental tras una apendicectomía, ya que la enfermedad a menudo es asintomática o solo se diagnostica tras varias valoraciones médicas.
El tipo histológico más frecuente es el tumor neuroendocrino, que aparece más en pacientes jóvenes. En contraste, el adenocarcinoma apendicular afecta típicamente a pacientes de mayor edad.
Además, existen neoplasias mucinosas del apéndice, que conllevan un riesgo particular para el desarrollo de pseudomixoma peritoneal.
Extra
Nombres:
Sra. Becker, Martina Walser
Ocupaciones:
Empleado/a administrativo/a (oficinista)
Antecedentes:
Hipertensión arterial durante 10 años – Enalapril 5 mg
Preguntas
1. ¿Qué tengo?
No puedo decirlo con certeza en este momento. Necesitamos más pruebas para ello. Sin embargo, sus molestias actuales son sugestivas de una posible apendicitis. Por ello, recomiendo encarecidamente el ingreso hospitalario.
2. ¿Realmente necesito cirugía?
Si se confirma el diagnóstico, recomendamos cirugía, ya que la apendicitis es muy probable. Sin el procedimiento la inflamación podría empeorar y, en el peor de los casos, conducir a una perforación.
3. ¿Cómo se realiza la operación?
Por lo general retiramos el apéndice inflamado de forma mínimamente invasiva, es decir, por laparoscopia. Se realizan pequeñas incisiones en la pared abdominal. En casos raros es necesaria una operación abierta.
4. ¿Qué riesgos existen?
Como en cualquier operación existen riesgos como hemorragias, infecciones o lesión de órganos adyacentes. Estas complicaciones son poco frecuentes. En general, la apendicectomía es un procedimiento de rutina.
5. ¿Cuánto tiempo estaré hospitalizada/o?
Normalmente permanece ingresada/o entre dos y cinco días tras la operación, dependiendo del curso. Después podrá volver gradualmente a la vida diaria.
6. ¿Qué exploraciones hará ahora? (Pielonefritis)
Palparé su abdomen y examinaré específicamente los ángulos renales. Puede existir dolor en el flanco o dolor a la percusión sobre el riñón, lo cual es típico de una pielonefritis. Además tomaré la temperatura y auscultaré corazón y pulmones.
7. ¿Podría explicar qué se entiende por el término “adhesión”?
Las adherencias son bandas de tejido cicatricial que pueden formarse tras una cirugía o una inflamación. Unen partes del cuerpo que normalmente no deberían pegarse entre sí, como diferentes órganos o tejidos en el abdomen. Estas adherencias pueden causar problemas como dolor, movilidad limitada o incluso obstrucciones en órganos, por ejemplo en los intestinos.
8. Nombre dos órganos intraperitoneales y dos extraperitoneales.
Intraperitoneales: estómago, bazo
Extraperitoneales: riñones, recto (sección inferior)
9. ¿Cómo se forman los cálculos biliares, qué favorece su formación y de qué están hechos?
Los cálculos biliares se forman debido a un desequilibrio en la composición de la bilis, p. ej., por sobresaturación con colesterol o bilirrubina y por trastornos del vaciado vesicular. Los factores de riesgo incluyen una dieta alta en grasas, sobrepeso, sexo femenino, edad avanzada y ciertas enfermedades subyacentes. Los cálculos biliares suelen estar formados por colesterol, bilirrubina (cálculos pigmentarios) o una mezcla de ambos componentes.
10. ¿Cuántos cuadrantes hay y cómo se divide el abdomen?
El abdomen se puede dividir en cuatro cuadrantes:
• Cuadrante superior derecho (RUQ)
• Cuadrante superior izquierdo (LUQ)
• Cuadrante inferior derecho (RLQ)
• Cuadrante inferior izquierdo (LLQ)
11. ¿Cómo se clasifica la apendicitis?
La apendicitis puede básicamente dividirse en evoluciones no complicadas y complicadas.
Las formas no complicadas incluyen apendicitis catarral y seropurulenta.
Las formas complicadas incluyen apendicitis ulceroflemmonosa, gangrenosa y perforada.
12. ¿Qué se entiende por apendicitis catarral y seropurulenta?
La apendicitis catarral describe una fase temprana de la inflamación en la que principalmente está afectada la mucosa y existe una reacción inflamatoria leve.
La apendicitis seropurulenta representa una etapa más avanzada en la que la inflamación ya ha afectado toda la pared del apéndice y existe exudación purulenta.
Orden médica – Sospecha de apendicitis aguda
Paciente: Monika Zenker, 35 años
Fecha/Hora: inmediatamente al ingreso
Medidas generales
• Ingreso hospitalario en la planta de cirugía
• Ayuno (NPO)
• Reposo en cama recomendado
Monitorización
• Signos vitales (TA, pulso, temp., SpO₂) cada 6 horas
• Documentar escala de dolor (NRS)
• Controlar evolución abdominal (distensión, defensa, peritonismo)
Acceso venoso / líquidos
• Acceso IV (periférico, de gran calibre, p. ej. 16–18G, preferiblemente en la vena basílica del antebrazo)
• Suero Ringer 500–1000 ml IV inicialmente, luego según necesidad
Laboratorio
• Hemograma (incl. leucocitos, hemoglobina, plaquetas)
• PCR
• β-hCG
• Sodio, potasio, cloro
• Creatinina, urea
• Glucosa
• AST, ALT, γ-GT, FA, bilirrubina
• Lipasa
• INR, aPTT
• Grupo sanguíneo (AB0, rhesus)
• Prueba de cribado de anticuerpos (Coombs indirecto)
• Lactato (en curso complicado / sospecha de sepsis)
Orina
Análisis de orina
Imagenología
Ecografía abdominal y pélvica
Medicación
Metamizole 1 g IV según sea necesario (o …, según el protocolo del hospital)
Ondansetron 4 mg IV lentamente según sea necesario (náuseas)
Consultas
Consulta quirúrgica: ¡con urgencia! → valorar indicación de cirugía
Otros
• Preparar consentimiento informado (posible apendicectomía)
• Informar al médico de inmediato si ocurre deterioro
Notas
Índice de Masa Corporal
Índice de Masa Corporal (IMC)
Definición: El índice de masa corporal es una medida sencilla para evaluar el peso corporal en relación con la estatura. Se calcula dividiendo el peso en kilogramos por el cuadrado de la altura en metros.
periumbilical
Periumbilical
Significado: Periumbilical se refiere a la región inmediatamente alrededor del ombligo.
Náuseas
Náuseas
Definición: Las náuseas son la sensación subjetiva de malestar con ganas de vomitar.
Defecación
Defecación
Definición: Defecación denota el proceso de expulsar las heces del intestino a través del ano.
axilar
Axilar
Significado: Axilar se refiere a la región de la axila (parte inferior de la articulación del hombro) y se utiliza a menudo como lugar para medir la temperatura corporal.
°C
Grados Celsius (°C)
Definición: °C es la unidad para medir temperaturas en la escala Celsius y se usa en informes médicos para indicar la temperatura corporal o ambiental.
Hipovolemia
Hipovolemia
Definición y causas: Una reducción del volumen sanguíneo o plasmático circulante, por ejemplo debido a pérdida aguda de sangre, pérdidas marcadas de líquidos (vómitos, diarrea) o ingesta insuficiente.
Importancia clínica: La disminución de volumen conduce a reacciones compensatorias del sistema cardiovascular; una frecuencia cardíaca rápida (taquicardia) puede aparecer como signo temprano. En casos más graves puede ocurrir hipoperfusión y colapso circulatorio.
Hematemesis
Hematemesis
Explicación del término: Hematemesis se refiere al vómito de sangre o de material con sangre.
Importancia del aspecto de la sangre: El “vómito en posos de café” describe sangre de color marrón oscuro, coagulada o parcialmente degradada y sugiere típicamente una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior, pero no es absolutamente específico para la localización exacta.
Melena
Melena
Explicación del término: Melena es la expulsión de heces negras y alquitranadas debidas a la descomposición de componentes sanguíneos en el intestino.
Clasificación clínica: La deposición negra y brillante generalmente indica una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal superior o en el intestino delgado proximal, aunque en casos excepcionales también puede deberse al tránsito lento de sangre desde fuentes de sangrado más distales.
Hematochezia
Hematochezia
Explicación del término: Hematochezia es la expulsión de sangre fresca y brillante con las heces.
Clasificación clínica: La mezcla de sangre brillante suele indicar una fuente de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior (colon, recto), aunque con sangrados muy intensos una fuente alta también puede dar lugar a sangre roja en las heces.
Tenesmo
Tenesmo
Explicación del término: Los tenesmos son deseos angustiosos, a menudo dolorosos y urgentes de defecar, con frecuencia acompañados de la sensación de evacuación incompleta.
Contexto clínico: El tenesmo suele ocurrir en enfermedades rectales o colorrectales, como procesos inflamatorios o lesiones ocupantes de espacio, y expresa irritación localizada en la porción distal del intestino.
Consumo de alimentos potencialmente contaminados
El consumo de alimentos o bebidas potencialmente contaminados puede llevar a enterocolitis.
Quejas similares
Quejas gastrointestinales similares en personas de la cercanía pueden indicar una intoxicación alimentaria común.
ginecológico
Quejas ginecológicas
Se refiere a síntomas del tracto genital femenino. Ejemplos típicos son el sangrado intermenstrual (metrorragia) y el flujo vaginal anormal (secreción vaginal). Metrorragia significa sangrado fuera de la menstruación normal; flujo se refiere a secreciones vaginales alteradas en cantidad, consistencia, color u olor. Tales signos pueden indicar infecciones, trastornos hormonales u otras enfermedades ginecológicas y requieren evaluación dirigida.
urológico
Quejas urológicas
Se refiere a síntomas del tracto urinario. Disuria describe dolor o ardor al orinar. Hematuria denota la presencia de sangre en la orina, visible o solo detectable en laboratorio. Estos síntomas pueden indicar infecciones, cálculos, tumores u otras enfermedades urológicas y justifican pasos diagnósticos adicionales.
Reflujo
Reflujo
Se refiere al reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, generalmente debido a disfunción del esfínter esofágico inferior. Las quejas típicas son regurgitación ácida y a veces pirosis. El reflujo repetido o persistente puede provocar daño mucoso del esófago y puede requerir evaluación diagnóstica adicional.
Pirosis
Pirosis
Se refiere a la sensación subjetiva de ardor retroesternal, típicamente percibida como una sensación de quemazón detrás del esternón. La pirosis suele desencadenarse por el reflujo ácido y es un síntoma típico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, aunque también puede tener otras causas.
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Definición: Pérdida involuntaria de orina que ocurre con aumento de la presión abdominal, como al toser, estornudar, reír o durante esfuerzos físicos. Una característica es la ausencia de una urgencia intensa previa para orinar.
Causas: Desencadenantes habituales son la debilidad del suelo pélvico o la insuficiencia del mecanismo de cierre uretral, por ejemplo después del parto, intervenciones ginecológicas o por laxitud tisular relacionada con la edad y las hormonas.
Terapia: Inicialmente medidas conservadoras como entrenamiento específico del suelo pélvico y fisioterapia; ayudas o cambios de comportamiento pueden ser útiles como complementos. En casos seleccionados existen terapias farmacológicas. Para quejas persistentes o graves pueden considerarse procedimientos quirúrgicos como cintas suburetrales (p. ej., TVT).
Amigdalectomía
Amigdalectomía
Definición: Extirpación quirúrgica de las amígdalas palatinas.
Indicaciones: Principalmente amigdalitis recurrente, formación de absceso en el espacio periamigdalino, hipertrofia amigdalar pronunciada con apnea obstructiva del sueño, o sospecha justificada de cambio maligno.
Complicaciones: Los principales riesgos incluyen sangrado posoperatorio, dolor y trastornos de la cicatrización; con menor frecuencia pueden ocurrir infecciones o lesión de estructuras adyacentes.
Hashimoto-
Hashimoto
La tiroiditis de Hashimoto es una enfermedad autoinmune crónica de la tiroides en la que el sistema inmunitario ataca el tejido tiroideo. Esto con frecuencia conduce a hipotiroidismo. Los síntomas típicos del hipotiroidismo son fatiga, aumento de peso, intolerancia al frío, pérdida de cabello, ánimo depresivo y estreñimiento. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre, especialmente TSH, fT4 y anticuerpos anti-TPO, y, si es necesario, una ecografía. En el hipotiroidismo manifiesto la deficiencia hormonal se compensa con la toma de levotiroxina; el tratamiento suele ser de por vida.
Colecistectomía
Colecistectomía
Definición: Extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, frecuentemente realizada de forma mínimamente invasiva (laparoscópica).
Indicaciones: Indicada para colelitiasis sintomática, inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar, así como para pólipos vesiculares de mayor tamaño o sospecha justificada de malignidad.
Complicaciones: Los eventos adversos posibles incluyen sangrado posoperatorio, fuga biliar, lesión de las vías biliares u órganos adyacentes, e infecciones posoperatorias.
Embarazo ectópico
Embarazo ectópico (embarazo tubárico)
Definición: Un embarazo ubicado fuera de la cavidad uterina; la implantación se encuentra con mayor frecuencia en un segmento de la trompa de Falopio.
Localización y frecuencia: La gran mayoría de estos embarazos son tubáricos; las localizaciones ováricas, abdominales o cervicales son menos comunes.
Enfoques terapéuticos: Dependiendo de los hallazgos clínicos, pueden considerarse tratamientos médicos conservadores o intervenciones quirúrgicas, como procedimientos conservadores (salpingotomía) o de extirpación (salpingectomía).
Complicaciones: Peligros importantes incluyen la rotura de la trompa de Falopio con hemorragia interna, choque hemorrágico resultante y posible afectación de la fertilidad futura.
Trompa de Falopio
Trompa de Falopio
La trompa de Falopio, comúnmente llamada oviducto, conecta el ovario con la cavidad uterina. Sirve para transportar el óvulo y es el lugar habitual de la fertilización. Clínicamente, las trompas son significativas en infecciones, adherencias y como sitio frecuente de embarazo ectópico.
Salpingectomía
Salpingectomía
La salpingectomía se refiere a la extirpación quirúrgica de una o ambas trompas de Falopio. La operación se realiza, por ejemplo, en embarazos ectópicos complicados, infecciones graves o por indicaciones profilácticas. La extirpación afecta la fertilidad según si se involucra una o ambas trompas.
Mamografía
Mamografía
La mamografía es un método de imagen radiográfica de la mama para detectar masas, calcificaciones y otros cambios estructurales. Se utiliza tanto para el cribado como para la evaluación de hallazgos sospechosos. El examen emplea dosis bajas de radiación pero no siempre produce resultados definitivos; pueden requerirse técnicas de imagen adicionales, especialmente en mamas muy densas.
Euthyrox
Euthyrox
Euthyrox es un preparado que contiene el principio activo levotiroxina, una hormona tiroidea sintética (T4). Se utiliza para la sustitución en el hipotiroidismo y como suplementación tras tiroidectomía o para tratar ciertas formas de bocio. Aspectos importantes incluyen la necesidad de control de laboratorio (p. ej., TSH), posibles efectos cardíacos con sobredosis e interacciones con otros fármacos que pueden afectar la absorción o el efecto.
Valeriana
Valeriana
La valeriana es una planta medicinal cuyos extractos se usan tradicionalmente para el alivio a corto plazo de trastornos leves del sueño y para calmar la inquietud nerviosa. La evidencia científica muestra efectos mixtos; existen preparados en diversas formas farmacéuticas. Se aconseja precaución cuando se toma con otros depresores del sistema nervioso central o alcohol; los efectos adversos pueden incluir molestias gastrointestinales o cefaleas.
Jaz®
Jaz®
Jaz® es un anticonceptivo oral combinado que contiene un estrógeno y un progestágeno. La prevención de la ovulación, la alteración del moco cervical y los cambios en el endometrio contribuyen a la anticoncepción. Los posibles efectos adversos van desde molestias leves como cefalea o náuseas hasta riesgos más graves como una mayor propensión a la trombosis; las contraindicaciones incluyen enfermedad tromboembólica activa, ciertas enfermedades hepáticas y cáncer de mama conocido. Las interacciones con sustancias inductoras enzimáticas pueden reducir la eficacia.
Pantoprazol
Pantoprazol — Clase y mecanismo
Pantoprazol pertenece a los inhibidores de la bomba de protones (IBP). Reduce la secreción ácida gástrica al inhibir la producción de ácido de las células parietales del estómago.
Indicaciones
Se emplea para trastornos relacionados con el ácido del tracto gastrointestinal superior, como úlceras gástricas o síntomas de reflujo.
Riesgos y efectos secundarios importantes
Los posibles efectos adversos incluyen molestias digestivas, cefalea y reacciones alérgicas. Con el uso prolongado pueden existir riesgos adicionales que deben valorarse de forma individual. Las recomendaciones de administración varían; normalmente la dosificación se planifica en relación con las comidas y las instrucciones exactas dependen del preparado y de la indicación médica.
Inmunoterapia con alérgenos
Inmunoterapia con alérgenos (desensibilización)
Término y objetivo
La desensibilización, también llamada inmunoterapia con alérgenos, es un tratamiento dirigido para alergias mediadas por IgE. El objetivo es modular la respuesta inmune frente a un alérgeno específico y reducir de forma duradera los síntomas alérgicos.
Mecanismo de acción y curso
Mediante la administración repetida del alérgeno desencadenante en dosis crecientes se pretende inducir el desarrollo de tolerancia del sistema inmunitario. La terapia suele ser a largo plazo.
Años-paquete
Años-paquete — Definición y cálculo
Explicación del término
Un año-paquete es una unidad para registrar la exposición acumulada al tabaco.
Fórmula y ejemplo
Se calcula como (número de cigarrillos fumados por día ÷ 20) × número de años fumados. Con 15 cigarrillos al día durante 15 años esto resulta en 15/20 × 15 = 11,25 años-paquete (redondeado, aproximadamente 11–12 años-paquete).
Accidente cerebrovascular
Accidente cerebrovascular
Término y causas
Un accidente cerebrovascular es una alteración aguda del flujo sanguíneo cerebral. Las causas suelen ser la oclusión de un vaso cerebral (ictus isquémico) o una hemorragia en el tejido cerebral (ictus hemorrágico).
Significado clínico
Un accidente cerebrovascular produce déficits neurológicos focales como hemiparesia, trastornos del lenguaje o alteración del nivel de conciencia y requiere evaluación y tratamiento médico inmediatos.
Apendicitis
Apendicitis (inflamación del apéndice vermiforme)
Término y breve descripción
La apendicitis denota la inflamación del apéndice vermiforme. Coloquialmente esta afección suele llamarse apendicitis.
Pistas clínicas
Típicamente aparece inicialmente dolor periumbilical inespecífico que puede desplazarse más tarde al cuadrante inferior derecho; la enfermedad suele acompañarse de síntomas como náuseas o defensa en la fosa iliaca derecha.
Torsión
Torsión
Definición: La torsión se refiere al giro agudo de un órgano alrededor de su inserción, incluida la pedícula vascular, lo que puede conducir a alteraciones circulatorias hasta la isquemia.
Relevancia ginecológica: En ginecología suele afectar a la ovario o a una masa anexial ovárica, como un quiste, lo que aumenta el riesgo de torsión de la pedícula.
Presentación clínica y manejo: Las características típicas son inicio brusco de dolor abdominal inferior unilateral intenso con náuseas o vómitos. El diagnóstico se apoya en la presentación clínica y en la imagen (p. ej., ecografía con Doppler), donde la ausencia de flujo Doppler puede apoyar la torsión pero no la excluye definitivamente. Si se sospecha torsión, se requiere evaluación quirúrgica urgente.
Frecuencia cardíaca
Frecuencia cardíaca
Definición: La frecuencia cardíaca indica el número de latidos por minuto y es un parámetro vital central.
Rango normal y significado: En adultos, la frecuencia cardíaca en reposo suele situarse en torno a 60–100 latidos por minuto. Las desviaciones pueden indicar esfuerzo físico, fiebre, dolor, efectos de medicación o enfermedades cardiológicas o sistémicas.
Presión arterial
Presión arterial
Definición: La presión arterial describe la fuerza con la que la sangre circulante presiona las paredes de los vasos. Se representa mediante dos valores: sistólica (presión durante la eyección cardíaca) y diastólica (presión durante la fase de relajación).
Medición y unidad: Se utilizan métodos no invasivos como un manguito con un aparato medidor (manual o automático); los valores se expresan en milímetros de mercurio (mmHg).
Relevancia clínica: La presión arterial es un indicador importante de la salud cardiovascular; las desviaciones al alza o a la baja pueden indicar la necesidad de tratamiento o condiciones agudas y deben interpretarse en el contexto clínico.
Frecuencia respiratoria
Frecuencia respiratoria
Definición: La frecuencia respiratoria es el número de respiraciones por minuto y es uno de los parámetros vitales fundamentales.
Rango normal y significado: En adultos en reposo, la frecuencia respiratoria normal suele estar entre aproximadamente 12 y 20 respiraciones por minuto. Los cambios pueden ser signos tempranos de alteraciones respiratorias o metabólicas, dolor, fiebre o intoxicaciones y deben evaluarse clínicamente.
Saturación de oxígeno
Saturación de oxígeno
Definición: La saturación de oxígeno indica el porcentaje de hemoglobina que está cargada con oxígeno en relación con la hemoglobina total en la sangre arterial.
Medición y valores normales: La medición no invasiva suele realizarse mediante oximetría de pulso en el dedo o lóbulo de la oreja. En adultos sanos que respiran aire ambiente, los valores suelen encontrarse en el rango alto (habitualmente alrededor de 95–100%).
Significado clínico: La disminución de los valores de saturación indica alteración de la oxigenación y requiere evaluación adicional y, si procede, medidas terapéuticas.
exploración rectal digital
Exploración rectal digital (ERD)
La exploración rectal digital es un examen clínico en el que se introduce un dedo lubricado y con guante en el recto para valorar la posición, consistencia y dolor a la palpación del recto distal y estructuras adyacentes. Las indicaciones incluyen la evaluación de sangrado rectal, hallazgos palpables en la zona rectal o sospecha de enfermedad prostática; también puede realizarse como complemento en dolores abdominales bajos de causa no clara. El examen es breve y puede resultar incómodo; los hallazgos deben interpretarse siempre en el contexto clínico global.
recuento sanguíneo
Leucocitosis (en el hemograma)
La leucocitosis denota un aumento del número de glóbulos blancos en el hemograma. Es un indicador inespecífico de procesos inflamatorios o infecciosos, pero también puede ser causada por respuestas al estrés, ciertos medicamentos o trastornos hematológicos. El significado de la leucocitosis debe valorarse junto con el recuento diferencial, otros parámetros de laboratorio y la situación clínica.
parámetros de función renal
Parámetros de función renal
Los marcadores de rutina comunes de la función renal incluyen la creatinina y la urea. La creatinina se utiliza a menudo para estimar la tasa de filtración glomerular, pero su concentración también depende de la masa muscular y otros factores. La urea refleja, además de la función renal, el metabolismo proteico y el estado de hidratación y puede verse influida por la dieta o el catabolismo. Ambos valores deben interpretarse conjuntamente y en el contexto clínico global.
ALT
ALT (alanina aminotransferasa)
ALT es una enzima que se encuentra predominantemente en las células hepáticas y se libera en la sangre cuando los hepatocitos están dañados. Los valores elevados de ALT indican principalmente lesión hepatocelular y deben interpretarse junto con la anamnesis, otras pruebas hepáticas y hallazgos de imagen. ALT se considera un marcador relativamente específico del hígado en comparación con algunas otras transaminasas.
AST
AST (aspartato aminotransferasa)
AST es una enzima que se encuentra en el hígado pero también en el músculo cardíaco, el músculo esquelético y otros tejidos. Los niveles elevados de AST pueden indicar enfermedad hepática, pero son menos específicos del hígado que ALT, ya que lesiones musculares o daño miocárdico también pueden causar aumentos. La causa de una elevación de AST debe aclararse con hallazgos adicionales.
GGT
GGT (gamma-glutamil transferasa)
GGT es una enzima presente principalmente en las células hepáticas y en las células epiteliales de las vías biliares. Los niveles séricos elevados indican daño o afectación del sistema hepatobiliar, por ejemplo en procesos colestásicos u obstrucción del flujo biliar. GGT es menos específica de un órgano que algunas transaminasas, también puede aumentar por alcohol o efectos de medicamentos y por ello se utiliza en el perfil de laboratorio para evaluar enfermedades hepáticas y biliares.
Proteína C reactiva
Proteína C reactiva (PCR)
La PCR es una proteína de fase aguda producida principalmente en el hígado. La concentración sérica aumenta en reacciones inflamatorias sistémicas, infecciones y daño tisular y, por tanto, puede utilizarse como un parámetro de laboratorio inespecífico para evaluar la actividad inflamatoria y monitorizar la evolución. La PCR no aporta una etiología específica, pero generalmente indica la presencia y la dinámica de una respuesta inflamatoria.
coagulación (INR, PTT), grupo sanguíneo y prueba de compatibilidad
Pruebas preoperatorias de coagulación y determinación de grupo sanguíneo y prueba de compatibilidad
Las pruebas de coagulación (p. ej., INR y PTT) proporcionan información sobre la función de las vías de coagulación extrínseca, intrínseca y común y se utilizan antes de procedimientos electivos para detectar un aumento del riesgo de hemorragia. La determinación del grupo sanguíneo (incluido el factor Rh) y una prueba de compatibilidad sirven para garantizar sangre donante compatible y son relevantes antes de procedimientos quirúrgicos en los que es probable o posible una transfusión sanguínea.
PacienteSaludo: Dr./Dra. Médico/a senior ……….., Quisiera presentarle a la paciente Monika Zenker. |
Fecha24/08/2025 |
| Edad25 años | Peso64 kg | Altura169 cm |
Alergias (palabras clave)
Alergia al polvo doméstico (mejoró tras hiposensibilización, actualmente solo estornudos leves)
Consumo de sustancias / fármacos (palabras clave)
No fumadora/o
Alcohol: raro, ocasionalmente 1 cerveza en fiestas
Sin drogas
Historia social (palabras clave)
Soltera, vive con su pareja
Mascota: perro
Antecedentes familiares (palabras clave)
Padre: 65 años, sano
Madre: ictus hace 1 año, hemiparesia derecha
Medicamentos (palabras clave)
Euthyrox® 50 µg 1-0-0
Pantoprazol 20 mg 1-0-0
Jaz® 1-0-0
Drageas de valeriana según necesidad
Historia (frases completas)
La paciente acude al servicio de urgencias por dolor abdominal desde hace aproximadamente 7 horas.
Refirió que el dolor fue inicialmente difuso y periumbilical y desde entonces se ha desplazado al cuadrante inferior derecho.
Describe el dolor como punzante, en aumento, con una intensidad de 7/10.
Los síntomas acompañantes incluyen náuseas, un episodio único de deposición líquida, sensibilidad en la parte superior derecha del abdomen y sensación general de malestar desde el día anterior.
Temperatura axilar 37,7 °C.
Sin signos de hipovolemia, sudores nocturnos, emesis, hematemesis, melenas, rectorragia, tenesmo, hemorroides, fisuras anales, ictericia, prurito, intoxicación alimentaria, infecciones por contacto, infecciones respiratorias recientes, quejas ginecológicas o urológicas.
Sin viajes al extranjero.
Historia autonómica sin hallazgos relevantes.
Antecedentes médicos
Reflujo gastroesofágico (pirosis)
Tiroiditis de Hashimoto (desde ~10 años, en terapia sustitutiva)
Incontinencia urinaria de esfuerzo tras 2.º parto (entrenamiento del suelo pélvico, actualmente asintomática)
Amigdalitis recurrente → amigdalectomía a los 12 años
Cirugías previas
Salpingectomía derecha por embarazo ectópico (7.ª semana de gestación, hace 3 años, cirugía abierta)
Amigdalectomía en la infancia
Historia ginecológica
Anticonceptivo oral Jaz® desde hace 1 año
Ciclo regular, última menstruación hace aproximadamente 2,5 semanas
Mamografía de cribado hace 6 meses, sin hallazgos relevantes
Diagnóstico presuntivo – Diagnóstico diferencial (frases completas)
Lo más probable es que se trate de una apendicitis aguda.
En el diagnóstico diferencial es posible una linfadenitis mesentérica.
También es posible un quiste ovárico o torsión ovárica.
Se debe excluir también un embarazo ectópico.
Manejo adicional – Terapia (frases completas)
Ingreso hospitalario con prohibición de ingesta oral
Exploración física
Ecografía de abdomen y pelvis (excluir DD ginecológico, líquido libre, visualización del apéndice)
Determinación de β-hCG
Marcadores inflamatorios (CRP, leucocitos)
Consulta quirúrgica para excluir apendicitis
Analgésicos según necesidad
Sustitución de fluidos intravenosa si es necesario
1. Edad
2. Queja principal secundaria
1. Pico: sobre todo en la adolescencia y juventud (aprox. 15–25 años)
Niños <5 años: raro, pero con curso a menudo más grave
Mayores >50 años: también menos frecuente, pero con síntomas a menudo atípicos → mayor tasa de perforación, o obstrucción del lumen por tumor
2. Dolor abdominal + náuseas/vómitos + temperatura elevada
3. Curso/característica
4. Factores que agravan
5. Síntomas acompañantes
3. Inicialmente por encima del ombligo o en la zona media del abdomen, más tarde en el cuadrante inferior derecho
Durante aproximadamente 12–24 horas
Moderado
Sordo, tirante
4. Tos, inspiración profunda / respiración, cambio de posición
5. Pérdida de apetito, náuseas, deposición líquida, malestar general
6. Negativos importantes
6. Hiperhidrosis, signos de sangrado gastrointestinal, ictericia/orina oscura, prurito
posibles quejas ginecológicas
Signos de una infección gastrointestinal viral
7. apéndice desplazado
7. Retrocólico / apéndice retroperitoneal: flanco derecho o espalda
Posición baja del apéndice en la pelvis: profundo en la parte baja del abdomen
8. Diagnóstico diferencial
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Linfadenitis mesentérica: Inicio: abdomen superior o cuadrante inferior derecho, curso: migración del dolor hacia la derecha, menos bien localizado que en la apendicitis
Diverticulitis: Dolor en el cuadrante inferior izquierdo, a menudo mejora tras la defecación, fiebre
Embarazo ectópico (EUG): medición de β-hCG obligatoria, ¿anticonceptivos? / Torsión de quiste ovárico
Infección del tracto urinario / nefrolitiasis: actualmente sin indicios
9. Exploración
física
9. Signos vitales, ¿fiebre?
Contractura: perforación → peritonitis (signo de rebote)
Sensibilidad en el punto de McBurney
Auscultación: taquicardia, ruidos intestinales normoactivos
10. Punto de McBurney
11. Signo de Rovsing
12. Signo de Dunphy
10. Localización:
1/3 de la distancia entre
Espina ilíaca anterosuperior ↔ Ombligo
máxima sensibilidad a la presión
típico para el apéndice en posición normal
11. Presión: cuadrante inferior izquierdo
Dolor: cuadrante inferior derecho
Nota: posición normal del apéndice
12. Dolor al toser
Nota: posición retrocecal
13. Signo del obturador
14. Signo iliopsoas
15. Pruebas de laboratorio
13. Dolor a la rotación interna de la cadera
Nota: posición pélvica del apéndice
14. Dolor al flexionar la cadera / al elevar la pierna
Nota: posición retrocecal
15. Hemograma completo, parámetros de función renal, valores hepáticos (ALT, AST, GGT, AP, bilirrubina), proteína C reactiva, β-hCG, análisis de orina, electrolitos, coagulación (INR, PTT), grupo sanguíneo y prueba cruzada
16. Ecografía abdominal
16. Apéndice engrosado, no compresible con diámetro > 6 mm, engrosamiento de la pared, aspecto en diana en corte transversal, ausencia de peristalsis y aumento de la ecogenicidad de la grasa circundante ± líquido libre
¿Consentimiento informado?
17. Tomografía computarizada (TC)
17. Lumen dilatado con pared en doble capa (> 6 mm), engrosamiento de la pared (> 2 mm), estroma graso periappendicular, engrosamiento de la pared apendicular y presencia de un apendicolito
¿Consentimiento informado?
18. Tratamiento
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
18. Apendicectomía, abordaje preferido para apendicitis no complicada, con frecuencia procedimiento urgente
Profilaxis antibiótica: Administración: 30–60 minutos antes de la incisión cutánea, cefoxitina/cefazolina + metronidazol
19. Complicaciones
19. apendicitis perforada
apendicitis gangrenosa
apendicitis con formación de absceso
apendicitis con flemón
fiebre alta, marcadamente elevados marcadores inflamatorios, defensa, resistencia palpable en el abdomen, signos de sepsis
20. Anatomía
20.
divertículo verdadero del ciego
contiene todas las capas histológicas de la pared
Longitud: aprox. 6–9 cm
Ubicación:
mayoritariamente intraperitoneal, retrocecal
pélvico (~1/3 de los casos)
retroperitoneal (~10%)
21. Carcinoma apendicular
malignidad rara del apéndice
a menudo hallazgo incidental (postoperatorio) tras apendicectomía, con frecuencia asintomático
tumor neuroendocrino (TNE): tipo más común, pacientes relativamente jóvenes
Adenocarcinoma: pacientes relativamente mayores
neoplasias mucinosas, riesgo: pseudomixoma peritoneal
22. Ahora imagina: ¿Cómo describirías típicamente una apendicitis?
I
La paciente acude al servicio de urgencias por dolor abdominal de aproximadamente 7 horas de evolución.
Ella declaró que el dolor fue inicialmente difuso y periumbilical y desde entonces se ha desplazado al cuadrante inferior derecho.
Describe el dolor como punzante, en aumento, con una intensidad de 7/10.
23. Ahora imagina: ¿Cómo describirías típicamente una apendicitis?
II
Los síntomas asociados incluyen náuseas, un episodio único de deposición líquida, dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho y, desde el día anterior, malestar general.
La temperatura axilar es de 37.7 °C.
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MÉDICO: Hola,
me llamo Dr. Becker.
Hoy trabajo como médico residente en la planta.
Me gustaría hacerle la historia clínica.
Si no entiende algo o tiene preguntas, por favor dígamelo.
Primero necesito algunos datos personales y luego podemos continuar.
¿Cuál es su nombre?
PACIENTE: Mi nombre es Monika Zenker.
MÉDICO: ¿Podría deletrear su nombre y apellido despacio, por favor?
PACIENTE: Claro,
mi nombre: M, O, N, I, K, A
Y mi apellido: Z, E, N, K, E, R
MÉDICO: Antes que nada, me gustaría saber si percibe el dolor o las molestias como tolerables.
PACIENTE: Me duele mucho, ha empeorado en las últimas horas.
MÉDICO: Veo que tiene un dolor intenso.
Nos ocuparemos de ello de inmediato.
Recibirá algo para aliviarlo en unos minutos.
Pero primero tengo que hacerle algunas preguntas breves y luego podremos continuar con calma.
¿Cuántos años tiene, Sra. Zenker?
PACIENTE: Tengo 25 años.
MÉDICO: ¿Cuándo nació exactamente?
PACIENTE: Nací el nueve de julio de 2001.
MÉDICO: ¿Cuánto mide?
PACIENTE: Mido un metro sesenta y nueve.
MÉDICO: ¿Cuánto pesa?
PACIENTE: Peso alrededor de sesenta y cuatro kilogramos.
MÉDICO: ¿Cómo se llama su médico de cabecera?
PACIENTE: Mi médico de cabecera es la Dra. Karla Scholz.
MÉDICO: ¿Qué la trae hoy por aquí?
PACIENTE: Bueno, el dolor abdominal empezó de repente hace unas siete horas.
Al principio estaba alrededor del ombligo, pero gradualmente se desplazó al cuadrante inferior derecho.
MÉDICO: ¿Podría estar embarazada?
PACIENTE: No, no lo creo.
He estado tomando la píldora anticonceptiva llamada Jaz regularmente desde hace unos seis meses.
Mi última regla fue hace aproximadamente dos semanas y media.
Desde que empecé a tomar la píldora, el sangrado dura menos y es más ligero.
MÉDICO: ¿Ha notado alguna defensa, es decir, que el abdomen se pone realmente duro al tacto?
PACIENTE: No, no lo he notado.
MÉDICO: ¿Ha notado algún sangrado?
Por ejemplo sangre al vomitar, en la orina, en las heces o sangrado genital inusual?
PACIENTE: No, no eso.
MÉDICO: ¿Ha tenido alguna lesión abdominal?
PACIENTE: No, ninguna.
MÉDICO: ¿Ha tenido sed excesiva, palpitaciones, el corazón acelerado o mareos?
PACIENTE: Desde anoche me siento mal en general y no tengo apetito.
Por eso no he desayunado hoy.
Me ha dado náuseas desde esta mañana, pero hasta ahora no he vomitado.
MÉDICO: ¿Cómo describiría el dolor?
¿Es más sordo, tirante, ardiente o tipo calambre?
PACIENTE: Al principio el dolor era más sordo y difícil de localizar.
Con el tiempo se ha ido haciendo más intenso.
Ahora se siente punzante, casi como un cuchillo, y empeora con el movimiento, la tos o cuando se aplica presión en el abdomen.
MÉDICO: ¿El dolor se irradia a algún sitio?
PACIENTE: No, el dolor no se irradia.
Se queda en la parte inferior derecha del abdomen.
MÉDICO: ¿Hay algo que mejore o empeore el dolor — por ejemplo las deposiciones o una determinada postura corporal?
PACIENTE: Hoy tuve un episodio de deposición acuosa, pero fue solo una pequeña cantidad.
No noté ninguna mejoría del dolor por eso.
Además, la posición del cuerpo no ayuda realmente — ya sea que me siente, me acueste o me mueva, el dolor permanece y tiende a empeorar.
MÉDICO: ¿Cómo calificaría la intensidad de su dolor en una escala del 1 al 10, donde 1 es muy leve y 10 es un dolor insoportable?
PACIENTE: Ahora mismo calificaría el dolor en alrededor de 7.
MÉDICO: ¿Ha probado algo para aliviarlo?
PACIENTE: No, no he hecho nada al respecto hasta ahora.
MÉDICO: ¿Ha tenido alguna vez un dolor así antes?
¿Estaba quizás relacionado con la comida?
PACIENTE: No, este dolor es completamente nuevo.
Pero he tenido acidez durante mucho tiempo.
Especialmente después de comer, cuando me acuesto, empeora.
Entonces siento una sensación de ardor detrás del esternón y a veces tengo un sabor ácido en la boca.
Mi médico de cabecera me recetó pantoprazol para eso — y me ayuda muy bien.
MÉDICO: ¿Tiene una sensibilidad marcada en la parte inferior derecha del abdomen?
PACIENTE: Sí, por curiosidad presioné yo misma — y dolió mucho.
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MÉDICO: ¿Siente una necesidad urgente de defecar mientras ocurren dolores tipo calambre en el recto?
PACIENTE: No, no necesito ir al baño con urgencia.
MÉDICO: ¿Ha notado algún cambio reciente en sus heces o en sus hábitos intestinales?
PACIENTE: No, no he notado ningún cambio.
MÉDICO: ¿Tiene dolor o picazón en la zona anal?
PACIENTE: No, no tengo ni dolor ni picazón allí.
MÉDICO: ¿Ha notado una coloración amarillenta de la piel o de la parte blanca de los ojos, o su orina está más oscura de lo habitual?
PACIENTE: No, no he notado nada.
MÉDICO: ¿Tiene picor o sarpullido por todo el cuerpo?
PACIENTE: No, no tengo ni picor ni sarpullido.
MÉDICO: ¿Ha aumentado la circunferencia de su abdomen recientemente?
PACIENTE: No
MÉDICO: ¿Ha notado alguna hinchazón en alguna parte del abdomen o en la ingle?
PACIENTE: No, no he notado algo así.
MÉDICO: ¿Ha tenido alguna vez una operación abdominal?
PACIENTE: Sí, he estado embarazada una vez. Fue un embarazo ectópico que requirió cirugía. No tengo hijos.
MÉDICO: ¿Ha tenido dolores similares relacionados con su periodo?
PACIENTE: Mis dolores menstruales no son inusuales, más bien normales.
MÉDICO: ¿Conoce el llamado mittelschmerz?
Es decir, dolor aproximadamente en la mitad del ciclo cuando ocurre la ovulación — ¿ha tenido eso alguna vez?
PACIENTE: No, nunca he notado algo así antes.
MÉDICO: ¿Ha tenido una infección pélvica recientemente o ha notado algún flujo vaginal?
PACIENTE: No, no he tenido nada de eso.
MÉDICO: ¿Ha tenido problemas al orinar, como ardor?
PACIENTE: No, la micción fue normal.
MÉDICO: ¿Ha tenido un resfriado o gripe recientemente?
PACIENTE: No, no he tenido un resfriado recientemente ni tampoco gripe.
MÉDICO: ¿Ha viajado recientemente?
PACIENTE: No, no he viajado recientemente.
MÉDICO: ¿Otras personas que comieron lo mismo tuvieron síntomas similares?
PACIENTE: No, los demás que comieron lo mismo no tuvieron nada similar.
MÉDICO: ¿Ha comido recientemente en restaurantes o puestos de comida donde la higiene pudiera no haber sido totalmente satisfactoria?
PACIENTE: No, no noté nada inusual allí.
MÉDICO: ¿Cómo llegó usted al hospital?
PACIENTE: Mi novio me trajo en coche.
MÉDICO: ¿Tiene fiebre, sudores nocturnos, escalofríos o sudoración súbita?
PACIENTE: Me siento más caliente de lo habitual, pero no tuve una fiebre real. En casa medí una vez por la axila, estaba a 37,7 grados.
MÉDICO: ¿Cómo es su apetito normalmente?
PACIENTE: Normalmente tengo buen apetito. Generalmente me gusta casi todo y no tengo problemas para comer.
MÉDICO: ¿Tiene dificultad para conciliar el sueño o para mantenerse dormida?
PACIENTE: No, en absoluto — duermo como un bebé.
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MÉDICO: ¿Cómo afronta usted el estrés?
PACIENTE: A veces tomo tabletas de valeriana — eso ayuda algo, me calma un poco.
MÉDICO: ¿Tiene dificultad para orinar o para evacuar?
PACIENTE: Nada especial.
MÉDICO: ¿Tiene alguna enfermedad previa relevante que deba saber?
PACIENTE: Sí, cuando tenía 12 años me quitaron las amígdalas. Solía tener anginas y amigdalitis constantes, por eso se realizó la cirugía. Desde entonces no he tenido problemas con eso.
MÉDICO: ¿Recuerda cuánto tiempo permaneció en el hospital después de la cirugía de amígdalas?
PACIENTE: Alrededor de dos a tres días.
MÉDICO: ¿Hay algo más importante en su historial médico?
PACIENTE: Sí. Cuando tenía unos diez años de repente tuve erupciones con picor por todo el cuerpo y fiebre. En aquel entonces el médico dijo que era varicela. Otros compañeros también se vieron afectados. La enfermedad fue sin complicaciones y luego todo volvió a la normalidad.
MÉDICO: ¿Ha tenido algún accidente?
PACIENTE: Hace unos tres años una vez me quedé el dedo atrapado en una puerta.
MÉDICO: ¿Qué mano y qué dedo fueron afectados?
PACIENTE: La mano derecha, el índice.
MÉDICO: ¿Cómo se trató eso en su momento?
PACIENTE: Se trató de forma conservadora; me pusieron una férula y me dieron analgésicos. No fue necesaria la cirugía.
MÉDICO: ¿Ha tenido embarazos anteriormente?
PACIENTE: No, hasta ahora no.
MÉDICO: ¿Toma otros medicamentos de forma regular o según necesidad — ya sean químicos o herbales?
PACIENTE: No, no tomo otros medicamentos. A veces tomo una infusión de hierbas, por ejemplo de borraja.
MÉDICO: ¿Tiene receta para sus medicamentos?
PACIENTE: Sí, la tengo.
MÉDICO: ¿Está totalmente vacunada, es decir, ha recibido todas las vacunas desde su infancia?
PACIENTE: Durante el periodo de la Covid recibí tres vacunas. Para ser honesta, no recuerdo exactamente las otras vacunas — fue hace mucho tiempo y todavía era niña.
MÉDICO: Tiene razón, es mejor que consultemos esto con su médico de cabecera. ¿Tiene alergias o intolerancias conocidas, por ejemplo a alimentos, medicamentos, animales u otras sustancias?
PACIENTE: Sí, tengo alergia al polvo doméstico. En aquel entonces tenía que estornudar mucho y tenía erupciones con picor, especialmente cuando me acostaba. Recibí un tratamiento en el que mi cuerpo se acostumbró lentamente. Ahora solo tengo estornudos leves ocasionalmente. Y cuando como legumbres como frijoles me produce hinchazón.
MÉDICO: ¿Fuma? ¿Cuántos cigarrillos fuma al día y desde cuándo?
PACIENTE: No, no fumo de forma habitual. Ocasionalmente quizá un cigarrillo.
MÉDICO: ¿Y qué hay del alcohol?
PACIENTE: Solo ocasionalmente, por ejemplo una cerveza en fiestas.
MÉDICO: ¿Ha experimentado alguna vez síntomas de intoxicación por consumo excesivo de alcohol?
PACIENTE: No, eso nunca ha ocurrido hasta ahora.
MÉDICO: ¿Puedo preguntar si ha consumido drogas alguna vez?
PACIENTE: He fumado cannabis unas pocas veces.
MÉDICO: ¿A qué se dedica usted?
PACIENTE: Recientemente terminé el Abitur.
Para ser honesta, fue una época muy estresante.
En este momento he tomado un descanso corto para recuperar fuerzas.
Después probablemente quiera comenzar la universidad,
pero aún estoy decidiendo hacia qué dirección ir.
MÉDICO: ¿Cuál es su estado civil?
PACIENTE: Tengo novio.
MÉDICO: ¿Con quién vive?
PACIENTE: Con mi familia.
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MÉDICO: ¿Hace ejercicio con regularidad?
¿Qué tipo y con qué frecuencia?
PACIENTE: Sí, con regularidad. Voy al gimnasio dos o tres veces por semana.
MÉDICO: ¿Hay enfermedades importantes en su familia, por ejemplo en sus padres, hermanos u otros parientes cercanos?
PACIENTE: Mi padre tiene 61 años y está sano para su edad.
Mi madre tiene 57 y sufrió un accidente cerebrovascular hace un año.
Desde entonces mi padre la cuida porque está paralizada en el lado derecho de su cuerpo.
Mi hermana de 25 años padece migrañas.
MÉDICO: ¿Tiene mascotas?
PACIENTE: Tengo un perro.
MÉDICO: Hemos terminado con la historia clínica.
¿Tiene alguna otra pregunta?
PACIENTE: ¿Puede decirme exactamente qué tengo?
¿Necesito cirugía?
MÉDICO: En este momento no puedo decirle con exactitud qué tiene.
Para hacer un diagnóstico definitivo deberíamos ingresarla y realizar más pruebas.
Dependiendo de los resultados decidiremos entonces el tratamiento: puede ser médico o, si es necesario, quirúrgico.
Por supuesto le informaremos de ello con la debida antelación.
PACIENTE: Muy bien, tengo otra pregunta: ¿Qué debo hacer si olvido tomar una píldora?
MÉDICO: Si olvida solo una píldora, tómela inmediatamente en cuanto lo note, incluso si eso significa tomar dos píldoras ese día.
Después continúe con la pauta habitual.
PACIENTE: ¿Y si olvido dos píldoras seguidas?
MÉDICO: Eso depende de qué anticonceptivo y de qué día del ciclo lo haya perdido. Para Yaz hay distintas recomendaciones según el día de la toma. Por favor, consulte el prospecto o contacte pronto con el consultorio de su ginecólogo o con una farmacia. Si ha omitido varias tabletas activas o ha tenido relaciones sin protección, debe buscar consejo de inmediato.
PACIENTE: Muchas gracias, doctor.