Powitanie
Dzień dobry, szanowny Panie Profesorze Doktorze …,
Chciałbym teraz przedstawić Panu pacjentkę Monikę Zenker.
Ma 35 lat, 169 cm wzrostu i waży około 64 kg. wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 22,4 (zakres prawidłowy).
Historia choroby zgłaszana przy przyjęciu
Pacjentka zgłosiła się na oddział ratunkowy z bólem brzucha. Ból utrzymuje się od około 7 godzin, początkowo okolicy okołopępkowej i rozlany, a obecnie przemieścił się do prawej dolnej części brzucha. Charakter bólu opisuje jako ostry i narastający.
Pacjentka oceniła obecnie ból na około 7.
Objawy towarzyszące to nudności, pojedynczy epizod wodnistej defekacji, tkliwość przy ucisku w prawym dolnym brzuchu oraz ogólne złe samopoczucie od wczoraj wieczorem.
Pacjentka zgłosiła pachowo zmierzoną temperaturę ciała 37,7 °C .
Następujące objawy kliniczne nie zostały stwierdzone:
oznaki hipowolemii, wymioty, hematemesis, smoliste stolce, krwawienie z odbytu, tenesmy, w wywiadzie nie ma wskazań na spożycie potencjalnie skażonego jedzenia ani podobnych dolegliwości u znajomych, nowo pojawiających się ginekologicznych lub urologicznych
Pacjentka nie podróżowała ostatnio i zgłosiła się w towarzystwie męża.
Historia autonomiczna
Historia autonomiczna jest nieistotna poza zmniejszonym apetytem od wczoraj.
Wywiad chorobowy przeszły
Jej znane schorzenia przeszłe przedstawiają się następująco:
Pacjentka cierpi na chorobę refluksową przełyku , w szczególności zzgagą zgaga.
Po drugim porodzie 7 lat temu miała nietrzymanie moczu wysiłkowe, które było leczone ćwiczeniami dna miednicy. Obecnie nie zgłasza dolegliwości.
Od około dziesięciu lat ma niedoczynność tarczycy, dokładniej Hashimoto-zapalenie tarczycy.
W wieku 12 lat przeszła tonsillektomię z powodu nawracającego zapalenia migdałków z utrzymującymi się bólami gardła.
Dotychczasowe zabiegi chirurgiczne
Rok temu wykonano cholecystektomię z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Przed tym występował silny ból w prawym górnym kwadrancie. Zabieg wykonano laparoskopowo i bez powikłań.
Trzy lata temu miała ona ciążę ektopową w prawej jajowodzie. Z powodu silnego bólu i krwawienia wykonano cięcie z prawo- salpingektomią
Uwaga: Jeśli stwierdzenie można obiektywnie potwierdzić badaniem lekarskim – na przykład przez widoczne blizny – czasownik w trybie oznajmującym jest właściwy. (W egzaminie ustnym specjalistycznym nie przeprowadza się badania fizykalnego.)
Ginekologia
Od roku pacjentka regularnie przyjmuje doustnie środek antykoncepcyjny Jaz. Ostatnia miesiączka wystąpiła około dwóch i pół tygodnia temu.
Urodziła dwie spontaniczne porody siedem i dziewięć lat temu.
Około sześciu miesięcy temu zalecono wykonanie mammografii . Badanie było bez odchyleń.
Leki
Pacjentka przyjmuje aktualnie następujące leki:
Euthyrox® 50 µg raz dziennie
Tabletkiwaleriany na stres, w razie potrzeby
Jaz® (doustna antykoncepcja), regularnie
Pantoprazol 20 mg 1
Uwaga: Jeśli stwierdzenie można obiektywnie potwierdzić obserwacją medyczną – na przykład przez receptę – tryb oznajmujący jest właściwy.
Alergie
Pacjentka zgłasza następujące alergie lub nietolerancje:
Znana jest alergia na roztocze kurzu domowego. Z historii wynika, że miała częste kichanie i swędzące wysypki. Podczas odczulania objawy znacznie się poprawiły; obecnie występuje tylko sporadyczne łagodne kichanie.
Noxae
Pacjentka pali około 15 papierosów dziennie od 15 lat, co odpowiada około 11–12 paczkolatom.
Pacjentka spożywa alkohol tylko okazjonalnie, np. na uroczystościach w postaci szklanki piwa.
Pacjentka twierdzi, że nigdy nie używała narkotyków.
Wywiad społeczny
Pacjentka jest gospodynią domową, mieszka z rodziną i ma dwoje zdrowych dzieci.
Wywiad rodzinny
Ojciec ma 65 lat i jest zdrowy. Matka doznała udaru rok temu i Apopleksja od tego czasu ma prawostronne niedowłady, dlatego ojciec sprawuje opiekę.
Ma psa.
Przypuszczalna i różnicowa diagnoza
Moim zdaniem przebieg choroby, w szczególności migracja bólu z okolicy okołopępkowej do prawej dolnej części brzucha, najsilniej wskazuje na Zapalenie wyrostka robaczkowego.
Różnicowo należy rozważyć także zapalenie węzłów krezkowych. Często zaczyna się ono od bólu w górnej części brzucha lub prawej dolnej części brzucha i z czasem lokalizuje się po prawej stronie, jednak nie tak precyzyjnie jak przy zapaleniu wyrostka.
Przy przepuklinie oczekiwalibyśmy objawów niedrożności, takich jak kolkowy ból oraz kliniczny obraz guzka, np. w okolicy pachwinowej lub dolnej części brzucha.
Zapalenie uchyłka Meckela stanowi istotną diagnostykę różnicową zapalenia wyrostka, ponieważ może dawać bardzo podobny obraz kliniczny. Pewne odróżnienie często nie jest możliwe klinicznie i zwykle dokonuje się go za pomocą obrazowania lub podczas zabiegu. Wskazówką ku uchyłkowi Meckela może być zwłaszcza krwawienie z przewodu pokarmowego, które jest atypowe dla zapalenia wyrostka.
Ze względu na stosowanie antykoncepcji doustnej ciąża ektopowa jest mniej prawdopodobna. Niemniej jednak konieczne jest oznaczenie β-hCG. Aby wykluczyć inne rozpoznania różnicowe, takie jak torbiel jajnika lub skrętskręt należy wykonać ultrasonografię.
Brak wskazań na zakażenie dróg moczowych ani kamicę nerkową.
Choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego i zapalenie końcowego jelita krętego są rozważane różnicowo, lecz w tym przypadku mniej prawdopodobne, ponieważ zazwyczaj mają przebieg przewlekły z nawrotowymi dolegliwościami, biegunką (często krwistą przy WRZ), utratą masy ciała i objawami ogólnymi, których tutaj nie ma.
Niedokrwienie krezkowe jest w tym przypadku mało prawdopodobne, gdyż zwykle występuje nagły, bardzo silny ból („ból nieadekwatny”), często u starszych pacjentów z czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego, natomiast tutaj jest powolny, migrujący ból u młodego pacjenta.
Zapalenie uchyłków esicy jest rozważane różnicowo, ale w tym przypadku raczej mało prawdopodobne ze względu na prawostronną lokalizację bólu, młody wiek pacjenta oraz typowy przebieg bólu z początkowym bólem okołopępkowym, a następnie migrującym do prawej dolnej części brzucha.
Postępowanie diagnostyczne
Ze względu na ostre brzuch pacjent powinien zostać przyjęty do szpitala, zachować głodówkę i wszcząć konsultację chirurgiczną.
badanie fizykalne
Po zebraniu wywiadu przeprowadza się kompleksowe badanie fizykalne, zaczynając od oceny parametrów życiowych, w tym częstość akcji serca, ciśnienie krwi, częstość oddechów, saturacja tlenu oraz temperaturę.
Inspekcja zwykle nie wykazuje nieprawidłowości.
W badaniu palpacyjnym występuje bolesność w punkcie McBurneya. Jeśli obecne jest zapalenie otrzewnej, dodatkowo stwierdza się obrona mięśniową i ból przy odpuszczeniu.
Opukiwanie zwykle nie wykazuje nieprawidłowości.
Osłuchiwanie zwykle ujawnia normoaktywne tony jelitowe. Przy niedrożności początkowo występują wysoko-świszczące, dzwoniące tony; później tony jelitowe mogą być całkowicie nieobecne. Często wykrywalna jest także tachykardia jako objaw towarzyszący.
Nie zaczynaj od punktu McBurneya – zawsze zaczynaj z dala od miejsca bólu!
Punkt McBurneya, położony w jednej trzeciej odległości między kolcem biodrowym przednim górnym a pępkiem, jest często punktem maksymalnej bolesności u pacjentów z anatomicznie prawidłowo położonym wyrostkiem.
Punkt Lanza leży na linii łączącej oba kolce biodrowe przednie górne w prawej trzeciej; bolesność w nim sugeruje zapalenie wyrostka i reprezentuje alternatywne położenie wyrostka.
Istnieje kilka znaków klinicznych, które mogą naprowadzić na lokalizację wyrostka:
• Objaw Rovsinga: ból w prawej dolnej części brzucha po ucisku lewej dolnej części brzucha (pozycja normalna).
• Objaw Dunphy’ego: ból przy kaszlu (pozycja za kątnicą).
• Objaw obturatorowy: ból przy rotacji wewnętrznej stawu biodrowego (wyrostek miedniczny).
• Objaw biodrowo-lędźwiowy: ból przy unoszeniu/zgięciu biodra (pozycja za kątnicą).
Badanie per rectum może być wykonane, gdy podejrzewa się zapalenie wyrostka!, zwłaszcza przy niejasnych objawach lub podejrzeniu położenia miednicznego wyrostka, ale nie jest obligatoryjne.
Znak Blumberga bada się przez powolne uciskanie ściany brzucha, a następnie nagłe jej zwolnienie; ból przy zwolnieniu – nawet po przeciwnej stronie – wskazuje na zapalenie otrzewnej.
Ból w zagłębieniu Douglasa ocenia się podczas badania odbytnicy przez palpację zagłębienia Douglasa; wywołany ból wskazuje na głębokie lub miedniczne podrażnienie, jakie może wystąpić przy zapaleniu wyrostka.
Trójkąt Sherren’aopisuje wyimaginowany trójkąt między prawym kolcem biodrowym przednim górnym, pępkiem i spojeniem; bolesność w tym obszarze wskazuje na kilka typowych punktów uciskowych przy zapaleniu wyrostka. opisuje wyobrażony trójkąt między prawym kolcem biodrowym przednim górnym, pępkiem i spojeniem łonowym; bolesność w tym obszarze wskazuje na kilka typowych punktów uciskowych przy zapaleniu wyrostka robaczkowego.
Rozpoznanie anatomiczne
Badania laboratoryjne
Zlecilibyśmy następujące badania laboratoryjne: mały morfologia krwi, parametry funkcji nerek, enzymy wątrobowe (ALT, AST, GGT, ALP, bilirubina), białko C-reaktywne , β-hCG, TSH i wolna T4, badanie ogólne moczu, elektrolity, koagulacja (INR, PTT), grupa krwi i próba krzyżowa.
elektrokardiogram
Elektrokardiogram jest zwykle wykonywany przedoperacyjnie w celu oceny serca lub dopuszczenia do zabiegu.
Badania obrazowe
USG jamy brzusznej (pierwszy wybór)
Ultrasonografia to metoda obrazowa wykorzystująca fale dźwiękowe o wysokiej częstotliwości do uwidocznienia struktur wewnętrznych. Wykonywana jest bez narażenia na promieniowanie, zwykle nie wymaga specjalnego przygotowania i trwa tylko kilka minut. Pacjent leży na kozetce, nakłada się żel, a głowicę przesuwa po skórze. Przy podejrzeniu zapalenia wyrostka można uzyskać typowe obrazy, w tym pogrubiony, nieściśliwy wyrostek o średnicy > 6 mm, pogrubienie ściany, wygląd tarczy/ceki w przekroju, brak perystaltyki oraz zwiększoną echogeniczność otaczającej tkanki tłuszczowej. Dodatkowo można wykryć płyn wolny lub kamień w wyrostku.
USG ma czułość 85% i swoistość 90%. Jest tańsze i bardziej dostępne niż TK oraz nie wiąże się z promieniowaniem. Jednak jest zależne od operatora i ma ograniczoną wartość diagnostyczną u pacjentów otyłych lub przy nietypowym położeniu wyrostka.
Tomografia komputerowa (TK)
TK z kontrastem ma czułość i swoistość powyżej 95% dla ostrego zapalenia wyrostka.
Tomografia komputerowa (TK) to technika obrazowania wykorzystująca promieniowanie rentgenowskie do tworzenia szczegółowych przekrojowych obrazów narządów wewnętrznych. Pacjent jest przesuwany do rurkowego skanera i musi leżeć nieruchomo podczas badania. Czasami podaje się środek kontrastowy, aby umożliwić dokładniejsze odwzorowanie. Badanie jest bezbolesne i trwa tylko kilka minut. Przed badaniem z kontrastem ważne jest, aby pacjent wypił wystarczającą ilość płynów. Niektóre leki, takie jak metformina, powinny być przed badaniem odstawione. W rzadkich przypadkach może wystąpić reakcja alergiczna na środek kontrastowy (ale proszę się nie martwić: jesteśmy przygotowani i mamy na miejscu wszystkie niezbędne leki i środki).
Znaki w TK sugerujące zapalenie wyrostka obejmują powiększony światło z podwójnym układem warstw ściany (> 6 mm), pogrubienie ściany (> 2 mm), przeciekanie tkanki tłuszczowej okołowyrostkowej, pogrubienie ściany wyrostka oraz obecność kamienia w wyrostku.
Konsultacje
Chirurgia
Leczenie:
Preferowanym postępowaniem w leczeniu pacjentów z niepowikłanym zapaleniem wyrostka jest appendektomia.
Często wykonywana jest jako zabieg nagły.
Appendektomia laparoskopowa skutkuje krótszym pobytem w szpitalu, szybszym powrotem do codziennych aktywności i niższymi częstościami powierzchownych zakażeń rany, szczególnie u pacjentów otyłych.
Założenie cewnika przezcewkowego (cewnik Foley’a) jest opcjonalne, ale nieobowiązkowe przy appendektomii.
Przedoperacyjnie antybiotyk należy podać co najmniej 30–60 minut przed nacięciem skóry. Przy niepowikłanym zapaleniu wyrostka dostępne są cefoxytna lub cefazolina w połączeniu z metronidazolem. Przy uczuleniu na β-laktamy można podać klindamycynę w połączeniu z fluorochinolonem.
Pacjenci poddawani appendektomii laparoskopowej układani są w pozycji na wznak, z lewą ręką zabezpieczoną przy tułowiu dla lepszej dostępności.
Laparotomia wykonywana jest zazwyczaj tylko w przebiegach powikłanych, takich jak uogólnione zapalenie otrzewnej, perforowane zapalenie wyrostka z rozległym zanieczyszczeniem wewnątrzbrzusznym lub dużymi ropniami bądź znacznym ropniem zapalnym, a także w przypadku konwersji śródoperacyjnej z powodu niewystarczającej widoczności lub trudności technicznych.
Powikłania:
Perforowane lub zgorzelinowe zapalenie wyrostka oraz zapalenie wyrostka z tworzeniem się ropnia lub ropnia zapalnego uważa się za przebiegi powikłane. Zwykle manifestują się wysoką gorączką, znacznym wzrostem markerów zapalnych, obroną mięśniową, wyczuwalnym oporem przy badaniu brzucha oraz cechami sepsy. Pooperacyjnie szczególnie mogą wystąpić zakażenia rany i ropnie wewnątrzbrzuszne jako powikłania.
|
Dodatkowa wiedza |
|
• Wyrostek jest prawdziwym uchyłkiem kątnicy, ponieważ zawiera wszystkie warstwy histologiczne okrężnicy. Średnia długość wynosi 6–9 cm. Zwykle jest śródotrzewnowy i za kątnicą, ale może także leżeć w miednicy (około jednej trzeciej przypadków) lub zaotrzewnowo (prawie 10%). • Zapalenie wyrostka występuje u około 10% populacji, najczęściej między 10. a 30. rokiem życia. Średni wiek wystąpienia to 22 lata. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosi około 3:2 do połowy lat 20., a po 30. roku życia się wyrównuje. • Ważne jest dokładne zebranie wywiadu od pacjenta i – w przypadku pacjentów pediatrycznych – od opiekunów. • Zapalenie o charakterze regionalnym może również objawiać się niedrożnością jelit, biegunką, niedrożnością jelita cienkiego i krwiomoczem. Ponadto konieczne jest ukierunkowane pytanie o elementy wywiadu negatywnego (w tym historia miesiączkowa), aby wykluczyć inne przyczyny bólu brzucha. |
Patofizjologia
Zapalenie wyrostka zwykle powstaje w wyniku zwężenia światła lub jego zamknięcia, na przykład z powodu kamienia kałowego, przerostu tkanki chłonnej, a rzadziej z powodu ciał obcych lub nowotworów.
W wyniku zatkania dochodzi do gromadzenia wydzieliny i wzrostu ciśnienia w świetle wyrostka. Prowadzi to do zmniejszenia perfuzji ściany, co uszkadza błonę śluzową.
W następstwie dochodzi do przerostu bakterii, co wywołuje reakcję zapalną. W dalszym przebiegu zapalenie może objąć całą ścianę, prowadząc do niedokrwienia, martwicy i ostatecznie perforacji.
Rak wyrostka robaczkowego
Rak wyrostka robaczkowego to rzadka nowotworność robaczkowata. W wielu przypadkach jest to przypadkowe znalezisko pooperacyjne po appendektomii, ponieważ choroba często przebiega bezobjawowo lub jest rozpoznawana dopiero po kilku badaniach medycznych.
Najczęstszym typem histologicznym jest guz neuroendokrynny, który występuje częściej u młodszych pacjentów. Natomiast gruczolakorak wyrostka robaczkowego zazwyczaj dotyczy starszych pacjentów.
Ponadto występują nowotwory śluzowe wyrostka, które niosą szczególne ryzyko rozwoju pseudomyxoma peritonei.
Dodatkowe
Imiona:
Pani Becker, Martina Walser
Zawody:
Urzędnik (pracownik handlowy)
Choroby współistniejące:
Nadciśnienie tętnicze od 10 lat – Enalapril 5 mg
Pytania
1. Co ze mną jest nie tak?
Nie mogę tego teraz stwierdzić z pewnością. Potrzebujemy dalszych badań. Jednak Twoje obecne dolegliwości sugerują możliwe zapalenie wyrostka robaczkowego. Dlatego stanowczo zalecam przyjęcie do szpitala.
2. Czy naprawdę muszę mieć operację?
Jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone, zalecamy operację, ponieważ zapalenie wyrostka jest bardzo prawdopodobne. Bez zabiegu zapalenie mogłoby się nasilić i w najgorszym wypadku doprowadzić do perforacji.
3. Jak przebiega operacja?
Zazwyczaj usuwamy zapalony wyrostek metodą minimalnie inwazyjną, tj. laparoskopowo. Wykonuje się małe nacięcia w powłokach brzucha. W rzadkich przypadkach konieczna jest operacja otwarta.
4. Jakie są ryzyka?
Jak przy każdym zabiegu istnieją ryzyka takie jak krwawienie, infekcje lub uszkodzenie sąsiednich narządów. Te powikłania są rzadkie. Ogólnie appendektomia jest rutynowym zabiegiem.
5. Jak długo będę w szpitalu?
Zazwyczaj pozostajesz hospitalizowana przez dwa do pięciu dni po operacji, w zależności od przebiegu. Potem możesz stopniowo wracać do codziennego życia.
6. Jakie badania zostaną teraz przeprowadzone? (Odmiedniczkowe zapalenie nerek)
Zbadam palpacyjnie brzuch i szczególnie sprawdzę kąty nerkowe. Może wystąpić ból w okolicy boku lub ból przy opukiwaniu nad nerką, co jest typowe dla odmiedniczkowego zapalenia nerek. Dodatkowo zmierzę temperaturę i osłucham serce oraz płuca.
7. Czy mogłaby Pani wyjaśnić, co oznacza termin „zrost”?
Zrosty to pasma tkanki bliznowatej, które mogą powstawać po zabiegach chirurgicznych lub zapaleniu. Łączą części ciała, które normalnie nie powinny się ze sobą zlepiać, np. różne narządy lub tkanki w jamie brzusznej. Te zrosty mogą powodować problemy, takie jak ból, ograniczenie ruchomości lub nawet niedrożności narządów, na przykład jelit.
8. Wymień dwa narządy wewnątrzotrzewnowe i dwa zewnątrzotrzewnowe.
Wewnątrzotrzewnowe: żołądek, śledziona
Zewnątrzotrzewnowe: nerki, odbytnica (odcinek dolny)
9. Jak powstają kamienie żółciowe, co sprzyja ich tworzeniu i z czego się składają?
Kamienie żółciowe powstają z powodu zaburzenia składu żółci, np. przez przesycenie cholesterolem lub bilirubiną oraz zaburzenia opróżniania pęcherzyka żółciowego. Czynniki ryzyka to dieta wysokotłuszczowa, nadwaga, płeć żeńska, starszy wiek i niektóre choroby podstawowe. Kamienie żółciowe zwykle składają się z cholesterolu, bilirubiny (kamienie barwnikowe) lub mieszaniny obu składników.
10. Ile jest ćwiartek i jak dzieli się brzuch?
Brzuch można podzielić na cztery ćwiartki:
• prawa górna ćwiartka (RUQ)
• lewa górna ćwiartka (LUQ)
• prawa dolna ćwiartka (RLQ)
• lewa dolna ćwiartka (LLQ)
11. Jak klasyfikuje się zapalenie wyrostka robaczkowego?
Zapalenie wyrostka można zasadniczo podzielić na przebieg niepowikłany i powikłany.
Formy niepowikłane obejmują zapalenie katarralne i seropropułentne.
Formy powikłane obejmują zapalenie owrzodziałe-flegmonowe, zgorzelinowe i perforacyjne.
12. Co oznacza zapalenie katarralne i seropropułentne wyrostka?
Zapalenie katarralne wyrostka opisuje wczesne stadium zapalenia, w którym głównie dotknięta jest błona śluzowa i występuje łagodna reakcja zapalna.
Zapalenie seropropułentne wyrostka to bardziej zaawansowane stadium, w którym zapalenie objęło już całą ścianę wyrostka i występuje wysięk ropny.
Zlecenie medyczne – Podejrzenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego
Pacjent: Monika Zenker, 35 lat
Data/godzina: niezwłocznie przy przyjęciu
Zabiegi ogólne
• Przyjęcie do oddziału chirurgicznego
• Na czczo (NPO)
• Zalecany odpoczynek w łóżku
Monitoring
• Parametry życiowe (BP, puls, temp., SpO₂) co 6 godzin
• Dokumentować skalę bólu (NRS)
• Monitorować przebieg w obrębie brzucha (wzdęcie, obrona, objawy otrzewnowe)
Dostęp żylni / płyny
• Dostęp IV (obwodowy, duża średnica, np. 16–18G, najlepiej w żyle odłokciowej na przedramieniu)
• Roztwór Ringera 500–1000 ml IV początkowo, następnie wg potrzeby
Badania laboratoryjne
• Morfologia krwi (w tym leukocyty, hemoglobina, płytki)
• CRP
• β-hCG
• Sód, potas, chlor
• Kreatynina, mocznik
• Glukoza
• AST, ALT, γ-GT, ALP, bilirubina
• Lipaza
• INR, aPTT
• Grupa krwi (AB0, rhesus)
• Test przesiewowy przeciwciał (pośredni odczyn Coombsa)
• Mleczany (w przebiegu powikłanym / podejrzeniu sepsy)
Mocz
Badanie ogólne moczu
Obrazowanie
USG jamy brzusznej i miednicy
Leki
Metamizol 1 g IV w razie potrzeby (lub …, zgodnie ze standardem szpitala)
Ondansetron 4 mg IV powoli w razie potrzeby (nudności)
Konsultacja
Konsultacja chirurgiczna: pilnie! → ocenić wskazanie do operacji
Dalsze
• Przygotować świadomą zgodę (możliwa appendektomia)
• Niezwłocznie poinformować lekarza w razie pogorszenia
Notatki
Wskaźnik masy ciała
Indeks masy ciała (BMI)
Definicja: Indeks masy ciała jest prostym wskaźnikiem służącym do oceny masy ciała względem wzrostu. Oblicza się go, dzieląc masę ciała w kilogramach przez kwadrat wzrostu w metrach.
periumbilical
Okolica pępkowa
Znaczenie: „Okolica pępkowa” odnosi się do obszaru bezpośrednio otaczającego pępek.
Nudności
Nudności
Definicja: Nudności to subiektywne odczucie dyskomfortu zawołaniem do wymiotów.
Defekacja
Defekacja
Definicja: Defekacja oznacza proces wydalania kału z jelit przez odbyt.
axillary
Pacha
Znaczenie: „Pacha” odnosi się do okolicy pod pachą (obszar pod stawem barkowym) i jest często używana jako miejsce pomiaru temperatury ciała.
°C
Stopnie Celsjusza (°C)
Definicja: °C jest jednostką do pomiaru temperatury w skali Celsjusza i stosuje się ją w raportach medycznych do określania temperatury ciała lub otoczenia.
Hipowolemia
Hipowolemia
Definicja i przyczyny: Zmniejszenie objętości krążącej krwi lub osocza, na przykład w wyniku ostrego krwotoku, znacznych strat płynów (wymioty, biegunka) lub niewystarczającego przyjmowania płynów.
Znaczenie kliniczne: Niedobór objętości prowadzi do kompensacyjnych reakcji układu sercowo-naczyniowego; szybkie tętno (tachykardia) może pojawić się jako wczesny objaw. W cięższych przypadkach może wystąpić hipoperfuzja i niewydolność krążenia.
Hematemesis
Hematemesis
Wyjaśnienie terminu: Hematemesis oznacza wymioty krwistą treścią lub materiałem z domieszką krwi.
Znaczenie wyglądu krwi: „Wymioty o wyglądzie fusów kawy” opisują ciemnobrązową, skrzepniętą lub częściowo zdegradowaną krew i typowo sugerują źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego, ale nie jest to absolutnie specyficzne dla dokładnego miejsca.
Melena
Melena
Wyjaśnienie terminu: Melena to oddawanie czarnych, smolistych stolców spowodowane rozkładem składników krwi w jelicie.
Klasyfikacja kliniczna: Czarny, błyszczący stolec zwykle wskazuje na źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego lub proksymalnej części jelita cienkiego, ale w wyjątkowych przypadkach może też wynikać z wolnego przesuwania się krwi z bardziej dystalnych źródeł krwawienia.
Hematochezia
Hematochezia
Wyjaśnienie terminu: Hematochezia to oddawanie jasnej, świeżej krwi wraz ze stolcem.
Klasyfikacja kliniczna: Domieszka jasnej krwi zwykle wskazuje na źródło krwawienia w dolnym odcinku przewodu pokarmowego (okrężnica, odbytnica), chociaż przy bardzo obfitym krwawieniu źródło w górnym odcinku przewodu pokarmowego także może prowadzić do czerwonej krwi w stolcu.
Tenesmy
Tenesmy
Wyjaśnienie terminu: Tenesmy to uporczywe, często bolesne i naglące parcia na stolec, często towarzyszące uczuciu niepełnego wypróżnienia.
Kontekst kliniczny: Tenesmy typowo występują przy chorobach odbytnicy lub okrężnicy, takich jak procesy zapalne lub zmiany zajmujące przestrzeń, i wyrażają miejscowe podrażnienie w dolnym odcinku jelita.
Spożycie potencjalnie skażonego
Spożycie potencjalnie skażonej żywności lub napojów może prowadzić do enterokolitis.
Podobne dolegliwości
Podobne dolegliwości żołądkowo-jelitowe u osób w pobliżu mogą wskazywać na wspólne zatrucie pokarmowe.
ginekologiczne
Dolegliwości ginekologiczne
Odnoszą się do objawów narządu rodnego kobiety. Typowymi przykładami są krwawienia między miesiączkami (metrorrhagia) oraz nieprawidłowe wydzieliny z pochwy (upławy). Metrorrhagia oznacza krwawienie poza prawidłową miesiączką; upławy odnoszą się do zmienionych wydzielin pochwy pod względem ilości, konsystencji, koloru lub zapachu. Takie objawy mogą wskazywać na infekcje, zaburzenia hormonalne lub inne choroby ginekologiczne i wymagają ukierunkowanej diagnostyki.
urologiczne
Dolegliwości urologiczne
Odnoszą się do objawów dróg moczowych. Dysuria opisuje ból lub pieczenie podczas oddawania moczu. Krwiomocz oznacza obecność krwi w moczu, widoczną lub wykrywalną jedynie laboratoryjnie. Objawy te mogą wskazywać na infekcje, kamienie, guzy lub inne choroby urologiczne i uzasadniają dalsze kroki diagnostyczne.
Refluks
Refluks
Odnosi się do cofaniem się treści żołądkowej do przełyku, zwykle z powodu dysfunkcji dolnego zwieracza przełyku. Typowe dolegliwości to cofanie się kwaśnej treści i czasem zgaga. Powtarzający się lub przewlekły refluks może prowadzić do uszkodzenia błony śluzowej przełyku i wymagać dalszej diagnostyki.
Pyrosis
Pyrosis
Odnosi się do subiektywnego odczucia zgagi, typowo postrzeganego jako pieczenie za mostkiem. Pyrosis jest często wywoływana przez refluks kwasowy i jest typowym objawem choroby refluksowej przełyku, ale może mieć też inne przyczyny.
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
Wysiłkowe nietrzymanie moczu
Definicja: Mimowolne oddawanie moczu występujące przy wzroście ciśnienia w jamie brzusznej, na przykład przy kaszlu, kichaniu, śmiechu lub podczas wysiłku fizycznego. Charakterystyczne jest brak poprzedzającego silnego parcia na mocz.
Przyczyny: Częstymi przyczynami są osłabienie mięśni dna miednicy lub niewydolność mechanizmu zamykania cewki moczowej, na przykład po porodzie, zabiegach ginekologicznych lub w wyniku wiotkości tkanek związanej z wiekiem i zmianami hormonalnymi.
Terapia: Początkowo zaleca się postępowanie zachowawcze, takie jak ukierunkowane ćwiczenia mięśni dna miednicy i fizjoterapia; pomocne mogą być też przyrządy pomocnicze lub zmiany w zachowaniu. W wybranych przypadkach możliwe są terapie farmakologiczne. Przy utrzymujących się lub nasilonych dolegliwościach można rozważyć zabiegi chirurgiczne, takie jak podcewkowe taśmy (np. TVT).
Tonsillektomia
Tonsillektomia
Definicja: Operacyjne usunięcie migdałów podniebiennych.
Wskazania: Przede wszystkim nawracające zapalenie migdałków, ropnie w obrębie przestrzeni okołomigdałkowej, znaczne powiększenie migdałów powodujące obturacyjny bezdech senny lub uzasadnione podejrzenie zmiany nowotworowej.
Powikłania: Główne ryzyka to krwawienie pooperacyjne, ból i zaburzenia gojenia; rzadziej mogą wystąpić infekcje lub uszkodzenie sąsiednich struktur.
Hashimoto-
Hashimoto
Zapalenie tarczycy Hashimoto to przewlekła choroba autoimmunologiczna tarczycy, w której układ odpornościowy atakuje tkankę tarczycową. Często prowadzi to do niedoczynności tarczycy. Typowe objawy niedoczynności to zmęczenie, przyrost masy ciała, nietolerancja zimna, wypadanie włosów, obniżony nastrój i zaparcia. Rozpoznanie stawia się na podstawie badań krwi, zwłaszcza TSH, fT4 i przeciwciał przeciwko TPO, oraz w razie potrzeby badania ultrasonograficznego. W jawnej niedoczynności niedobór hormonów kompensuje się podawaniem lewotyroksyny; leczenie zwykle jest dożywotnie.
Cholecystektomia
Cholecystektomia
Definicja: Operacyjne usunięcie pęcherzyka żółciowego, często wykonywane metodą laparoskopową.
Wskazania: Wskazana przy objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego, ostrym lub przewlekłym zapaleniu pęcherzyka oraz przy większych polipach pęcherzyka lub uzasadnionym podejrzeniu złośliwości.
Powikłania: Możliwe powikłania obejmują krwawienie pooperacyjne, wyciek żółci, uszkodzenie dróg żółciowych lub sąsiednich narządów oraz zakażenia pooperacyjne.
Ciąża pozamaciczna
Ciąża pozamaciczna (ciążę jajowodowa)
Definicja: Ciąża ulokowana poza jamą macicy; implantacja występuje najczęściej w odcinku jajowodu.
Miejsce i częstość: Zdecydowana większość tych ciąż jest jajowodowa; lokalizacje jajnikowe, brzuszne czy szyjkowe są rzadsze.
Postępowanie terapeutyczne: W zależności od obrazu klinicznego rozważa się leczenie zachowawcze farmakologiczne lub zabiegowe, takie jak zabiegi oszczędzające narząd (salpingotomia) lub usunięcie (salpingektomia).
Powikłania: Ważne zagrożenia to pęknięcie jajowodu z krwawieniem do jamy brzusznej, wstrząs krwotoczny oraz możliwe upośledzenie płodności w przyszłości.
Jajowód
Jajowód
Jajowód, potocznie nazywany jajowodem, łączy jajnik z jamą macicy. Służy transportowi komórki jajowej i jest zwykle miejscem zapłodnienia. Klinicznie jajowody mają znaczenie przy zakażeniach, zrostach oraz jako częste miejsce ciąży pozamacicznej.
Salpingektomia
Salpingektomia
Salpingektomia oznacza chirurgiczne usunięcie jednego lub obu jajowodów. Operację wykonuje się na przykład przy skomplikowanej ciąży pozamacicznej, ciężkich zakażeniach lub z wskazań profilaktycznych. Usunięcie wpływa na płodność w zależności od tego, czy dotyczy jednego, czy obu jajowodów.
Mammografia
Mammografia
Mammografia to metoda obrazowania piersi za pomocą promieni rentgenowskich służąca do wykrywania guzów, zwapnień i innych zmian strukturalnych. Stosuje się ją zarówno w przesiewie, jak i w ocenie podejrzanych zmian. Badanie wykorzystuje niskie dawki promieniowania, ale nie zawsze daje rozstrzygające wyniki; mogą być potrzebne dodatkowe techniki obrazowania, zwłaszcza przy bardzo gęstej tkance piersiowej.
Euthyrox
Euthyrox
Euthyrox to preparat zawierający substancję czynną lewotyroksynę, syntetyczny hormon tarczycy (T4). Stosuje się go w substytucji w niedoczynności tarczycy oraz jako uzupełnienie po tyreoidektomii lub w leczeniu niektórych postaci wola. Ważne aspekty to konieczność monitorowania laboratoryjnego (np. TSH), możliwe objawy sercowo-naczyniowe przy przedawkowaniu oraz interakcje z innymi lekami wpływającymi na wchłanianie lub działanie.
Waleriana
Waleriana
Waleriana to roślina lecznicza, której ekstrakty tradycyjnie stosuje się krótkotrwale w łagodzeniu zaburzeń snu oraz w uspokojeniu nerwowego niepokoju. Dowody naukowe są mieszane; preparaty są dostępne w różnych postaciach dawkowania. Należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu innych środków działających depresyjnie na OUN lub alkoholu; działania niepożądane mogą obejmować dolegliwości żołądkowo-jelitowe lub bóle głowy.
Jaz®
Jaz®
Jaz® to doustna tabletka antykoncepcyjna łączona, zawierająca estrogen i progestagen. Hamowanie owulacji, zmiana śluzu szyjkowego oraz zmiany endometrium przyczyniają się do działania antykoncepcyjnego. Możliwe działania niepożądane obejmują łagodne dolegliwości, takie jak ból głowy czy nudności, a także poważniejsze ryzyka, jak zwiększona tendencja do zakrzepicy; przeciwwskazania to aktywna choroba zakrzepowo-zatorowa, niektóre choroby wątroby oraz znane nowotwory piersi. Interakcje z induktorami enzymów mogą zmniejszać skuteczność.
Pantoprazol
Pantoprazol — klasa i mechanizm działania
Pantoprazol należy do inhibitorów pompy protonowej (IPP). Zmniejsza wydzielanie kwasu żołądkowego poprzez hamowanie produkcji kwasu w komórkach okładzinowych żołądka.
Wskazania
Stosuje się go w chorobach związanych z nadmiernym namnażaniem kwasu w górnym odcinku przewodu pokarmowego, takich jak owrzodzenia żołądka czy objawy refluksowe.
Ważne ryzyka i działania niepożądane
Możliwymi działaniami niepożądanymi są dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, ból głowy oraz reakcje nadwrażliwości. Przy długotrwałym stosowaniu mogą występować dodatkowe ryzyka, które wymagają indywidualnej oceny. Zalecenia dotyczące podawania różnią się; zwykle dawkowanie ustala się w zależności od posiłków, a dokładne wskazania zależą od preparatu i zaleceń lekarza.
Alergenowa immunoterapia
Alergenowa immunoterapia (odczulanie)
Pojęcie i cel
Odczulanie, zwane także alergenową immunoterapią, to celowane leczenie alergii IgE-zależnych. Celem jest modulacja odpowiedzi immunologicznej na konkretny alergen i tym samym trwałe zmniejszenie objawów alergii.
Mechanizm działania i przebieg
Poprzez wielokrotne podawanie wywołującego alergenów w rosnących dawkach dąży się do wytworzenia tolerancji układu odpornościowego. Terapia jest zazwyczaj długotrwała.
Pack years
Pack years — definicja i obliczanie
Wyjaśnienie pojęcia
Pack year to jednostka do zapisu skumulowanej ekspozycji na tytoń.
Wzór i przykład
Oblicza się ją jako (liczba wypalanych papierosów dziennie ÷ 20) × liczba lat palenia. Przy 15 papierosach dziennie przez 15 lat daje to 15/20 × 15 = 11,25 pack years (zaokrąglając około 11–12 pack years).
Udar mózgu
Udar mózgu
Pojęcie i przyczyny
Udar to ostry zaburzenie przepływu krwi w mózgu. Przyczynami są zwykle zatkanie naczynia mózgowego (udar niedokrwienny) lub krwotok do tkanki mózgowej (udar krwotoczny).
Znaczenie kliniczne
Udar prowadzi do ogniskowych deficytów neurologicznych, takich jak niedowład połowiczy, zaburzenia mowy czy zaburzenia świadomości, i wymaga natychmiastowej oceny oraz leczenia medycznego.
Zapalenie wyrostka robaczkowego
Zapalenie wyrostka robaczkowego (zapalenie wyrostka robaczkowego)
Pojęcie i krótki opis
Zapalenie wyrostka robaczkowego oznacza zapalenie wyrostka robaczkowego. Potocznie stan ten bywa określany jako „appendicitis”.
Wskazówki kliniczne
Zwykle początkowo występuje niespecyficzny ból okołopępkowy, który później może się przesunąć do prawego dołu biodrowego; chorobie często towarzyszą objawy takie jak nudności lub obrona w prawym dole biodrowym.
Skręt (torsja)
Skręt (torsja)
Definicja: Torsja oznacza ostre skręcenie narządu wokół jego przyczepu wraz z pęczkiem naczyniowym, co może prowadzić do zaburzeń krążenia aż do niedokrwienia.
Znaczenie ginekologiczne: W ginekologii dotyczy to często jajnika lub przydatków z guzem jajnika, takim jak torbiel, co zwiększa ryzyko skrętu pęczka naczyniowego.
Obraz kliniczny i postępowanie: Typowe objawy to nagły początek silnego jednostronnego bólu podbrzusza z nudnościami lub wymiotami. Rozpoznanie wspierają obraz kliniczny i badania obrazowe (np. USG z Dopplerem), gdzie brak przepływu w Dopplerze może potwierdzać torsję, ale jej nie wyklucza całkowicie. W razie podejrzenia torsji konieczna jest pilna ocena chirurgiczna.
Częstość akcji serca
Częstość akcji serca
Definicja: Częstość akcji serca oznacza liczbę uderzeń serca na minutę i jest jednym z podstawowych parametrów życiowych.
Zakres prawidłowy i znaczenie: U dorosłych spoczynkowa częstość akcji serca zwykle mieści się w zakresie około 60–100 uderzeń na minutę. Odchylenia mogą wskazywać na wysiłek fizyczny, gorączkę, ból, działanie leków lub choroby kardiologiczne bądź ogólnoustrojowe.
Ciśnienie krwi
Ciśnienie krwi
Definicja: Ciśnienie krwi opisuje siłę, z jaką krążąca krew naciska na ściany naczyń. Reprezentowane jest przez dwie wartości: ciśnienie skurczowe (podczas wyrzutu krwi przez serce) i rozkurczowe (w fazie rozkurczu).
Pomiar i jednostka: Stosuje się bezinwazyjne metody, takie jak mankiet z przyrządem pomiarowym (ręczny lub automatyczny); wartości podawane są w milimetrach słupa rtęci (mmHg).
Znaczenie kliniczne: Ciśnienie krwi jest istotnym wskaźnikiem zdrowia układu sercowo-naczyniowego; odchylenia w górę lub w dół mogą wskazywać na potrzebę leczenia lub stan ostry i powinny być interpretowane w kontekście klinicznym.
Częstość oddechów
Częstość oddechów
Definicja: Częstość oddechów to liczba oddechów na minutę i jest jednym z podstawowych parametrów życiowych.
Zakres prawidłowy i znaczenie: U dorosłych w spoczynku norma to zwykle około 12–20 oddechów na minutę. Zmiany mogą być wczesnym objawem zaburzeń oddechowych lub metabolicznych, bólu, gorączki lub zatrucia i powinny być oceniane klinicznie.
Saturacja tlenu
Saturacja tlenu
Definicja: Saturacja tlenu oznacza procent hemoglobiny nasyconej tlenem w stosunku do całkowitej zawartości hemoglobiny we krwi tętniczej.
Pomiar i wartości prawidłowe: Pomiar nieinwazyjny zwykle wykonuje się pulsoksymetrią na palcu lub małżowinie ucha. U zdrowych dorosłych oddychających powietrzem pokojowym wartości zwykle mieszczą się w wysokim zakresie (zwykle około 95–100%).
Znaczenie kliniczne: Spadek wartości saturacji wskazuje na upośledzenie utlenowania i wymaga dalszej oceny oraz, w razie potrzeby, działań terapeutycznych.
Badanie per rectum
Badanie per rectum (DRE)
Badanie per rectum to badanie kliniczne, podczas którego nasmarowany lubrykantem, założony rękawiczka palec wprowadzany jest do odbytnicy w celu oceny położenia, konsystencji i bolesności części dystalnej odbytnicy oraz struktur przyległych. Wskazania obejmują ocenę krwawienia z odbytu, wyczuwalnych zmian w okolicy odbytnicy lub podejrzenie choroby gruczołu krokowego; badanie może być także wykonane jako dodatek przy niejasnych dolegliwościach podbrzusza. Badanie jest krótkie i może być nieprzyjemne; wyniki należy zawsze interpretować w kontekście całego obrazu klinicznego.
Morfologia krwi
Leukocytoza (w morfologii krwi)
Leukocytoza oznacza zwiększoną liczbę białych krwinek w morfologii krwi. Jest niespecyficznym wskaźnikiem procesów zapalnych lub zakaźnych, ale może być też spowodowana reakcją na stres, niektórymi lekami lub chorobami hematologicznymi. Znaczenie leukocytozy należy ocenić wraz z rozmazem białokrwinkowym, innymi parametrami laboratoryjnymi i sytuacją kliniczną.
Parametry czynności nerek
Parametry czynności nerek
Do typowych rutynowych markerów czynności nerek należą kreatynina i mocznik. Kreatynina jest często używana do oszacowania przesączania kłębuszkowego, ale jej stężenie zależy także od masy mięśniowej i innych czynników. Mocznik odzwierciedla, oprócz czynności nerek, metabolizm białek i stan nawodnienia i może być wpływany przez dietę lub katabolizm. Obie wartości powinny być interpretowane łącznie i w kontekście ogólnej sytuacji klinicznej.
ALT
ALT (aminotransferaza alaninowa)
ALT to enzym występujący głównie w komórkach wątroby i uwalniany do krwi przy uszkodzeniu hepatocytów. Podwyższone wartości ALT głównie wskazują na uszkodzenie typu hepatocytarnego i należy je interpretować razem z wywiadem, innymi badaniami wątrobowymi oraz badaniami obrazowymi. ALT uważa się za stosunkowo swoisty marker wątroby w porównaniu z niektórymi innymi transaminazami.
AST
AST (aminotransferaza asparaginianowa)
AST to enzym występujący w wątrobie, ale także w mięśniu sercowym, mięśniach szkieletowych i innych tkankach. Podwyższone poziomy AST mogą więc wskazywać na chorobę wątroby, ale są mniej swoiste dla wątroby niż ALT, ponieważ uszkodzenie mięśni czy serca również może powodować wzrost. Przyczynę podwyższenia AST należy wyjaśnić dodatkowymi badaniami.
GGT
GGT (gamma-glutamylotransferaza)
GGT to enzym obecny głównie w komórkach wątroby oraz komórkach nabłonka dróg żółciowych. Podwyższone stężenia w surowicy wskazują na uszkodzenie lub zaburzenie układu wątrobowo‑żółciowego, na przykład w procesach cholestatycznych lub przy przeszkodach odpływu żółci. GGT jest mniej specyficzna niż niektóre transaminazy, może być też podwyższona przez alkohol lub działanie leków, i jest stosowana w profilu laboratoryjnym do oceny chorób wątroby i dróg żółciowych.
Białko C-reaktywne
Białko C-reaktywne (CRP)
CRP to białko ostrej fazy produkowane głównie w wątrobie. Stężenie w surowicy wzrasta przy uogólnionych reakcjach zapalnych, zakażeniach i uszkodzeniach tkanek, dlatego może być stosowane jako nieswoisty parametr laboratoryjny do oceny aktywności zapalenia i monitorowania przebiegu. CRP nie dostarcza informacji o konkretnej etiologii, ale zwykle wskazuje na obecność i dynamikę odpowiedzi zapalnej.
krzepliwość (INR, PTT), grupa krwi i próba zgodności
Przedoperacyjne badania krzepliwości i oznaczenie grupy krwi oraz próba zgodności
Badania krzepliwości (np. INR i PTT) dostarczają informacji o funkcji zewnętrznej, wewnętrznej i wspólnej ścieżki krzepnięcia i są używane przed zabiegami planowanymi w celu wykrycia zwiększonego ryzyka krwawienia. Oznaczenie grupy krwi (w tym czynnika Rh) oraz próba zgodności służą zapewnieniu kompatybilnej krwi dawcy i mają znaczenie przed zabiegami chirurgicznymi, w których transfuzja krwi jest prawdopodobna lub możliwa.
PacjentZwracam się: Pan/Pani Starszy lekarz ……….., Chciałbym/Chciałabym przedstawić pacjentkę Monikę Zenker. |
Data24/08/2025 |
| Wiek25 lat | Waga64 kg | Wzrost169 cm |
Alergie (słowa kluczowe)
Alergia na kurz domowy (poprawa po odczulaniu, obecnie tylko łagodne kichanie)
Używki / narkotyki (słowa kluczowe)
Niepaląca
Alkohol: rzadko, okazjonalnie 1 kufel piwa na imprezach
Brak narkotyków
Wywiad społeczny (słowa kluczowe)
Singielka, mieszka z partnerem
Zwierzę domowe: pies
Wywiad rodzinny (słowa kluczowe)
Ojciec: 65 lat, zdrowy
Matka: udar 1 rok temu, niedowład prawostronny
Leki (słowa kluczowe)
Euthyrox® 50 µg 1-0-0
Pantoprazol 20 mg 1-0-0
Jaz® 1-0-0
Drażetki z kozłka lekarskiego w razie potrzeby
Historia (pełne zdania)
Pacjentka zgłasza się na oddział ratunkowy z bólem brzucha trwającym około 7 godzin.
Podaje, że ból początkowo był rozlany i okołopępkowy, a następnie przesunął się do prawej dolnej części brzucha.
Opisuje ból jako kłujący, narastający, o natężeniu 7/10.
Objawom towarzyszą nudności, pojedynczy epizod wodnistej defekacji, tkliwość w prawym górnym kwadrancie brzucha oraz ogólne złe samopoczucie od dnia poprzedniego.
Temperatura pachowa wynosi 37,7 °C.
Brak objawów hipowolemii, nocnych potów, wymiotów, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, smolistego stolca, krwawienia z odbytu, tenesmów, hemoroidów, szczelin odbytu, żółtaczki, świądu, zatruć pokarmowych, kontaktowych zakażeń, niedawnych infekcji dróg oddechowych, dolegliwości ginekologicznych ani urologicznych.
Brak podróży zagranicznych.
Wywiad autonomiczny bez odchyleń.
Choroby przebyte i aktualne
Refluks żołądkowo-przełykowy (zgaga)
Zapalenie tarczycy Hashimoto (od ok. 10 lat, leczenie zastępcze)
Wysiłkowe nietrzymanie moczu po 2. porodzie (ćwiczenia dna miednicy, obecnie bez objawów)
Nawracające zapalenia migdałków → tonsillektomia w wieku 12 lat
Dotychczasowe zabiegi operacyjne
Prawostronna salpingektomia z powodu ciąży ektopowej (7. tydzień ciąży, 3 lata temu, operacja otwarta)
Tonsillektomia w dzieciństwie
Ginekologiczny wywiad
Doustna antykoncepcja Jaz® od 1 roku
Regularny cykl, ostatnia miesiączka około 2,5 tygodnia temu
Mammografia przesiewowa 6 miesięcy temu, bez odchyleń
Podejrzenie rozpoznania – Rozpoznania różnicowe (pełne zdania)
Najbardziej prawdopodobne jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego.
W rozpoznaniach różnicowych możliwe zapalenie węzłów krezkowych.
Możliwa jest także torbiel jajnika lub skręt jajnika.
Należy również wykluczyć ciążę ektopową.
Dalsze postępowanie – Terapia (pełne zdania)
Hospitalizacja z zakazem przyjmowania pokarmów doustnie
Badanie przedmiotowe
USG jamy brzusznej i miednicy (wykluczenie ginekologicznego rozpoznania różnicowego, wolnego płynu, uwidocznienie wyrostka)
Oznaczenie β-hCG
Markery zapalenia (CRP, leukocyty)
Konsultacja chirurgiczna w celu wykluczenia zapalenia wyrostka
Analgezja w razie potrzeby
Dożylne uzupełnianie płynów w razie potrzeby
1. Wiek
2. Główny objaw dodatkowy
1. Szczyt: głównie w okresie nastoletnim i młodym dorosłym (ok. 15–25 lat)
Dzieci <5 lat: rzadko, ale często cięższy przebieg
Osoby starsze >50 lat: także mniej częste, ale często atypowe objawy → wyższe ryzyko perforacji lub niedrożności światła z powodu guza
2. Ból brzucha + nudności/wymioty + podwyższona temperatura
3. Przebieg/charakter
4. Czynniki nasilające
5. Objawy towarzyszące
3. Początkowo powyżej pępka lub w środkowej części brzucha, później w prawym dole biodrowym
Przez około 12–24 godziny
Umiarkowany
Tępy, ciągnący
4. Kaszel, głęboki wdech/oddychanie, zmiana pozycji
5. Utrata apetytu, nudności, wodnista defekacja, ogólne złe samopoczucie
6. Ważne wykluczenia
6. Nadmierne pocenie się, objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, żółtaczka/ciemny mocz, świąd
możliwe dolegliwości ginekologiczne
Objawy infekcji wirusowej przewodu pokarmowego
7. Przemieszczony wyrostek
7. Zaleganie zaokrężnicze (retrocecal) / wyrostek zaotrzewnowy: prawa okolica boczna lub plecy
Niskie położenie miedniczne wyrostka: głęboko w dolnej części brzucha
8. Rozpoznania różnicowe
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Zapalenie węzłów krezkowych: Początek: górna część brzucha lub prawy dół biodrowy, przebieg: przemieszczenie bólu w prawo, gorzej zlokalizowane niż przy zapaleniu wyrostka
Zapalenie uchyłków: Ból w lewym dole biodrowym, często poprawa po defekacji, gorączka
Ciąża ektopowa (EUG): oznaczenie β-hCG obowiązkowe, antykoncepcja? / Skręt torbieli jajnika
Zakażenie dróg moczowych / kamica nerkowa: obecnie brak wskazań
9. Badanie
przedmiotowe
9. Parametry życiowe, gorączka?
Obrona mięśniowa: perforacja → zapalenie otrzewnej (ból przy odruchu spadkowym)
Tkliwość w punkcie McBurneya
Osłuchiwanie: tachykardia, czynne prawidłowo perystaltyka jelit
10. Punkt McBurneya
11. Objaw Rovsinga
12. Objaw Dunphy’ego
10. Lokalizacja:
1/3 odległości między
Grzebień biodrowy przedni górny ↔ Pępek
maksymalna tkliwość przy ucisku
typowe dla normalnie położonego wyrostka
11. Ucisk: lewy dół biodrowy
Ból: prawy dół biodrowy
Uwaga: prawidłowe położenie wyrostka
12. Ból przy kaszlu
Uwaga: pozycja zaokrężnicza (retrocecal)
13. Objaw obturatorowy
14. Objaw biodrowo-lędźwiowy
15. Badania laboratoryjne
13. Ból przy wewnętrznej rotacji stawu biodrowego
Uwaga: miedniczne położenie wyrostka robaczkowego
14. Ból przy zgięciu biodra / unoszeniu nogi
Uwaga: pozycja zaokrężnicza (retrocæcal)
15. Morfologia krwi, parametry czynności nerek, próby wątrobowe (ALT, AST, GGT, AP, bilirubina), białko C‑reaktywne, β‑hCG, badanie moczu, elektrolity, układ krzepnięcia (INR, PTT), grupa krwi i przygotowanie do przetoczenia
16. USG jamy brzusznej
16. Pogrubiony, nieściśliwy wyrostek o średnicy > 6 mm, pogrubienie ściany, wygląd „celu” (bull’s‑eye) w przekroju poprzecznym, brak perystaltyki i zwiększona echogeniczność tkanki tłuszczowej wokół ± płyn swobodny
Czy uzyskano świadomą zgodę?
17. Tomografia komputerowa (TK)
17. Rozszerzony światło z dwu‑warstwową ścianą (> 6 mm), pogrubienie ściany (> 2 mm), „fat stranding” w okolicy wyrostka, pogrubienie ściany wyrostka oraz obecność kamienia wyrostka (appendicolith)
Czy uzyskano świadomą zgodę?
18. Leczenie
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
18. Appendektomia, preferowane postępowanie przy niepowikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego, często zabieg w trybie pilnym
Profilaktyka antybiotykowa: Podanie: 30–60 minut przed cięciem skóry, cefoxitin/cefazolina + metronidazol
19. Powikłania
19. zapalenie wyrostka z pęknięciem
martwicze zapalenie wyrostka
zapalenie wyrostka z ropniem
zapalenie wyrostka z zapaleniem tkanek (phlegmon)
wysoka gorączka, wyraźnie podwyższone markery zapalne, obrona mięśniowa, wyczuwalny opór w jamie brzusznej, objawy sepsy
20. Anatomia
20.
prawdziwy uchyłek kątnicy
zawiera wszystkie warstwy ściany histologicznej
Długość: ok. 6–9 cm
Lokalizacja:
głównie wewnątrzotrzewnowo, zaokrężniczo (retrocæcal)
miednicznie (~1/3 przypadków)
zaotrzewnowo (~10%)
21. Rak wyrostka robaczkowego
rzadki nowotwór wyrostka
często (pooperacyjny) przypadkowy wynik po appendektomii, często bezobjawowy
guz neuroendokrynny (NET): najczęstszy typ, raczej młodsi pacjenci
Gruczolakorak: raczej starsi pacjenci
nowotwory sluzowe (mucinous neoplasms), ryzyko: pseudomyxoma peritonei
22. Wyobraź teraz: Jak zwykle opisałbyś zapalenie wyrostka?
I
Pacjentka zgłasza się na izbę przyjęć z bólem brzucha trwającym około 7 godzin.
Stwierdziła, że ból początkowo był rozlany i okołopępkowy, a następnie przesunął się do prawego dołu biodrowego.
Opisuje ból jako kłujący, narastający, o natężeniu 7/10.
23. Wyobraź teraz: Jak zwykle opisałbyś zapalenie wyrostka?
II
Towarzyszące objawy to nudności, pojedynczy epizod luźnego stolca, bolesność przy ucisku w prawym górnym kwadrancie brzucha oraz od wczoraj ogólne złe samopoczucie.
Temperatura pachowa ciała wynosi 37,7 °C.
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 64
LEKARZ: Dzień dobry,
nazywam się dr Becker.
Dziś pełnię dyżur jako młodszy lekarz na oddziale.
Chciałbym przeprowadzić z Panią wywiad lekarski.
Jeśli czegoś Pani nie rozumie albo ma pytania, proszę dać znać.
Najpierw potrzebuję kilku danych osobowych, potem możemy kontynuować.
Jak Pani na imię i nazwisko?
PACJENTKA: Nazywam się Monika Zenker.
LEKARZ: Czy mogłaby Pani powoli przeliterować swoje imię i nazwisko?
PACJENTKA: Oczywiście,
moje imię: M, O, N, I, K, A
A moje nazwisko: Z, E, N, K, E, R
LEKARZ: Przede wszystkim chciałbym ustalić, czy ból lub dolegliwości są dla Pani do zniesienia.
PACJENTKA: Bardzo boli, w ciągu ostatnich kilku godzin się nasiliło.
LEKARZ: Widzę, że ma Pani silny ból.
Zajmiemy się tym od razu.
Za kilka minut dostanie Pani coś, co go złagodzi.
Ale najpierw muszę zadać kilka krótkich pytań, a potem możemy spokojnie kontynuować.
Ile ma Pani lat, pani Zenker?
PACJENTKA: Mam 25 lat.
LEKARZ: Kiedy dokładnie Pani się urodziła?
PACJENTKA: Urodziłam się 9 lipca 2001 r.
LEKARZ: Jaki ma Pani wzrost?
PACJENTKA: Mam 1,69 m.
LEKARZ: Ile Pani waży?
PACJENTKA: Ważę około 64 kg.
LEKARZ: Jak nazywa się Pani lekarz rodzinny?
PACJENTKA: Moim lekarzem rodzinnym jest dr Karla Scholz.
LEKARZ: Co Panią do nas sprowadza?
PACJENTKA: Ból brzucha zaczął się nagle około siedmiu godzin temu.
Na początku był wokół pępka, ale stopniowo przesunął się do prawego dołu biodrowego.
LEKARZ: Czy może być Pani w ciąży?
PACJENTKA: Nie, nie sądzę.
Od około pół roku regularnie stosuję tabletkę antykoncepcyjną o nazwie Jaz.
Miałam ostatnią miesiączkę około dwóch i pół tygodnia temu.
Od kiedy zaczęłam brać pigułkę, krwawienia są krótsze i słabsze.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani jakąś obronę mięśniową, czyli że brzuch bardzo staje się twardy przy dotyku?
PACJENTKA: Nie, tego nie zauważyłam.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani krwawienie?
Na przykład krew w wymiocinach, w moczu, w stolcu albo nietypowe krwawienia z narządów płciowych?
PACJENTKA: Nie, nie to.
LEKARZ: Czy doznała Pani urazu brzucha?
PACJENTKA: Nie, nie miałam żadnego.
LEKARZ: Czy miała Pani nadmierne pragnienie, kołatania serca, szybkie bicie serca lub zawroty głowy?
PACJENTKA: Od wczoraj czuję się ogólnie nie najlepiej i nie mam apetytu.
Dlatego dziś nie zjadłam śniadania.
Od rana mam nudności, ale jak dotąd nie wymiotowałam.
LEKARZ: Jak opisałaby Pani ból?
Czy jest bardziej tępy, rozrywający, piekący czy skurczowy?
PACJENTKA: Początkowo ból był bardziej tępy i trudny do zlokalizowania.
Z czasem stał się silniejszy.
Teraz odczuwam go jako kłujący, niemal jak nóż, i nasila się przy ruchu, kaszlu lub przy ucisku brzucha.
LEKARZ: Czy ból promieniuje gdzieś?
PACJENTKA: Nie, ból nie promieniuje.
Pozostaje w prawym dolnym brzuchu.
LEKARZ: Czy coś łagodzi lub nasila ból – na przykład oddawanie stolca lub konkretna pozycja ciała?
PACJENTKA: Dziś miałam jedną epizod luźnego stolca, ale to była tylko niewielka ilość.
Nie zauważyłam, żeby to złagodziło ból.
Również pozycja ciała w zasadzie nie pomaga – czy siedzę, leżę czy się ruszam, ból pozostaje i ma tendencję do nasilenia.
LEKARZ: Jak oceniłaby Pani natężenie bólu w skali od 1 do 10, gdzie 1 to bardzo łagodny, a 10 to ból nie do zniesienia?
PACJENTKA: Teraz oceniłabym ból na około 7.
LEKARZ: Próbowała Pani czegoś przeciw temu?
PACJENTKA: Nie, jak dotąd nic nie robiłam.
LEKARZ: Czy kiedykolwiek miała Pani podobny ból przedtem?
Czy może był on związany z jedzeniem?
PACJENTKA: Nie, ten ból jest całkowicie nowy.
Ale od dawna mam zgagę.
Szczególnie po jedzeniu, gdy się położę, jest gorzej.
Czuję wtedy pieczenie za mostkiem i czasami mam kwaśny posmak w ustach.
Mój lekarz rodzinny przepisał mi pantoprazol na to – i bardzo mi pomaga.
LEKARZ: Czy ma Pani wyraźną tkliwość w prawym dolnym brzuchu?
PACJENTKA: Tak, z ciekawości sama nacisnęłam tam – i bardzo to bolało.
Page 2 · 21–40 / 64
LEKARZ: Czy odczuwa Pani nagłą potrzebę wypróżnienia, gdy pojawiają się skurczowe bóle w odbytnicy?
PACJENTKA: Nie, nie mam nagłej potrzeby pójścia do toalety.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani ostatnio zmianę w stolcu lub nawykach jelitowych?
PACJENTKA: Nie, nie zauważyłam żadnych zmian.
LEKARZ: Czy ma Pani ból lub swędzenie w okolicy odbytu?
PACJENTKA: Nie, nie mam ani bólu ani swędzenia tam.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani zażółcenie skóry lub białek oczu albo czy mocz jest ciemniejszy niż zwykle?
PACJENTKA: Nie, niczego takiego nie zauważyłam.
LEKARZ: Czy ma Pani świąd lub wysypkę na całym ciele?
PACJENTKA: Nie, nie mam ani świądu, ani wysypki.
LEKARZ: Czy obwód brzucha zwiększył się ostatnio?
PACJENTKA: Nie
LEKARZ: Czy zauważyła Pani jakieś obrzęki gdzieś na brzuchu lub w pachwinie?
PACJENTKA: Nie, nic takiego nie zauważyłam.
LEKARZ: Czy kiedykolwiek miała Pani operację brzucha?
PACJENTKA: Tak, byłam kiedyś w ciąży. Była to ciąża pozamaciczna, która wymagała operacji. Nie mam dzieci.
LEKARZ: Czy kiedykolwiek miała Pani podobne bóle w związku z miesiączką?
PACJENTKA: Moje bóle miesiączkowe nie są niezwykłe, raczej normalne.
LEKARZ: Czy zna Pani tzw. mittelschmerz?
To ból mniej więcej w połowie cyklu podczas owulacji – czy kiedykolwiek to Pani odczuwała?
PACJENTKA: Nie, nigdy wcześniej tego nie zauważyłam.
LEKARZ: Czy miała Pani ostatnio zakażenie miednicy lub zauważyła upławy z pochwy?
PACJENTKA: Nie, nic takiego nie miałam.
LEKARZ: Czy miała Pani problemy z oddawaniem moczu, na przykład pieczenie?
PACJENTKA: Nie, oddawanie moczu było normalne.
LEKARZ: Czy ostatnio przechodziła Pani przeziębienie lub grypę?
PACJENTKA: Nie, ostatnio nie byłam przeziębiona i nie miałam też grypy.
LEKARZ: Czy ostatnio Pani podróżowała?
PACJENTKA: Nie, ostatnio nie podróżowałam.
LEKARZ: Czy inni ludzie, którzy jedli to samo, mieli podobne objawy?
PACJENTKA: Nie, inni, którzy jedli to samo, nie mieli nic podobnego.
LEKARZ: Czy ostatnio jadła Pani w restauracjach lub na straganach, gdzie higiena mogła nie być w pełni zadowalająca?
PACJENTKA: Nie, niczego nie zauważyłam.
LEKARZ: Jak dotarła Pani do szpitala?
PACJENTKA: Mój chłopak zawiózł mnie tutaj samochodem.
LEKARZ: Czy ma Pani gorączkę, nocne poty, dreszcze lub nagłe pocenie się?
PACJENTKA: Czuję się cieplej niż zwykle, ale nie miałam prawdziwej gorączki. W domu mierzyłam raz pod pachą, było 37.7 stopni.
LEKARZ: Jak zwykle wygląda Pani apetyt?
PACJENTKA: Zazwyczaj mam dobry apetyt. Ogólnie lubię prawie wszystko i nie mam problemów z jedzeniem.
LEKARZ: Czy ma Pani trudności z zasypianiem lub z utrzymaniem snu?
PACJENTKA: Nie, wcale — śpię jak niemowlę.
Page 3 · 41–60 / 64
LEKARZ: Jak radzi sobie Pani ze stresem?
PACJENTKA: Czasami biorę tabletki z waleriany — to trochę pomaga, trochę mnie uspokaja.
LEKARZ: Czy ma Pani problemy z oddawaniem moczu lub wypróżnianiem?
PACJENTKA: Nic szczególnego.
LEKARZ: Czy ma Pani jakieś istotne choroby przewlekłe, o których powinnam wiedzieć?
PACJENTKA: Tak, gdy miałam 12 lat usunięto mi migdałki. Miałam wtedy ciągłe zapalenia gardła i migdałków, więc wykonano operację. Od tego czasu nie mam z tym problemów.
LEKARZ: Czy pamięta Pani, jak długo była Pani w szpitalu po operacji usunięcia migdałków?
PACJENTKA: Około dwóch do trzech dni.
LEKARZ: Czy w Pani historii chorób jest jeszcze coś ważnego?
PACJENTKA: Tak. Gdy miałam około dziesięciu lat nagle pojawiły się swędzące wysypki na całym ciele i gorączka. Lekarz powiedział wtedy, że to ospa wietrzna. Inni koledzy z klasy też chorowali. Choroba przebiegła bez powikłań i potem wszystko było w porządku.
LEKARZ: Czy kiedykolwiek miała Pani wypadek?
PACJENTKA: Około trzy lata temu raz złapałam palec w drzwiach.
LEKARZ: Która ręka i który palec były poszkodowane?
PACJENTKA: Prawa dłoń, palec wskazujący.
LEKARZ: Jak to wtedy leczono?
PACJENTKA: Leczenie było zachowawcze; miałam szynę i dostawałam środki przeciwbólowe. Operacja nie była konieczna.
LEKARZ: Czy wcześniej była Pani w ciąży?
PACJENTKA: Nie, jak dotąd nie.
LEKARZ: Czy przyjmuje Pani inne leki regularnie lub doraźnie — chemiczne lub ziołowe?
PACJENTKA: Nie, żadnych innych leków. Czasami piję herbatę ziołową, na przykład z ogórecznika.
LEKARZ: Czy ma Pani receptę na swoje leki?
PACJENTKA: Tak, mam.
LEKARZ: Czy jest Pani w pełni zaszczepiona, to znaczy czy otrzymała Pani wszystkie szczepienia od dzieciństwa?
PACJENTKA: W okresie koronawirusa otrzymałam trzy szczepienia. Szczerze mówiąc, nie pamiętam dokładnie innych szczepień — to było dawno i byłam wtedy jeszcze dzieckiem.
LEKARZ: Masz rację, najlepiej zapytamy o to Pani lekarza rodzinnego. Czy ma Pani znane alergie i nietolerancje, na przykład na pokarmy, leki, zwierzęta lub inne substancje?
PACJENTKA: Tak, mam alergię na roztocza kurzu domowego. Wtedy musiałam dużo kichać i miałam swędzące wysypki, szczególnie gdy kładłam się do łóżka. Przeszłam wtedy terapię, w której moje ciało było stopniowo przyzwyczajane. Teraz tylko czasem trochę kicham. A gdy jem rośliny strączkowe, takie jak fasola, mam wzdęcia.
LEKARZ: Pali Pani? Ile papierosów pali Pani dziennie i od kiedy?
PACJENTKA: Nie, nie palę regularnie. Sporadycznie ewentualnie jeden papieros.
LEKARZ: A alkohol?
PACJENTKA: Tylko okazjonalnie, na przykład piwo na imprezach.
LEKARZ: Czy miała Pani kiedyś objawy zatrucia nadmiernym spożyciem alkoholu?
PACJENTKA: Nie, do tej pory się to nie zdarzyło.
LEKARZ: Czy mogę zapytać, czy kiedykolwiek używała Pani narkotyków?
PACJENTKA: Paliłam marihuanę kilka razy.
LEKARZ: Czym się Pani zajmuje zawodowo?
PACJENTKA: Niedawno ukończyłam maturę.
Szczerze mówiąc, to był bardzo stresujący czas.
W tej chwili zrobiłam krótką przerwę, żeby odpocząć.
Po tym prawdopodobnie chcę zacząć studia,
ale wciąż decyduję, w jakim kierunku iść.
LEKARZ: Jaki jest Pani stan cywilny?
PACJENTKA: Mam chłopaka.
LEKARZ: Z kim Pani mieszka?
PACJENTKA: Z rodziną.
Page 4 · 61–64 / 64
LEKARZ: Czy regularnie się Pani ćwiczy?
Jakiego rodzaju i jak często?
PACJENTKA: Tak, regularnie. Chodzę na siłownię dwa do trzech razy w tygodniu.
LEKARZ: Czy w Pani rodzinie występują poważne choroby, na przykład u rodziców, rodzeństwa lub innych bliskich krewnych?
PACJENTKA: Mój ojciec ma 61 lat i jest w dobrym stanie jak na swój wiek.
Moja matka ma 57 lat i rok temu przeszła udar.
Od tego czasu mój ojciec się nią opiekuje, ponieważ jest sparaliżowana po prawej stronie ciała.
Moja 25-letnia siostra cierpi na migreny.
LEKARZ: Czy ma Pani zwierzęta domowe?
PACJENTKA: Mam psa.
LEKARZ: Skończyliśmy zbieranie wywiadu.
Czy ma Pani jeszcze jakieś pytania?
PACJENTKA: Czy może mi Pan dokładnie powiedzieć, co mam?
Czy potrzebuję operacji?
LEKARZ: W tej chwili nie mogę Pani dokładnie powiedzieć, co Pani ma.
Aby postawić ostateczne rozpoznanie, powinniśmy przyjąć Panią do szpitala i przeprowadzić dalsze badania.
W zależności od wyników zdecydujemy o leczeniu – może to być leczenie farmakologiczne lub, jeśli będzie to konieczne, zabieg chirurgiczny.
Oczywiście poinformujemy Panią o tym z odpowiednim wyprzedzeniem.
PACJENTKA: Dobrze, mam jeszcze jedno pytanie: Co powinnam zrobić, jeśli zapomnę wziąć tabletkę?
LEKARZ: Jeśli zapomni Pani tylko jednej tabletki, należy przyjąć ją niezwłocznie, jak tylko to zauważy — nawet jeśli oznacza to przyjęcie dwóch tabletek tego dnia.
Potem należy kontynuować stosowanie normalnie.
PACJENTKA: A co, jeśli zapomnę dwóch tabletek z rzędu?
LEKARZ: To zależy od rodzaju tabletki i od którego dnia cyklu je Pani pominęła. Dla Yaz istnieją różne zalecenia w zależności od dnia przyjmowania. Proszę sprawdzić ulotkę lub niezwłocznie skontaktować się z gabinetem ginekologicznym albo z apteką. Jeśli pominęła Pani kilka tabletek czynnych lub miała Pani niezabezpieczony stosunek, powinna Pani jak najszybciej zasięgnąć porady.
PACJENTKA: Bardzo dziękuję, Panie Doktorze.