问候
教授医生，您好，
现在我想向您陈述病人 Rosemarie Stein 的情况。
她现年57岁，身高1.67 m，体重约72 kg。体重指数（BMI）为25.9 kg/m² ，因此处于轻度超重范围。
主诉 / 现病史
这位57岁的病人因约四个月来缓慢进展的坐立不安、紧张、注意力集中困难以及双手出现细高频 震颤s 而来就诊。
据其叙述，过去两个月尽管食欲良好仍出现了不自主的体重减轻约4 kg。
她表示既未节食也未增加运动。
伴随症状包括 心悸、偶有大便稀溏、 眼球突出、耐热伴多汗、脱发、指甲脆弱及 胫前非凹陷性水肿.
此外，病人表示衬衫领子不再合身。先前穿40号足够，现在需要42号，临床提示可能存在甲状腺肿大。
下述症状被否认：
发热、咽痛、 吞咽困难, 嗓音改变, 恶心/ 呕吐, 近期上呼吸道感染史, 头痛s, 呼吸困难、胸痛、突发性焦虑以及近期的 药物- 或用药史。
（病人也否认任何提示淋巴结肿大或相关改变的病史。）
自主神经方面病史
在自主神经病史中有 失眠 ，表现为入睡困难及因坐立不安而易醒难续。此外约有 便秘已有约10年，近四个月来有所好转。
既往病史
其已知既往疾病如下：
病人因MRI提示的椎间盘突出患慢性腰痛15年， （椎间盘）脱出，可能在L4/L5，迄今以保守治疗为主。
病人已有 高胆固醇血症7年，于体检时发现。
50岁时超声偶然发现无症状的 胆囊结石；经外科会诊未建议手术治疗。
她报告5年前在园艺时左侧远端桡骨骨折，接受石膏固定6周及镇痛治疗。
病人有 青光眼 左眼患病2年。
既往手术史
关于既往手术，病人称10年前曾有一处约2 cm长的 裂伤 ，以缝合治疗。
注：当某一陈述可通过体格检查客观证实时——例如可见瘢痕——使用直陈式是恰当的。（专科语言考试中不进行体格检查。）
妇科
妇科方面，病人报告已绝经约8年，目前无症状。产科史包括三次自然分娩。
用药
根据处方，病人目前服用以下药物：
双氯芬酸 50 mg 需时服用
辛伐他汀 20 mg 晚间服用
缬草 300 mg
非索非那定 120 mg 需时服用
病人已使用 拉坦前列素眼药水（Xalatan®）2年。
注：当某一陈述可由医师观察客观证实时——例如处方——使用直陈式是恰当的。
过敏史
她称对桦树花粉和杏仁过敏；会出现过敏性鼻炎，伴鼻塞和打喷嚏。
有害物质暴露史
关于有害物质，病人称已戒烟2年。此前吸烟约10支/日，持续10年，相当于约5 包年 。
最近她晚上常规饮1–2杯葡萄酒以放松。
她否认吸毒。
社会史
病人报告她是一名零售女售货员，在一家主要出售传统服饰与连衣裙（dirndls）的店铺工作。
其丈夫一年前因胰腺癌去世；她自那时起成为寡居。
她有三名子女，年龄分别为22、18和15岁。她18岁的女儿患有神经性厌食症，迄今未接受治疗。 胰腺癌 一年前；从那时起她成为寡妇。
她有三个孩子，年龄分别为22、18和15岁。她18岁的女儿患有神经性厌食症，迄今尚未接受治疗。
家族史
病人称其母亲70岁时因结肠穿孔引发的 腹膜炎 去世。
其父80岁，居住在护理院。因动脉高血压和糖尿病，已接受 透析治疗 五年。
疑诊与鉴别诊断
在我看来，病史——特别是有食欲却体重下降、耐热、坐立不安及心悸和出汗等症状——最可能提示甲状腺功能亢进症（甲状腺毒症），其可由甲状腺功能亢进或非甲状腺功能亢进原因引起。
甲状腺功能亢进的原因包括 Graves 病、结节性甲状腺肿及罕见的促甲状腺激素分泌性垂体肿瘤。无甲亢的甲状腺毒症通常由过量摄入甲状腺激素引起。有时为亚急性甲状腺炎（de Quervain 甲状腺炎）潜在病因。
嗜铬细胞瘤通常会出现头痛和动脉高血压，通常以阵发性发作出现。
恐慌障碍可出现突然、明显的焦虑、坐立不安和呼吸困难。然而，典型上如食欲良好但体重减轻或耐热不耐受等症状通常不存在。
（人绒毛膜促性腺激素（hCG）是一种与TSH具有高度结构同源性的糖蛋白——在hCG异常升高时，如妊娠剧吐或绒毛膜癌，可引起短暂的与妊娠相关的甲状腺功能亢进。）
诊断评估
一般而言，甲状腺功能亢进的患者可在门诊管理。
若老年患者出现新发房颤或心力衰竭加重作为甲状腺功能亢进的表现，则需住院治疗。
体格检查
病史采集后，进行彻底的体格检查。首先记录生命体征，包括心率、 血压 （在甲状腺功能亢进时常见收缩期高血压）， 呼吸频率, 血氧饱和度 和 体温.
随后进行有针对性的体格检查，从视诊开始。除其他体征外，可见震颤、坐立不安、易怒、耐热不良（例如从衣着上反映）、出汗增多、眼球突出、 突眼 和甲床分离（onycholysis）等表现。
触诊时甲状腺可弥漫性肿大（Graves病）或出现结节性改变。亚急性甲状腺炎（de Quervain）可见压痛。胫前黏液性水肿（pretibial myxedema）典型为非凹陷性水肿。脉搏可见心动过速。
叩诊在检查中并无特殊作用。
听诊可见心动过速，并且在Graves病可触及震颤或在甲状腺区听到血流性杂音。常可闻及收缩期喷射性杂音，心尖搏动可能增强。
应询问女性有无月经问题，尤其是周期长度和出血量。
出于对甲状腺功能亢进的怀疑，请让坐着的患者仰头以便检查颈部。然后站在患者身后，用双手触诊甲状腺。患者应保持头部正直，不要抬下巴。拇指置于患者颈后，其他手指从峡部开始向外侧触诊。触诊时请患者吞咽。
（甲状腺约长4厘米、宽2厘米、厚1厘米。）
触诊时甲状腺的波动感可能提示囊性病变。压痛可能提示急性炎症过程如甲状腺炎。甲状腺恶性肿瘤常表现为特别坚硬的肿块。
实验室检查
诊断基于游离T4值升高（约高于1.8 ng/dl）并伴随TSH值抑制（低于0.5 mU/l）。
在Graves病可检测到阳性的TSH受体自身抗体（TRAK）；此外在Graves–Hashimoto组合中可检测到甲状腺球蛋白抗体（anti‑Tg）和/或甲状腺过氧化物酶抗体（anti‑TPO）。
（甲状腺毒症患者也可能出现高钙血症或高尿钙、碱性磷酸酶升高、转氨酶中度升高，以及总胆固醇和LDL胆固醇降低或下降。）
进一步检查
心电图
心电图通常在静息时显示窦性心动过速或房性快性心律失常，尤以房颤常见。也可出现R波振幅增高。
超声
超声可评估甲状腺的大小、结构、血供、对称性及结构性改变，包括简单囊肿、实性结节和囊实性结节。对周围结构的成像还能发现体检时可能未见的颈部淋巴结肿大。
核医：
当怀疑自主性腺瘤、多灶性功能自主或需明确甲状腺结节的功能状态时，建议行甲状腺显像（使用碘‑123放射性同位素）。
甲状腺中对放射性示踪剂摄取增加的区域称为“热结节”（功能亢进结节）。也可探测到异位甲状腺组织。
在Graves病可见弥漫均匀增高的放射性碘摄取。
相反，“冷结节”（功能低下结节）摄取较少或不摄取示踪剂，可能提示恶性，需要进一步诊断评估。
显像是一种核医学影像方法，使用放射性物质（放射性药物）评估组织和器官的功能与代谢。将放射性示踪剂静脉注入，通过伽玛相机获取显示示踪剂活动的影像。
进行计划的甲状腺显像时，您将接受少量积聚于甲状腺的弱放射性物质。这可评估甲状腺的功能与结构。无需禁食。重要的是您在最近数周内未服用含碘药物或造影剂。孕期或哺乳期不得进行该检查。
会诊
内分泌科、内科
治疗
硫脲类药物
甲硫咪唑、卡比马唑和丙硫氧嘧啶抑制甲状腺激素的合成。仅丙硫氧嘧啶还阻断T4向T3的转换。由于这些药物仅抑制新的激素生成，需3–8周才能见效，因为必须先耗竭既有的激素储备。甲硫咪唑是最常用的抗甲状腺药物。丙硫氧嘧啶因可能导致肝损伤通常作为二线药物，但在妊娠第一孕期和甲状腺危象中优先使用。治疗期间应每3–12周监测甲状腺功能。
放射性碘治疗
手术（甲状腺切除术）
对伴有美容上令人困扰的甲状腺肿或压迫症状的毒性多结节性甲状腺肿，首选治疗为手术。若甲状腺结节疑为恶性亦指征手术。在手术前应通过甲硫咪唑使患者达到甲状腺功能正常状态。
并发症
甲状腺毒性危象（甲状腺风暴）：
是严重、持续甲状腺毒症的一种罕见但潜在致命的并发症。
临床表现：发热、房性快性心律失常（如房颤）、心力衰竭、恶心、呕吐、腹泻、癫痫发作；另有躁动、精神病、谵妄直至昏迷。
治疗：使用对乙酰氨基酚与外部降温以退热，β受体阻滞剂，硫脲类药物（如甲硫咪唑或丙硫氧嘧啶），碘化钾和糖皮质激素。同时应迅速识别并处理潜在诱因（如感染、手术、外伤）。
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附加信息 |
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• 毒性腺瘤在几乎所有情况下为良性甲状腺肿瘤，能够自主地、即不依赖于TSH刺激，合成并分泌过量甲状腺激素。 • 相对地，毒性多结节性甲状腺肿由多个同样能够自主产生并释放甲状腺激素的结节组成。临床上，甲状腺肿通常表现为肿大的甲状腺伴多发可触及结节。 |
额外
姓名:
Ursula Glas, Tanja Seitz, Reinhold Stein
职业e:
Schneider
详情：
四分之一世纪 = 25年
值得注意的是，患者一月前曾就诊于其全科医生，后者给她开了Tavor。
既往病史:
高脂血症最初5年通过饮食控制；此后持续用辛伐他汀治疗。
右腕骨折术后10年，行螺钉和钢板内固定；植入物后来被取出。
左侧髋关节置换术（TEP）术后3个月
胆囊切除术术后3年，未见并发症
有害物质：
患者2年来每天吸食2–3支小雪茄。
药物：
奥美拉唑 20 mg
过敏史：
患者对花生过敏。过敏表现为血管性水肿；因此她随身携带肾上腺素自动注射器。
家族史:
患者父亲2年前死于肝细胞癌（既往病史中有过量饮酒）。
母亲6个月前发生中风，导致偏瘫。
社会史：
已婚
问题
1. 什么是不依从（noncompliance）？
不依从是指患者未遵守双方同意的治疗或医疗建议——例如不规律或不服药、错过复诊或不执行生活方式干预。
2. 什么是细针抽吸活检？
细针活检是一种微创诊断手段，通过在超声引导下用细针从结节（例如甲状腺）取细胞，主要用于明确不清楚的甲状腺结节或怀疑的恶性病变。检查前应检测凝血功能，尽可能暂停抗凝药物。该操作通常疼痛很轻，一般不需局部麻醉。可能的并发症包括出血、血肿、感染或罕见的邻近结构损伤。
3. 进行细针活检需要什么？
进行细针活检需要：
• 一根细穿刺针（通常22–27G）和一只用于抽吸的注射器，
• 用于精确定位的超声设备（尤其是甲状腺或淋巴结穿刺时），
• 无菌材料（手套、棉拭子、皮肤消毒液），
• 如适用，用于标本保存并送细胞病理学检查的载玻片或试管，
• 用于覆盖穿刺部位的敷料材料。
4. 震颤有哪些类型？
• 休息性震颤 → 在静止时出现，活动时改善（例如帕金森综合征）。
• 姿势性（保持位）震颤 → 在对抗重力保持某一位置时出现（例如家族性震颤、甲状腺功能亢进、焦虑）。
• 意向性震颤（目标导向性震颤） → 在有目标的运动中加重，典型于小脑病损。
5. 过敏（allergy）与不耐受（intolerance）有何区别？
• 过敏 = 免疫学反应
• 不耐受 = 非免疫学反应，通常由于酶缺乏或代谢紊乱所致
6. 在哪里可以启动放射性碘治疗及其原因？
放射性碘治疗只能在专门的核医学中心进行，因为该操作受放射防护法严格监管。患者通常需要住院隔离数天，直至辐射暴露降至法律规定的限值以下。此外，治疗需要精确的剂量测定（剂量学）和由经验丰富的核医学医师个体化指征评估。
7. 如果患者目前正在对花生发生严重过敏反应，是否应注射肾上腺素？
是的。
在急性重度过敏反应（过敏性休克）——例如出现呼吸困难、血管性水肿、血压下降或循环反应时——肌内注射肾上腺素（i.m.）为首选治疗。通常使用肾上腺素自动注射器（例如注射于大腿肌肉）。
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方面 |
神经性厌食症 |
神经性贪食症 |
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持续时间 |
≥ 6 个月 |
≥ 6 个月 |
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核心症状 |
害怕体重增加，过度关注体重 |
反复暴饮暴食发作 |
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典型行为 |
尽管有食欲却拒绝进食 |
呕吐 |
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起病 |
多见于 10–30 岁，女性占多数 |
多见于 10–30 岁，女性占多数 |
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合并症 |
常伴抑郁、情感障碍 |
常伴抑郁与情感障碍 |
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治疗 |
心理治疗（尤其是家庭治疗）+ 氟西汀 |
认知行为治疗（CBT）+ SSRI（例如氟西汀） |
注释
BMI
体质指数（BMI）
BMI 是用于分类体重的简单比值指标。其计算方法为体重（公斤）除以身高（米）的平方。成年人中用于粗略判定体重过低、正常或超重；约 25 的数值通常被视为轻度超重。
m²
m²（平方米）
单位 m² 表示面积；边长为 1 米的正方形面积为 1 m²。在 BMI 公式中，m² 表示以米为单位的身高的平方（身高的 m 的平方）。
震颤
震颤（震颤，颤动）
震颤指不自主、通常有节律的肌肉收缩，表现为可见或可触及的颤动。震颤可在静止时、保持姿势时（姿势性）或在执行目标动作时（意向性）出现；手的细颤指手部小而快速的振荡。
心悸
心悸
心悸是指主观感受到的心跳异常，如心跳加速、跳动感或漏跳感。病因范围从无害的期前收缩到临床相关的心律失常或全身性原因；伴随症状和体格检查结果对评估很重要。
突眼
定义：一侧或双侧眼球从眼眶向前突出。
病因：常见于 Graves 病的自身免疫病理过程；眶后组织的炎性及成纤维细胞改变导致糖胺聚糖沉积及眼眶后组织的容积增大。
胫前非凹陷性水肿
定义：小腿胫前部局限性、按压不凹陷的肿胀，称为胫前黏液性水肿。
病因：Graves 病的免疫介导过程导致真皮组织中糖胺聚糖沉积，从而出现对按压呈现抵抗性的特征性肿胀。
吞咽困难
定义：吞咽困难是指吞咽时将食物或液体输送过程中出现障碍。
鉴别：区分咽喉（始发吞咽困难）和食管性（通过食管输送障碍）形式。
临床重要性：吞咽困难的出现可能提示机械性阻塞、神经肌肉疾病或炎性过程，应进行相应检查。
发声障碍
发声障碍
术语与特征：发声障碍指发声功能受损，表现为响度、音色或声音质量改变。患者常抱怨声音嘶哑、声带紧张或发声易疲劳。
病因：病因可为功能性发声障碍（例如过度使用）、声带的器质性改变（息肉、结节、炎症）或喉及声带神经的神经性疾病。
重要诊断提示：新发或快速进展的嗓音改变、完全失声、吞咽困难、呼吸困难或咯血需及时进行专科评估（耳鼻喉科/语音医学）。
恶心
恶心
术语与特征：恶心指不适感或作呕感，但不一定伴随呕吐。患者常描述上腹部或胸骨后有压迫感或波动样不适。
病因及伴随症状：病因多样，涵盖胃肠道疾病、代谢紊乱、药物副作用、前庭功能障碍及脑源性原因。伴随体征可有面色苍白、唾液分泌增加及自主神经症状。
呕吐
呕吐
术语与特征：呕吐指通过腹部和膈肌的强烈收缩将胃肠内容物主动排出体外。呕吐为可观察、客观的行为，与主观的恶心相区分。
病因与鉴别诊断：呕吐可由胃肠道感染、阻塞性病变、代谢紊乱、中枢（例如前庭或脑源性）原因或药物作用引起。
警示体征：出现带血或胆汁性（呈绿色）呕吐、喷射性呕吐、脱水或循环不稳定迹象及神经系统症状需紧急就医。
近期上呼吸道感染
近期上呼吸道感染
术语与特征：指鼻黏膜、副鼻窦、咽喉及喉部等部位的急性感染，通常由呼吸道病毒引起，细菌性病因较少见。
典型症状：常见表现为流涕、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、打喷嚏及可能的低热。病程通常自限。
临床相关性：既往的上呼吸道感染可促进并发症或成为某些继发疾病的诱因（例如可触发亚急性甲状腺炎）。在本病史中，患者否认近期此类感染。
头痛
头痛
呼吸困难
呼吸困难
气短
药物相关 –
可卡因 / 安非他命类
失眠
失眠
难以入睡或睡不着
便秘
便秘
排便困难
椎间盘突出
椎间盘突出
椎间盘突出指髓核穿出椎间盘的纤维环并可能压迫神经根。典型后果为局部腰痛和放射性症状，如放射痛、感觉异常或运动功能障碍。病因可包括退行性改变、机械过载或外伤。根据患者的 MRI，她因 L4/L5 水平的可能椎间盘突出已患慢性下背痛 15 年；迄今已行保守治疗。
高胆固醇血症
高胆固醇血症
血液中胆固醇浓度升高，尤其 LDL 水平升高具有临床相关性。患者在约七年前的体检中被诊断出高胆固醇血症。
胆囊结石
定义：胆囊结石指胆囊内存在胆结石。
危险因素：常见相关因素有女性、年龄较大、肥胖、妊娠、家族阳性史及高脂饮食。
临床表现：许多患者无症状。若有症状，典型为右上腹绞痛，常伴恶心和偶发呕吐。
治疗与病程：有症状的胆结石病常行手术治疗，通常采用腹腔镜胆囊切除；对于无症状的偶然发现常倾向保守观察。
并发症：可能并发急性胆囊炎、结石进入胆总管导致胆道梗阻及继发性胰腺炎。
青光眼
术语：青光眼指一种慢性视神经疾病，常与眼压升高相关，可导致不可逆的视野缺损。
危险因素：年龄较大、家族史阳性、糖尿病、动脉性高血压、高度近视及长期皮质类固醇治疗等均增加患病风险。
临床表现：早期常无明显改变；进行性损害表现为视野逐渐受限。急性青光眼发作可出现剧烈眼痛、头痛、恶心及视力障碍。
治疗：目标为降低眼内压，采用局部有效药物，必要时辅以激光或手术治疗。
撕裂伤
定义与描述：撕裂伤为外伤所致、通常为不规则的皮肤及软组织损伤（切裂或撕裂样伤口）。
Diclofenac
分类：Diclofenac 为一种非甾体抗炎药（NSAID），具有镇痛、解热和抗炎作用。
作用机制：其主要通过抑制环氧合酶（COX）酶，减少前列腺素的生成而发挥作用。
适应证：用于缓解疼痛和炎症性不适的对症治疗。
重要风险：使用可导致胃肠道不适直至溃疡、肾功能损害和过敏反应；长期或大剂量使用增加心血管风险。空腹服用可增加胃肠道不良反应风险。
Simvastatin
类别：降脂药（他汀类）
作用机制：抑制肝脏酶 HMG‑CoA reductase，从而减少内源性胆固醇合成，尤其降低 LDL 胆固醇。
适应证：用于治疗胆固醇升高并在心血管风险增加的患者中减少心血管事件。
重要风险：可能出现胃肠道不适和头痛；还需关注肝酶变化和肌肉相关不良反应，严重者可达肌病或横纹肌溶解。与抑制 CYP3A4 的药物合用会增加副作用风险。
Valerian
类别：草本镇静催眠剂（缬草根制剂）
作用机制与用途：缬草传统上用于缓解入睡困难和神经性焦躁不安；其镇静作用基于对中枢神经系统的影响。
不良反应与注意事项：偶见头晕、头痛或胃肠道不适。与其他镇静物质合用可能增强镇静效果。
Fexofenadine
类别：二代抗组胺药
作用：阻断外围 H1 受体，与早期抗组胺药相比对中枢神经系统的抑制作用很小。
适应证：用于治疗过敏性鼻炎和慢性自发性荨麻疹。
不良反应与相互作用：常见可出现头痛或恶心；镇静作用通常较低。某些果汁的同时摄入可降低药物吸收。
Latanoprost
类别：前列腺素 F2α 类似物（局部青光眼用药）
作用机制：促进葡萄膜巩膜途径的房水外流，从而降低眼内压。
适应证与用法：用于开角型青光眼和眼内压升高；以局部滴眼剂给药，通常每日一次。
不良反应：可出现局部虹膜色素增多、睫毛增粗或延长、结膜充血和刺激；系统性不良反应罕见。
胰腺癌
简要概述
胰腺癌是胰腺的恶性肿瘤。肿瘤最常起源于腺体的头部区域。
临床表现
临床体征常晚出现。典型症状为无痛性黄疸、上腹痛、非意图性体重减轻及成人期新发糖尿病。
预后
总体上该疾病预后差，因为常在晚期才被发现。
包年数（Pack‑years）
定义与计算
包年数是评估累积烟草暴露的常用指标。计算方法为每日吸烟支数除以20，再乘以吸烟年数。
例子
某人每天吸烟10支、持续10年，则累计为5 包年。
腹膜炎
什么是腹膜炎？
腹膜炎指腹膜的炎症，腹膜是衬里腹腔并包绕大多数腹部器官的膜。
病因
常见诱因为胃肠道穿孔后继发的细菌感染、外伤或术后并发症；化学刺激也可引起腹膜炎。
临床表现与治疗
典型体征为剧烈腹痛伴压痛，运动时加重，伴发热、恶心和心率增快。治疗通常针对病因，常包括外科处理及抗微生物治疗。
透析治疗
透析的基本原理
透析是一种支持或替代肾功能的医学措施，通过血液去除多余液体和尿毒性物质。
目的与用途
当肾脏无法充足完成清除功能时采用该措施。目的是稳定内环境并减少毒素和容量超负荷。
格雷夫斯病（Graves’ disease）
简要描述
格雷夫斯病是一种甲状腺自身免疫疾病，针对 TSH 受体的自身抗体持续刺激甲状腺，从而引起甲状腺功能亢进。
临床特点
典型表现为甲亢症状，如体重下降、紧张不安、心悸和耐热不良；常见甲状腺肿大及可能出现眼部改变（甲状腺相关眼病）。
发病机制与意义
致病性抗体激活 TSH 受体，导致激素合成和释放增加。格雷夫斯病是成人明显甲亢的常见原因之一。
de Quervain 甲状腺炎
定义与病因
de Quervain 甲状腺炎是一种多为病毒感染所致的亚急性甲状腺炎，非自身免疫性。
临床表现与查体
患者常主诉颈部及甲状腺区疼痛并有压痛；可伴发热和全身乏力症状。起病常出现短暂的甲亢期。实验室检查提示炎性指标升高（如 ESR、CRP），超声显示具有典型改变。
治疗与预后
治疗取决于症状严重程度：通常以非甾体抗炎药进行对症处理；重症可使用糖皮质激素。大多数病例完全恢复且无永久功能损害。
血压
什么是血压？
血压描述循环血液对血管壁的压力，是一项重要的生命体征。
测量与装置
无创测量使用充气袖带，包括袖带本身、充气泵装置和压力显示仪（测压表）。在听诊法中还需用听诊器听取 Korotkoff 声以确定收缩压和舒张压数值。
呼吸频率
定义与分类
呼吸频率表示每分钟的呼吸次数。成人正常呼吸频率约为 12–20 次/分钟。
异常
呼吸频率增快称为呼吸过速（通常 >20 次/分钟），呼吸频率变慢称为呼吸过缓（一般 <12 次/分钟）。
血氧饱和度
血氧饱和度
血氧饱和度（SpO2）是通过非侵入方式估测动脉血含氧量的指标。通常使用脉搏血氧仪在手指、耳垂或脚趾处通过光吸收测定动脉饱和度。读数可能被灌注不良、活动、指甲油或某些血红蛋白变体（例如一氧化碳血红蛋白或高铁血红蛋白）扭曲。在体格检查中，SpO2 测量是生命体征的一部分，提供呼吸功能的补充信息。
体温
体温
体温可在不同部位测量；直肠测量最接近核心体温，常被视为参考值。口腔或腋下测量通常比直肠温度低。
腋下：需加 +0,5 °C，
口腔：即需加 +0,3–0,5 °C
直肠：视为参考值
突眼
突眼
突眼描述眼球从眼眶向外突出。为客观确定突出程度，可使用外突眼量表相对于眶缘量化突出。评估双侧差异及伴随症状（例如运动或视力障碍）很重要；对于不明确的检查结果可能需要影像学诊断。
患者称呼：先生/女士 资深医师 ……， 我想向您介绍患者 Rosemarie Stein 女士。 |
日期22/09/2025 |
| 年龄 57岁 | 体重 72 kg | 身高 167 cm |
过敏史（关键词）
桦树花粉/杏仁 → 过敏性鼻炎（鼻塞、打喷嚏）
娱乐性药物/物质（关键词）
吸烟：每天10支香烟，持续10年（≈ 5 包年），2年前戒烟
酒精：晚间常规饮1–2杯葡萄酒
药物：否认
社会史（关键词）
职业：零售女店员（传统服饰，德式裙装）
婚姻状况：寡居（丈夫1年前因胰腺癌去世）
子女：3名（22、18、15岁），女儿（18岁）患厌食症，未治疗
家族史（关键词）
母亲：70岁时死于腹膜炎（结肠穿孔）
父亲：80岁，住在养老院，因动脉高血压和糖尿病透析5年
药物（关键词）
双氯芬酸 50 mg 需时服用
辛伐他汀 20 mg 夜间服用
缬草 300 mg
非索非那定 120 mg 需时服用
拉坦前列素眼药水（Xalatan®）使用2年
病史（完整句子）
这位57岁患者因大约四个月逐渐加重的坐立不安、紧张、注意力下降及双手细颤前来就诊。
在过去两个月她报告尽管食欲良好但非意愿性体重减轻4 kg。
伴随症状包括心悸、偶有稀便、眼球突出、耐热性差且出汗增多、脱发、指甲脆弱以及非凹陷性胫前水肿。
她还报告衬衫领口不再合适（从40号到42号），临床上提示甲状腺肿大。
否认发热、咽痛、吞咽困难、发声困难、头痛、呼吸困难、胸痛、恶心/呕吐、焦虑障碍、近期感染、药物或处方药使用。
自主神经系统 存在因坐立不安导致的入睡困难与维持睡眠困难的失眠。她还报告长期存在的便秘（10年）在近几个月有所好转。
既往 既往病史 有慢性腰痛，因椎间盘突出（L4/5，保守治疗）、高胆固醇血症7年、无症状胆囊结石（超声，暂无手术指征）、5年前左桡骨远端骨折（保守）及已知左眼青光眼2年。
既往手术: 10年前缝合一处2 cm裂伤。
妇科 患者绝经8年，病史中有三次自然分娩。
疑似诊断 – 鉴别诊断（完整句子）
体重减轻伴有食欲、耐热不耐受、坐立不安、心悸和出汗的症状群最可能提示甲状腺毒症，例如由Graves病、多结节性甲状腺肿引起，较少见为垂体肿瘤，或通过外源性激素摄入或德奎尔文（de Quervain）甲状腺炎引起。
鉴别诊断还应考虑嗜铬细胞瘤（典型表现：头痛、阵发性动脉高血压）。
进一步处理 – 治疗（完整句子）
建议门诊评估（实验室：TSH、fT3、fT4、TRAb；超声，必要时行放射性核素扫描）。对症治疗可开始使用β受体阻滞剂以减轻震颤和心悸。我们还建议内分泌科会诊以便进一步诊断和治疗计划。
治疗上，甲硫咪唑（thiamazole，methimazole）被视为一线药物。
1. Alter
2. Geschlecht
3. Risikofaktoren
1. 任何年龄均可发生，最常见于30至60岁之间
2. 女性发病率为男性的3–4倍（Basedow病）
3. 吸烟、高碘摄入（饮食）、重大生活压力事件
4. Hauptbeschwerde
1. 数月来缓慢进展的焦虑不安、紧张、注意力下降及双手细颤。
2. 近期虽食欲良好但不自主体重下降4 kg。
5. 伴随症状
心悸、偶有稀便、突眼、耐热性差并多汗、脱发、指甲脆弱及胫前非凹陷性水肿、月经紊乱、近端肌无力
衣领尺寸变化/甲状腺肿大
老年人：新发心房颤动发作或心衰加重。
6. 体格检查 Untersuchung
生命体征: 收缩期高血压、体温升高
视诊: 震颤、不安、易怒、耐热（例如通过衣着可见）、多汗、突眼、甲板松离（Onycholyse）
触诊: 甲状腺、非凹陷性水肿、脉搏
听诊: 频脉；在Basedow病时甲状腺可触及震颤或可听见血流杂音
（肌腱反射亢进）
7. 甲状腺检查
1. 患者坐位，头微后仰 → 观察颈部
2. 检查者站在患者背后
3. 双手触诊：
保持患者头正直，不抬下巴
拇指放于颈后
其余手指自峡部向两侧触诊
4. 触诊时 → 让患者吞咽
8. 检查所见
弥漫性肿大 → Basedow病典型表现
结节性改变 → 提示结节性甲状腺肿
波动感 → 提示囊性病变
压痛 → 见于急性甲状腺炎的可能性
异常坚硬的肿块 → 怀疑恶性肿瘤
9. 鉴别诊断
甲状腺毒症
由甲亢引起：Basedow病、结节性/多结节性甲状腺肿，较少见：促甲状腺激素（TSH）分泌的垂体肿瘤
由非甲亢原因：外源性激素摄入、de Quervain 甲状腺炎
嗜铬细胞瘤：头痛、阵发性动脉高压
惊恐障碍：尽管食欲良好但无持续性体重下降、无耐热性差
10. 实验室检查
11. 仪器检查
Labordiagnostik:
TSH、fT4（升高）、TRAK、如需则测定 ß-hCG
± Anti-Tg（甲状腺球蛋白抗体）、Anti-TPO（甲状腺过氧化物酶抗体）
Apparative Diagnostik:
心电图（EKG）
如有必要行甲状腺超声检查
12. 放射性显像
适应证：怀疑功能自主性腺瘤、多灶性自主、评估甲状腺结节的功能状态、异位甲状腺组织的鉴别
所见：
热结节 → 功能亢进，示踪剂摄取增加
Basedow病 → 放射性碘摄取均匀且增高
冷结节 → 功能减低，少量或无示踪剂摄取 → 怀疑恶性（需行细针穿刺）
12. 显像方法
Verfahren:
核医学方法，使用放射性药物（放射性碘-123）
静脉注射微量放射性示踪剂
用伽玛相机摄取影像 → 显示功能与代谢
13. 药物治疗
Methimazol（Thiamazol） → 首选药物
治疗时间：通常12–18个月
起效时间：3–8周 → 在此期间可进行对症治疗（如β受体阻滞剂）
Propylthiouracil（PTU）：在怀孕第1孕期使用，甲状腺危象时使用
随访
每3–12周实验室复查（TSH、fT4、如需测fT3）
14. 非药物治疗
Behandlung
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
放射性碘治疗：对抗甲状腺药物复发者尤其适合，是手术的替代（无禁忌时），妊娠及哺乳期禁忌
手术（甲状腺切除）：外观影响明显的甲状腺肿、压迫症状（如吞咽困难、呼吸困难、喘鸣）、怀疑恶性
15. 想象一下：您通常会如何介绍一位患有甲亢的患者？
这位57岁女患者因大约四个月来逐渐加重的焦躁不安、紧张、注意力障碍以及双手细颤前来就诊。
据其自述，过去两个月尽管食欲良好但体重无意中减轻了4公斤。
15. 现在想象一下：您通常会如何介绍一位霍奇金淋巴瘤的患者？
II
伴随症状有心悸、偶有稀便、突眼、对热耐受差并多汗、脱发、指甲脆裂以及小腿前缘不可凹陷性水肿。
她还报告说衬衫领围不再合适（从40码变为42码），临床上提示甲状腺肿。
1. 甲状腺功能亢进症
2. 甲状腺毒症
3. 格雷夫斯病（Basedow病）
4. 甲状腺肿 / 结节性甲状腺肿
5. 垂体肿瘤
6. 外源性激素补充
7. 德奎尔万（Quervain）甲状腺炎
8. 嗜铬细胞瘤
9. 心悸
1. 甲状腺功能亢进
2. 甲状腺激素的过量作用
3. 甲状腺的自身免疫性疾病
4. 甲状腺肿大 / 结节性甲状腺
5. 垂体腺肿瘤
6. 外源性服用激素
7. 甲状腺炎
8. 肾上腺髓质肿瘤
9. 心跳过速
10. （细颤型）震颤
11. 突眼
12. 对热的不耐受
13. 脱发
14. 小腿前缘水肿
15. 甲状腺肿
16. 吞咽困难
17. 发声障碍
18. 头痛
10. 震颤
11. 眼球突出
12. 对热的过敏/不耐受
13. 脱发
14. 胫前肿胀
15. 甲状腺肿 / 甲状腺增大
16. 吞咽障碍
17. 发声障碍 / 嗓音嘶哑
18. 头痛
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医生： 您好，
我是 Kroos 医生。我今天在病房担任住院医师。我想和您做一次问诊。
如果您有不理解或想问的问题，请告诉我。首先我需要一些个人信息，然后我们可以继续。
您叫什么名字？
患者： 我叫 Rosemarie Stein。
医生： 请您慢慢拼出您的名字和姓氏好吗？
患者： 当然，
我的名字：R, O, S, E, M, A, R, I, E
我的姓氏：S, T, E, I, N
医生： 首先我想了解一下，您觉得这些疼痛或不适是可以忍受的吗？
患者： 总体来说我基本能较好地应对。
医生： 您多大了，Stein 女士？
患者： 十天后我将满 57 岁。
医生： 好的，那就是说您出生于 1968 年 11 月 14 日。
患者： 没错。
医生： 您身高多少？
患者： 我一米六七。
医生： 您体重多少？
患者： 我大约 72 公斤。
医生： 您的家庭医生（全科医生）叫什么？
患者： 我的家庭医生是 Karla Scholz 医生。她三个月前退休了，我对诊所的新医生还有点不太放心。
医生： 我能理解。您长期由一位同事随访并且对此满意。信任是逐步建立的，需要时间——就像您以前的经历。请您放心，这里所有的同事都有执业资格。
是什么把您今天带到我们这里的？
患者： 自从圣诞节以来我总是感到不安。我的手经常有点颤抖，我很难长时间集中注意力，内心也无法真正平静下来。我有时也容易烦躁或紧张。这种情况已经持续好几周，没好转，所以我想检查一下。
医生： 也就是说，这些不适大约持续了四个月？
患者： 是的，大约 4 个月了。
医生： 这些症状是突然出现的还是逐渐发展的？
患者： 这是慢慢出现的，随着时间越来越严重，尤其是在过去的 4 周里。
医生： 是持续存在还是在特定情境下出现？
患者： 这些不适基本上一直存在，也就是持续性的。
医生： 您所说的注意力问题具体指什么？
患者： 就是说我发觉自己无法长时间专注于一件事。读书时我的思绪会马上游离，谈话时我也很快就跟不上。
医生： 颤抖发生在哪里？主要在什么时候？
患者： 我最明显地感到颤抖是在拿东西的时候，或者把手臂平稳地伸到前面时。另外，和别人握手让我非常尴尬，因为颤抖在那里立刻就能看出来。如果我什么也不做，颤抖明显少得多。
医生： 您以前有过这种问题吗？
患者： 这对我来说是新的。
医生： 有没有什么特定的诱因或生活上的变化可能与此有关？
患者： 不，据我所知没有。没有什么特定的诱因。
医生： 还有别的您注意到的吗？
患者： 是的，这对我自己来说也有点奇怪。大家都问我怎么了，因为我瘦了很多。但我既没有节食也没有做运动。相反——我吃得比以前更多，食欲很好。
医生： 您在多长时间内减了多少体重？
患者： 大约在过去两个月里减了四公斤左右。
医生： 您有没有注意到头晕、心悸、心跳加速或心律不齐？
患者： 我有时会感觉心跳比较快。
医生： 您有气短或胸痛吗？
患者： 没有，我没有这些。
医生： 您有喉咙痛吗？
患者： 没有，我没有喉咙痛。
医生： 您最近有得过流感或感冒吗？
患者： 没有，幸好没有。
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医生： 您有没有注意到颈部有明显的或可触及的肿胀或结节？
患者： 嗯，我没有摸到明显的结节。但我注意到衬衫领子不合适了。以前穿40号就够了，现在需要42号。前颈部看起来比以前更厚。
医生： 吞咽或呼吸有困难吗？
患者： 没有，我吞咽或呼吸没有问题。
医生： 您有嘶哑的声音或喉中有异物感吗？
患者： 没有，我的声音正常，也没有喉中异物感。
医生： 您觉得眼睛有突出吗？
患者： 是的，有几个朋友提到我的眼睛看起来更大，目光有些呆滞。我在镜子里现在也能自己注意到这一点。
医生： 您有视力问题吗，例如视物模糊、畏光或泪流增多？
患者： 没有，在这方面我没有不适。
医生： 即使不进行体力活动，您是否出汗增多？
患者： 是的，正是这样——我即使什么也不做也会出汗，也就是在静息时。
医生： 您是否更怕热？
患者： 是的，我常常比别人更热。如果大家还穿着外套，我只要穿T恤就够了。在家里我很快就觉得热，马上要开窗。
医生： 您注意到皮肤比平时更热或更湿吗？
患者： 是的，确实如此。我的皮肤经常比平时更温暖、更潮湿。
医生： 您注意到脱发吗？
患者： 有的，我的头发比以前掉得多，梳子上总是满的。我也注意到指甲变软，更容易断裂。
医生： 您有肿胀吗？
患者： 有，胫骨前面有肿胀。感觉有点硬或坚实，按下去也会保持那样。
医生： 您在大便方面有变化吗？
患者： 有，有时我一天要上两到三次厕所，大便比以前更稀。
医生： 您在此过程中可能有头痛吗？
患者： 没有，我没有头痛。
医生： 您最近有摄入足够的碘吗？
患者： 我对此毫不知情。
医生： 您是怎么来到医院的？
患者： 我哥哥开车把我带来的。
医生： 您有发热、夜汗或寒战吗？
患者： 没有。
医生： 您有恶心吗？有没有呕吐？
患者： 没有，完全没有。
医生： 您在排便或排尿时有困难吗？
患者： 大约有10年我一直便秘，偶尔服用乳果糖糖浆。不过最近4个月我已经不再需要它。
医生： 您在肛门区域有问题吗，比如痔疮或肛裂？
患者： 大约六个月前我排便时剧烈疼痛，有时还有一点出血。我去看了内科医生，他说肛门处有一道小裂口。他给我开了一种软膏，涂了以后情况好转了。
医生： 您如何应对压力？
患者： 我按需要服用Baldrian 300。我感觉现在的剂量不太起作用。您能告诉我是否可以增加剂量吗？
医生： 通常可以根据需要调整剂量，但在我们这么做之前，我需要您提供更详细的信息。而且剂量不一定总是太低——有时换一种药更合适。
您有睡眠问题吗？
患者： 晚上我根本无法放松，会躺着很久睡不着。而且即便入睡了，几个小时后又会醒来，内心感到不安。为此我有时晚上会喝一到两杯葡萄酒，让自己更容易平静下来。
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医生： 酒精虽然一开始可能有镇静作用，但并不是好的解决办法。它有害健康，并且高度有成瘾风险。我们会仔细评估并一起寻找更好的帮助方式。
您在排尿时有困难吗？
患者： 不，我排尿没有困难。
医生： 您是否患有慢性疾病，例如高血压、糖尿病或血脂偏高？
患者： 我下背部已经疼了15年。另外我有血脂偏高和胆结石。
医生： 您背痛的诊断是什么？
患者： 因为疼痛没有消失，我的家庭医生建议做核磁共振检查。检查发现我在腰椎有椎间盘突出。
医生： 有什么情况会改善或加重疼痛吗？
患者： 是的，劳累或长时间站立时疼痛会更严重。疼痛会放射到足背，尤其是大脚趾那儿。
医生： 您多久会有一次难以忍受的疼痛，您会怎么处理？
患者： 每三个月我会有两到三天非常难以忍受的疼痛。在这段时间我几乎无法活动，也无法好好睡觉。为缓解我会服用Diclofenac。它有所帮助，但并不能完全消除疼痛。
医生： 您是以什么剂量服用该药？
患者： 我服用Diclofenac 50 mg。
医生： 您还有其他疾病吗？
患者： 一次50岁时的体检发现我有血脂升高。我当时也做了超声检查，发现有小的胆结石。因为目前没有症状，外科医生说不需要手术。
医生： 您为您的脂代谢紊乱服用什么药？
患者： 当时医生给我开了Simvastatin来治疗我的血脂问题。但我因此出现了肌肉疼痛。我在网上看到这也可能是一个严重的副作用。于是我去看医生，检查后他说这对我而言是个常见副作用。这让我安心了一些。
医生： 您以什么剂量服用？
患者： 我晚上服用一片，20 Milligramm。
医生： 您曾经做过手术或接受过医疗操作吗？
患者： 大约十年前我用剪刀在右手大拇指球部割伤了自己。伤口大约两厘米，当时缝了三针。
大约五年前我在园艺时左手腕骨折了。
医生： 您知道是哪一根骨头受伤吗？当时如何处理？
患者： 桡骨断了。它被石膏固定了六周，我还服用了止痛药。
医生： 现在您还有问题吗，比如疼痛或活动受限？
患者： 不，一切正常。
医生： 您处于更年期吗？大概从什么时候开始？
患者： 是的，大约八年前开始。
医生： 您有潮热或情绪波动等症状吗？
患者： 没有
医生： 您上次看妇科医生是什么时候？
患者： 大约三年前，但当时一切正常。
医生： 您的分娩是自然分娩还是剖宫产？
患者： 都是自然分娩。
医生： 您在怀孕期间有遇到什么问题吗？
患者： 没有，基本没有。
医生： 您还在服用其他药物吗？
患者： 是的，我的左眼多年来有问题。眼科医生说眼压过高。我因此使用滴眼液，需要规律使用。
医生： 该诊断是什么时候做出的？
患者： 是在两年前确诊的。
医生： 您还记得那些眼药水的名称吗？例如Xalatan、Timoptic或Trusopt？
患者： 这些名字我现在想不起来了。很抱歉我现在记不得了
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医生： 您有药物处方吗？
病人： 有，我有。
医生： 您已经完全接种过疫苗了吗，也就是说从儿童时期起的所有疫苗都接种过？
病人： 呃，这个很难说……老实说，不知道。
医生： 好的，我们可以稍后再详细核查。现在这不一定很紧急。
您有已知的过敏或不耐受吗，例如对食物、药物、动物或其他物质？
病人： 有，我对桦树花粉和杏仁过敏。
医生： 您的过敏有哪些表现？
病人： 一旦接触到相应的过敏原，我就会鼻塞并不停打喷嚏。
医生： 您怎么处理这些症状？
病人： 对花粉我预防性地服用Fexofenadin 120，并且总是戴口罩。对杏仁我就干脆不吃。
医生： 您吸烟吗？每天抽多少支烟，从什么时候开始的？
病人： 两年来我每天抽2到3支雪茄口烟（Zigarillos）。在此之前我抽了大约10年，每天约10支香烟。
医生： 谢谢您的信息。可以问一下您有没有吸食过毒品？
病人： 从未有过。
医生： 您经常运动吗？哪种运动、频率如何？
病人： 很遗憾，没有。
医生： 您的职业是什么？
病人： 我是零售业的女销售。我们主要销售民族服饰和Dirndl（德式连衣裙）。
医生： 您的婚姻状况如何？
病人： 我的丈夫一年前因一种胰腺癌去世。所以我现在是鳏寡。
医生： 您和谁一起住？
病人： 我和我的孩子们住在一套公寓里。
医生： 您有多少个孩子？
病人： 我有三个孩子。
医生： 是男孩还是女孩？他们多大了？
病人： 我有两个儿子——一个22岁，另一个15岁——还有一个女儿，她18岁。
医生： 他们健康吗？
病人： 我女儿大约两年来有饮食方面的问题。她总是害怕发胖，尽管她实际上很瘦。因此她有时做极量运动——例如她曾徒步从纽伦堡走到埃尔朗根，然后又直接走回去。也有阶段她几乎什么都不吃。
医生： 您女儿到目前为止接受过哪些治疗？
病人： 到目前为止她拒绝了所有治疗。
医生： 您的家族中有重要疾病吗，例如在您的父母、兄弟姐妹或其他近亲中？
病人： 我母亲在70岁时因结肠穿孔导致的腹膜炎去世。
医生： 听到这个我很抱歉。
病人： 我父亲80岁，住在护理院。他因高血压和糖尿病已经做透析五年了。
医生： 您最近有旅行吗？
病人： 没有，我最近没有旅行。
医生： 您有宠物吗？
病人： 我没有宠物。
医生： 我们已完成病史采集。
您还有其他问题吗？
病人： 我到底怎么了？我需要手术吗？
医生： Stein女士，目前我还不能确切说出情况。在我们做出确诊前，我们需要进一步检查。但您的症状提示甲状腺功能亢进。在大多数情况下这不需要手术。等我们有了检查结果，会和您详细讨论所有情况。