Arzt-Patient-Gespräch
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Aktuelle und vegetative Anamnese
ich möchte Ihnen nun die Patientin 1. Wally Geier vorstellen.
Sie ist 2. 27 Jahre alt, ein Meter fünfundsechzig groß und wiegt etwa 3. 71 kg. Der Body-Mass-Index (BMI) beträgt 26,07 kg/m² und liegt damit im Bereich des 4. leichten Übergewichts.
Aktuelle Anamnese
Die Patientin stellte sich 5. notfallmäßig bei uns vor aufgrund von 6. seit dem Morgen bestehenden, zunehmenden, dumpfen und drückenden Oberbauchschmerzen links, die 7. in die linke Schulter ausstrahlen, infolge 8. eines Fahrradunfalls.
Nach dem Unfall habe sie Oberbauchschmerzen mit einer Schmerzintensität von 9. 4/10 gehabt, die 10. nach etwa zwei Stunden nachgelassen hätten.
Seit 11. dem Aufwachen am Morgen habe sie jedoch ausgeprägte Schmerzen mit einer Intensität von 12. 8/10 angegeben.
Begleitend hat die Patientin über folgende Symptome und Befunde berichtet:
13. Hämaturie (Blut im Urin)
Schwindel
14. Hämatom (Bluterguss) auf der linken Seite 15. unterhalb der Rippen, etwa 16. fünf Zentimeter im 17. Durchmesser
18. Tachykardie (Herzrasen)
Sie hat angegeben, dass 19. der Bauchumfang zugenommen habe.
Folgende Beschwerden wurden verneint:
Kopfverletzung,
20. Bewusstseinsverlust
21. Amnesie (Gedächtnislücke)
Sehprobleme
22. Epistaxis (Nasenbluten)
23. Dyspnoe (Atemnot)
24. Nausea (Übelkeit)
25. Emesis (Erbrechen)
26. Abrasion (Abschürfung)
27. Lazeration (Risswunde)
Bewegungseinschränkungen
28. Parästhesien (Missempfindungen)
29. Hypästhesie (Sensibilitätsstörung)
sichtbare Malpositionen
30. Luxationen (Gelenkverrenkungen)
oder 31. Frakturen (Knochenbrüche) sowie Fieber.
Unfallhergang
Um 32. 21 Uhr sei die Patientin auf dem Weg von der Arbeit am 33. Bahnhof nach 34. Hause gewesen.
35. Am Plärrer, in der Nähe der Kreuzung, habe sie während der Fahrt 36. auf WhatsApp geschaut.
Dabei sei sie 37. mit einem Hydranten zusammengestoßen und gegen diesen geprallt.
Sie habe mit ihrem 38. linken Oberkörper gegen den Hydranten gestoßen.
39. Einen Helm habe sie getragen.
Sie kam in Begleitung ihres 40. Lebensgefährten.
Sie habe zuletzt gestern 41. um 20 Uhr etwas gegessen.
Vegetative Anamnese
Die vegetative Anamnese ist unauffällig, abgesehen von einer 42. veganen Ernährung, 43. Insomnie in Form von Einschlaf- und Durchschlafstörungen aufgrund von 44. Pruritus durch ein Ekzem sowie 45. Obstipation.
Rest
Die Patientin berichtet über folgende Vorerkrankungen:
Seit einem Jahr leidet sie an 1. Hämorrhoiden Grad II (vergrößerten Gefäßpolstern am After mittleren Schweregrades).
Seit etwa fünf Jahren hat sie eine 2. Neurodermitis (atopisches Ekzem) mit 3. Pruritus (Juckreiz) am Kopf, die sich durch 4. emotionalen Stress (psychische Belastung) und zu heißes Duschen verschlechtere.
Seit fünf Jahren habe sie 5. Migräne (anfallsartige Kopfschmerzen) mit etwa einer Attacke alle zwei Monate.
Voroperationen
Vor drei Jahren wurde die Patientin nach einem Skateboardunfall am 6. rechten oberen Sprunggelenk (rechten OSG) operiert.
Dabei wurden Schrauben und Platten zur 7. Osteosynthese (operativen Knochenstabilisierung) eingesetzt.
Zusätzlich wurde eine 8. Platzwunde (Risswunde) an der Stirn durch 9. Naht (Vernähen) behandelt.
Etwa ein Jahr später wurden die Implantate entfernt.
Gynäkologie
Die Patientin hat vor drei Jahren 10. spontan entbunden (auf natürlichem Weg geboren).
Die letzte Periode (11. Menstruation [Regelblutung]) war vor etwa zwei Wochen.
Die letzte 12. gynäkologische Kontrolluntersuchung (Vorsorgeuntersuchung beim Frauenarzt) ist vor sechs Monaten gewesen – ohne auffällige Befunde.
Medikamente
Derzeit nimmt die Patientin laut ihrem Rezept folgende Medikamente ein:
Aspirin 300 mg in Kombination mit einem Koffeinpräparat
Lidocain-haltige Salbe
Linola-Fettsalbe
Allergien
Die Patientin führte folgende Allergien bzw. Intoleranzen an:
Gegen Amoxicillin bestehe eine Allergie mit Auftreten von 13. Urtikaria (Nesselsucht), zuletzt im Rahmen einer 14. Angina tonsillaris (Mandelentzündung) nach Einnahme von 500 mg.
Zudem liege eine 15. Laktoseintoleranz (Milchzuckerunverträglichkeit) mit 16. Meteorismus (Blähungen) und 17. Diarrhö (Durchfall) vor.
Noxen
Bei den Genussmitteln gab die Patientin an, seit vier Jahren Nichtraucherin zu sein. Zuvor habe sie über einen Zeitraum von fünf Jahren täglich etwa 20 Zigaretten geraucht, entsprechend 18. 5 Packungsjahren [Pack Years] (Maß für die Raucherbelastung).
Gelegentlich trinke sie ein bis zwei Gläser Sekt.
Einen Drogenkonsum habe sie verneint.
Sozialanamnese
Bezüglich der Sozialanamnese berichtete die Patientin, sie schwimme etwa zwei- bis dreimal pro Woche und arbeite als Schaffnerin bei der Deutschen Bahn.
Vor zwei Jahren habe sie sich scheiden lassen und befinde sich nun in einer Lebenspartnerschaft.
Zurzeit lebe sie mit ihrem Partner und ihrer Tochter, die an 19. Strabismus (Schielen) leide und eine Brille zur Behandlung trage, in einer Wohnung.
Familienanamnese
Ihr Vater habe vor zwei Jahren ein 20. Larynxkarzinom (Kehlkopfkrebs) erlitten und habe mittlerweile ein 21. Tracheostoma (künstliche Öffnung der Luftröhre), über welches er atme.
Ihre Mutter sei 62 Jahre alt und leide unter ausgeprägter 22. Adipositas (starkem Übergewicht) mit einem Körpergewicht von etwa 107 kg.
Aufgrund des Übergewichts habe sie eine 23. Arthrose (Gelenkverschleiß) der Hüftgelenke entwickelt und beidseitig eine 24. Totalendoprothese [TEP] (künstliches Gelenk) erhalten.