Powitanie
Dzień dobry, Szanowny Panie Profesorze Doktorze …,
Chciałbym teraz przedstawić pacjentkę panią Wally Geier.
Ma 27 lat, wzrost 165 cm i waży około 71 kg. Indeks masy ciała (BMI) wynosi 26,07 kg/m² co plasuje ją w zakresie lekkiej nadwagi.
Aktualne wydarzenia chorobowe
Pacjentka zgłosiła się do nas w trybie nagłym z powodu narastającego, tępego i uciskającego bólu w nadbrzuszu po lewej stronie od rana, promieniującego do lewego barku, po upadku z roweru. Bezpośrednio po wypadku, według relacji pacjentki, wczoraj wystąpił u niej ból w nadbrzuszu o nasileniu 4, który zmniejszył się po około dwóch godzinach i mogła zasnąć. Po przebudzeniu dziś rano jednak ma nasilony ból o natężeniu 8.
Towarzyszące objawy i stwierdzenia zgłaszane przez pacjentkę obejmują: Krwiomocz, tachykardia, zawroty głowy a także krwiak po lewej stronie poniżej żeber, o średnicy około pięciu centymetrów.
Zgłosiła, że obwód brzucha się zwiększył.
Pacjentka zaprzeczyła następującym dolegliwościom: uraz głowy, utrata przytomności, amnezja, problemy z widzeniem, krwotok z nosa, duszność, nudności, wymioty , otarcie skóry , rozerwanie skóry (szew)s, krwawienie z pochwy, ograniczenie zakresu ruchu, parestezje, hipoestezja , widoczna obluzowanie złamanias, zwichnięcia lub złamania a także gorączka.
W odniesieniu do przebiegu wypadku pacjentka podała następujące informacje:
O godzinie 21 była w drodze do domu z pracy na dworcu. Na Plärrer, w pobliżu skrzyżowania, patrzyła na WhatsApp podczas jazdy i przeoczyła hydrant . W rezultacie zderzyła się z nim i upadła. Uderzyła lewą górną częścią ciała o hydrant i miała na głowie kask.
Przyjechała w towarzystwie partnera.
Stwierdziła, że ostatni posiłek jadła wczoraj o godzinie 20:00.
Przegląd układów (wywiad wegetatywny):
Przegląd układów nie wykazuje odchyleń, poza wegańską dietą, bezsennością w postaci zarówno trudności z zasypianiem, jak i utrzymaniem snu z powodu świądu z powodu egzemy oraz zaparć.
Choroby przebyte (wywiad chorobowy)
W wywiadzie pacjentki podano następujące choroby przebyte:
Od roku pacjentka choruje na żylaki odbytu (hemoroidy) II stopnia.
Oświadczyła, że od około 5 lat ma atopowe zapalenie skóry ze świądem owłosionej skóry głowy, które nasila się przy stresie emocjonalnym i zbyt gorących prysznicach.
Dodała, że od 3 lat ma migreny z około jednym atakiem co dwa miesiące, które często pokrywają się z jej miesiączką.
Poprzednie zabiegi operacyjne
W odniesieniu do wcześniejszych zabiegów pacjentka zgłosiła następujące informacje:
Trzy lata temu wykonano operację prawego górnego stawu skokowego po wypadku na deskorolce. Do stabilizacji zastosowano śruby i płytki (osteosynteza). Dodatkowo rozcięcie czoła zostało zaopatrzone szwami. Około rok później implanty zostały usunięte.
Ginekologia:
Zgłosiła poród siłami natury cztery lata temu.
Stwierdziła, że ostatnia miesiączka miała miejsce około dwóch tygodni temu.
Ostatnia wizyta ginekologiczna była sześć miesięcy temu bez odchyleń.
Leki
Zgodnie z receptą pacjentka obecnie przyjmuje następujące leki:
Aspiryna 300 mg w połączeniu z preparatem zawierającym kofeinę.
Stosuje także maść zawierającą lidokainę oraz Linola-maść tłuszczowa.
Alergie
Pacjentka zgłosiła następujące alergie lub nietolerancje:
Występuje uczulenie na amoksycylinę z występowaniem pokrzywki, ostatnio w przebiegu zapalenia migdałków po przyjęciu 500 mg. Następnie zastosowano terapię azytromycyną.
Ponadto występuje nietolerancja laktozy z wzdęciami i biegunką.
Noxae (czynnik ryzyka)
W odniesieniu do używek pacjentka podała, że od 4 lat nie pali. Wcześniej paliła około 20 papierosów dziennie przez okres 5 lat, odpowiadając 5 pack-years.
Okazjonalnie wypija jedno do dwóch kieliszków wina musującego.
Zaprzeczyła używaniu narkotyków.
Wywiad społeczny
W wywiadzie społecznym pacjentka podała, że pływa około dwóch do trzech razy w tygodniu i pracuje jako kierownik pociągu dla Deutsche Bahn. Dwa lata temu rozwiodła się i obecnie jest w związku partnerskim. Aktualnie mieszka z partnerem i córką, która cierpi na zez i nosi okulary w leczeniu, w mieszkaniu.
Wywiad rodzinny
Odnośnie wywiadu rodzinnego pacjentka podaje następujące informacje:
Jej ojciec chorował na raka krtani dwa lata temu i obecnie ma założoną tracheostomię, przez którą oddycha.
Jej matka ma 62 lata i cierpi na ciężką otyłość z masą ciała około 107 kg. Z powodu nadwagi rozwinęła się u niej choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych i otrzymała obustronne całkowite endoprotezy (TEP).
Nie ma zwierząt domowych.
Podejrzenie i rozpoznania różnicowe
Informacje z wywiadu sugerują stłuczeniowe uraz brzucha. Przebieg bólu najbardziej wskazuje na obustronne pęknięcie śledziony. Jednak należy również wykluczyć uszkodzenia innych narządów jamy brzusznej, takich jak pęknięcie trzustki, urazy ściany brzucha, pęknięcie pęcherza, a także możliwe urazy macicy i struktur przyległych. Należy także wyjaśnić ewentualne złamanie żeber oraz uraz kręgosłupa .
Postępowanie diagnostyczne
badanie fizykalne
Po pierwsze, jak przy każdym urazie, należy zastosować schemat ABC w celu zabezpieczenia dróg oddechowych, wentylacji i krążenia. Ponieważ istnieje podejrzenie pęknięcia śledziony, a pacjentka wykazuje objawy hipowolemii takie jak tachykardia i hipotonia ortostatyczna , powinna być przyjęta do szpitala. Należy założyć dwa cewniki dożylne o dużej średnicy, skorygować bilans płynów , oznaczyć grupę krwi i czynnik Rh oraz zarezerwować jednostki krwi na ewentualne transfuzje . .
W badaniu wzrokowym mogą być widoczne krwiaki w górnej części brzucha lub okolicy bocznej, asymetria ściany brzucha spowodowana nagromadzeniem krwi (hemoperitoneum) oraz objawy hipowolemii, takie jak blada skóra.
W badaniu palpacyjnym miejscowe obrona mięśniowa może wskazywać na otrzewnowe podrażnienie . Przy opukiwaniu dęte tony opukowe ponad zajętą okolicą mogą sugerować obecność hemoperitoneum. W osłuchiwaniu można stwierdzić tachykardię i zmiany w szerokości oddechu, takie jak osłabienie szmerów pęcherzykowych lub trzeszczenia. Brak ruchów perystaltycznych może także wskazywać na porażenną niedrożność jelit lub ciężki uraz jamy brzusznej.
Następnie należy sprawdzić perfuzję kończyn (np. przez puls i czas napełniania kapilar), funkcję motoryczną (ruchy czynne i bierne oraz odruchy) i czucie (np. przez dotyk lub lekkie uciski).
Badania laboratoryjne
W ramach diagnostyki wstępnej należy oznaczyć następujące parametry laboratoryjne do dalszej oceny: morfologię krwi, parametry krzepnięcia, oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh, gazometrię, kreatyninę i elektrolity, amylazę, lipazę, β-hCG oraz wartości wątrobowe (w tym alaninotransferazę (ALT, GPT), aminotransferazę asparaginianową (AST, GOT) i γ-glutamylotransferazę (γ-GT)).
Rozpoznanie anatomiczne
USG FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)
USG FAST to szybkie badanie ultrasonograficzne wykonywane u pacjentów po urazie w celu wykrycia płynu wolnego (np. krwi) w jamach ciała.
Obejmuje cztery znormalizowane obszary skanowania:
prawy górny kwadrant brzucha (zatoka Morisona: wątroba – nerka),
lewy górny kwadrant brzucha (śledziona – nerka),
miednicę (zagłębienie Douglasa),
osierdzie (podejście subksyfoidalne serca w kierunku tamponady sercowej).
Musisz leżeć nieruchomo na plecach – na skórę nakładamy trochę żelu i badamy cztery określone obszary ciała sondą. Badanie jest bezbolesne, nie wymaga specjalnego przygotowania i jest całkowicie bezpieczne – nie spodziewa się komplikacji.
Badanie rentgenowskie:
W przypadku tej pacjentki przydatne byłoby wykonanie zdjęcia klatki piersiowej w celu uzupełniającej oceny krwiaka i przede wszystkim wykluczenia złamań żeber oraz stłuczeń płuc. Możemy jednocześnie ocenić górną część pleców.
Badanie rentgenowskie to badanie obrazowe, które wizualizuje struktury wewnętrzne, takie jak kości, płuca i inne tkanki, przy użyciu promieni rentgenowskich. Pacjentka zdejmuje biżuterię i ubranie z obszaru badanego i stoi przodem do płyty rentgenowskiej. Badanie trwa tylko kilka sekund i jest całkowicie bezbolesne.
Tomografia komputerowa
Kontrastowa tomografia komputerowa jamy brzusznej jest konieczna przy podejrzeniu pęknięcia śledziony, ponieważ zapewnia szybki i precyzyjny obraz śledziony oraz jamy brzusznej. Kontrast pomaga lepiej wykryć nagromadzenia krwi (hemoperitoneum) i zakres urazu oraz ocenić ciężkość pęknięcia.
Jeśli pacjentka jest uczulona na środek kontrastowy, można wykonać tomografię jamy brzusznej bez kontrastu w celu rozpoznania pęknięcia śledziony.
Tomografia komputerowa (TK) to badanie obrazowe wykorzystujące promienie rentgenowskie do tworzenia szczegółowych przekrojowych obrazów narządów wewnętrznych. Pacjentka jest przesuwana do rurkowego skanera i musi leżeć nieruchomo podczas badania. Czasami podaje się środek kontrastowy, aby umożliwić dokładniejszą wizualizację. Badanie jest bezbolesne i trwa tylko kilka minut. Przed badaniem z kontrastem ważne jest, aby pić wystarczającą ilość płynów. Niektóre leki, takie jak metformina, powinny być wcześniej odstawione – wyjaśnimy to z Tobą. W rzadkich przypadkach może wystąpić reakcja alergiczna na środek kontrastowy (ale nie martw się: jesteśmy przygotowani i mamy na miejscu wszystkie niezbędne leki oraz środki).
Pęknięcie śledziony stopnia IV zgodnie z klasyfikacją AAST + krwiak lewego nerki i nadnercza
Rezonans magnetyczny (MRI)
W sytuacji nagłej, takiej jak podejrzenie pęknięcia śledziony, MRI zazwyczaj nie jest preferowane, ponieważ jest bardziej czasochłonne i nie można go wykonać tak szybko jak tomografii komputerowej. MRI bez kontrastu może nie dostarczyć takiego samego poziomu szczegółowości w ocenie krwawienia lub uszkodzeń narządów jak CT z podaniem środka kontrastowego.
Rezonans magnetyczny (MRI) to technika obrazowania wykorzystująca pola magnetyczne i fale radiowe do uzyskania szczegółowych obrazów narządów, tkanek i struktur w ciele. Pacjent musi najpierw zdjąć biżuterię i inne przedmioty metalowe oraz poinformować personel o implantach. Następnie umieszczany jest w tubowym skanerze. Podczas badania, które trwa około 20 do 60 minut, pacjent musi leżeć nieruchomo. W niektórych przypadkach może być podany środek kontrastowy, aby lepiej uwidocznić niektóre struktury.
Konsultacje
Konsultacja chirurgii / chirurgii urazowej oraz konsultacja anestezjologiczna
Leczenie:
Po ustabilizowaniu pacjenta z jednostronnym lub obustronnym pęknięciem śledziony leczenie zależy od ciężkości urazu:
Leczenie zachowawcze: U stabilnych pacjentów z jednostronnym pęknięciem śledziony wystarczająca może być terapia zachowawcza polegająca na ścisłym leżeniu w łóżku i ścisłym monitorowaniu (ciśnienie krwi, poziomy hemoglobiny). W niektórych przypadkach może również dojść do samoistnego wygojenia, szczególnie przy niewielkich pęknięciach.
Leczenie chirurgiczne: W przypadku obustronnego pęknięcia śledziony lub ciężkich jednostronnych pęknięć konieczna jest operacja. Może ona obejmować usunięcie śledziony (splenektomia) lub naprawę śledziony w zależności od rozległości urazu.
Powikłania
Krwawienia, zakażenia: Szczególnie po splenektomii zwiększone ryzyko infekcji ze strony otoczkowych bakterii (np. pneumokoki), krwiaki i ropnie oraz zakrzepy i zatory.
Środki ostrożności po splenektomii
Szczepienia przeciwko pneumokokom, meningokokom i Haemophilus influenzae
unikanie forsownych aktywności fizycznych lub sportów
Pęknięcie śledziony w ciąży
Pęknięcie śledziony w czasie ciąży jest rzadkim, ale potencjalnie zagrażającym życiu matki i dziecka stanem. Najczęściej występuje po urazie brzucha o charakterze tępych, np. w wyniku wypadku drogowego lub upadku. W rzadkich przypadkach może dojść także do samoistnego pęknięcia śledziony, np. w przebiegu zakażeń, chorób hematologicznych lub przy znacznej splenomegalii.
U pacjentek w ciąży rozpoznanie może być trudniejsze, ponieważ objawy początkowo mogą być przypisywane przyczynom ginekologicznym lub położniczym.
Diagnostyka opiera się przede wszystkim na ultrasonografii lub badaniu FAST w celu wykrycia wolnego płynu w jamie brzusznej. U hemodynamicznie stabilnych pacjentek można dodatkowo wykonać tomografię komputerową. Terapia zależy od ciężkości urazu i stanu krążenia pacjentki. Podczas gdy postępowanie zachowawcze może być możliwe u stabilnych pacjentek, stany niestabilne zazwyczaj wymagają pilnej opieki chirurgicznej, ewentualnie z splenektomią.
Współpraca interdyscyplinarna pomiędzy chirurgią urazową, chirurgią ogólną, ginekologią, anestezjologią i neonatologią jest szczególnie ważna w celu poprawy rokowania matki i płodu.
Przy pęknięciu śledziony w ciąży występują istotne różnice w zależności od trymestru. W pierwszym trymestrze rozpoznanie jest zwykle łatwiejsze, ponieważ macica jest jeszcze mała; w diagnostyce różnicowej należy jednak uwzględnić przyczyny ginekologiczne, takie jak ciąża pozamaciczna. W drugim trymestrze powiększająca się macica utrudnia badanie kliniczne i obrazowanie. W trzecim trymestrze sytuacja jest szczególnie krytyczna, ponieważ duża macica znacznie komplikuje diagnostykę i postępowanie chirurgiczne, a jednocześnie istnieje zwiększone ryzyko hipoksji płodu, przedwczesnego porodu i wstrząsu matki. Dodatkowo objawy mogą naśladować nagłe stany położnicze, takie jak odklejenie łożyska.
Dodatkowo
Nazwy:
Lukas Bradl, Franziska Lehmann
Historia choroby:
W domu pacjent zażył ASA 500 mg, ale bez ulgi w bólu
Przebieg zdarzenia:
chce uniknąć psa
Przeoczył pojemnik na butelki do recyklingu.
Choroby współistniejące:
Espumisan tabletki do żucia: wzdęcia
8 podwiązań hemoroidów
Historia rodzinna:
Brat bliźniak: astma oskrzelowa
Historia socjalna:
Maszynista pociągu (praca zmianowa)
Pytania
1. Jaka jest różnica między wegetarianizmem a weganizmem?
Różnica między wegetarianizmem a weganizmem polega na tym, że wegetarianie powstrzymują się od mięsa i ryb, ale nadal spożywają produkty pochodzenia zwierzęcego, takie jak mleko, jaja i miód. Weganie natomiast unikają wszystkich produktów pochodzenia zwierzęcego, w tym mleka, jaj, miodu i wszystkiego pochodzącego od zwierząt.
2. Jakie jest ryzyko przy świądzie w dermatozie?
Częste drapanie zwiększa ryzyko wystąpienia zakażeń wtórnych.
3. Czy mogę dostać lek przeciwbólowy i iść do domu?
To poważny uraz, który zwykle wymaga intensywnego leczenia i obserwacji. Środki przeciwbólowe mogą złagodzić ból, ale ze względu na możliwe powikłania musisz pozostać w szpitalu, abyśmy mogli zapewnić brak dalszych problemów. Dlatego mało prawdopodobne jest, abyś mógł wrócić do domu bez kontynuacji monitorowania i leczenia. Dodatkowo powinieneś otrzymać wlew soli fizjologicznej w celu wyrównania utraty płynów i stabilizacji krążenia.
4. Co to są hemoglobina i hematokryt?
Hemoglobina (Hb) to białko w erytrocytach, które transportuje tlen we krwi.
Hematokryt (Hct) to stosunek objętości erytrocytów do całkowitej objętości krwi.
5. Kiedy jest konieczne przetoczenie krwi przy krwotoku?
Wartość hemoglobiny < 7 g/dl
6. Czym są Berufsgenossenschaften?
Berufsgenossenschaften to świadczeniodawcy ustawowego ubezpieczenia od wypadków w pracy w Niemczech. Pokrywają koszty wypadków przy pracy i chorób zawodowych oraz oferują osobom poszkodowanym opiekę medyczną, rehabilitację i wsparcie finansowe.
(W Niemczech wypadek na bezpośredniej trasie między miejscem pracy a domem jest generalnie uznawany za wypadek przy pracy, jeśli nie dokonano prywatnych objazdów. Ten tzw. wypadek w drodze do pracy jest objęty ustawowym ubezpieczeniem od wypadków.)
7. Jak postępujemy, jeśli pacjent odmawia leczenia szpitalnego?
Jeśli pacjent odmawia leczenia szpitalnego, najpierw przeprowadza się szczegółową rozmowę informacyjną o konieczności medycznej i możliwych ryzykach. Ocenia się zdolność pacjenta do wyrażenia zgody. Odmowa jest starannie dokumentowana, najlepiej ze złożeniem oświadczenia na piśmie. Jeśli to możliwe, można zaproponować alternatywy ambulatoryjne.
8. Jakie są rodzaje wstrząsu?
• Wstrząs hipowolemiczny
• Wstrząs kardiogenny
• Wstrząs septyczny
• Wstrząs anafilaktyczny
• Wstrząs neurogenny
9. Na czym polega leczenie podwiązywaniem hemoroidów?
Podwiązanie hemoroidów to zabieg leczenia powiększonych lub obrzękniętych hemoroidów. Hemoroid zostaje obwiązany specjalną gumową opaską (podwiązany), co przerywa jego dopływ krwi. W rezultacie hemoroid zmniejsza się i odpadnie po kilku dniach lub tygodniach.
Notatki
BMI
Wskaźnik masy ciała (BMI)
BMI jest bezwymiarowym wskaźnikiem służącym do klasyfikacji masy ciała. Oblicza się go dzieląc masę ciała w kilogramach przez kwadrat wzrostu w metrach. BMI równy 26,07 odpowiada zatem klasyfikacji powyżej zakresu normy i jest uważany za nadwagę.
m²
Metr kwadratowy (m²)
m² jest jednostką SI pola powierzchni i oznacza obszar o boku jednego metra na jeden metr. W wzorze na BMI m² występuje w mianowniku, ponieważ wzrost w metrach jest podnoszony do kwadratu.
Hematuria
Krew w moczu
Możliwe uszkodzenie dróg moczowych
Tachykardia
Tachykardia
Tachykardia oznacza patologicznie zwiększoną częstość akcji serca, która często objawia się klinicznie jako kołatania lub szybki puls. Może być spowodowana wysiłkiem fizycznym, stresem, gorączką, utratą krwi lub chorobą serca i powinna być oceniona pod kątem przyczyny i znaczenia hemodynamicznego.
Hematoma
Krwawy krwiak
Krwotok podskórny (krwiak) to miejscowe nagromadzenie krwi w tkankach miękkich, wynikające z uszkodzenia mniejszych lub większych naczyń. Klinicznie zwykle objawia się jako bolesny obrzęk z sinej przebarwieniem skóry i może powodować uczucie ucisku w zależności od rozległości.
Znaczenie: Wielkość i lokalizacja dostarczają wskazówek dotyczących zakresu krwawienia i możliwych powiązanych urazów; narastający obrzęk lub silny ból wymagają diagnostycznej oceny.
Amnezja
Amnezja
Amnezja oznacza częściową lub całkowitą utratę wspomnień lub upośledzoną zdolność do tworzenia nowych wspomnień. Rozróżnia się amnezję wsteczną (utratę już zgromadzonych wspomnień) od anterogradowej (upośledzenie tworzenia nowych wspomnień).
Epistaxis
Krwawienie z nosa
Epistaxis oznacza krwawienie z jamy nosowej, obejmujące od drobnych samoograniczających się krwotoków po bardziej nasilone krwawienia z nosa. Przyczynami mogą być miejscowe urazy błony śluzowej, suche błony nosa lub ogólne zaburzenia krzepnięcia.
Dyspnea
Duszność
Duszność oznacza subiektywne odczucie braku tchu lub trudności w oddychaniu. Może mieć przebieg ostry lub przewlekły i różnić się jakością oraz ciężkością.
Znaczenie: Ocena obejmuje czynniki wywołujące, towarzyszące objawy (np. sinica, tachypnoe) oraz wpływ na tolerancję wysiłku, aby odróżnić możliwe przyczyny sercowe, płucne lub inne.
Nausea
Nudności
Emesis
Wymioty
Abrasion
Otarcie
Lacerations
Rany szarpane odnoszą się do głębszych rozdarć lub przecięć skóry i tkanki podskórnej, które zwykle wykazują widoczne brzegi rany i krwawienie.
Parestezje
Parestezje
Parestezje oznaczają nieprawidłowe lub patologicznie zmienione doznania, takie jak mrowienie, uczucie „igiełek” lub kłucie (dysestezje) bez bodźców zewnętrznych. Takie objawy często wskazują na podrażnienie lub uszkodzenie nerwów obwodowych albo dróg przewodzenia centralnego i wymagają dalszej oceny w kontekście klinicznym.
Hipestezja
Hipestezja
Hipestezja opisuje zmniejszoną zdolność czucia dotyku, ucisku, temperatury lub bólu. Może wskazywać na ogniskowe uszkodzenia nerwów, zaburzenia neurofizjologiczne lub przyczyny ośrodkowe i może wymagać badania neurologicznego w celu wyjaśnienia.
Zniekształcenia (malpozycje)
Zniekształcenia (malpozycje)
Malpozycje to widoczne nieprawidłowe ustawienia części ciała lub kończyn, które mogą wystąpić po urazie, złamaniu lub zwichnięciu. Często towarzyszą im deformacja, utrata funkcji i ból oraz wskazują na możliwe uszkodzenie struktur.
Zwichnięcia
Zwichnięcia
Zwichnięcia to rozdzielenia stawowe, w których powierzchnie stawowe tracą swoje normalne relacje względem siebie. Zazwyczaj prowadzą do znacznego upośledzenia funkcji, bólu i widocznej deformacji i zwykle wymagają leczenia medycznego.
Złamania
Złamania
Złamanie to przerwanie ciągłości kości. Typowymi objawami mogą być miejscowy ból, obrzęk, deformacja, ograniczenie ruchomości i tkliwość przy ucisku.
Hydranty
Hydranty
Hydranty to trwale zainstalowane punkty przyłączeniowe w przestrzeni publicznej do poboru wody gaśniczej, rozpoznawalne jako nadziemne kolumny lub otwory wlotowe na poziomie ulicy. Służą straży pożarnej i służbom ratunkowym w gaszeniu pożarów. W opisywanym zdarzeniu pacjent zderzył się z takim hydrantem.
Bezsenność
Bezsenność
Bezsenność opisuje utrzymujące się trudności w zasypianiu lub utrzymaniu snu albo częste nocne wybudzenia, które mogą upośledzać funkcjonowanie w ciągu dnia. U pacjentki występują zarówno problemy z zasypianiem, jak i z utrzymaniem snu, które w zgłoszeniu przypisuje ona świądowi wywołanemu przez wyprysk (egzemę).
Świąd (pruritus)
Świąd (pruritus)
Pruritus oznacza doznanie silnego swędzenia skóry. Do częstych przyczyn należą choroby dermatologiczne, takie jak egzema; świąd może pogorszyć jakość snu i prowadzić do wtórnych problemów. W obecnym wywiadzie pruritus opisany jest jako następstwo egzemy i wskazany jako przyczyna zaburzeń snu.
Zaparcia
Zaparcia
Zaparcia oznaczają zmniejszoną lub utrudnioną czynność wypróżniania z rzadszym oddawaniem stolca i często obecnością twardego stolca.
Hemoroidy
Hemoroidy
Klasyfikacja i definicja: Hemoroidy to poduszeczki naczyniowe w okolicy odbytu, które mogą się powiększać wewnętrznie lub zewnętrznie.
Przyczyny: Do powszechnych czynników wywołujących należą powtarzające się silne parcia przy zaparciach, biegunka, ciąża oraz długotrwałe siedzenie.
Obraz kliniczny: Typowe dolegliwości to świąd, ból, uczucie guzka w okolicy odbytu oraz krew w stolcu podczas defekacji.
Podejścia terapeutyczne: Najpierw rozważa się środki zachowawcze, takie jak zmiana diety, miejscowa pielęgnacja i kąpiele nasiadowe; przy utrzymujących się lub zaawansowanych zmianach dostępne są opcje zabiegowe lub chirurgiczne.
Wyprysk atopowy
Wyprysk atopowy
Obraz kliniczny: Wyprysk atopowy jest przewlekłą, nawrotową chorobą skóry z suchą, zapalną i silnie swędzącą skórą.
Typowa lokalizacja i przebieg: U dorosłych zmiany często występują na powierzchniach zgięciowych oraz na twarzy i owłosionej skórze głowy; u pacjentki opisane są świądowe zmiany na owłosionej skórze głowy.
Czynniki wywołujące lub nasilające: W wywiadzie jako czynniki nasilające dolegliwości wymieniono stres psychiczny i zbyt gorące kąpiele.
Migrena
Migrena
Charakterystyka: Migrena charakteryzuje się nawracającymi, często jednostronnymi, pulsującymi napadami bólu głowy.
Towarzyszące objawy: Często występują nudności, wymioty oraz zwiększona wrażliwość na światło i dźwięk; czasami przed bólem występuje aura z zaburzeniami wzrokowymi lub czuciowymi.
staw skokowy górny
Krótka definicja i anatomia
Górny staw skokowy (staw skokowy górny, talokruralny) łączy goleń z kością skokową i tworzy staw umożliwiający zgięcie grzbietowe i podeszwowe stopy.
Składniki
Anatomicznie elementy kostne to dalszy odcinek kości piszczelowej, dalszy odcinek kości strzałkowej oraz kość skokowa.
Znaczenie funkcjonalne
Staw talokruralny przenosi obciążenie z goleni na stopę i umożliwia ruchy w górnej części stawu skokowego.
Aspiryna
Klasa leku
Aspiryna jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ).
Mechanizm działania
Hamuje enzymy cyklooksygenazy, zmniejszając syntezę prostaglandyn, co prowadzi do efektów przeciwbólowych, przeciwzapalnych i przeciwgorączkowych. Dodatkowo nieodwracalnie hamuje agregację płytek krwi.
Ważne wskazania
Aspiryna jest stosowana objawowo przy bólu, gorączce i zapaleniu; ze względu na efekt przeciwzakrzepowy jest także stosowana profilaktycznie w niektórych chorobach układu krążenia.
Ryzyka i działania niepożądane
Typowe działania niepożądane dotyczą przewodu pokarmowego (np. dolegliwości i zwiększone ryzyko krwawienia). Możliwe jest też zwiększone ryzyko krwawień oraz sporadyczne reakcje alergiczne skórne.
Linola
Rodzaj produktu i wskazanie
Linola to emolientny preparat lipidowy w postaci maści lub preparatu nawilżającego do pielęgnacji skóry stosowany w leczeniu i zapobieganiu suchej oraz podrażnionej skóry.
Działanie i zastosowanie
Stosowany miejscowo, preparat tworzy warstwę lipidową zmniejszającą utratę wilgoci i wspierającą barierę skórną; używany jest do codziennej pielęgnacji suchych obszarów skóry.
Działania niepożądane i środki ostrożności
Systemowe działania niepożądane są rzadkie przy stosowaniu miejscowym; mogą jednak wystąpić miejscowe podrażnienia skóry lub alergie kontaktowe. Przy niejasnych zmianach skórnych należy zasięgnąć porady lekarza.
Rokipakowa (pack years)
Definicja i obliczanie
Jedna jednostka pack years obliczana jest przez podzielenie liczby wypalanych papierosów dziennie przez 20 (jedna paczka) i pomnożenie przez lata palenia: (papierosy/dzień ÷ 20) × lata.
Przykład
Osoba, która paliła 20 papierosów dziennie przez 5 lat, ma 5 pack years (20/20 × 5 = 5).
Znaczenie kliniczne
Wartość pack years służy do oszacowania narażenia ryzyka na choroby związane z paleniem.
Kontroler biletów (kobieta)
Kontroler biletów pracuje w transporcie kolejowym i odpowiada za sprawdzanie biletów oraz egzekwowanie warunków przewozu. Do jej zadań należy udzielanie informacji pasażerom, pomoc przy wsiadaniu i wysiadaniu oraz nadzór nad bezpieczeństwem na pokładzie. W razie zakłóceń lub sytuacji awaryjnych koordynuje działania reagowania na zagrożenia i egzekwuje przepisy operacyjne.
Związek partnerski (civil partnership)
Związek partnerski oznacza długoterminową relację partnerską między dwiema osobami. Może być organizowany prywatnie, ale często wiąże się ze wspólnym zamieszkaniem i wzajemnym wsparciem w codziennym życiu. W wielu przypadkach występują także zależności prawne lub finansowe, takie jak wspólne zarządzanie gospodarstwem domowym lub wzajemne obowiązki opiekuńcze.
Zeza
Zez (strabismus)
Zez to nieprawidłowe ustawienie osi wzrokowych, w którym kierunek patrzenia obu oczu nie jest równoległy. Może to zaburzać percepcję stereoskopową i stwarzać ryzyko rozwoju amblyopii, jeśli jeden bok jest konsekwentnie tłumiony. Przyczyny są różnorodne i obejmują wrodzone anomalie mięśniowe, różnice refrakcyjne oraz zaburzenia neurologiczne. Leczenie zależy od przyczyny i wieku pacjenta i obejmuje metody nieoperacyjne, takie jak korekcja okularowa i terapia zasłaniania, oraz w razie wskazań zabiegi chirurgiczne na mięśniach oka.
Rak krtani
Rak krtani (rak larynx)
Rak krtani to złośliwy guz krtani, często typu płaskonabłonkowego. Objawy mogą obejmować utrzymującą się chrypkę, trudności w połykaniu, przewlekły kaszel, ból gardła, utratę masy ciała oraz przy zaawansowanej chorobie duszność. Leczenie zależy od stadium i obejmuje chirurgię, radioterapię, chemioterapię, a niekiedy terapie immunomodulujące. Rokowanie zależy w dużej mierze od stadium guza. Przy rozległym zajęciu nowotworowym lub po niektórych zabiegach może być konieczna tracheostomia; w takim przypadku pacjenci oddychają przez otwór w tchawicy.
Tracheostoma
Tracheostoma to chirurgicznie utworzone otwór w przedniej części szyi zapewniający dostęp do tchawicy.
Wskazania:
Tworzy się ją, gdy normalne drogi oddechowe są niewystarczające lub muszą być zabezpieczone długoterminowo, na przykład po operacjach w okolicy szyi, przy trwałej niedrożności dróg oddechowych lub po długotrwałym intubowaniu.
Ważne aspekty pielęgnacji:
Opieka obejmuje regularne czyszczenie otworu stomalnego, zabezpieczenie kaniuli oraz monitorowanie problemów z wydzielinami, infekcji lub niedrożności dróg oddechowych. Możliwe powikłania to stenozy, zakażenia, krwawienia lub przemieszczenie kaniuli; przy podejrzeniu powikłań wymagana jest ocena specjalistyczna.
Otyłość
Definicja:
Otyłość odnosi się do utrzymującego się zwiększenia tkanki tłuszczowej i jest zwykle definiowana przez wskaźnik masy ciała (BMI) równy 30 lub wyższy.
Konsekwencje i ryzyka:
Nadmiar masy ciała zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, chorób metabolicznych, takich jak cukrzyca typu 2, a także problemów mechanicznych stawów i innych współistniejących schorzeń.
Zasady terapeutyczne:
Leczenie obejmuje zmiany stylu życia (modyfikacja diety, aktywność fizyczna) i może, u odpowiednich pacjentów, być uzupełnione środkami farmakologicznymi lub zabiegami chirurgicznymi; plan terapii powinien być indywidualny i interdyscyplinarny.
Pęknięcie śledziony
Klasyfikacja kliniczna:
Pęknięcie śledziony to przerwanie struktury śledziony, które może prowadzić do krwotoku wewnętrznego. Rozróżnia się ostre pęknięcia występujące bezpośrednio po urazie oraz opóźnione krwawienia, przy których pogorszenie stanu następuje godzinami do dni po zdarzeniu.
Przyczyny i typowe objawy:
Do częstych przyczyn należą tępe urazy jamy brzusznej, takie jak upadki czy wypadki komunikacyjne. Klinicznymi ostrzeżeniami są ból w lewym górnym kwadrancie brzucha, promieniujący ból do lewego barku (objaw Kehra), bladość oraz objawy odwodnienia krążeniowego aż do wstrząsu.
Diagnostyka i terapia:
Ocena jest kliniczna i obrazowa (np. USG/FAST, TK). Przy stabilności hemodynamicznej można rozważyć leczenie zachowawcze z obserwacją; przy utrzymującym się krwawieniu lub niestabilności krążeniowej konieczne jest leczenie chirurgiczne aż do zabiegu usunięcia śledziony.
Kręgosłup
Budowa i funkcja:
Kręgosłup jest kostnym trzonem tułowia i chroni rdzeń kręgowy. Składa się z odcinka szyjnego, piersiowego i lędźwiowego kręgów, kości krzyżowej i kości guzicznej.
Segmentacja anatomiczna i znaczenie:
Zwykle składa się z 7 kręgów szyjnych, 12 piersiowych i 5 lędźwiowych; kuogonowo znajdują się kość krzyżowa i guziczna. Kręgosłup przenosi obciążenia, umożliwia ruchy tułowia i stanowi miejsce przyczepu więzadeł oraz mięśni.
Znaczenie kliniczne:
U pacjentów po urazie należy wykluczyć uszkodzenie kręgosłupa, gdyż uszkodzenie kanału kostnego lub rdzenia kręgowego może mieć poważne następstwa neurologiczne.
Hipowolemia
Hipowolemia – definicja i znaczenie kliniczne
Hipowolemia oznacza zmniejszoną objętość krążącej krwi lub osocza, co może prowadzić do upośledzonego perfundowania narządów. Do częstych przyczyn należą nagłe ubytki płynów wskutek wymiotów lub biegunki, działanie leków (np. diuretyków) oraz w szczególności utrata krwi w następstwie urazów.
Objawy kliniczne i znaczenie w urazie
Typowymi objawami są tachykardia, spadek ciśnienia krwi aż do postawy ortostatycznej, zmniejszenie diurezy oraz nasilające się cechy hipoperfuzji. Przy podejrzeniu pęknięcia śledziony krwotoczna hipowolemia może tłumaczyć występujące objawy.
Istotne działania (krótkie omówienie)
W sytuacji nagłej priorytetem jest zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia. W celu stabilizacji zwykle zakłada się dojścia żylne dużego kalibru, uzupełnia się objętość wewnątrznaczyniową oraz oznacza grupę krwi i czynnik Rh z przygotowaniem jednostek krwi do ewentualnego przetoczenia.
niedociśnienie ortostatyczne
Niedociśnienie ortostatyczne – termin i przyczyny
Niedociśnienie ortostatyczne oznacza istotny spadek ciśnienia tętniczego przy zmianie pozycji na pionową, co może wywołać zawroty głowy, osłabienie lub omdlenie. Patofizjologicznie zwykle występuje niewystarczająca szybka reakcja wazokonstrykcyjna i tachykardyczna.
Przyczyny i znaczenie kliniczne
Czynnikami wywołującymi są deficyt objętości (odwodnienie, utrata krwi), niektóre leki, choroby układu krążenia lub zaburzenia autonomicznego układu nerwowego. W kontekście urazu wzorzec ortostatyczny może wskazywać na istotny deficyt objętości, ale należy go oceniać zgodnie z sytuacją kliniczną.
Dwie o dużym kalibrze
Żyła ramienna (np. vena brachialis) lub żyła udowa (okolica pachwiny)
Bilans płynów
Bilans płynów – znaczenie i przykłady roztworów infuzyjnych
Bilans płynów opisuje równowagę wody i elektrolitów w organizmie oraz ich rozmieszczenie między przedziałami. Zaburzenie tej równowagi może upośledzać perfuzję tkanek i funkcję narządów.
Grupa krwi i czynnik Rh
Grupa krwi i czynnik Rh
Grupa krwi opisuje klasyfikację krwi według wzorców antygenowych na powierzchni erytrocytów, głównie w układzie ABO (A, B, AB, O). Czynnik Rh odnosi się przede wszystkim do antygenu D i oznacza się jako Rh dodatni lub Rh ujemny. Obie informacje są kluczowe dla zgodności przy przetoczeniach krwi oraz oceny konfiguracji ryzyka, np. choroby hemolitycznej noworodków.
W sytuacjach nagłych, np. przy krwawieniu pourazowym, szybkie oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh jest ważne do prawidłowego przydzielenia potrzebnych produktów krwiopochodnych lub rezerwacji natychmiast zgodnych dawców.
Jednostki krwi
Jednostki krwi
Jednostki krwi to preparaty krwi przygotowane z krwi dawcy do stosowania klinicznego. Do powszechnych podziałów należą koncentraty czerwonych krwinek stosowane w leczeniu istotnej anemii lub utraty krwi, preparaty osocza przy zaburzeniach krzepnięcia oraz koncentraty płytek krwi przy istotnej trombocytopenii.
W przypadku ostrej utraty krwi lub planowanego przetoczenia wybiera się jednostki krwi i, w razie potrzeby, zabezpiecza je w rezerwie na podstawie grupy krwi i badań zgodności.
Przetoczenie
Przetoczenie
Przetoczenie krwi polega na podaniu przygotowanych produktów krwi w celu leczenia utraty krwi, ciężkiej anemii lub zaburzeń krzepnięcia. Przed każdym przetoczeniem należy omówić cel i możliwe działania niepożądane z pacjentem oraz uzyskać zgodę.
Przygotowanie i wykonanie obejmują oznaczenie grupy krwi i badania zgodności, weryfikację produktu do przetoczenia, zapis wartości wyjściowych parametrów życiowych oraz ciągłe monitorowanie podczas i po podaniu w celu wczesnego wykrycia ewentualnych powikłań.
Drażnienie otrzewnej
Drażnienie otrzewnej
Drażnienie otrzewnej oznacza bolesne podrażnienie lub zapalenie otrzewnej. Przyczyną mogą być miejscowe procesy zapalne, choroby perforacyjne lub urazowe.
Klinicznie często objawia się to miejscową tkliwością, obroną mięśniową lub objawami otrzewnowymi takimi jak ból przy odbiciu; towarzyszyć mogą nudności, wymioty lub gorączka. Przy opukiwaniu i badaniu stwierdzenie stłumienia przy opukiwaniu może wskazywać na wolny płyn w jamie brzusznej. Objawy otrzewnowe zazwyczaj wymagają szybkiej dalszej diagnostyki i planowania terapii.
Opukiwanie
Opukiwanie
Technika: Poprzez wielokrotne i celowe opukiwanie palcem określonego obszaru ciała wywołuje się efekt dźwiękowy. Zwykle palec położony pełni rolę pleximetru, który jest stukany innym palcem lub specjalnymi przyrządami.
Interpretacja wyników: Powstałe cechy opukowe mieszczą się w zakresie od bębenkowego do stłumionego. Stłumiony lub przytłumiony dźwięk przy opukiwaniu sugeruje gęstszą tkankę lub płyn pod powierzchnią; dźwięk bębenkowy bardziej wskazuje na przestrzenie wypełnione powietrzem.
Ograniczenia: Wartość informacyjna zależy od lokalizacji, budowy pacjenta, napięcia mięśniowego i techniki badania. Wyniki zawsze należy oceniać w kontekście klinicznym wraz z palpacją i osłuchaniem.
Tętno
Tętno
Definicja i cel: Tętno opisuje wyczuwalną falę ciśnieniową w tętnicach powstałą w wyniku skurczu serca. Służy do oceny perfuzji i funkcji układu sercowo-naczyniowego.
Miejsca palpacji: Do powszechnych miejsc palpacji należą tętnica promieniowa na nadgarstku oraz tętnica grzbietowa stopy (arteria dorsalis pedis) na grzbiecie stopy.
Aspekty badania: Rejestruje się częstość, rytm, siłę (amplitudę) i porównanie stron. Brak lub znacząco osłabione tętno na odległym punkcie może wskazywać na niedostateczną perfuzję tętniczą i wymaga dalszej oceny.
Czas wypełnienia kapilarnego
Czas wypełnienia kapilarnego
Pomiar: Po krótkotrwałym przyciśnięciu do łożyska paznokcia aż do zbielenia, mierzy się czas do powrotu normalnego zabarwienia. Pomiar wykonuje się natychmiast po zwolnieniu ucisku.
Interpretacja i czynniki wpływające: Szybki powrót zabarwienia sugeruje odpowiednią perfuzję obwodową; opóźniony powrót może wskazywać na hipoperfuzję. Pomiar jest jednak wpływany przez czynniki otoczenia i pacjenta, takie jak temperatura, stan krążenia, wiek i metoda pomiaru, i dlatego nie jest zawsze specyficzny.
Morfologia krwi
Morfologia krwi
Składniki i cel: Morfologia obejmuje parametry takie jak hemoglobina, erytrocyty, leukocyty i płytki krwi i służy jako badanie orientacyjne przy utracie krwi, zakażeniach, anemii lub zaburzeniach krzepnięcia.
Znaczenie poszczególnych parametrów: Hemoglobina odzwierciedla zdolność przenoszenia tlenu i może być obniżona przy znaczących ubytkach lub chorobach przewlekłych. Podwyższona liczba leukocytów wskazuje na odpowiedź immunologiczną, np. przy zakażeniach lub zapaleniu, ale nie jest specyficzna.
Ograniczenie: Odchylenia w morfologii są wskaźnikami, lecz nie dowodem rozstrzygającym dla pojedynczej diagnozy; wyniki zawsze należy interpretować w kontekście ogólnego obrazu klinicznego.
Gazometria krwi
Gazometria krwi
Cel: Ocena funkcji oddechowej, równowagi kwasowo-zasadowej i utlenowania, a dodatkowo wskazania co do perfuzji tkanek.
Mierzane parametry: Zazwyczaj rejestruje się pH, pCO2, pO2, wodorowęglany (HCO3-) i saturację; w wielu sytuacjach oznaczany jest także mleczan w celu wykrycia nagromadzonego metabolizmu beztlenowego lub hipoperfuzji.
Znaczenie: Kombinacja wartości pozwala rozróżnić zaburzenia oddechowe i metaboliczne równowagi kwasowo-zasadowej oraz oszacować problemy z utlenowaniem i wentylacją w ramach diagnostyki wstępnej.
Kreatynina
Kreatynina
Znaczenie: Kreatynina jest parametrem laboratoryjnym służącym jako przybliżony wskaźnik funkcji nerek i przesączania kłębuszkowego.
Interpretacja kliniczna: Podwyższone wartości kreatyniny wskazują na upośledzenie czynności nerek, mogą występować przy ostrym i przewlekłym uszkodzeniu nerek oraz wynikają m.in. z obniżonej perfuzji nerkowej (np. hipowolemia lub wstrząs) oraz ze schorzeń strukturalnych nerek.
Zastosowanie w kontekście: W diagnostyce wstępnej kreatynina służy do oszacowania funkcji nerek przed dalszymi badaniami lub zabiegami terapeutycznymi.
β-hCG
β-hCG
Cel: Oznaczenie β-hCG służy przede wszystkim do wykluczenia lub potwierdzenia ciąży.
Zastosowanie w diagnostyce wstępnej: U kobiet w wieku rozrodczym rutynowo oznacza się β-hCG, aby wykluczyć ciążę przed dalszymi badaniami lub zabiegami.
Uwaga: Dodatni wynik wymaga dalszej oceny zgodnie z sytuacją kliniczną.
PacjentForma zwracania się: Szanowny Panie/Szanowna Pani Starszy Lekarzu ……….., Chciałbym przedstawić Państwu pacjenta Wally’ego Geiera. | Data12/06/2025 |
| Wiek 27 lat | Waga 71 kg | Wzrost 165 cm |
Alergie (słowa kluczowe)
Amoksycylina (pokrzywka), nietolerancja laktozy (wzdęcia, biegunka)
Narkotyki rekreacyjne / leki (słowa kluczowe)
Niepalący od 4 lat, wcześniej 5 papierosolat
Okazjonalnie 1–2 kieliszki wina musującego
Zaprzecza używaniu narkotyków
Historia społeczna (słowa kluczowe)
Konduktor w Deutsche Bahn
Regularnie pływa (2–3x w tygodniu)
Rozwiedziona, mieszka w związku z partnerem i córką (zez, nosi okulary)
Brak zwierząt, brak ostatnich podróży
Wywiad rodzinny (słowa kluczowe)
Ojciec: rak krtani, tracheostomia
Matka: otyłość (107 kg), endoprotezy bioder z powodu choroby zwyrodnieniowej stawów
Leki (słowa kluczowe)
Aspiryna 300 mg + preparat z kofeiną
Maść tłuszczowa Linola
Maść zawierająca lidokainę
Historia (pełne zdania)
Pacjentka zgłosiła się doraźnie z powodu narastającego, tępo-uciskowego bólu w górnej lewej części brzucha promieniującego do lewej barku od rana po upadku z roweru. Bezpośrednio po wypadku początkowo zgłaszała ból (VAS 4/10), który ustąpił po około dwóch godzinach. Po przebudzeniu jednak wystąpił silny ból (VAS 8/10). Opisała także krwiomocz, tachykardię, zawroty głowy oraz około 5 cm krwiak pod lewymi żebrami. Stwierdziła zwiększenie obwodu brzucha.
Zaprzeczono urazowi głowy, utracie przytomności, amnezji, duszności, nudnościom, wymiotom, uszkodzeniom skóry lub błon śluzowych, krwawieniu z pochwy, ograniczeniu ruchomości, zaburzeniom czucia, przemieszczeniom, złamaniom i gorączce.
W odniesieniu do przebiegu wypadku pacjentka podała, że około godz. 21 wracając z pracy potrąciła hydrant po tym, jak podczas jazdy spojrzała na WhatsApp. Uderzyła hydrant lewą górną częścią ciała; miała na sobie kask.
Ostatni posiłek spożyła poprzedniego wieczora o godz. 20.
Przybyła w towarzystwie partnera.
The autonomic wywiad nie wykazuje istotnych odchyleń z wyjątkiem bezsenności (trudności z zasypianiem i utrzymaniem snu z powodu świądu egzemy), przewlekłych zaparć i diety wegańskiej.
Pre istniejące schorzenia znane u niej:
Hemoroidy II stopnia od roku
Wyprysk atopowy od 5 lat z świądem owłosionej skóry głowy, nasilającym się pod wpływem stresu emocjonalnego i gorących pryszniców
oraz migrena ze średnio jednym atakiem co dwa miesiące w ciągu ostatnich 3 lat.
Dotychczasowe operacje: trzy lata temu zespolenie osteosyntetyczne prawego górnego stawu skokowego po wypadku na deskorolce, wraz z zaszyciem rany ciętej na czole. Według pacjentki implanty usunięto rok później.
Ginekologicznie podała, że trzy lata temu poród spontaniczny. Ostatnie krwawienie miesiączkowe miało miejsce około dwóch tygodni temu. Ostatnia wizyta u ginekologa była sześć miesięcy temu i była bez istotnych odchyleń.
Przypuszczone rozpoznanie – rozpoznania różnicowe (pełne zdania)
Kliniczna symptomatologia i mechanizm urazu sugerują uraz tępym przedmiotem jamy brzusznej z podejrzeniem obustronnego pęknięcia śledziony. W różnicowaniu należy rozważyć także uszkodzenia innych narządów wewnątrzbrzusznych (np. pęknięcie trzustki, pęknięcie pęcherza), ściany brzucha, macicy lub struktur przyległych.
Również złamania żeber oraz zajęcie kręgosłupa należy wykluczyć w różnicowaniu.
Dalsze postępowanie – terapia (pełne zdania)
Priorytetem jest zapewnienie schematu ABC.
Wykonane zostaną badania obrazowe i laboratoryjne, w tym morfologia, oznaczenie grupy krwi i czynnika Rh. Dodatkowo zostanie przeprowadzona sonografia i tomografia komputerowa jamy brzusznej w celu oceny ewentualnego urazu śledziony oraz wykluczenia dalszego zajęcia narządów wewnątrzbrzusznych.
Pacjentka zostanie przyjęta do szpitala i ściśle monitorowana klinicznie.
Należy pilnie uzyskać konsultację chirurgiczną.
Podpis
Imię Nazwisko
Z poważaniem
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 100
LEKARZ: Dzień dobry,
Nazywam się doktor Bradl.
Dzisiaj pełnię dyżur jako lekarz rezydent na oddziale.
Chciałbym przeprowadzić z panią wywiad anamnestyczny.
Jeśli czegoś pani nie zrozumie lub będzie miała pytania, proszę dać mi znać.
Na początek potrzebuję kilka danych osobowych, potem możemy kontynuować.
Jak się pani nazywa?
PACJENTKA: Nazywam się Wally Geier.
LEKARZ: Czy mogłaby pani powoli przeliterować swoje imię i nazwisko?
PACJENTKA: Oczywiście,
moje imię: W, A, L, L, Y
a moje nazwisko: G, E, I, E, R
LEKARZ: Ile ma pani lat, pani Geier?
PACJENTKA: Mam 27 lat.
LEKARZ: Kiedy dokładnie się pani urodziła?
PACJENTKA: Urodziłam się piątego grudnia 1998 roku.
LEKARZ: Ile pani mierzy?
PACJENTKA: Mam metr sześćdziesiąt pięć wzrostu.
LEKARZ: Ile pani waży?
PACJENTKA: Ważę około 71 kilogramów.
LEKARZ: Jak nazywa się pani lekarz rodzinny?
PACJENTKA: Moja lekarka rodzinna nazywa się doktor Karla Scholz.
LEKARZ: Co panią dziś do nas sprowadza?
PACJENTKA: Upadłam z roweru i teraz bardzo boli mnie brzuch.
LEKARZ: Jak ból się zmieniał w czasie?
PACJENTKA: Od razu po wypadku bolało mnie, ale mniej więcej po dwóch godzinach ból zelżał.
Potem poszłam spać.
Rano obudziłam się i zauważyłam, że ból stał się znacznie silniejszy.
LEKARZ: Gdzie dokładnie pani boli?
PACJENTKA: W lewym nadbrzuszu, bezpośrednio pod łukiem żebrowym.
LEKARZ: Jak opisałaby pani ten ból?
PACJENTKA: To tępy, uciskający ból w lewym nadbrzuszu.
Czasami jest też kłujący, szczególnie przy ruchu lub głębokim wdechu.
LEKARZ: Czy uważa Pani, że ból nasila się przy niektórych ruchach?
Których dokładnie?
PACJENTKA: Tak, ból nasila się, gdy się schylam lub głęboko wdycham.
LEKARZ: Czy ból promieniuje gdzieś indziej?
PACJENTKA: Ból czasami ciągnie aż do lewego barku.
LEKARZ: Jak oceniłaby Pani natężenie bólu w skali od 1 do 10, gdzie 1 to lekki, a 10 to ból nie do zniesienia?
PACJENTKA: Na początku ból był raczej łagodny, może 3 albo 4 – ale teraz oceniłabym go na 8 z 10.
LEKARZ: Czy ma Pani duszność lub uczucie ucisku w klatce piersiowej?
PACJENTKA: Nie, z tym nie mam dolegliwości.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani coś ze swoim głosem?
Albo czy słyszy Pani świsty przy oddychaniu?
PACJENTKA: Nie, mój głos jest jak zwykle i przy oddychaniu nie słyszę świstów.
LEKARZ: Czy robi się Pani nagle ciemno przed oczami?
PACJENTKA: Tak, szczególnie gdy wstaję, robi mi się na krótko ciemno przed oczami.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani coś jeszcze?
PACJENTKA: Dzisiaj rano widziałam krew w moczu.
I moje serce bije szybciej niż zwykle – wyraźnie to odczuwam.
LEKARZ: Jak wyglądała krew – ciemna, jasna czy w postaci skrzepu?
PACJENTKA: Krew była głównie jasno czerwona i płynna, nie zauważyłam większych skrzepów.
LEKARZ: Pani Geier, Pani dolegliwości sugerują możliwy stan nagły.
Musimy Panią pilnie tu zatrzymać i przeprowadzić dalsze badania – w tym kontrolę parametrów życiowych oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej.
Proszę się nie martwić – zajmiemy się wszystkim teraz i podejmiemy niezbędne kroki.
PACJENTKA: Dziękuję bardzo, panie doktorze.
LEKARZ: Czy mogłaby mi Pani dokładniej opisać wypadek?
PACJENTKA: Wczoraj w nocy jechałam na rowerze.
Chwilę przed upadkiem byłam rozkojarzona i za późno zauważyłam przeszkodę. Wjechałam na nią i upadłam.
Page 2 · 21–40 / 100
LEKARZ: O której dokładnie godzinie wydarzył się wypadek?
PACJENTKA: Około godziny 21.
LEKARZ: Gdzie dokładnie miał miejsce wypadek?
PACJENTKA: Na Plärrer, w pobliżu skrzyżowania.
LEKARZ: Dokąd Pani zmierzała?
PACJENTKA: Wracałam z pracy ze stacji kolejowej do domu.
LEKARZ: Czym Pani się zajmuje zawodowo?
PACJENTKA: Pracuję jako konduktorka w Deutsche Bahn.
LEKARZ: Czy miała Pani na sobie kask i ochraniacze?
PACJENTKA: Tylko kask, nic poza tym.
LEKARZ: W którą stronę Pani upadła?
Do przodu, do tyłu, w prawo czy w lewo?
PACJENTKA: Upadłam na lewy bok.
LEKARZ: Która część ciała uderzyła podczas upadku?
PACJENTKA: W lewą stronę klatki piersiowej i brzucha.
LEKARZ: Czy podparła się Pani ręką przy upadku?
PACJENTKA: Nie, nie mogłam się podparć.
LEKARZ: Czy zraniła się Pani w głowę?
PACJENTKA: Nie, nie zraniłam głowy.
LEKARZ: Czy pamięta Pani wszystko z przebiegu wypadku?
PACJENTKA: Tak, wszystko.
LEKARZ: Czy straciła Pani przytomność?
PACJENTKA: Nie, byłam przytomna przez cały czas.
LEKARZ: Czy na miejscu wypadku nie wezwała Pani pogotowia ani policji?
PACJENTKA: Nie, nikogo nie wzywałam.
LEKARZ: Czy ma Pani rany lub utratę włosów na głowie?
PACJENTKA: Nie, nic takiego nie ma.
LEKARZ: Czy ma Pani problemy z widzeniem, np. podwójne widzenie lub niewyraźne widzenie?
PACJENTKA: Nie, widzę normalnie.
LEKARZ: Czy ma Pani krwawienia z nosa?
PACJENTKA: Nie, nie mam krwawień z nosa.
LEKARZ: Czy zęby są nienaruszone?
PACJENTKA: Tak, nie mam urazów zębów.
LEKARZ: Czy ma Pani kaszel lub oddycha Pani szybciej albo wolniej niż zwykle?
PACJENTKA: Nie, nie mam problemów z oddychaniem.
LEKARZ: Kiedy ostatnio coś Pani spożyła?
PACJENTKA: Wczoraj około godziny 20 zjadłam pizzę.
Potem piłam tylko wodę.
LEKARZ: Czy ma Pani nudności lub wymioty?
PACJENTKA: Nie, jak dotąd żadnych nudności ani wymiotów.
LEKARZ: Czy ma Pani problemy przy wypróżnianiu, np. ból lub krew?
PACJENTKA: Nic nowego nie zauważyłam, ale od roku cierpię na hemoroidy.
Page 3 · 41–60 / 100
LEKARZ: Czy są one stałe, czy pojawiają się i znikają?
PACJENTKA: Nie są cały czas obecne – pojawiają się tylko czasami, szczególnie gdy muszę mocno parć lub mam zaparcia.
Wtedy je zauważam, a czasami swędzą.
LEKARZ: Czy od czasu wypadku zauważyła Pani jakiekolwiek krwawienia z pochwy?
PACJENTKA: Nie, takich krwawień od wypadku nie zauważyłam.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani otarcia skóry lub rany szarpane?
PACJENTKA: Nie, nie mam widocznych obrażeń skóry.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani siniaki lub krwiaki?
PACJENTKA: Tak, po lewej stronie pod żebrami pojawił się krwiak.
Zauważyłam go po upadku – jest bolesny przy ucisku.
LEKARZ: Jak duży on jest?
PACJENTKA: Około pięciu centymetrów średnicy.
LEKARZ: Czy ma Pani obrzęki?
PACJENTKA: Tak, zauważyłam, że mój brzuch stał się pełniejszy.
Moje spodnie też są trochę bardziej obcisłe niż zwykle.
LEKARZ: Czy występują ograniczenia ruchomości?
W jakich kierunkach ruchu one występują?
PACJENTKA: Nie, mogę się normalnie poruszać, jednak ból nasila się przy ruchu.
LEKARZ: Czy ma Pani ból szyi?
Czy może Pani bez problemu poruszać głową w różne strony?
PACJENTKA: Nie, żadnych bólów – mogę bez problemu poruszać głową.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani drętwienie, mrowienie lub osłabienie mięśni?
PACJENTKA: Nie, nic takiego.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani jakieś skrzywienie, zwichnięcie lub złamanie?
PACJENTKA: Nie, tego nie zauważyłam.
LEKARZ: Czy jest Pani w stanie stać i chodzić?
PACJENTKA: Tak, to jest bez problemu możliwe.
LEKARZ: Czy odczuła Pani jakieś klikanie lub trzeszczenie, np. przy ruchu?
PACJENTKA: Nie, nic takiego nie zauważyłam.
LEKARZ: Czy przyprowadziła Pani osobę towarzyszącą?
PACJENTKA: Tak, mój partner przywiózł mnie samochodem.
LEKARZ: Czy ma Pani gorączkę, nocne poty, dreszcze lub pocenie się?
PACJENTKA: Nic
LEKARZ: Jak ma się Pani apetyt?
PACJENTKA: Całkiem normalny
LEKARZ: Czy odżywia się Pani wegańsko, wegetariańsko czy mieszaną dietą?
PACJENTKA: Odżywiam się wegańsko. Bezpośrednio po urodzeniu mojej córki postanowiłam zmienić dietę i nie jeść produktów pochodzenia zwierzęcego. To była spontaniczna decyzja, ale dziś bardzo się z niej cieszę, bo czuję się dzięki temu naprawdę dobrze.
LEKARZ: Super. Czy ostatnio niechcący schudła pani lub przytyła?
PACJENTKA: Nie, moja waga pozostała taka sama.
LEKARZ: Czy ma pani trudności z zasypianiem lub z utrzymaniem snu?
PACJENTKA: Nie zawsze, ale od około 5 lat cierpię na egzemę.
Gdy choroba się pogarsza, mam silny świąd skóry głowy – i wtedy trudno mi zasnąć lub budzę się w nocy ciągle na nowo.
LEKARZ: W jakich sytuacjach nasila się pani egzema?
PACJENTKA: Pod wpływem stresu emocjonalnego i gdy biorę zbyt gorący prysznic.
LEKARZ: Czy podjęła pani już jakieś działania przeciwko temu?
PACJENTKA: Tak, leczyłam to maścią tłuszczową – to zwykle dobrze pomaga na świąd.
Page 4 · 61–80 / 100
LEKARZ: Czy pamięta pani, jak nazywała się ta maść?
PACJENTKA: Stosowałam Linola-Fettsalbe – to zwykle bardzo pomaga.
LEKARZ: Czy być może ma pani też astmę lub katar sienny?
PACJENTKA: Nie, czegoś takiego nie mam.
LEKARZ: Czy ostatnio miała pani problemy z oddawaniem moczu?
PACJENTKA: Nie, nic szczególnego.
LEKARZ: Czy cierpi pani na przewlekłe choroby, takie jak na przykład nadciśnienie lub cukrzyca?
PACJENTKA: To nie są zwykłe bóle głowy, lecz naprawdę silne, pulsujące bóle, zazwyczaj tylko z jednej strony głowy. Często zaczynają się nagle i trwają kilka godzin, czasem nawet do dwóch dni. W tym czasie jestem bardzo wrażliwa na światło i hałas, robi mi się niedobrze i czasami muszę się nawet wymiotować.
LEKARZ: Od kiedy pani na to cierpi?
PACJENTKA: Mam to od 3 lat.
LEKARZ: Jak często ma pani bóle głowy?
PACJENTKA: Średnio mam atak co dwa miesiące.
LEKARZ: Czy zna pani pewne wyzwalacze tych bólów?
PACJENTKA: Bóle głowy mam szczególnie podczas miesiączki i gdy jestem zestresowana.
LEKARZ: Jakie leczenie było już przeprowadzone?
PACJENTKA: Biorę lek zawierający aspirynę i kofeinę – to zwykle dobrze pomaga.
LEKARZ: W jakim dawkowaniu pani przyjmuje ten lek?
PACJENTKA: 300 Milligramm Aspirin.
LEKARZ: Proszę pamiętać, że leki przeciwbólowe przy migrenie nie powinny być stosowane bez ograniczeń.
Nadmierne używanie może prowadzić do zwiększenia częstości, długości lub intensywności ataków. Jeśli ból znacząco wpływa na pani codzienne życie, istnieją też możliwości zapobiegania, o których możemy porozmawiać razem.
PACJENTKA: Dziękuję za wskazówkę.
LEKARZ: Czy przeszła pani operację lub zabieg medyczny?
PACJENTKA: Tak, 2 lata temu byłam operowana w prawym górnym stawie skokowym – po wypadku na deskorolce.
Wstawiono śruby i płytki.
Dodatkowo rana cięta na czole musiała być zszyta.
LEKARZ: Kiedy usunięto śruby i płytki?
PACJENTKA: Około rok później usunięto implanty.
LEKARZ: Czy operacja przebiegła bez komplikacji?
PACJENTKA: Tak, zabieg przebiegł bez problemów.
LEKARZ: Czy ma pani obecnie jakieś dolegliwości lub problemy?
PACJENTKA: Nie, obecnie nie mam żadnych problemów.
LEKARZ: Czy rodziła pani siłami natury, czy wykonano cesarskie cięcie?
PACJENTKA: To był poród naturalny.
LEKARZ: Kiedy był poród?
PACJENTKA: To było około 4 lata temu.
LEKARZ: Czy podczas ciąży miała pani jakieś problemy?
PACJENTKA: Nie, nie było problemów.
LEKARZ: Czy ma pani obecnie regularne miesiączki?
PACJENTKA: Tak, wszystko w porządku.
LEKARZ: Kiedy miała pani ostatnią miesiączkę?
PACJENTKA: Około dwa tygodnie temu.
LEKARZ: Czy ma pani znane problemy w zakresie zdrowia kobiecego?
Na przykład bardzo silne bóle lub nietypowo obfite krwawienia?
PACJENTKA: Nie, nic szczególnego.
LEKARZ: Kiedy ostatnio była Pani u ginekologa?
PACJENTKA: Sześć miesięcy temu byłam u ginekologa, nie stwierdzono żadnych niepokojących zmian.
Page 5 · 81–100 / 100
LEKARZ: Czy obecnie przyjmuje Pani inne leki, na przykład tabletkę antykoncepcyjną albo coś na hemoroidy?
PACJENTKA: Tak, stosuję maść zawierającą lidokainę na hemoroidy.
LEKARZ: Czy ma Pani receptę na swoje leki?
PACJENTKA: Tak, mam.
LEKARZ: Czy jest Pani w pełni zaszczepiona, czyli czy otrzymała Pani wszystkie szczepienia od dzieciństwa?
PACJENTKA: Ponieważ mój ojciec jest również Pańskim kolegą, odpowiedziałabym, że tak.
LEKARZ: Czy ma Pani znane alergie lub nietolerancje, na przykład na pokarmy, leki, zwierzęta lub inne substancje?
PACJENTKA: Tak, mam alergię na amoksycylinę i nie toleruję laktozy.
LEKARZ: Jak objawiają się u Pani alergia i nietolerancja?
PACJENTKA: Gdy biorę amoksycylinę, pojawia mi się wysypka na całym ciele i bardzo swędzi.
Na laktozę często dostaję wzdęć i biegunki.
LEKARZ: Dlaczego przyjmowała Pani amoksycylinę i w jakim dawkowaniu?
PACJENTKA: Rok temu miałam zapalenie migdałków, a mój lekarz rodzinny przepisał mi amoksycylinę 500 miligramów.
LEKARZ: Jakie następnie przyjmowała Pani antybiotyki?
PACJENTKA: Następnie brałam azytromycynę – dobrze ją tolerowałam.
LEKARZ: Czy pali Pani?
Ile papierosów pali Pani dziennie i od kiedy?
PACJENTKA: Nie palę już, rzuciłam przed ciążą.
LEKARZ: To wspaniale, że zdecydowała się Pani rzucić palenie.
Ile papierosów paliła Pani dziennie – i przez jaki okres?
PACJENTKA: Od dziewiętnastego roku życia paliłam około jednej paczki dziennie.
LEKARZ: Czy pije Pani alkohol?
Jakiego rodzaju?
Ile?
PACJENTKA: Tak, ale rzadko – może 1 lub 2 kieliszki szampana od czasu do czasu.
LEKARZ: Czy mogę zapytać, czy kiedykolwiek Pani używała narkotyków?
PACJENTKA: Nigdy.
LEKARZ: Czy uprawia Pani regularnie sport?
Jakiego rodzaju i jak często?
PACJENTKA: Tak, głównie pływanie – około 2 do 3 razy w tygodniu.
LEKARZ: Jaki jest Pani stan cywilny?
PACJENTKA: Dwa lata temu rozwiodłam się.
Teraz jestem w związku partnerskim.
LEKARZ: Z kim Pani mieszka?
PACJENTKA: Mieszkam z moim partnerem i moją córką w mieszkaniu.
LEKARZ: Czy Pani córka jest zdrowa?
PACJENTKA: Zauważyłam, że oczy Anji nie zawsze patrzą w tym samym kierunku. Byliśmy z tym u okulisty, który powiedział, że ma zez. Dlatego teraz nosi okulary.
LEKARZ: Które oko jest dotknięte?
PACJENTKA: Z tego co widzę, dotyczy to przeważnie lewego oka.
LEKARZ: Od kiedy zauważyła Pani zeza?
PACJENTKA: Około od trzeciego roku życia.
LEKARZ: Czy w rodzinie występują ważne choroby, na przykład u rodziców, rodzeństwa lub innych bliskich krewnych?
PACJENTKA: Mój ojciec miał dwa lata temu raka krtani i teraz ma takie otwór w gardle – oddycha przez to.
Moja matka ma 62 lata i znaczną otyłość – waży około 107 kilogramów. Lekarz powiedział, że to ma związek z jej nadwagą i wiekiem, czyli z zużyciem stawów w biodrach. Dlatego dwa lata temu otrzymała obustronną endoprotezę stawu biodrowego.
LEKARZ: Czy ma Pani zwierzęta domowe?
PACJENTKA: Nie mam zwierząt domowych.
LEKARZ: Skończyliśmy zbieranie wywiadu.
Czy ma Pani jeszcze jakieś pytania?
PACJENTKA: Czy mogę otrzymać środek przeciwbólowy i iść do domu?
LEKARZ: To poważne uraz, które zwykle wymaga intensywnego leczenia i obserwacji. Środki przeciwbólowe mogą pomóc złagodzić ból, ale ze względu na możliwe powikłania musi Pani pozostać w szpitalu, aby upewnić się, że nie pojawią się dalsze problemy. Jest więc mało prawdopodobne, by mogła Pani pójść do domu bez dalszego monitorowania i leczenia. Ponadto powinna Pani otrzymać również płyn fizjologiczny, aby uzupełnić utracone płyny i ustabilizować krążenie.
Teraz przeprowadzę badanie fizykalne, aby dokładniej ocenić Pani obecny stan zdrowia.
W razie potrzeby zleimy dalsze procedury diagnostyczne, takie jak badania krwi lub badania obrazowe.
Następnie omówimy wspólnie dalsze postępowanie i możliwe kroki leczenia.