Salam
Selamat siang, Yth. Profesor Dokter …,
Sekarang saya ingin mempresentasikan pasien Nn. Wally Geier kepada Anda.
Usia 27 tahun, tinggi badan satu meter enam puluh lima dan berat sekitar 71 kg. Indeks massa tubuh (BMI) adalah 26.07 kg/m² yang menempatkannya dalam kisaran kelebihan berat badan ringan.
Riwayat sekarang
Pasien datang kepada kami sebagai gawat darurat karena nyeri epigastrium bagian atas sisi kiri yang meningkat, tumpul dan menekan sejak pagi ini, menjalar ke bahu kiri, setelah kecelakaan sepeda. Segera setelah kecelakaan, menurut pasien, ia mengalami nyeri epigastrium kemarin dengan intensitas 4, yang berkurang setelah sekitar dua jam sehingga ia bisa tidur. Namun sejak bangun pagi ini ia mengalami nyeri yang hebat dengan intensitas 8.
Gejala penyerta dan temuan yang dilaporkan pasien meliputi: Hematuria, Takikardia, Pusing serta sebuah hematoma di sisi kiri di bawah tulang rusuk, berdiameter sekitar lima sentimeter.
Ia melaporkan bahwa lingkar perutnya meningkat.
Pasien menolak keluhan berikut: cedera kepala, kehilangan kesadaran, amnesia, masalah penglihatan, epistaksis, dispnea, mual, muntah , abrasi , lacerasis, perdarahan vagina, keterbatasan rentang gerak, parestesias, hipoestesia , terlihat malposisis, dislokasi atau fraktur serta demam.
Mengenai jalannya kecelakaan, pasien melaporkan hal berikut:
Pukul 21.00 ia dalam perjalanan pulang dari kerja di stasiun kereta. Di Plärrer, dekat persimpangan, ia melihat WhatsApp saat mengendarai dan melewatkan sebuah hydrant . Akibatnya ia menabraknya dan terjatuh. Ia menabrak hydrant dengan bagian atas tubuh kirinya dan saat itu ia memakai helm.
Ia datang didampingi oleh pasangannya.
Ia menyatakan bahwa terakhir ia makan kemarin pukul 20.00.
Review sistem (riwayat vegetatif):
Review sistem tidak menunjukkan kelainan, selain diet vegan, insomnia dalam bentuk kesulitan baik untuk tertidur maupun untuk mempertahankan tidur karena pruritus dari eksim serta konstipasi.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit berikut dilaporkan secara anamnestik:
Selama satu tahun pasien menderita hemoroid derajat II.
Ia menyatakan bahwa selama sekitar 5 tahun ia memiliki dermatitis atopik dengan pruritus pada kulit kepala, yang memburuk dengan stres emosional dan mandi yang terlalu panas.
Ia menambahkan bahwa selama 3 tahun ia mengalami migren dengan kira-kira satu serangan setiap dua bulan, yang sering bertepatan dengan menstruasinya.
Pembedahan sebelumnya
Mengenai operasi sebelumnya pasien melaporkan hal berikut:
Tiga tahun lalu dilakukan operasi pada pergelangan kaki atas kanan setelah kecelakaan skateboard. Sekrup dan pelat (osteosintesis) digunakan untuk fiksasi. Selain itu, sebuah lacerasi di dahi ditangani dengan jahitan. Sekitar satu tahun kemudian implan diangkat.
Ginekologi:
Ia melaporkan pernah menjalani persalinan pervaginam empat tahun lalu.
Ia menyatakan bahwa menstruasi terakhirnya terjadi sekitar dua minggu yang lalu.
Kunjungan ginekologis terakhirnya enam bulan lalu tanpa temuan abnormal.
Obat-obatan
Menurut resepnya, pasien saat ini mengonsumsi obat-obatan berikut:
Aspirin 300 mg dalam kombinasi dengan sediaan kafein.
Ia juga menggunakan salep yang mengandung lidokain serta Linola-salep berlemak.
Alergi
Pasien melaporkan alergi atau intoleransi berikut:
Ada alergi terhadap amoksisilin dengan timbulnya urtikaria, terakhir dalam konteks tonsilitis setelah mengonsumsi 500 mg. Selanjutnya diberikan terapi dengan azitromisin.
Selain itu terdapat intoleransi laktosa dengan gejala perut kembung dan diare.
Noxae
Mengenai zat rekreasional, pasien menyatakan bahwa ia bukan perokok selama 4 tahun. Sebelumnya ia merokok sekitar 20 batang rokok per hari selama periode 5 tahun, setara dengan 5 pack-years.
Ia sesekali minum satu sampai dua gelas anggur bersoda.
Ia menolak penggunaan obat terlarang.
Riwayat sosial
Mengenai riwayat sosial pasien melaporkan bahwa ia berenang sekitar dua hingga tiga kali seminggu dan bekerja sebagai seorang kondektur untuk Deutsche Bahn. Dua tahun lalu ia bercerai dan kini berada dalam sebuah kemitraan sipil. Saat ini ia tinggal bersama pasangannya dan putrinya, yang menderita strabismus dan memakai kacamata untuk pengobatan, dalam sebuah apartemen.
Riwayat keluarga
Mengenai riwayat keluarga, pasien melaporkan hal-hal berikut:
Ayahnya menderita sebuah karsinoma laring dua tahun yang lalu dan sekarang memiliki sebuah trakeostomi, melalui itu ia bernapas.
Ibu pasien berusia 62 tahun dan menderita obesitas dengan berat badan sekitar 107 kg. Karena kelebihan berat badan, ia mengembangkan osteoartritis pada sendi panggul dan menerima endoprostesis total bilateral (TEP).
Ia tidak memelihara hewan peliharaan.
Diagnosis tersangka dan diferensial
Informasi anamnesis menunjukkan trauma abdomen tumpul. Perjalanan nyeri paling mungkin mengindikasikan ruptur limpa. Namun, cedera pada organ abdomen lain seperti ruptur pankreas, cedera dinding abdomen, ruptur kandung kemih, serta kemungkinan cedera pada uterus dan struktur di sekitarnya juga harus dikesampingkan. Sebuah fraktur rusuk yang mungkin dan cedera pada tulang belakang juga harus diperjelas.
Pemeriksaan diagnostik
pemeriksaan fisik
Pertama, seperti pada setiap trauma, skema ABC harus dilakukan untuk mengamankan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi. Karena ada kecurigaan ruptur limpa dan pasien menunjukkan tanda-tanda hipovolemia seperti takikardia dan hipotensi ortostatik , ia harus dirawat inap di rumah sakit. Dua kateter intravena berukuran besar harus dipasang, imbangan cairan dikoreksi, dan golongan darah dan faktor Rh ditentukan serta unit darah dicadangkan untuk kemungkinan transfusi transfusi .
Saat inspeksi, hematoma di daerah perut bagian atas atau flank, dinding perut yang asimetris akibat koleksi darah (hemoperitoneum), dan tanda-tanda hipovolemia seperti kulit pucat mungkin terlihat.
Pada palpasi, defans lokal dapat menunjukkan iritasi peritoneal. Pada perkusi , bunyi perkusi tumpul di atas daerah yang terkena mungkin menunjukkan hemoperitoneum. Pada auskultasi dapat terdeteksi takikardia dan perubahan bunyi napas, seperti penurunan bunyi vesikuler atau krepitasi. Tidak adanya bunyi usus juga dapat menunjukkan ileus paralitik atau cedera abdomen yang berat.
Selanjutnya, ekstremitas harus diperiksa untuk perfusi (mis. dengan nadi dan waktu pengisian kapiler), fungsi motorik (gerakan aktif dan pasif serta refleks) dan sensasi (mis. dengan sentuhan atau rangsangan tekanan ringan).
Pemeriksaan laboratorium
Sebagai bagian dari diagnostik awal, parameter laboratorium berikut harus ditentukan untuk evaluasi lebih lanjut: hitungan darah lengkap, parameter koagulasi, penentuan golongan darah dan faktor Rh, analisis gas darah, kreatinin dan elektrolit, amilase, lipase, β-hCG serta nilai fungsi hati (termasuk alanin aminotransferase (ALT, GPT), aspartat aminotransferase (AST, GOT) dan gamma-glutamyl transferase (γ-GT)).
Diagnosis anatomis
USG FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
USG FAST adalah pemeriksaan ultrasound cepat yang dilakukan pada pasien trauma untuk mendeteksi cairan bebas (mis. darah) di rongga tubuh.
Ini mencakup empat area pemindaian yang distandarisasi:
abdomen kanan atas (kantong Morison: hati – ginjal),
abdomen kiri atas (limpa – ginjal),
pelvis (kantong Douglas),
perikardium (pemandangan subxiphoid jantung untuk tamponade jantung).
Anda harus berbaring tetap telentang – kami mengoleskan sedikit gel ke kulit dan memeriksa empat area tubuh tertentu dengan probe. Pemeriksaan tidak menyakitkan, tidak memerlukan persiapan khusus dan sepenuhnya bebas risiko – komplikasi tidak diharapkan.
Pemeriksaan rontgen:
Untuk pasien ini, foto thoraks akan berguna untuk penilaian pelengkap terhadap hematoma dan terutama untuk menyingkirkan fraktur rusuk dan kontusio paru. Kami juga dapat menilai punggung bagian atas pada saat yang sama.
Pemeriksaan rontgen adalah prosedur pencitraan yang memvisualisasikan struktur internal seperti tulang, paru-paru dan jaringan lainnya menggunakan sinar-x. Pasien melepaskan perhiasan dan pakaian di area yang akan diperiksa dan berdiri menghadap pelat rontgen. Pemeriksaan hanya berlangsung beberapa detik dan sepenuhnya tidak menyakitkan.
Tomografi terkomputasi
CT abdomen dengan kontras diperlukan ketika adanya kecurigaan ruptur limpa, karena memberikan gambaran yang cepat dan tepat tentang limpa dan rongga abdomen. Kontras membantu mendeteksi koleksi darah (hemoperitoneum) dan luas cedera serta menilai beratnya ruptur.
Jika pasien alergi terhadap media kontras, CT abdomen tanpa kontras dapat dilakukan untuk mendiagnosis ruptur limpa.
Tomografi terkomputasi (CT) adalah prosedur pencitraan yang menggunakan sinar-x untuk membuat gambar penampang rinci organ internal. Pasien dimasukkan ke dalam pemindai berbentuk tabung dan harus berbaring tenang selama pemeriksaan. Terkadang agen kontras diberikan untuk memungkinkan visualisasi yang lebih tepat. Pemeriksaan tidak menyakitkan dan hanya berlangsung beberapa menit. Sebelum pemeriksaan dengan kontras, penting bahwa Anda minum cukup cairan. Obat-obatan tertentu seperti metformin sebaiknya dihentikan terlebih dahulu – kami akan menjelaskannya kepada Anda. Dalam kasus yang jarang, reaksi alergi terhadap agen kontras dapat terjadi (tetapi jangan khawatir: kami siap dan memiliki semua obat serta tindakan yang diperlukan di tempat).
Ruptur limpa Grade IV menurut klasifikasi AAST + hematoma ginjal kiri dan adrenal kiri
MRI (Pencitraan Resonansi Magnetik)
Dalam keadaan darurat seperti dicurigai pecahnya limpa, MRI biasanya tidak dipilih karena membutuhkan waktu lebih lama dan tidak dapat dilakukan secepat CT scan. MRI tanpa kontras mungkin tidak memberikan tingkat detail yang sama dalam menilai perdarahan atau cedera organ seperti CT dengan kontras.
MRI (Pencitraan Resonansi Magnetik) adalah teknik pencitraan yang menggunakan medan magnet dan gelombang radio untuk menghasilkan gambaran rinci organ, jaringan, dan struktur di dalam tubuh. Pasien harus terlebih dahulu melepas perhiasan dan benda logam lainnya serta memberi tahu petugas tentang implan. Kemudian pasien ditempatkan ke dalam pemindai berbentuk tabung. Selama pemeriksaan, yang berlangsung sekitar 20 hingga 60 menit, pasien harus berbaring tenang. Dalam beberapa kasus, zat kontras dapat diberikan untuk memvisualisasikan struktur tertentu dengan lebih baik.
Konsultasi
Konsultasi bedah / bedah trauma serta konsultasi anestesiologi
Pengobatan:
Setelah menstabilkan pasien dengan ruptur limpa unilateral atau bilateral, pengobatan bergantung pada beratnya cedera:
Perawatan konservatif: Pada pasien stabil dengan ruptur limpa unilateral, terapi konservatif dengan istirahat di tempat tidur yang ketat dan pemantauan ketat (tekanan darah, kadar hemoglobin) mungkin cukup. Dalam beberapa kasus penyembuhan spontan juga dapat terjadi, terutama pada ruptur kecil.
Perawatan bedah: Untuk ruptur limpa bilateral atau ruptur unilateral berat, diperlukan tindakan operasi. Ini dapat mencakup pengangkatan limpa (splenektomi) atau perbaikan limpa tergantung pada luasnya cedera.
Komplikasi
Perdarahan, infeksi: Terutama setelah splenektomi terutama dari bakteri berkapsul (mis. pneumokokus), hematoma dan abses serta trombosis dan emboli.
Tindakan Pencegahan Setelah Splenektomi
Vaksinasi terhadap pneumokokus, meningokokus dan Haemophilus influenzae
hindari aktivitas fisik yang berat atau olahraga
Ruptur limpa pada kehamilan
Ruptur limpa selama kehamilan adalah kondisi langka namun berpotensi mengancam jiwa bagi ibu dan anak. Biasanya terjadi setelah trauma tumpul pada perut, misalnya akibat kecelakaan lalu lintas atau jatuh. Dalam kasus yang jarang terjadi, ruptur limpa spontan juga dapat terjadi, misalnya pada infeksi, penyakit hematologi atau splenomegali yang menonjol.
Pada pasien hamil diagnosis bisa lebih sulit karena gejala awalnya mungkin dikaitkan dengan penyebab ginekologis atau obstetrik.
Diagnosis terutama dilakukan dengan ultrasonografi atau pemeriksaan FAST untuk mendeteksi cairan bebas di abdomen. Pada pasien yang hemodinamiknya stabil, CT scan dapat dilakukan secara tambahan. Terapi bergantung pada beratnya cedera dan status sirkulasi pasien. Sementara pengelolaan konservatif mungkin memungkinkan pada pasien yang stabil, kondisi yang tidak stabil biasanya memerlukan tindakan bedah darurat, mungkin dengan splenektomi.
Kolaborasi interdisipliner antara bedah trauma, bedah umum, ginekologi, anestesiologi dan neonatologi sangat penting untuk meningkatkan prognosis ibu dan janin.
Dengan ruptur limpa pada kehamilan terdapat perbedaan penting tergantung trimester. Pada trimester pertama diagnosis biasanya lebih mudah karena rahim masih kecil; diagnosis banding harus mempertimbangkan penyebab ginekologis seperti kehamilan ektopik. Pada trimester kedua pembesaran rahim membuat pemeriksaan klinis dan pencitraan lebih sulit. Pada trimester ketiga situasinya sangat kritis karena rahim yang besar secara signifikan menyulitkan diagnosis dan penanganan bedah dan pada saat yang sama terdapat peningkatan risiko hipoksia janin, kelahiran prematur dan syok maternal. Selain itu, gejala dapat meniru kegawatdaruratan ginekologis seperti solusio plasenta.
Tambahan
Nama:
Lukas Bradl, Franziska Lehmann
Riwayat:
Di rumah pasien mengonsumsi ASA 500 mg, tetapi tanpa pereda nyeri
Kejadian insiden:
ia ingin menghindari seekor anjing
Ia mengabaikan sebuah tempat penampungan botol untuk didaur ulang.
Penyakit penyerta:
Tablet kunyah Espumisan: kembung
8 ligasi untuk wasir
Riwayat keluarga:
Saudara kembar: asma bronkial
Riwayat sosial:
Masinis kereta (kerja shift)
Pertanyaan
1. Apa perbedaan antara vegetarian dan vegan?
Perbedaan antara vegetarian dan vegan adalah bahwa vegetarian menahan diri dari daging dan ikan tetapi masih mengonsumsi produk hewani seperti susu, telur dan madu. Vegan, di sisi lain, menghindari semua produk hewani termasuk susu, telur, madu dan segala sesuatu yang berasal dari hewan.
2. Apa risikonya dengan pruritus pada dermatitis?
Risiko terjadinya infeksi sekunder meningkat karena sering menggaruk.
3. Bisakah saya mendapat obat pereda nyeri dan pulang?
Ini adalah cedera serius yang biasanya memerlukan perawatan intensif dan pengamatan. Obat pereda nyeri dapat membantu mengurangi nyeri, tetapi karena kemungkinan komplikasi Anda harus dirawat di rumah sakit sehingga kami dapat memastikan tidak ada masalah lebih lanjut. Oleh karena itu kecil kemungkinannya Anda bisa pulang tanpa pemantauan dan pengobatan lanjutan. Selain itu, Anda sebaiknya menerima infus saline untuk mengganti kehilangan cairan dan menstabilkan sirkulasi Anda.
4. Apa itu hemoglobin dan hematokrit?
Hemoglobin (Hb) adalah protein dalam sel darah merah yang mengangkut oksigen dalam darah.
Hematokrit (Hct) adalah proporsi sel darah merah dalam total volume darah.
5. Kapan transfusi diperlukan untuk perdarahan?
Nilai hemoglobin < 7 g/dl
6. Apa itu Berufsgenossenschaften?
Berufsgenossenschaften adalah penyedia asuransi kecelakaan kerja wajib di Jerman. Mereka menanggung biaya kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja serta menawarkan perawatan medis, rehabilitasi dan dukungan finansial bagi orang yang terkena dampak.
(Di Jerman, kecelakaan dalam perjalanan langsung antara tempat kerja dan rumah umumnya dianggap sebagai kecelakaan kerja jika tidak dilakukan penyimpangan pribadi. Yang disebut kecelakaan perjalanan ini ditanggung oleh asuransi kecelakaan wajib.)
7. Bagaimana prosedurnya jika pasien menolak perawatan rawat inap?
Jika pasien menolak perawatan rawat inap, pertama dilakukan diskusi persetujuan terperinci tentang kebutuhan medis dan kemungkinan risikonya. Kapasitas pasien untuk memberi persetujuan dinilai. Penolakan didokumentasikan dengan cermat, sebaiknya dengan pernyataan tertulis. Jika memungkinkan, alternatif rawat jalan dapat ditawarkan.
8. Jenis-jenis syok apa yang ada?
• Syok hipovolemik
• Syok kardiogenik
• Syok septik
• Syok anafilaktik
• Syok neurogenik
9. Bagaimana cara kerja pengobatan ligasi untuk wasir?
Ligasi untuk wasir adalah prosedur untuk mengobati wasir yang membesar atau bengkak. Sebuah wasir diikat dengan cincin karet khusus (diligitasi), menghentikan pasokan darahnya. Akibatnya wasir menyusut dan lepas setelah beberapa hari atau minggu.
Catatan
BMI
Indeks massa tubuh (BMI)
BMI adalah indeks tanpa satuan untuk mengklasifikasikan berat badan. Itu dihitung dengan membagi berat badan dalam kilogram dengan kuadrat tinggi badan dalam meter. BMI sebesar 26,07 oleh karena itu sesuai dengan klasifikasi di atas rentang normal dan dianggap kelebihan berat badan.
m²
Meter persegi (m²)
m² adalah satuan SI untuk luas dan menunjukkan daerah sepanjang satu meter dan lebar satu meter. Dalam rumus BMI m² muncul di penyebut karena tinggi badan dalam meter dikuadratkan.
Hematuria
Darah dalam urin
Kemungkinan cedera saluran kemih
Takikardia
Takikardia
Takikardia menunjukkan peningkatan patologis frekuensi jantung yang sering muncul secara klinis sebagai palpitasi atau nadi cepat. Itu dapat disebabkan oleh aktivitas fisik, stres, demam, kehilangan darah atau penyakit kardiak dan harus dievaluasi mengenai penyebab dan signifikansi hemodinamiknya.
Hematoma
Hematoma
Hematoma adalah kumpulan darah lokal di jaringan lunak yang timbul dari cedera pembuluh kecil atau besar. Secara klinis biasanya tampak sebagai pembengkakan nyeri dengan perubahan warna kulit kebiruan dan dapat menimbulkan sensasi tekanan tergantung pada luasnya.
Signifikansi: Ukuran dan lokasi memberikan petunjuk tentang luas perdarahan dan kemungkinan cedera terkait; peningkatan pembengkakan atau nyeri hebat memerlukan evaluasi diagnostik.
Amnesia
Amnesia
Amnesia menunjukkan kehilangan sebagian atau seluruh memori atau gangguan kemampuan membentuk memori baru. Distinguis antara amnesia retrograd (kehilangan memori yang sudah tersimpan) dan amnesia anterograd (gangguan pembentukan memori baru).
Epistaksis
Epistaksis
Epistaksis menunjukkan perdarahan dari rongga hidung, berkisar dari pendarahan kecil yang berhenti sendiri hingga mimisan yang lebih signifikan. Penyebabnya termasuk cedera mukosa lokal, mukosa hidung kering atau gangguan koagulasi sistemik.
Dispnea
Dispnea
Dispnea menunjukkan sensasi subjektif sesak napas atau kesulitan bernapas. Itu dapat bersifat akut atau kronis dan bervariasi dalam kualitas dan derajat keparahan.
Makna: Penilaian mencakup pemicu, gejala penyerta (mis. sianosis, takhipnea) dan dampaknya pada toleransi aktivitas untuk membedakan kemungkinan penyebab kardiak, pulmonal atau lainnya.
Mual
Mual menunjukkan perasaan tidak nyaman dengan sensasi khas ingin muntah, tanpa harus menyebabkan muntah.
Muntah
Muntah menunjukkan pengeluaran isi lambung secara aktif melalui mulut.
Abrasi
Abrasi menggambarkan cedera superfisial pada lapisan kulit, biasanya lecet yang disebabkan oleh gesekan atau pengikisan epidermis.
Lacerations
Lukanya merujuk pada robekan atau sayatan yang lebih dalam pada kulit dan jaringan subkutan, yang biasanya menunjukkan tepi luka yang terlihat dan perdarahan.
Parestesia
Parestesia
Parestesia menunjukkan sensasi abnormal atau secara patologis berubah seperti kesemutan, rasa jarum-jarum atau dysesthesia menusuk tanpa rangsangan eksternal. Gejala semacam itu sering menunjukkan iritasi atau kerusakan pada saraf perifer atau jalur konduksi sentral dan memerlukan evaluasi lebih lanjut dalam konteks klinis.
Hipestesia
Hipestesia
Hipestesia menggambarkan penurunan kapasitas sensori terhadap sentuhan, tekanan, suhu atau nyeri. Ini dapat menunjukkan lesi saraf lokal, gangguan neurofisiologis atau penyebab sentral dan mungkin memerlukan pemeriksaan neurologis untuk klarifikasi.
Malposisi
Malposisi
Malposisi adalah ketidaksesuaian posisi bagian tubuh atau anggota badan yang terlihat yang dapat terjadi setelah trauma, fraktur atau dislokasi. Mereka sering disertai deformitas, kehilangan fungsi dan nyeri serta menunjukkan kemungkinan kerusakan struktural.
Dislokasi
Dislokasi
Dislokasi adalah pemisahan sendi di mana permukaan artikular kehilangan hubungan normal satu sama lain. Mereka biasanya menyebabkan gangguan fungsi yang nyata, nyeri dan deformitas yang terlihat dan biasanya memerlukan penanganan medis.
Fraktur
Fraktur
Fraktur adalah gangguan kontinuitas pada tulang. Temuan khas dapat meliputi nyeri lokal, pembengkakan, deformitas, keterbatasan mobilitas dan nyeri tekan.
Hidrant
Hidrant
Hidrant adalah titik sambungan yang dipasang permanen di ruang publik untuk mengambil air pemadam kebakaran, dapat dikenali sebagai kolom di atas tanah atau bukaan inlet di permukaan jalan. Mereka melayani dinas pemadam dan penyelamatan dalam pemadaman kebakaran. Dalam laporan kecelakaan yang dijelaskan pasien bertabrakan dengan hidrants tersebut.
Insomnia
Insomnia
Insomnia menggambarkan kesulitan menetap atau mempertahankan tidur yang bersifat menetap atau terbangun malam yang sering sehingga dapat mengganggu fungsi siang hari. Pada pasien terdapat masalah baik pada inisiasi tidur maupun pemeliharaan tidur, yang ia atribusikan dalam laporan kepada rasa gatal yang disebabkan oleh eksim.
Pruritus
Pruritus
Pruritus menunjukkan sensasi gatal yang hebat pada kulit. Penyebab umum adalah penyakit dermatologis seperti eksim; rasa gatal ini dapat mengganggu kualitas tidur dan menyebabkan masalah sekunder. Dalam riwayat saat ini pruritus dijelaskan sebagai konsekuensi eksim dan disebut sebagai penyebab gangguan tidur.
Konstipasi
Konstipasi
Konstipasi menunjukkan penurunan atau kesulitan buang air besar dengan frekuensi defekasi yang lebih jarang dan sering tinja yang keras.
Ambien
Ambien
Klasifikasi dan definisi: Ambien adalah bantalan vaskular di area anus yang dapat membesar secara internal atau eksternal.
Penyebab: Pemicu umum adalah mengejan berkali-kali akibat konstipasi, diare, kehamilan dan duduk lama.
Presentasi klinis: Keluhan khas adalah gatal, nyeri, rasa pembengkakan di anus dan darah pada tinja saat defekasi.
Pendekatan terapeutik: Tindakan konservatif seperti perubahan diet, perawatan lokal dan mandi sitz dipertimbangkan terlebih dahulu; untuk temuan yang persisten atau lanjut terdapat opsi intervensional atau bedah.
Dermatitis atopi
Dermatitis atopi
Gambaran klinis: Dermatitis atopi adalah penyakit kulit kronis berulang dengan kulit kering, meradang dan sangat gatal.
Lokalisasi dan perjalanan khas: Pada orang dewasa lesi sering terjadi pada permukaan fleksi serta wajah dan kulit kepala; di sini pasien melaporkan temuan kulit kepala yang gatal.
Faktor pemicu atau memperburuk: Stres psikologis dan mandi yang terlalu panas disebut sebagai penguat keluhan.
Migrain
Migrain
Karakteristik: Migrain ditandai oleh serangan sakit kepala berulang yang sering unilateral dan berdenyut.
Gejala yang menyertai: Mual, muntah dan peningkatan sensitivitas terhadap cahaya dan suara sering terjadi; kadang-kadang aura dengan gejala visual atau sensori mendahului sakit kepala.
sendi pergelangan atas
Definisi singkat dan anatomi
Sendi pergelangan atas (sendi talokrural) menghubungkan tungkai bawah dengan talus dan membentuk sendi untuk dorsofleksi dan plantar fleksi.
Komponen
Secara anatomis komponen tulang terdiri dari tibia distal, fibula distal dan talus.
Signifikansi fungsional
Sendi talokrural mentransmisikan beban berat dari tungkai bawah ke kaki dan memungkinkan gerakan di wilayah atas pergelangan.
Aspirin
Kelas obat
Aspirin adalah obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID).
Mekanisme kerja
Ia menghambat enzim siklooksigenase dan dengan demikian mengurangi sintesis prostaglandin, yang menghasilkan efek analgesik, antiinflamasi dan antipiretik. Selain itu, ia menghambat agregasi platelet secara irreversible.
Indikasi penting
Aspirin digunakan secara simptomatik untuk nyeri, demam dan peradangan; karena efek antikoagulan juga digunakan secara profilaksis pada penyakit kardiovaskular tertentu.
Risiko dan efek samping
Efek samping umum mempengaruhi saluran pencernaan (misalnya, ketidaknyamanan dan peningkatan kecenderungan perdarahan). Risiko perdarahan yang meningkat dan reaksi kulit alergi kadang-kadang juga mungkin.
Linola
Jenis produk dan indikasi
Linola adalah salep lipid emolien atau persiapan perawatan kulit pelembap untuk pengobatan dan pencegahan kulit kering dan iritasi.
Efek dan penggunaan
Jika dioleskan secara topikal, salep membentuk film lipid yang mengurangi kehilangan kelembapan dan mendukung penghalang kulit; digunakan untuk perawatan rutin area kulit yang kering.
Efek samping dan tindakan pencegahan
Efek sistemik jarang dengan penggunaan topikal; namun, iritasi kulit lokal atau alergi kontak dapat terjadi. Pada perubahan kulit yang tidak jelas sebaiknya berkonsultasi dengan tenaga medis.
Pack years
Definisi dan perhitungan
Satu pack year dihitung dengan membagi jumlah rokok yang dihisap per hari dengan 20 (satu bungkus) dan dikalikan dengan tahun merokok: (rokok/hari ÷ 20) × tahun.
Contoh
Seseorang yang merokok 20 rokok per hari selama 5 tahun memiliki 5 pack years (20/20 × 5 = 5).
Relevansi klinis
Nilai pack years berfungsi untuk memperkirakan paparan risiko terhadap penyakit yang berkaitan dengan merokok.
Pengecek tiket (perempuan)
Seorang pengecek tiket bekerja di transportasi kereta dan bertanggung jawab untuk memeriksa tiket dan menegakkan ketentuan perjalanan. Tugasnya termasuk memberikan informasi kepada penumpang, membantu naik dan turun, serta memantau keselamatan di dalam kereta. Jika terjadi gangguan atau keadaan darurat ia mengoordinasikan langkah respons bahaya dan menegakkan peraturan operasional.
Kemitraan sipil
Kemitraan sipil menunjukkan hubungan pasangan jangka panjang antara dua orang. Itu dapat diatur secara privat, tetapi sering melibatkan tinggal bersama dan dukungan timbal balik dalam kehidupan sehari-hari. Dalam banyak kasus juga terdapat saling keterkaitan hukum atau keuangan, seperti pengelolaan rumah tangga bersama atau kewajiban perawatan timbal balik.
Strabismus
Strabismus (juling)
Strabismus adalah ketidaksejajaran sumbu visual di mana arah pandangan kedua mata tidak paralel. Hal ini dapat mengganggu persepsi stereoskopis dan berisiko menyebabkan ambliopia jika satu sisi secara konsisten ditekan. Penyebabnya beragam dan mulai dari kelainan otot bawaan dan perbedaan kesalahan refraksi hingga gangguan neurologis. Pengobatan bergantung pada penyebab dan usia pasien serta mencakup tindakan non-bedah seperti koreksi kacamata dan terapi penutupan dan, jika diindikasikan, intervensi bedah pada otot okulomotorius.
Karsinoma laring
Karsinoma laring (kanker laring)
Karsinoma laring adalah tumor ganas pada laring, sering tipe sel skuamosa. Tanda klinis dapat meliputi suara serak yang menetap, kesulitan menelan, batuk kronis, nyeri tenggorokan, penurunan berat badan dan, pada penyakit lanjut, dispnea. Pengobatan tergantung pada stadium meliputi pembedahan, radioterapi, kemoterapi dan kadang-kadang pendekatan imunomodulator. Prognosis sangat bergantung pada stadium tumor. Dengan penyebaran tumor yang luas atau setelah operasi tertentu mungkin diperlukan trakeostomi; dalam kasus tersebut pasien bernapas melalui lubang trakea.
Trakeostoma
Trakeostoma adalah bukaan yang dibuat secara bedah di daerah anterior leher yang menyediakan jalan napas ke trakea.
Indikasi:
Dibuat ketika jalur napas normal tidak memadai atau harus diamankan untuk jangka panjang, misalnya setelah operasi di daerah leher, dengan obstruksi jalan napas persisten atau setelah intubasi yang berkepanjangan.
Aspek penting perawatan:
Perawatan meliputi pembersihan rutin lubang stoma, pengamanan kanula dan pemantauan masalah sekret, infeksi, atau obstruksi jalan napas. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah stenosis, infeksi, perdarahan atau dislokasi kanula; jika dicurigai komplikasi, evaluasi spesialis diperlukan.
Obesitas
Definisi:
Obesitas merujuk pada peningkatan lemak tubuh yang menetap dan umumnya didefinisikan dengan indeks massa tubuh (IMT/BMI) sebesar 30 atau lebih.
Konsekuensi dan risiko:
Berat badan berlebih meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular, penyakit metabolik seperti diabetes tipe 2, serta masalah mekanis sendi dan komorbiditas lainnya.
Prinsip terapeutik:
Pengobatan mengejar perubahan gaya hidup (modifikasi diet, aktivitas fisik) dan dapat, pada pasien yang sesuai, dilengkapi dengan tindakan farmakologis atau prosedur bedah; perencanaan terapi harus dipersonalisasi dan bersifat interdisipliner.
Robekan limpa
Klasifikasi klinis:
Robekan limpa adalah sobekan pada limpa yang dapat menyebabkan perdarahan internal. Dibedakan antara robekan akut yang terjadi segera setelah trauma dan perdarahan tertunda, di mana kondisi memburuk beberapa jam hingga hari setelah kejadian.
Penyebab dan gejala khas:
Penyebab umum adalah trauma tumpul pada abdomen seperti jatuh atau kecelakaan lalu lintas. Tanda peringatan klinis adalah nyeri di perut kanan atas kiri, nyeri yang menjalar ke bahu kiri (tanda Kehr), pucat dan tanda-tanda defisit volume hingga syok.
Diagnostik dan terapi:
Evaluasi dilakukan secara klinis dan dengan pencitraan (mis. ultrasound/FAST, CT). Pada stabilitas hemodinamik, manajemen konservatif dengan observasi dapat dipertimbangkan; pada perdarahan persisten atau ketidakstabilan sirkulasi, diperlukan penanganan bedah hingga splenektomi.
Tulang belakang
Struktur dan fungsi:
Tulang belakang adalah poros tulang pada batang tubuh dan melindungi medula spinalis. Terdiri atas vertebra servikal, torakal dan lumbar, sakrum dan koksiks.
Segmentasi anatomi dan signifikansi:
Biasanya terdiri dari 7 vertebra servikal, 12 torakal dan 5 lumbar; sakrum dan koksiks mengikuti secara kaudal. Tulang belakang menanggung beban, memungkinkan gerakan batang tubuh dan menjadi tempat perlekatan ligamen serta otot.
Relevansi klinis:
Pada pasien trauma, cedera tulang belakang yang potensial harus dikesampingkan, karena kerusakan pada kanal tulang atau medula spinalis dapat memiliki konsekuensi neurologis yang serius.
Hipovolemia
Hipovolemia – definisi dan signifikansi klinis
Hipovolemia mengacu pada penurunan volume darah atau plasma yang beredar yang dapat menyebabkan perfusi organ terganggu. Penyebab umum adalah kehilangan cairan akut akibat muntah atau diare, efek obat (mis. diuretik) dan terutama kehilangan darah dari cedera.
Tanda klinis dan signifikansi pada trauma
Temuan tipikal adalah takikardia, penurunan tekanan darah hingga ortostasis, keluaran urin berkurang dan peningkatan tanda-tanda hipoperfusi. Pada dicurigai robekan limpa, hipovolemia hemoragik merupakan kemungkinan penjelasan gejala.
Tindakan relevan (gambaran singkat)
Dalam konteks gawat darurat, pengamanan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi adalah yang utama. Untuk stabilisasi biasanya dipasang akses intravena berukuran besar, volume intravaskular diisi kembali dan golongan darah serta faktor rhesus ditentukan dengan persiapan unit darah untuk kemungkinan transfusi.
hipotensi ortostatik
Hipotensi ortostatik – istilah dan penyebab
Hipotensi ortostatik menunjukkan penurunan tekanan darah yang signifikan saat berpindah ke posisi tegak, yang dapat memicu pusing, kelemahan atau sinkop. Secara fisiopatologis biasanya terdapat respons vasokonstriksi dan takikardia cepat yang tidak memadai.
Penyebab dan relevansi klinis
Pemicu termasuk defisit volume (dehidrasi, kehilangan darah), obat tertentu, penyakit kardiovaskular atau gangguan sistem saraf otonom. Dalam konteks trauma, pola ortostatik dapat menunjukkan defisit volume relevan, tetapi harus dievaluasi sesuai situasi.
Dua akses berukuran besar
Vena lengan atas (mis. vena brachialis) atau di vena femoralis (selangkangan)
Keseimbangan cairan
Keseimbangan cairan – signifikansi dan contoh larutan infus
Keseimbangan cairan menggambarkan keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh serta distribusinya antar kompartemen. Gangguan keseimbangan ini dapat mengganggu perfusi jaringan dan fungsi organ.
Golongan darah dan faktor rhesus
Golongan darah dan faktor rhesus
Golongan darah menggambarkan klasifikasi darah menurut pola antigen pada permukaan eritrosit, terutama dalam sistem ABO (A, B, AB, O). Faktor rhesus terutama merujuk pada antigen D dan dinyatakan sebagai Rh positif atau Rh negatif. Kedua informasi ini krusial untuk kompatibilitas pada transfusi darah dan untuk menilai konstelasi risiko seperti penyakit hemolitik pada bayi baru lahir.
Dalam situasi darurat, misalnya pada perdarahan traumatik, penentuan cepat golongan darah dan faktor rhesus penting untuk mengalokasikan produk darah yang diperlukan dengan benar atau untuk memesan produk donor yang langsung kompatibel.
Unit darah
Unit darah
Unit darah adalah produk darah yang disiapkan dari darah pendonor untuk penggunaan klinis. Pembagian umum adalah konsentrat eritrosit untuk pengobatan anemia berat atau kehilangan darah, preparat plasma untuk gangguan koagulasi dan konsentrat trombosit pada trombositopenia relevan.
Pada kehilangan darah akut atau transfusi terencana, unit darah dipilih dan jika perlu disiapkan berdasarkan golongan darah dan pemeriksaan kompatibilitas.
Transfusi
Transfusi
Transfusi darah melibatkan pemberian produk darah yang disiapkan untuk mengobati kehilangan darah, anemia berat atau gangguan koagulasi. Sebelum melakukan transfusi, tujuan dan kemungkinan efek samping harus dibahas dengan pasien dan persetujuan diperoleh.
Persiapan dan pelaksanaan mencakup penentuan golongan darah dan pemeriksaan kompatibilitas, verifikasi produk transfusi, pencatatan tanda vital dasar dan pemantauan berkelanjutan selama serta setelah pemberian untuk mendeteksi kemungkinan komplikasi lebih dini.
Iritasi peritoneal
Iritasi peritoneal
Iritasi peritoneal mengacu pada iritasi atau peradangan yang menyakitkan pada peritoneum. Penyebab dapat berupa proses inflamasi lokal, penyakit perforasi atau cedera traumatik.
Secara klinis ini sering bermanifestasi sebagai nyeri tekan lokal, defense otot atau tanda peritonitis seperti nyeri lepas; gejala penyerta bisa berupa mual, muntah atau demam. Pada perkusi dan pemeriksaan, ditemukannya bunyi perkusi tumpul dapat menunjukkan adanya cairan bebas di abdomen. Tanda peritoneal umumnya memerlukan diagnostik lanjutan dan perencanaan terapi yang cepat.
Perkusi
Perkusi
Teknik: Dengan mengetuk berulang dan sengaja pada area tubuh menggunakan jari tangan, dihasilkan suatu kejadian bunyi. Biasanya jari yang diletakkan berfungsi sebagai pleksimeter, yang diketuk dengan jari lain atau alat khusus.
Interpretasi temuan: Kualitas bunyi perkusi yang dihasilkan berkisar dari timpani hingga tumpul. Bunyi perkusi tumpul atau teredam menunjukkan jaringan yang lebih padat atau cairan di bawah permukaan; bunyi timpani lebih mengindikasikan ruang yang berisi udara.
Keterbatasan: Nilai informatif bergantung pada lokasi, habitus pasien, tonus otot dan teknik pemeriksaan. Hasil harus selalu dinilai dalam konteks klinis bersama palpasi dan auskultasi.
Nadi
Nadi
Definisi dan tujuan: Nadi menggambarkan gelombang tekanan yang teraba pada arteri sebagai akibat dari detak jantung. Digunakan untuk menilai perfusi dan fungsi kardiovaskular.
Lokasi palpasi: Lokasi umum untuk palpasi termasuk arteri radialis di pergelangan dan arteri dorsalis pedis di punggung kaki.
Aspek pemeriksaan: Yang dicatat adalah frekuensi, ritme, kekuatan (amplitudo) dan perbandingan sisi. Nadi yang tidak ada atau sangat melemah di titik distal dapat menunjukkan hipoperfusi arteri dan memerlukan evaluasi lebih lanjut.
Waktu pengisian kapiler
Waktu pengisian kapiler
Pengukuran: Setelah memberikan tekanan singkat pada dasar kuku hingga pucat, diukur waktu hingga warna normal kembali. Pengukuran dilakukan segera setelah pelepasan tekanan.
Interpretasi dan faktor yang memengaruhi: Kembalinya warna yang cepat menunjukkan perfusi perifer yang adekuat; kembalinya yang tertunda dapat menunjukkan hipoperfusi. Pengukuran dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan pasien seperti suhu, status sirkulasi, usia dan metode pengukuran sehingga tidak selalu spesifik.
Hitung darah lengkap
Hitung darah lengkap
Komponen dan tujuan: Hitung darah mencakup parameter seperti hemoglobin, eritrosit, leukosit dan trombosit serta berfungsi sebagai diagnostik orientasi pada kehilangan darah, infeksi, anemia atau gangguan koagulasi.
Signifikansi parameter individual: Hemoglobin mencerminkan kapasitas pengangkutan oksigen dan dapat berkurang pada kehilangan signifikan atau penyakit kronis. Peningkatan jumlah leukosit menunjukkan respons imun, mis. pada infeksi atau inflamasi, tetapi tidak spesifik.
Keterbatasan: Penyimpangan pada hitung darah merupakan indikator tetapi bukan bukti definitif dari satu diagnosis; temuan harus selalu diinterpretasikan dalam konteks klinis keseluruhan.
Analisis gas darah
Analisis gas darah
Tujuan: Penilaian fungsi pernapasan, keseimbangan asam-basa dan oksigenasi, serta tambahan indikasi perfusi jaringan.
Parameter yang diukur: Biasanya pH, pCO2, pO2, bikarbonat (HCO3-) dan saturasi oksigen dicatat; dalam banyak situasi laktat juga ditentukan untuk mendeteksi akumulasi metabolisme anaerob atau hipoperfusi.
Signifikansi: Kombinasi nilai memungkinkan diferensiasi gangguan asam-basa respiratorik dan metabolik serta estimasi masalah oksigenasi dan ventilasi sebagai bagian dari diagnostik awal.
Kreatinin
Kreatinin
Signifikansi: Kreatinin adalah parameter laboratorium yang digunakan sebagai indikator kasar fungsi ginjal dan kinerja filtrasi glomerulus.
Interpretasi klinis: Nilai kreatinin yang meningkat menunjukkan gangguan fungsi ginjal, dapat terjadi pada cedera ginjal akut maupun kronis, dan timbul antara lain dari perfusi ginjal yang berkurang (mis. hipovolemia atau syok) serta penyakit struktural ginjal.
Penggunaan dalam konteks: Dalam konteks diagnostik awal, kreatinin digunakan untuk memperkirakan fungsi ginjal sebelum tindakan diagnostik atau terapeutik lebih lanjut.
β-hCG
β-hCG
Tujuan: Deteksi β-hCG terutama digunakan untuk menyingkirkan atau mengkonfirmasi kehamilan.
Penggunaan dalam diagnostik awal: Pada wanita usia subur β-hCG rutin ditentukan untuk menyingkirkan kehamilan sebelum pemeriksaan atau tindakan lanjutan.
Catatan: Deteksi positif memerlukan klarifikasi lebih lanjut sesuai situasi klinis.
PasienSapaan: Bapak/Ibu Fachleiter ……….., Saya ingin mempresentasikan pasien Wally Geier kepada Anda. | Tanggal12/06/2025 |
| Usia 27 tahun | Berat 71 kg | Tinggi 165 cm |
Alergi (kata kunci)
Amoksisilin (urtikaria), intoleransi laktosa (perut kembung, diare)
Zat rekreasional / obat (kata kunci)
Tidak merokok selama 4 tahun, sebelumnya 5 pack-year
Sesekali 1–2 gelas anggur bersoda
Tidak menggunakan narkoba
Riwayat sosial (kata kunci)
Kondektur di Deutsche Bahn
Berenang secara teratur (2–3x per minggu)
Bercerai, tinggal bersama pasangan (pacar) dan anak perempuan (strabismus, memakai kacamata)
Tidak memiliki hewan peliharaan, tidak ada perjalanan baru-baru ini
Riwayat keluarga (kata kunci)
Ayah: karsinoma laring, trakeostomi
Ibu: obesitas (107 kg), TEP pinggul karena osteoartritis
Obat-obatan (kata kunci)
Aspirin 300 mg + preparasi kafein
Linola fatty ointment
Salep yang mengandung lidokain
Riwayat (kalimat lengkap)
Pasien datang dalam kondisi gawat darurat karena nyeri tumpul-tekan di bagian kiri atas abdomen yang makin parah dan menjalar ke bahu kiri sejak pagi setelah kecelakaan sepeda. Segera setelah kecelakaan ia melaporkan nyeri (VAS 4/10) yang mereda setelah sekitar dua jam. Namun sejak bangun pagi, nyeri menjadi hebat (VAS 8/10). Ia juga melaporkan hematuria, takikardia, pusing dan hematoma sekitar 5 cm di bawah tulang iga kiri. Ia menyatakan lingkar perut meningkat.
Tidak dilaporkan adanya cedera kepala, kehilangan kesadaran, amnesia, dispnea, mual, muntah, cedera kulit atau mukosa, perdarahan vagina, keterbatasan gerak, gangguan sensorik, malposisi, fraktur dan demam.
Mengenai jalannya kecelakaan, pasien menyatakan bahwa sekitar pukul 21.00 saat pulang kerja ia menabrak hidran setelah melihat WhatsApp saat berkendara. Ia menghantam hidran dengan bagian kiri atas tubuh; ia memakai helm.
Intake makanan terakhir adalah malam sebelumnya pukul 20.00.
Ia datang didampingi oleh pasangannya.
Riwayat autonom tidak ada kelainan selain insomnia (sulit tertidur dan sering terbangun akibat eksim yang gatal), konstipasi kronis dan diet vegan.
Kondisi yang sudah ada sebelumnya dikenal pada pasien:
Wasir derajat II selama satu tahun
Dermatitis atopik selama 5 tahun dengan pruritus kulit kepala yang memburuk saat stres emosional dan mandi air panas
dan migrain dengan rata-rata satu serangan setiap dua bulan selama 3 tahun terakhir.
Operasi sebelumnya: tiga tahun lalu fiksasi osteosintesis pada pergelangan kaki kanan setelah kecelakaan skateboard, termasuk penjahitan luka robek di dahi. Menurut pasien implan dicabut satu tahun kemudian.
Secara ginekologis ia menyatakan melahirkan spontan tiga tahun lalu. Haid terakhir terjadi sekitar dua minggu yang lalu. Kunjungan ke ginekolog terakhir enam bulan lalu dan tidak ada temuan abnormal.
Diagnosis diduga – diagnosis banding (kalimat lengkap)
Gejala klinis dan mekanisme cedera menunjukkan trauma abdomen tumpul dengan kecurigaan ruptur limpa bilateral. Secara diferensial, cedera pada organ intraabdominal lain (mis. ruptur pankreas, ruptur kandung kemih), dinding abdomen, uterus atau struktur sekitarnya juga harus dipertimbangkan.
Fraktur tulang iga dan keterlibatan tulang belakang juga harus dikecualikan secara diferensial.
Penatalaksanaan selanjutnya – terapi (kalimat lengkap)
Fokus adalah memastikan skema ABC.
Pencitraan dan diagnostik laboratorium akan dilakukan, termasuk hitung darah, penentuan golongan darah dan faktor Rh. Selain itu akan dilakukan sonografi dan CT abdomen untuk menilai kemungkinan cedera limpa dan menyingkirkan keterlibatan organ intraabdominal lainnya.
Pasien akan dirawat inap dan dipantau klinis secara ketat.
Konsultasi bedah harus segera diminta.
Tanda tangan
Nama depan Nama belakang
Salam hormat