脾破裂：诊断与治疗

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问候

日安，尊敬的教授医生 …，

我现在想向您汇报患者 Wally Geier 女士的情况。

她27岁，身高一米六五，体重约71公斤。身体质量指数（BMI）为26.07 kg/m² ，属于轻度超重范围。

现病史

患者因今晨出现进行性加重的左上腹部钝性压迫样疼痛就诊，疼痛向左肩放射，系一次自行车事故后出现。患者称事故发生后即出现上腹痛，昨日疼痛强度约为4，约两小时后缓解，使其能够入睡。但今晨醒来后疼痛明显加重，强度约为8。

患者自述的伴随症状与体征包括：血尿, 心动过速, 头晕以及一个位于左侧肋下、直径约五厘米的瘀斑。

她报告腹围增大。

患者否认以下不适：头部外伤、意识丧失、健忘, 视力问题、鼻出血, 呼吸困难, 恶心, 呕吐 , 擦伤 , 撕裂伤s，阴道出血、活动受限、感觉异常（刺痛）, 感觉减退，可见的错位s, 脱位或骨折以及发热。

关于事故经过，患者述及如下：

当日晚9点，她在火车站下班回家途中。于 Plärrer 处的路口，她骑行时查看 WhatsApp 而错过了一个消防栓。因此她与其碰撞并摔倒。她以左上半身撞到消防栓，当时戴有头盔。

她由其伴侣陪同到院。

她称最后一次进食为昨晚8点。

系统回顾（植物神经史）：

系统回顾无特殊，除了一种纯素饮食、失眠，表现为入睡困难与维持睡眠困难，因瘙痒源自湿疹以及便秘.

既往史

既往病史自述如下：

患者一年来患有二级痔。

她称约5年来患有特应性皮炎，头皮瘙痒，遇情绪紧张及过热淋浴时加重。

她补充说约3年来患有偏头痛，发作约每两个月一次，常与月经同期发生。

既往手术史

关于既往手术，患者报告如下：

三年前因滑板事故对右侧上踝行手术。使用螺钉和钢板（骨折内固定）固定。此外额部一处撕裂伤以缝合处理。约一年后取出植入物。

妇科：

她报告四年前曾经阴道分娩。

她称上次月经约在两周前。
她最近一次妇科就诊为六个月前，无异常发现。

用药

根据处方，患者目前服用以下药物：

阿司匹林 300 mg，与含咖啡因制剂合用。

她还使用含利多卡因的软膏以及 Linola-脂软膏。

过敏史

患者报告如下过敏或不耐受：
对阿莫西林过敏，表现为荨麻疹，最近一次发生在因扁桃体炎服用500 mg 后。随后给予阿奇霉素治疗。
此外存在乳糖不耐受，表现为腹胀和腹泻。

有害暴露

关于嗜好性物质，患者表示已戒烟4年。此前曾连续5年每天吸约20支烟，约相当于5 包年.
。她偶尔饮用一到两杯起泡酒。
她否认吸毒。

社会史

关于社会史，患者报告她每周游泳约二到三次，职业为德铁的列车长。两年前她离婚，现处于一段民事伴侣关系。她目前与伴侣及其女儿同住，女儿患有斜视并佩戴眼镜进行矫治，三人同住于一套公寓。

家族史

有关家族病史，患者报告如下：

她的父亲两年前患有一例喉癌，现在有一个气管造口，通过该造口呼吸。
她的母亲现年62岁，患有严重的肥胖，体重大约107公斤。由于体重超标，她发生了髋关节骨性关节炎并接受了双侧全髋关节置换术（TEP）。

她家中没有宠物。

疑似诊断与鉴别诊断

病史信息提示钝性腹部外伤。疼痛的演变最可能提示双侧脾脏破裂。然而，也应排除其他腹部器官损伤，如胰腺破裂、腹壁损伤、膀胱破裂，以及可能的子宫损伤和邻近结构的损伤。还应澄清可能的肋骨骨折和脊柱损伤。

诊断检查

体格检查

首先，与任何创伤一样，应按ABC方案评估并保障气道、呼吸和循环。由于怀疑脾脏破裂且患者出现了如低容量血症的体征，例如心动过速和直立性低血压，应将其收住院观察。应建立两根大口径静脉输液通路，纠正体液平衡，并检测血型与Rh因子，为可能的输血预留 .

视诊时，可能可见上腹部或腰部的血肿、因血液聚集导致的腹壁不对称（腹腔积血）以及如皮肤苍白等低容量血症体征。

触诊时，局限性反跳痛可能提示腹膜刺激。在叩诊时，受累区域的浊音可能提示腹腔积血。听诊可发现心动过速及呼吸音改变，如肺泡呼吸音减弱或干湿啰音。肠鸣音缺如亦可能提示麻痹性肠梗阻或严重的腹部损伤。

随后应检查四肢的灌注（例如通过脉搏和毛细血管充盈时间），运动功能（主动和被动活动以及反射）和感觉（例如通过触觉或轻压刺激）。

实验室检查

作为初步诊断的一部分，应测定以下实验室参数以供进一步评估：全血细胞计数、凝血功能、血型与Rh因子、血气分析, 肌酐及电解质、淀粉酶、脂肪酶、 β-hCG 以及肝功能（包括丙氨酸氨基转移酶ALT（GPT）、天冬氨酸氨基转移酶AST（GOT）和γ-谷氨酰转移酶γ-GT）。

解剖学诊断

FAST超声（创伤患者的聚焦超声评估）

FAST超声是在创伤患者中快速进行的超声检查，用以检测体腔内的游离液体（例如血液）。

它包括四个标准化的扫描区域：

右上腹（Morison囊：肝–肾），

左上腹（脾–肾），

盆腔（Douglas腔），

心包（剑突下心脏视野以评估心包填塞）。

您必须平躺保持不动——我们会在皮肤上涂些耦合剂，并用探头检查身体的四个特定区域。该检查无痛，无需特殊准备且完全无风险——不预期并发症。

X线检查：

对于此患者，胸部X线有助于补充评估血肿并特别排除肋骨骨折和肺挫伤。我们也可以同时评估上背部。

X线检查是一种成像手段，利用X射线显示骨骼、肺和其他组织等内部结构。患者需在受检区域脱去饰物和衣物并面向X光片板站立。检查只持续几秒钟且完全无痛。

计算机断层扫描

当怀疑脾脏破裂时，需要行带对比剂的腹部CT，因为它能快速且精确地显示脾脏和腹腔情况。造影可更好地发现血液积聚（腹腔积血）和损伤范围，并评估破裂的严重程度。

如果患者对造影剂过敏，可行无对比的腹部CT以诊断脾脏破裂。

计算机断层扫描（CT）是一种利用X射线生成内部器官详细横断面图像的成像检查。患者被移动到一台管状扫描仪中，检查期间需保持静止。有时会注射造影剂以便更精确地显示。检查无痛，仅需几分钟。在行造影检查前，重要的是您要补充足够的液体。某些药物例如二甲双胍在检查前应暂停——我们会与您确认。在罕见情况下可能发生对造影剂的过敏反应（但请放心：我们已做好准备，现场备有所有必要的药物和措施）。

脾破裂 AAST 分级 IV 伴左肾与肾上腺血肿

in axialer Schnittebene (Querschnitt)

Oberbauch auf Höhe von Leber und Milz.

Zoom

MRI（磁共振成像）

在怀疑脾破裂等紧急情况下，通常不首选MRI，因为它耗时较长，无法像CT那样迅速执行。未使用对比剂的MRI在评估出血或器官损伤时可能无法提供与增强对比CT相同的细节程度。

MRI（磁共振成像）是一种利用磁场和无线电波生成身体器官、组织和结构的详细图像的影像学技术。患者需先取下首饰及其他金属物品，并告知医护人员有关植入物的情况。随后患者被放入筒状扫描仪内。检查过程中，患者需保持静止，整个检查大约持续20至60分钟。在某些情况下可能会给予对比剂以更好地显像特定结构。

会诊

外科/创伤外科会诊以及麻醉科会诊

治疗：

在对单侧或双侧脾破裂的患者进行稳定处理后，治疗取决于损伤的严重程度：

保守治疗：对于单侧脾破裂且病情稳定的患者，保守治疗包括严格卧床休息和密切监测（血压、血红蛋白水平）可能足够。在某些情况下，尤其是小的破裂，也可能发生自发愈合。

手术治疗：对于双侧脾破裂或严重的单侧破裂，需进行手术治疗。根据损伤范围，手术可能包括脾切除术或脾脏修复。

并发症

出血、感染：特别是在脾切除术后，感染风险增加，尤其是被包膜细菌感染（例如肺炎球菌）；此外还可能出现血肿和脓肿以及血栓和栓塞。

脾切除术后的注意事项

接种肺炎球菌、脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌疫苗

避免剧烈体育活动或运动

妊娠期脾破裂

妊娠期间脾破裂是一种罕见但对母儿均可能致命的情况。它最常发生于钝性腹部外伤后，例如交通事故或跌倒。罕见情况下也可发生自发性脾破裂，例如感染、血液学疾病或明显脾肿大的情况下。

在孕妇中诊断可能更为困难，因为症状最初可能被归因于妇科或产科原因。

诊断主要通过超声或FAST检查以检测腹腔内游离液体。在血流动力学稳定的患者中，可额外进行CT扫描。治疗取决于损伤的严重程度和患者的循环状态。对于稳定的患者可考虑保守治疗，而不稳定的情况通常需要紧急外科处理，可能伴随脾切除。

多学科合作——创伤外科、普通外科、妇产科、麻醉科和新生儿科之间的协作尤为重要，以改善母儿预后。

妊娠期脾破裂在不同时期存在重要差异：在妊娠早期，由于子宫仍小，诊断通常较为容易；但鉴别诊断需考虑妇科原因如宫外孕。第二孕期随着子宫增大，临床检查和影像学检查变得更为困难。第三孕期情况尤为紧急，因为增大的子宫显著增加了诊断和外科处理的复杂性，同时胎儿缺氧、早产和母体休克的风险增加。此外，症状可模拟胎盘早剥等妇科急症。

其他

姓名:

Lukas Bradl, Franziska Lehmann

病史：
患者在家服用了ASA 500 mg，但未缓解疼痛

事件经过:
他想要避开一只狗

他没注意到一个瓶子回收箱。

既往病史:

Espumisan 咀嚼片：腹胀

痔疮行8次结扎术史

家族史:
双胞胎兄弟：支气管哮喘

社会史：

列车乘务员（轮班工作）

问题

1. 素食者和严格素食者（vegan）有什么区别？

素食者不吃肉和鱼类，但仍食用乳制品、鸡蛋和蜂蜜等动物性产品。严格素食者（vegan）则避免所有动物性产品，包括牛奶、鸡蛋、蜂蜜及任何来源于动物的物品。

2. 皮炎中的瘙痒有什么风险？

频繁抓挠会增加发生继发性感染的风险。

3. 我能吃止痛药然后回家吗？

这是较严重的损伤，通常需要密集治疗和观察。止痛药可以缓解疼痛，但由于可能出现并发症，您需要住院以便我们确保没有进一步问题出现。因此在没有持续监测和治疗的情况下您很可能无法回家。此外，您应接受生理盐水输注以补偿液体流失并稳定循环。

4. 什么是血红蛋白和红细胞比容？

血红蛋白（Hb）是红细胞内负责血液携氧的一种蛋白质。

红细胞比容（Hct）是红细胞在全血容量中所占的比例。

5. 出血何时需要输血？

血红蛋白值 < 7 g/dl

6. 什么是 Berufsgenossenschaften？

Berufsgenossenschaften 是德国的法定工伤保险机构。它们承担职业事故和职业病的费用，并为受影响者提供医疗、康复和经济支持。

（在德国，若上下班直线通勤途中发生事故且未有私人绕行，通常被视为工伤。所谓的通勤事故受法定工伤保险覆盖。）

7. 如果患者拒绝住院治疗我们如何处理？

如果患者拒绝住院治疗，首先需进行详尽的告知讨论，说明医疗必要性和可能的风险。评估患者的决定能力并将拒绝情况严格记录，最好有书面声明。如可行，可提供门诊替代方案。

8. 有哪些类型的休克？

• 失血性休克

• 心源性休克

• 败血性休克

• 过敏性休克

• 神经源性休克

9. 痔疮结扎治疗是如何进行的？

痔疮结扎是一种用于治疗增大的或肿胀痔核的操作。用专用橡皮圈将痔核结扎，切断血供，使痔核在数天或数周后萎缩脱落。

笔记

BMI

体质指数（BMI）

BMI是用于分类体重的无量纲指数。它通过将体重（千克）除以身高（米）的平方得到。因此BMI为26.07对应于正常范围以上，属于超重。

m²

平方米（m²）

m²是面积的SI单位，表示长一米、宽一米的区域。在BMI公式中，m²出现在分母，因为身高以米为单位并进行平方。

血尿

尿中带血
可能的泌尿道损伤

心动过速

心动过速指病理性增快的心率，临床上常表现为心悸或脉搏加速。其可由体力活动、压力、发热、失血或心脏疾病引起，应评估其原因及对血流动力学的影响。

血肿

血肿是软组织内局部的血液聚集，由较小或较大血管损伤引起。临床上常表现为伴有青紫色皮肤变色的疼痛性肿胀，根据范围可引起压迫感。

意义：大小和部位可提示出血范围及可能的相关损伤；肿胀加剧或剧烈疼痛需进行诊断评估。

失忆

失忆指部分或完全丧失记忆或形成新记忆的能力受损。可区分为逆行性失忆（已存记忆丧失）与顺行性失忆（新记忆形成受损）。

鼻出血

鼻出血指鼻腔出血，范围从轻微自限性出血到较严重的鼻出血。原因包括局部黏膜损伤、鼻腔干燥或全身凝血功能障碍。

呼吸困难

呼吸困难指主观的气短或呼吸困难感。可为急性或慢性，表现和严重程度各异。

含义：评估包括诱发因素、伴随症状（例如发绀、呼吸急促）及对运动耐量的影响，以区分可能的心脏、肺部或其他原因。

恶心

恶心指主观的反胃感，典型为不适感并伴有呕吐欲，但不一定发生呕吐。

呕吐

呕吐指实际的呕吐行为，即胃内容物通过口腔被主动排出的反应。

擦伤

撕裂伤

裂伤是指皮肤和皮下组织的较深撕裂或切割损伤，通常可见伤口缘并伴有出血。

感觉异常

感觉异常
感觉异常指如刺痛、针刺样或刺痒性异常感觉，在无外界刺激下出现。这类症状常提示周围神经或中枢传导通路受刺激或损伤，在临床情境中需进一步评估。

感觉减退

感觉减退
感觉减退指触觉、压觉、温度觉或痛觉的感觉能力下降。它可提示局部神经损伤、神经生理学障碍或中枢原因，可能需要神经学检查以明确诊断。

畸位

畸位
畸位是指身体部位或四肢在外伤、骨折或脱位后出现的可见错位。它们常伴有畸形、功能丧失和疼痛，提示可能存在结构性损伤。

脱位

脱位
脱位是指关节面失去正常相对位置的关节分离。它们通常导致明显的功能受损、疼痛和可见畸形，通常需要医学处理。

骨折

骨折是指骨连续性中断。典型表现可包括局部疼痛、肿胀、畸形、活动受限和压痛。

消防栓

消防栓是指公共场所永久安装用于取消防用水的连接点，可识别为路面以上的柱状体或与道路平面的进水口。它们供消防和救援部门在灭火时使用。在所述事故报告中，患者与此类消防栓发生碰撞。

失眠

失眠指持续存在的入睡或维持睡眠困难，或频繁夜间觉醒，从而影响日间功能。患者既有入睡困难也有维持睡眠的问题，她在病史中将其归因于湿疹引起的瘙痒。

瘙痒

瘙痒指皮肤严重发痒的感觉。常见原因为皮肤病如湿疹；瘙痒可影响睡眠质量并导致继发问题。在本病史中，瘙痒被描述为湿疹的结果并被列为睡眠障碍的原因。

便秘

便秘指排便次数减少或排便困难，伴随排便频率降低且大便常硬。

痔

分类与定义：痔为肛周血管丛，可向内或向外增大。

病因：常见诱因为便秘时反复用力排便、腹泻、妊娠及久坐等。

临床表现：典型主诉为瘙痒、疼痛、肛门肿胀感及排便时便中带血。

治疗方法：首选保守措施如饮食调整、局部护理和坐浴；对持续或进展性病变，可采用介入或外科手术治疗。

特应性皮炎

临床表现：特应性皮炎是一种慢性复发性皮肤病，表现为皮肤干燥、炎症和剧烈瘙痒。

典型分布与病程：成年人常见于屈侧皮肤以及面部和头皮；在本患者中报告有头皮瘙痒表现。

诱发或加重因素：心理压力和过热的淋浴被列为加重症状的因素。

偏头痛

特点：偏头痛以反复发作的、常为单侧的搏动性头痛为特征。

相关症状：常伴恶心、呕吐和光、声敏感；偶有以视觉或感觉症状为前驱的先兆。

上距下关节（距小腿关节）

简短定义与解剖
上距下关节（距距下关节）连接小腿与距骨，构成足背屈和跖屈的关节。
组成部分
在解剖学上，骨性组成包括胫骨远端、腓骨远端和距骨。
功能意义
该关节将小腿的负重传递至足部，并使踝上部产生运动。

阿司匹林

药物类别
阿司匹林是一种非甾体抗炎药（NSAID）。
作用机制
它抑制环氧合酶酶，从而减少前列腺素合成，产生镇痛、抗炎和解热作用。此外，它不可逆地抑制血小板聚集。
主要适应证
阿司匹林用于缓解疼痛、发热和炎症；由于其抗凝作用，也在某些心血管疾病中用于预防。
风险与副作用
常见不良反应影响胃肠道（例如不适和出血倾向增加）。也可能增加出血风险并偶见过敏性皮肤反应。

Linola（利诺拉）

产品类型与适应证
Linola是一种润肤脂质软膏或保湿护肤制剂，用于治疗和预防皮肤干燥和受刺激的皮肤。
作用与用法
外用时，该软膏形成脂质膜以减少水分流失并支持皮肤屏障；用于干燥皮肤部位的日常护理。
副作用与注意事项
局部使用时系统性副作用罕见，但可发生局部皮肤刺激或接触性过敏。对不明皮损应寻求医务建议。

包年（吸烟量）

定义与计算方法
一包年通过将每日吸烟支数除以20（每包）并乘以吸烟年数计算：（每日香烟支数 ÷ 20）× 年数。
示例
每日吸烟20支，持续5年者为5包年（20/20 × 5 = 5）。
临床相关性
包年数用于估算吸烟相关疾病的风险暴露。

检票员（女）

检票员在铁路运输工作，负责检查车票和执行乘车规定。其职责包括向乘客提供信息、协助上下车以及监督车内安全。在出现中断或紧急情况时，她协调危险应对措施并执行运营规章。

民事伴侣关系

民事伴侣关系指两人之间的长期伴侣关系。它可以是私人组织的，但通常包括共同居住和日常生活中的相互支持。许多情况下也存在法律或财务上的相互依赖，例如共同管理家庭或互相照顾的义务。

斜视

斜视（斗鸡眼）

斜视是两眼视轴不平行的错位，导致双眼视线方向不一致。它可损害立体视觉，并在一侧持续被抑制时增加弱视发展的风险。病因多样，包括先天性肌肉异常、屈光不等或神经系统疾病。治疗取决于病因和患者年龄，包括配镜和遮盖疗法等非手术措施，必要时对眼肌进行手术。

喉癌

喉癌（喉部恶性肿瘤）

喉癌是发生在喉部的恶性肿瘤，常为鳞状细胞癌。临床表现可包括持续性嘶哑、吞咽困难、慢性咳嗽、咽喉痛、体重减轻，以及晚期出现呼吸困难。治疗视分期而定，包括手术、放疗、化疗及偶尔的免疫调节治疗。预后主要取决于肿瘤分期。肿瘤广泛扩散或某些手术后可能需要气管造口术，此时患者通过气管造口呼吸。

气管造口

气管造口是颈前部外科造口，提供通向气管的气道。
适应证：
当正常气道通路不足或需长期保障气道时建立，例如颈部手术后、持续气道梗阻或长期气管插管后。
护理要点：
护理包括定期清洁造口、固定插管并监测分泌物问题、感染或气道阻塞。可能并发狭窄、感染、出血或插管移位；若怀疑并发症，应由专科评估。

肥胖

定义：
肥胖指持续增加的体脂，一般以体重指数（BMI）≥30来定义。
后果与风险：
体重过重增加心血管疾病、代谢性疾病如2型糖尿病以及机械性关节问题和其他合并症的风险。
治疗原则：
治疗以生活方式改变为主（饮食调整、增加体力活动），对适合的患者可辅以药物或手术治疗；治疗方案应个体化并采取多学科合作。

脾破裂

临床分类：
脾破裂是脾脏的撕裂，可导致腹腔内出血。可区分为创伤后立即发生的急性撕裂和事件发生数小时至数日后出现恶化的延迟性出血。
病因及典型症状：
常见病因为钝性腹部创伤，如跌倒或交通事故。临床警示体征为左上腹疼痛、放射至左肩的疼痛（Kehr 体征）、面色苍白及容量不足直至休克的表现。
诊断与治疗：
评估依据临床及影像学（例如超声/FAST、CT）。在血流动力学稳定时可考虑保守观察；若出血持续或循环不稳定，则需外科处理，直至行脾切除术。

脊柱

结构与功能：
脊柱是躯干的骨性轴，保护脊髓。由颈椎、胸椎和腰椎、骶骨及尾骨组成。
解剖分节与意义：
通常由7节颈椎、12节胸椎和5节腰椎组成；骶骨及尾骨位于尾侧。脊柱承受负荷、使躯干活动成为可能，并作为韧带和肌肉的附着点。
临床相关性：
在创伤患者中应排除可能的脊柱损伤，因为椎管或脊髓损害可导致严重的神经学后果。

低容量血症

低容量血症——定义与临床意义

低容量血症指循环血量或血浆量减少，可导致器官灌注受损。常见原因为呕吐或腹泻导致的急性液体丢失、药物影响（如利尿剂）以及尤其是创伤引起的失血。

创伤中的临床体征与意义

典型表现为心动过速、血压下降直至直立性低血压、尿量减少及进行性缺血灌注表现。在怀疑脾破裂时，出血性低容量血症可能解释这些症状。

直立性低血压

直立性低血压——术语与病因

直立性低血压指变为直立体位时血压显著下降，可能引发头晕、乏力或晕厥。病理生理上通常为快速的血管收缩和心率增快反应不足。

病因与临床相关性

诱因包括容量不足（脱水、失血）、某些药物、心血管疾病或自主神经功能障碍。在创伤背景下，直立模式可提示相关的容量不足，但需结合情境评估。

两处大口径

上臂静脉（例如肱静脉）或股静脉（腹股沟处）

液体平衡

液体平衡——意义及输液液体示例

液体平衡描述体内水和电解质及其在各个隔室间的平衡。这一平衡的紊乱可影响组织灌注和器官功能。

血型与Rh 因子

血型根据红细胞表面抗原模式进行分类，主要使用 ABO 系统（A、B、AB、O）。Rh 因子主要指 D 抗原，表示为 Rh 阳性或 Rh 阴性。两者对输血兼容性及评估新生儿溶血等风险组合至关重要。

在急诊情况下，例如创伤性出血，快速确定血型与 Rh 因子对于正确分配所需输血制品或预留即时相容的供血产品非常重要。

血液制品单位

血液制品单位是从献血者血液制备用于临床的制品。常见类别有用于治疗显著贫血或失血的红细胞浓缩液、用于凝血功能障碍的血浆制品以及在相关血小板减少时使用的血小板制品。

在急性失血或计划输血时，根据血型和相容性检测选择血液制品并在必要时予以预留。

输血

输血是指给予制备的血液制品以治疗失血、重度贫血或凝血功能障碍。在任何输血前，应与患者讨论目的与可能不良反应并取得同意。

准备与实施包括确定血型与相容性检测、核对输血制品、记录基线生命体征并在输注期间及输注后持续监测以便早期发现可能并发症。

腹膜刺激

腹膜刺激指腹膜的疼痛性刺激或炎症。病因可为局部炎性过程、穿孔性疾病或外伤性损伤。

临床上常表现为局部压痛、肌紧张或反跳痛等腹膜炎征；并伴有恶心、呕吐或发热等症状。叩诊和体检时出现浊音可提示腹腔积液。出现腹膜刺激征通常需要迅速进一步诊断与治疗计划。

叩诊

技术：通过用手指反复、有目的地敲击身体部位产生声音。通常以一指作为叩板，再用另一指或专用器具敲击。

结果判读：叩诊可产生从鼓音到浊音的不同音质。浊或沉闷的叩诊音提示下方存在较致密组织或液体；鼓音则更提示含气腔隙。

局限性：信息价值取决于位置、患者体型、肌肉张力和操作技术。结果应结合触诊和听诊在临床情境中综合评估。

脉搏

定义与用途：脉搏是心跳产生的动脉可触及的压力波。用于评估灌注和心血管功能。

触诊部位：常见触诊部位包括腕部的桡动脉和足背的足背动脉（dorsalis pedis）。

检查要点：记录频率、节律、强度（振幅）并进行双侧比较。远端部位脉搏缺失或明显减弱可提示动脉灌注不足，需进一步评估。

毛细血管充盈时间

测量方法：在指甲床短暂加压至苍白后，测量恢复正常颜色所需的时间。测量在释放压力后立即进行。

判读与影响因素：快速恢复提示周围灌注充足；延迟恢复可提示灌注不足。但测量受环境与患者因素影响，如温度、循环状态、年龄和测量方法，因此并非始终特异。

血常规

组成与用途：血常规包括血红蛋白、红细胞、白细胞和血小板等参数，作为失血、感染、贫血或凝血功能障碍的定向诊断工具。

各项参数的意义：血红蛋白反映携氧能力，可在显著失血或慢性疾病中降低。白细胞升高提示免疫反应，例如感染或炎症，但并不具有特异性。

局限性：血常规异常为提示性指标，但不能确证单一诊断；需在整体临床背景中解释结果。

血气分析

目的：评估呼吸功能、酸碱平衡与氧合，并可提示组织灌注情况。

测定参数：通常记录 pH、pCO2、pO2、碳酸氢根（HCO3-）和氧饱和度；在许多情况下还测定乳酸以发现厌氧代谢堆积或灌注不良。

意义：各项数值的组合可区分呼吸性与代谢性酸碱紊乱，并估计氧合与通气问题，作为初步诊断的一部分。

肌酐

意义：肌酐是作为肾功能和肾小球滤过率粗略指标的化验学参数。

临床解读：肌酐升高提示肾功能受损，可见于急性或慢性肾损伤，原因包括肾灌注下降（如低容量或休克）以及结构性肾病等。

在情境中的应用：在初步诊断中，肌酐用于在进一步诊断或治疗措施前估计肾功能。

β-hCG

目的：检测 β-hCG 主要用于排除或确诊妊娠。

在初诊中应用：对育龄妇女常规检测 β-hCG 以在进一步检查或治疗前排除妊娠。

注意：阳性结果需根据临床情况进一步澄清。

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患者

称呼：主治/副主任医师先生/女士 ………..,

我想向您介绍患者 Wally Geier。

日期

12/06/2025

年龄 27 岁

体重 71 kg

身高 165 cm

过敏史（关键词）

阿莫西林（荨麻疹）、乳糖不耐受（腹胀、腹泻）

嗜好性物质/药物（关键词）

4 年来不吸烟，以前累计 5 包年

偶尔饮用 1–2 杯起泡葡萄酒

否认吸毒

社会史（关键词）

Deutsche Bahn 列车长
定期游泳（每周2–3次）
离异，与男友及女儿同居（斜视，佩戴眼镜）
无宠物，近期无旅行

家族史（关键词）

父：喉癌，行气管切开术
母：肥胖（107 kg），因骨关节炎行髋部 TEPs 置换

药物（关键词）

阿司匹林 300 mg + 咖啡因制剂

Linola 油性软膏
含利多卡因软膏

病史（完整句子）

患者因车祸后次日晨出现逐渐加重的左上腹钝压痛，并向左肩放射而急诊就诊。事故发生后即刻曾感疼痛（VAS 4/10），约两小时后减轻。但醒来后疼痛加剧（VAS 8/10）。患者还报告血尿、心动过速、头晕及左肋下约5 cm 的血肿。她陈述腹围增大。
否认头部受伤、意识丧失、记忆缺失、呼吸困难、恶心、呕吐、皮肤或黏膜损伤、阴道出血、活动受限、感觉异常、错位、骨折及发热。

关于事故经过，患者陈述大约在晚上9点下班回家的途中，骑行时查看 WhatsApp 与消防栓相撞。她左上身撞到消防栓；当时佩戴头盔。
最后一次进食为前一晚 8 点。
她由其伴侣陪同到达。

自主 神经系统病史除失眠（因瘙痒性湿疹入睡及维持睡眠困难）、慢性便秘及纯素饮食外无特殊。 既往史无特殊，仅有失眠（因瘙痒性湿疹导致入睡及维持睡眠困难）、慢性便秘和素食饮食。

既往病史已知有：
痔疮 II 级，已持续一年
特应性皮炎 5 年，伴头皮瘙痒，情绪紧张及热水淋浴时加重
偏头痛，过去 3 年平均每两月发作一次。

既往手术：三年前因滑板事故行右踝骨内固定，同时缝合额部裂伤。患者称植入物在一年后被拆除。

妇科史：三年前有一次自然分娩。上次月经约在两周前。最近一次妇科检查为六个月前，检查无异常。

疑诊—鉴别诊断（完整句子）

临床症状及损伤机制提示钝性腹部外伤，怀疑双侧脾脏破裂。鉴别诊断应考虑其他腹内器官损伤（例如胰腺破裂、膀胱破裂）、腹壁、子宫或邻近结构的损伤。
还须鉴别排除肋骨骨折及脊柱累及。

进一步处理—治疗（完整句子）

首要确保 ABC（气道、呼吸、循环）方案。

将进行影像学及实验室检查，包括血常规、血型及 Rh 因子检测。此外将行超声检查及腹部 CT 以评估可能的脾脏损伤并排除进一步的腹内器官受累。

患者将住院并进行密切临床监护。

须尽快取得外科会诊。

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此致敬礼