Приветствие
Добрый день, уважаемый профессор доктор …,
Я сейчас хотел(а) бы представить вам пациентку Розмари Штайн.
Ей 57 лет, рост 1,67 м, вес около 72 кг. Индекс массы тела (BMI) составляет 25,9 кг/m² и поэтому находится в пределах легкого избыточного веса.
Жалоба при обращении / анамнез настоящего заболевания
57-летняя пациентка обратилась к нам в связи с постепенно нарастающей раздражительностью, нервозностью, нарушением концентрации и мелким высокочастотным треморомрук который присутствует около четырех месяцев.
По ее словам, за последние два месяца также отмечалась непреднамеренная потеря веса на 4 кг при хорошем аппетите.
Она сообщила, что не соблюдала диету и не увеличивала физическую активность.
Сопутствующие симптомы включают сердцебиение, эпизодические жидкие испражнения, экзофтальм, непереносимость жары с усиленным потоотделением, алопецию, ломкие ногти и приапиевидный независащий от надавливания отек голеней.
Кроме того пациентка отметила, что воротник рубашки больше не подходит. Ранее ей хватало размера 40, теперь нужен размер 42, что клинически указывает на возможный зоб.
Отрицались следующие симптомы:
лихорадка, боль в горле, дисфагия, дисфония, тошнота/ рвота, недавние инфекционные заболевания верхних дыхательных путей, головная больи, одышка, боли в груди, внезапно возникшая тревога, а также недавний прием наркотиков или медикаментов.
(Пациентка также отрицала какие-либо данные, указывающие на лимфаденопатию или связанные изменения.)
Автономный анамнез
В автономном анамнезе имелась бессонница с трудностями как засыпания, так и поддержания сна из‑за возбуждения. Кроме того, в течение примерно 10 лет имелся запоркоторый несколько улучшился в последние четыре месяца.
Анамнез заболеваний
Ей известны следующие хронические заболевания:
Пациентка страдает хронической болью в пояснице уже 15 лет в результате МРТ-диагностированной пролапса межпозвонкового диска, вероятно на уровне L4/L5, который до настоящего времени лечился консервативно.
У пациентки имеется гиперхолестеринемияв течение 7 лет, выявленная при профилактическом обследовании.
В 50 лет при УЗИ случайно выявлен асимптомный желчный конкремент; после консультации хирурга оперативное лечение не рекомендовалось.
Пациентка сообщила, что 5 лет назад при работе в саду получила перелом дистального отдела левого луча, который лечился шестинедельной иммобилизацией в гипсовой повязке и обезболивающими.
У пациентки наблюдается глаукома в левом глазу в течение 2 лет.
Перенесенные операции
Что касается ранее перенесенных операций, пациентка сообщила, что 10 лет назад у нее было примерно 2 см разрезанное ранение которое зашивали.
Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено медицинским осмотром – например, видимыми рубцами – уместно использовать изъявительное наклонение. (Физикального обследования на экзамене по специальности не проводится.)
Гинекология
В гинекологическом отношении пациентка отмечает, что менопауза началась около 8 лет назад и в настоящее время протекает бессимптомно. В акушерском анамнезе — три спонтанных родов.
Лекарства
По рецепту пациентка в настоящее время принимает следующие препараты:
Диклофенак 50 мг по потребности
Симвастатин 20 мг вечером
Валериана 300 мг
Фексофенадин 120 мг по потребности
Пациентка использует латанопроств виде капель для глаз (Xalatan®) в течение 2 лет.
Примечание: Когда утверждение может быть объективно подтверждено врачебным наблюдением – например, рецептом – уместно использовать изъявительное наклонение.
Аллергии
Она сообщила, что аллергична к пыльце березы и миндалю; это вызывает аллергический ринит с заложенностью носа и чиханием.
Вредные привычки (контакт с веществами)
Что касается вредных привычек, пациентка сообщила, что не курит последние 2 года. Ранее она курила около 10 сигарет в день в течение 10 лет, что соответствует примерно 5 пачко‑годам .
В последнее время она регулярно вечером выпивает 1–2 бокала вина для расслабления.
Употребление наркотиков отрицала.
Социальный анамнез
Пациентка сообщила, что работает продавщицей в магазине, который в основном продает традиционные костюмы и дирндли.
Ее муж год назад умер от рак поджелудочной железы ; с тех пор она вдова.
У нее трое детей в возрасте 22, 18 и 15 лет. Ее 18‑летняя дочь страдает нервной анорексией, пока без лечения.
Семейный анамнез
Пациентка сказала, что ее мать умерла в 70 лет от перитонита вследствие перфорации толстой кишки.
Отец, которому 80 лет, живет в доме престарелых. В течение пяти лет он получает диализное лечение из‑за артериальной гипертензии и сахарного диабета.
Предполагаемый и дифференциальный диагноз
По моему мнению, анамнез — особенно потеря веса при сохранном аппетите, непереносимость жары, раздражительность и симптомы такие как сердцебиение и потливость — наиболее вероятно указывает на тиреотоксикоз, который может быть вызван как гипертиреозом, так и негипертиреоидной причиной.
К причинам гипертиреоза относятся Базедова болезнь, узловой зоб и, редко, ТТГ‑секретирующая опухоль гипофиза. Тиреотоксикоз без гипертиреоза обычно вызван чрезмерным приемом тиреоидных гормонов. Иногда субакутный тиреоидит (тиреоидит де Кервена) основополагающий.
При феохромоцитоме обычно ожидают головные боли и артериальную гипертензию, которые, как правило, возникают пароксизмально.
При паническом расстройстве можно ожидать внезапную выраженную тревогу, беспокойство и одышку. Как правило, однако, такие симптомы, как потеря веса при хорошем аппетите или непереносимость жары, отсутствуют.
(Хорионический гонадотропин человека (hCG), гликопротеин с высокой структурной гомологией с TSH, может — при чрезмерно повышенных уровнях hCG, как при гиперемезис гравидарум или хорионкарциноме — вызвать транзиторный беременность‑ассоциированный гипертиреоз.)
Диагностическая оценка
В целом пациентов с гипертиреозом можно вести амбулаторно.
Госпитализация требуется для пожилых пациентов, у которых при гипертиреозе возникают впервые фибрилляция предсердий или обострение сердечной недостаточности.
физикальное обследование
После сбора анамнеза проводится тщательное физикальное обследование. Оно начинается с регистрации жизненно важных показателей, включая частоту сердечных сокращений, артериальное давление (часто систолическая гипертензия при гипертиреозе), частота дыхания, сатурация кислорода и температура тела.
Затем проводится целевое физикальное обследование, начиная с осмотра. Среди других находок могут наблюдаться тремор, беспокойство, раздражительность, непереносимость жары (например, отражающаяся на одежде), повышенная потливость, экзофтальм, протрузия глазного яблока и онихолиз.
При пальпации щитовидная железа может быть диффузно увеличена (болезнь Грейвса) или иметь узловые изменения. При подостром тиреоидите (тиреоидит де Кервена) определяется болезненность щитовидной железы.
Невдавливающийся отек типичен для претибиального микседемы.
Пульс может быть учащённым.
Перкуссия не играет особой роли при обследовании.
При аускультации может выявляться тахикардия, а при болезни Грейвса — осязаемый дрожание или слышимый шум кровотока над щитовидной железой. Часто выслушивается систолический эжекционный шум, и верхушка сердца может быть акцентирована.
У женщин следует расспросить о менструальных проблемах, в частности о длине цикла и количестве кровопотери.
При подозрении на гипертиреоз попросите пациента в положении сидя запрокинуть голову назад для осмотра шеи. Затем встаньте позади пациента и пальпируйте щитовидную железу обеими руками. Пациент должен держать голову прямо и не поднимать подбородок. Разместите большие пальцы у затылка пациента и пальпируйте остальными пальцами, начиная от перешейка и двигаясь в боковом направлении. Попросите пациента проглотить во время пальпации.
(Щитовидная железа примерно 4 сантиметра в длину, 2 сантиметра в ширину и 1 сантиметр в толщину.)
Флюктуация при пальпации щитовидной железы может указывать на кистозное образование. Болезненность может свидетельствовать о остром воспалительном процессе, таком как тиреоидит. Злокачественное поражение щитовидной железы часто характеризуется особенно плотным уплотнением.
Лабораторные исследования
Диагноз ставится по повышенному значению fT4 (выше примерно 1,8 нг/дл) в сочетании с подавленным значением TSH (менее 0,5 мЕд/л).
При болезни Грейвса выявляются положительные антитела к TSH‑рецептору (TRAK); дополнительно могут быть обнаружены антитела к тиреоглобулину (анти‑Tg) и/или антитела к тиреопероксидазе (анти‑TPO), особенно при сочетании Грейвса и Хашимото.
(У тиреотоксических пациентов также может наблюдаться гиперкальциемия или гиперкальциурия, повышенные значения щелочной фосфатазы, умеренно повышенные аминотрансферазы, а также сниженные или снижающиеся уровни общего холестерина и холестерина ЛПНП.)
Дополнительные исследования
Электрокардиограмма
На ЭКГ типично обнаруживается синусовая тахикардия в покое или предсердная тахиаритмия, особенно фибрилляция предсердий. Также могут встречаться высокие амплитуды R‑зубца.
Сонография
Ультразвуковое исследование позволяет оценить размеры, структуру, васкуляризацию, симметрию и структурные изменения щитовидной железы, включая простые кисты, солидные узлы и кистозные узлы. Визуализация окружающих структур также позволяет обнаружить шейную лимфаденопатию, которая может быть неочевидна при физикальном обследовании.
Сцинтиграфия:
Показание к сцинтиграфии щитовидной железы (с использованием радиоактивного йода‑123) при подозрении на автономную аденому, множественную автономию или для уточнения функционального статуса узлов щитовидной железы.
Участки щитовидной железы, которые показывают повышенное поглощение радиоактивного трассера, называются «горячими» (гиперфункционирующие) узлами. Также можно обнаружить эктопическую ткань щитовидной железы.
При болезни Грейвса видна повышенная, гомогенная захватистость радиоактивного йода.
«Холодные» (гипофункционирующие) узлы, напротив, захватывают меньше трассера или не захватывают его вообще и могут указывать на злокачественность. Часто они требуют дальнейшей диагностической оценки.
Сцинтиграфия — это метод визуализации в ядерной медицине, при котором используются радиоактивные вещества (радиофармпрепараты) для оценки функции и обмена веществ тканей и органов. Радиоактивный трассер вводится внутривенно. Снимки активности трассера получают с помощью гамма‑камеры.
Для планируемой сцинтиграфии щитовидной железы вам введут небольшое количество слабо радиоактивного вещества, которое накапливается в щитовидной железе. Это позволяет оценить функцию и структуру щитовидной железы. Накануне голодание не требуется. Важно, чтобы вы в последние недели не принимали препараты, содержащие йод, или контрастные вещества. Исследование не должно проводиться при беременности или грудном вскармливании.
Консультации
Эндокринология, Внутренние болезни
Лечение
Тионамиды
Метимазол, карбимазол и пропилтиоурацил ингибируют синтез тиреоидных гормонов. Только пропилтиоурацил дополнительно блокирует превращение T4 в T3.
Поскольку эти препараты подавляют лишь новообразование гормона, эффект наступает через 3–8 недель, поскольку сначала необходимо истощить имеющиеся запасы гормона.
Метимазол является наиболее часто используемым антитиреоидным препаратом.
Пропилтиоурацил применяется только как средство второй линии из‑за возможного повреждения печени, но предпочитается в первом триместре беременности и при тиреотоксическом кризе.
Функцию щитовидной железы следует контролировать каждые 3–12 недель в ходе терапии.
Радиойодтерапия
Хирургическое лечение (тиреоидэктомия)
Лечение выбора при токсическом многоузловом зобе с косметически выраженным зобом или симптомами компрессии — операция. Оперативная терапия также показана, если узел щитовидной железы вызывает подозрение на злокачественность.
Перед процедурой следует достичь эутиреоидного состояния с помощью метимазола.
Осложнения
Тиреотоксический криз (щитовидная буря):
Редкое, но потенциально угрожающее жизни осложнение при выраженном, персистирующем тиреотоксикозе.
Клиническая картина: лихорадка, предсердные тахиаритмии (например, фибрилляция предсердий), сердечная недостаточность, тошнота, рвота, диарея, судороги; дополнительно возбуждение, психоз, делирий вплоть до комы.
Терапия: парацетамол и наружное охлаждение для снижения температуры, β‑блокаторы, тионамиды (например, метимазол или пропилтиоурацил), раствор йодида калия и глюкокортикоиды. Одновременно необходимо быстро выявить и лечить провоцирующие факторы (например, инфекцию, операцию, травму).
|
Дополнительная информация |
|
• Токсическая аденома почти во всех случаях является доброкачественным новообразованием щитовидной железы, которое автономно, то есть независимо от стимуляции TSH, синтезирует и выделяет избыточные тиреоидные гормоны. • Токсический многоузловой зоб, напротив, состоит из множества узлов, которые также автономно продуцируют и выделяют тиреоидные гормоны. Клинически зоб обычно проявляется увеличением щитовидной железы с множественными пальпируемыми узлами. |
Дополнительно
Имена:
Урсула Глас, Таня Зайтц, Рейнхольд Стайн
Профессияe:
Шнайдер
Детали:
четверть века = 25 лет
Примечательно, что пациентка обратилась к своему терапевту месяц назад, который выписал ей Тавор.
Анамнез заболевания:
Гиперлипидемию можно было контролировать диетой в первые 5 лет; затем лечение продолжалось симвастатином.
Статус после перелома правого запястья 10 лет назад с остеосинтезом винтами и пластинами; импланты были впоследствии удалены.
Статус после эндопротезирования левого тазобедренного сустава 3 месяца назад
Статус после холецистэктомии 3 года назад, без осложнений
Вредные привычки:
В течение 2 лет пациентка курит 2–3 сигарилл в день.
Принимаемые препараты:
Омепразол 20 мг
Аллергии:
У пациентки аллергия на арахис. Аллергия проявляется ангиоотёком; поэтому она всегда носит с собой автоинъектор адреналина.
Семейный анамнез:
Отец пациентки умер 2 года назад от гепатоцеллюлярной карциномы (при анамнестически известном чрезмерном употреблении алкоголя).
Мать перенесла инсульт 6 месяцев назад с развитием гемипареза.
Социальный анамнез:
замужем
Вопросы
1. Что означает несоблюдение терапии (noncompliance)?
Несоблюдение терапии означает, что пациент не придерживается взаимно согласованной терапии или медицинских рекомендаций — например, принимает лекарства нерегулярно или вообще не принимает, пропускает последующие приёмы или не выполняет рекомендации по образу жизни.
2. Что такое тонкоигольная аспирационная биопсия?
Тонкоигольная биопсия — это малоинвазивная диагностическая процедура, при которой клетки берут из узла, например из щитовидной железы, тонкой иглой под контролем сонографии. Она используется в основном для уточнения неясных узлов щитовидной железы или подозрения на злокачественность. Перед исследованием следует проверить показатели свертываемости и при возможности приостановить приём антикоагулянтов. Процедура обычно минимально болезненна; местная анестезия, как правило, не требуется. Возможные осложнения включают кровотечение, гематомы, инфекции или, редко, повреждение соседних структур.
3. Что нужно для тонкоигольной биопсии?
Для тонкоигольной биопсии вам понадобятся:
• тонкая пункционная игла (обычно 22–27G) и шприц для аспирации,
• ультразвуковой аппарат для точной локализации (особенно при пункциях щитовидной железы или лимфоузлов)
• стерильные материалы (перчатки, тампоны, кожный антисептик)
• при необходимости предметные стекла или пробирки для хранения и отправки материала в цитологию
• перевязочные материалы для закрытия места пункции.
4. Какие существуют типы тремора?
• Тремор покоя → возникает в покое, уменьшается при движении (например, при синдроме Паркинсона).
• Позиционный (утримивающий) тремор → появляется при удержании позиции против силы тяжести (например, при эссенциальном треморе, гипертиреозе, тревоге).
• Интенционный тремор (тремор при целенаправленном движении) → усиливается при целенаправленных движениях, типичен для поражений мозжечка.
5. В чем разница между аллергией и непереносимостью?
• Аллергия = иммунологическая реакция
• Непереносимость = неиммунологическая реакция, часто обусловленная дефицитом фермента или метаболическим расстройством
6. Где можно начать терапию радиоактивным йодом и почему?
Терапию радиоактивным йодом можно проводить только в специализированных центрах ядерной медицины, поскольку это процедура, строго регулируемая законом о радиационной защите. Пациентов обычно необходимо изолировать как стационарных на несколько дней, пока доза облучения не опустится ниже законодательно установленного предела. Кроме того, терапия требует точной дозиметрии и индивидуализированного показания со стороны опытных врачей‑ядерщиков.
7. Если у пациента в данный момент тяжелая аллергическая реакция на арахис, следует ли вводить адреналин?
Да.
При острой тяжелой аллергической реакции (анафилаксии) — например, при одышке, отеке Квинке, падении артериального давления или нарушении циркуляции — внутримышечный адреналин (i.m.) является лечением первой линии. Обычно применяется автоинъектор с адреналином (например, в мышцу бедра).
|
Аспект |
Анорексия нервоза |
Булимия нервоза |
|
Длительность |
≥ 6 месяцев |
≥ 6 месяцев |
|
Ключевой симптом |
Страх набора веса, фиксация на массе тела |
Повторяющиеся эпизоды переедания |
|
Типичные поведения |
Отказ от еды несмотря на аппетит |
Рвота |
|
Начало |
Чаще 10–30 лет, преимущественно женщины |
Чаще 10–30 лет, преимущественно женщины |
|
Коморбидности |
Часто депрессия, аффективные расстройства |
Часто депрессия и аффективные расстройства |
|
Терапия |
Психотерапия (особенно семейная терапия) + флуоксетин |
Когнитивно‑поведенческая терапия (КПТ) + SSRI (например, флуоксетин) |
Примечания
ИМТ
Индекс массы тела (BMI)
ИМТ — это простая показатель‑кратность для классификации массы тела. Он рассчитывается как отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. У взрослых он используется для грубой классификации недостаточного веса, нормального веса и избыточного веса; значение около 25 обычно считается легким избыточным весом.
m²
m² (квадратные метры)
Единица m² обозначает площадь; квадрат со стороной 1 метр имеет площадь 1 m². В формуле ИМТ m² означает квадрат роста в метрах (рост в м в квадрате).
Дрожание
Дрожание (тремор, дрожь)
Тремор — это непроизвольные, обычно ритмичные сокращения мышц, проявляющиеся видимым или пальпируемым дрожанием. Треморы могут возникать в покое, при удержании позы (постуральный) или при целенаправленных движениях (интенционный); тонкий тремор рук характеризуется маленькими, быстрыми колебаниями рук.
Пальпитации
Пальпитации
Пальпитации — это субъективно воспринимаемые сердцебиения, ощущаемые как учащенное, сильное или пропускающее удары сердце. Они могут варьировать от доброкачественных экстрасистол до клинически значимых аритмий или системных причин; для оценки важны сопутствующие симптомы и объективные данные обследования.
Экзофтальм
Определение: Выступание одного или обоих глазных яблок из орбиты.
Причина: Часто обусловлен аутоиммунными процессами при болезни Грейвса; воспалительные и фибробластические изменения ретроорбитальной ткани приводят к отложению гликозаминогликанов и увеличению объема ткани за глазом.
Претибиальная непальпируемая отечность
Определение: Локализованный, непальпируемый (не оставляющий ямки при надавливании) отек на передней поверхности голеней, называемый претибиальным микседемой.
Причина: Иммуномедиацированные процессы при болезни Грейвса приводят к отложению гликозаминогликанов в кожной ткани и, следовательно, к характерной сопротивляемости давлению.
Дисфагия
Определение: Дисфагия обозначает расстройство глотания с затруднением продвижения пищи или жидкости.
Дифференциация: Различают оррофарингеальную и пищеводную формы (проблемы инициации глотка vs. прохождения через пищевод).
Клиническое значение: Появление дисфагии может указывать на механические обструкции, нервно‑мышечные заболевания или воспалительные процессы и требует соответствующего обследования.
Дисфония
Дисфония
Термин и характеристики: Дисфония описывает нарушение голосообразования с изменением громкости, тембра или качества голоса. Пациенты часто жалуются на хриплость, напряженность голоса или быструю утомляемость голосового аппарата.
Причины: Причинами могут быть функциональные расстройства голоса (например, перенапряжение), органические изменения голосовых складок (полипы, узелки, воспаления) или неврологические заболевания гортани и нервов голосовой связки.
Важные диагностические замечания: Внезапно возникшие или быстро прогрессирующие изменения голоса, полная потеря голоса, затрудненное глотание, одышка или кровянистая мокрота требуют срочной специализированной оценки (ЛОР/фониатрия).
Тошнота
Тошнота
Термин и характеристики: Тошнота — неприятное ощущение тошноты или позывов к рвоте без обязательного ее наступления. Пациенты часто описывают давящее или волнообразное дискомфортное ощущение в верхней половине живота или за грудиной.
Причины и сопутствующие симптомы: Причины разнообразны и включают заболевания ЖКТ, метаболические нарушения, побочные эффекты лекарств, вестибулярные расстройства и церебральные причины. Сопутствующими признаками могут быть бледность, усиленное слюноотделение и вегетативные симптомы.
Рвота
Рвота
Термин и характеристики: Рвота обозначает активное изгнание содержимого желудка или кишечника посредством сильных сокращений живота и диафрагмы. Рвота — наблюдаемое, объективное действие в отличие от субъективной тошноты.
Причины и дифференциальная диагностика: Рвоту могут вызывать гастроинтестинальные инфекции, обструктивные процессы, метаболические нарушения, центральные (например, вестибулярные или церебральные) причины или побочные эффекты препаратов.
Сигналы тревоги: Кровянистая или желчегустая (зеленоватая) рвота, рвота фонтаном, признаки дегидратации или гемодинамической нестабильности и неврологические симптомы требуют неотложной медицинской оценки.
недавние инфекции верхних дыхательных путей
недавние инфекции верхних дыхательных путей
Термин и характеристики: Под этим понимаются острые инфекции носовой полости, придаточных пазух, глотки и гортани, обычно вызываемые респираторными вирусами или реже бактериальными патогенами.
Типичные симптомы: Обычные жалобы включают насморк, боль в горле, осиплость голоса, кашель, чихание и возможную небольшую лихорадку. Течение обычно самоограничивается.
Клиническое значение: Предшествующая инфекция верхних дыхательных путей может способствовать осложнениям или выступать триггером для некоторых вторичных заболеваний (например, возможного фактора, запускающего субактивный тиреоидит). В настоящем анамнезе пациентка отрицала такие недавние инфекции.
Цефалгия
Цефалгия
Одышка
Одышка
Затрудненное дыхание
Лекарственно‑
Кокаин / амфетамины
Бессонница
Бессонница
Неспособность спать
Запор
Запор
Задержка стула
Пролапс диска
Пролапс диска
Пролапс межпозвоночного диска описывает выпячивание желеобразного ядра (nucleus pulposus) через наружное фиброзное кольцо (anulus fibrosus) межпозвоночного диска с возможным сдавлением корешков нервов. Типичными последствиями являются локальная боль в спине и радикулопатические симптомы, такие как иррадиирующая боль, сенсорные расстройства или моторные нарушения. Причинами могут быть дегенеративные изменения, механическая перегрузка или травма. По данным МРТ у пациентки в течение 15 лет наблюдаются хронические боли в пояснице, скорее всего из‑за пролапса диска на уровне L4/L5; до настоящего времени проводились консервативные методы лечения.
Гиперхолестеринемия
Гиперхолестеринемия
Повышение концентрации холестерина в крови, при этом особенно клинически значимым является повышение уровня LDL. У пациентки гиперхолестеринемия была диагностирована примерно семь лет назад при профилактическом обследовании.
Холелитиаз
Определение: Холелитиаз обозначает наличие желчных камней в желчном пузыре.
Факторы риска: Часто ассоциируется с женским полом, пожилым возрастом, ожирением, беременностью, положительным семейным анамнезом и диетой с высоким содержанием жиров.
Клиническая картина: Многие пациенты остаются бессимптомными. При симптомном течении типичны колики в правом подреберье, часто сопровождаемые тошнотой и иногда рвотой.
Терапия и течение: Симптомный желчнокаменный процесс часто лечится хирургически, обычно малоинвазивной лапароскопической холецистэктомией; при бессимптомных случайных находках часто предпочитают консервативный подход.
Осложнения: Возможные последствия включают острое воспаление желчного пузыря, миграцию камней в протоки с развитием желтухи и вторичный панкреатит.
Глаукома
Термин: Глаукома обозначает хроническое заболевание зрительного нерва, которое часто сопровождается повышенным внутриглазным давлением и может приводить к необратимым дефектам полей зрения.
Факторы риска: Пожилой возраст, положительный семейный анамнез, сахарный диабет, артериальная гипертензия, высокая миопия и длительная терапия кортикостероидами повышают риск развития глаукомы.
Клиническая картина: На ранних стадиях изменения часто незаметны; прогрессирующее поражение проявляется возрастающими ограничениями полей зрения. При остром приступе глаукомы возникают сильная глазная боль, головная боль, тошнота и нарушения зрения.
Лечение: Целью является снижение внутриглазного давления с помощью топических препаратов, при необходимости дополнительно лазерных или хирургических вмешательств.
Рваная рана
Определение и описание: Рваная рана — травматическое, обычно неправильной формы повреждение кожи и мягких тканей (порез или разрывание).
Diclofenac
Классификация: Diclofenac — нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) с анальгетическим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектом.
Механизм действия: Действует преимущественно путем ингибиции циклооксигеназ и, таким образом, снижает образование простагландинов.
Показания: Применяется для симптоматического лечения боли и воспалительных жалоб.
Важные риски: Применение может вызывать желудочно‑кишечные жалобы вплоть до язвообразования, нарушение функции почек и аллергические реакции; длительное или высокодозное применение связано с повышенным рискoм сердечно‑сосудистых осложнений. Прием на пустой желудок может увеличивать риск ЖКТ‑побочных эффектов.
Simvastatin
Класс: Липид‑снижающие средства (статины)
Механизм действия: Ингибирует печёночный фермент HMG‑CoA‑редуктазу, тем самым уменьшая эндогенное синтезирование холестерина и в особенности снижая уровень LDL‑холестерина.
Показания: Для лечения повышенных уровней холестерина и для уменьшения сердечно‑сосудистых событий у пациентов с повышенным риском.
Важные риски: Возможны желудочно‑кишечные жалобы и головные боли; значимы также изменения печёночных ферментов и мышечно‑специфические побочные эффекты вплоть до миопатии или рабдомиолиза. Взаимодействия с препаратами, ингибирующими CYP3A4, повышают риск побочных эффектов.
Валериана
Класс: Травяной седативный и снотворный препарат (препарат корня валерианы)
Механизм действия и применение: Валериана традиционно применяется для облегчения лёгких затруднений при засыпании и нервной возбудимости; её успокаивающее действие основано на влиянии на центральную нервную систему.
Побочные эффекты и меры предосторожности: Иногда возникают головокружение, головные боли или желудочно‑кишечные жалобы. Одновременное применение с другими седативными веществами может усиливать успокаивающий эффект.
Фексофенадин
Класс: Антигистаминный препарат второго поколения
Действие: Блокирует периферические H1‑рецепторы и по сравнению со старшими антигистаминными средствами имеет лишь минимальное седативное действие на центральную нервную систему.
Показания: Лечение аллергического ринита и хронической спонтанной крапивницы.
Побочные эффекты и взаимодействия: Часто бывают головные боли или тошнота; седативный эффект обычно низкий. Одновремённый приём некоторых фруктовых соков может снижать абсорбцию.
Латанопрост
Класс: Аналог простагландина F2α (топическое средство при глаукоме)
Механизм действия: Стимулирует увеосклеральный отток водянистой влаги и тем самым снижает внутриглазное давление.
Показание и применение: Применяется при открытоугольной глаукоме и окулоарной гипертензии; вводится местно в виде глазных капель, обычно один раз в сутки.
Побочные эффекты: Могут возникать локальное усиление пигментации радужки, утолщение или удлинение ресниц, покраснение конъюнктивы и раздражение; системные побочные эффекты редки.
Рак поджелудочной железы
Краткий обзор
Рак поджелудочной железы — это злокачественная опухоль поджелудочной железы. Опухоль чаще всего возникает в области головки железы.
Клиническая картина
Клинические проявления часто появляются поздно. Типичные симптомы: безболевой холестаз, боли в верхней части живота, непреднамеренная потеря веса и возникновение сахарного диабета у взрослых.
Прогноз
В целом заболевание имеет неблагоприятный прогноз, так как часто выявляется уже на поздних стадиях.
Пачко‑годы
Определение и расчёт
Пачко‑годы являются распространённой мерой для оценки кумулятивного табачного воздействия. Они рассчитываются путём деления числа выкуриваемых в день сигарет на 20 и умножения результата на количество лет курения.
Пример
Человек, выкуривавший по 10 сигарет в день в течение 10 лет, накопил 5 пачко‑год.
Перитонит
Что такое перитонит?
Перитонит обозначает воспаление брюшины — оболочки, выстилающей брюшную полость и окружающей большинство внутренних органов брюшной полости.
Причины
Частыми причинами являются бактериальные инфекции после перфорации желудочно‑кишечного тракта, травмы или послеоперационные осложнения; перитонит может вызвать также химическое раздражение.
Клинические признаки и лечение
Типичные находки: сильная боль в животе с болезненностью при пальпации, ухудшение при движении, лихорадка, тошнота и учащённое сердцебиение. Лечение обычно направлено на устранение основной причины и часто включает хирургическое вмешательство и антибактериальную терапию.
Диализная терапия
Основной принцип диализа
Диализ — медицинская процедура для поддержки или замещения функции почек, при которой из крови удаляются избыточная жидкость и уремические вещества.
Цель и применение
Мера применяется, когда почки уже не способны адекватно выполнять свою очищающую функцию. Целью является стабилизация внутренней среды и уменьшение токсинов и перегрузки объёмом.
Болезнь Грейвса
Краткое описание
Болезнь Грейвса — аутоиммунное заболевание щитовидной железы, при котором аутоантитела к ТТГ‑рецептору постоянно стимулируют щитовидную железу и вызывают её гиперфункцию.
Клинические особенности
Типичные признаки: симптомы гипертиреоза, такие как потеря веса, нервозность, сердцебиение и непереносимость тепла; часто встречаются тиреоидные специфические проявления, такие как увеличение щитовидной железы и возможные орбитальные изменения (офтальмопатия при болезни щитовидной железы).
Патофизиология и значение
Болезнетворные антитела активируют ТТГ‑рецептор, что приводит к увеличению синтеза и высвобождению гормонов. Болезнь Грейвса является одной из самых частых причин явного гипертиреоза у взрослых.
Тиреоидит де Кервена
Определение и причина
Тиреоидит де Кервена — это преимущественно вирусное, субакутное воспаление щитовидной железы, не имеющее аутоиммунной природы.
Клиническая картина и находки
Пациенты часто жалуются на боль в области шеи и щитовидной железы и на болезненность при пальпации; возможны лихорадка и общая слабость. В начале часто наблюдается временная фаза гипертиреоза. Лабораторно выявляются повышенные показатели воспаления (например, СОЭ, СРБ), а при сонографии наблюдаются типичные изменения.
Лечение и прогноз
Лечение зависит от тяжести симптомов: симптоматические меры с нестероидными противовоспалительными препаратами обычно являются методом выбора; при тяжёлых течениях применяют глюкокортикоиды. В большинстве случаев происходит полное восстановление без постоянных функциональных нарушений.
Артериальное давление
Что такое артериальное давление?
Артериальное давление описывает давление циркулирующей крови на стенки сосудов и является важным жизненным показателем.
Измерение и приборы
Неинвазивное измерение с надувной манжетой включает тонометрическую манжету, устройство‑насос для её надувания и прибор для отображения давления (манометр). При аускультативной технике дополнительно используется стетоскоп для выслушивания тонов Короткова и определения систолического и диастолического значений.
Частота дыхания
Определение и классификация
Частота дыхания указывает число вдохов в минуту. У взрослых частота дыхания примерно 12–20/мин считается нормальной.
Отклонения
Увеличенная частота дыхания называется тахипноэ (обычно >20 вдохов в минуту), замедленная частота дыхания называется брадипноэ (как правило <12 вдохов в минуту).
Насыщение кислородом
Насыщение кислородом
Насыщение кислородом (SpO2) — это неинвазивная оценка артериального содержания кислорода в крови. Обычно измеряется с помощью пульсоксиметра, который определяет артериальную сатурацию по поглощению света на пальце, мочку уха или пальце ноги. Показания могут искажаться при плохой перфузии, движении, лаках на ногтях или при некоторых вариантах гемоглобина (например, при отравлении угарным газом или метгемоглобинемии). При физикальном обследовании измерение SpO2 входит в жизненные показатели и даёт дополнительную информацию о функции дыхания.
Температура тела
Температура тела
Температура тела измеряется в различных точках; ректальное измерение наиболее близко соответствует температуре внутренних органов (core) и часто считается эталонным. Измерения во рту (орально) или в подмышечной впадине, как правило, ниже ректальной температуры.
Подмышечно: прибавить +0,5 °C,
Орально: т.е. прибавить +0,3–0,5 °C
Ректально: считается эталонным значением
Протрузия глаза
Протрузия глаза
Протрузия глаза описывает выпячивание глазного яблока из орбиты. Для объективного определения степени можно использовать экзофтальмометр, чтобы количественно оценить выпячивание относительно края орбиты. Важно оценить различия между сторонами и сопутствующие симптомы (например, нарушения движений или зрения); при неясных результатах может потребоваться инструментальная визуализация.
ПациентОбращение: Господин/Госпожа Врач старший ……….., Я хотел(а) бы представить Вам пациентку г-жу Роземари Штайн. |
Дата22/09/2025 |
| Возраст 57 лет | Вес 72 кг | Рост 167 см |
Аллергии (ключевые слова)
Березовая пыльца/миндаль → аллергический ринит (заложенность носа, чихание)
Наркотики / вещества (ключевые слова)
Курение: 10 сигарет/день в течение 10 лет (≈ 5 пачко-лет), бросила 2 года назад
Алкоголь: регулярно 1–2 бокала вина по вечерам
Лекарства: отрицает
Социальный анамнез (ключевые слова)
Профессия: продавщица (традиционные костюмы, дирндль)
Семейное положение: вдова (муж умер год назад от рака поджелудочной железы)
Дети: 3 (22, 18, 15 лет), дочь (18 лет) с анорексией нервоза, без лечения
Семейный анамнез (ключевые слова)
Мать: умерла в 70 лет от перитонита (перфорация толстой кишки)
Отец: 80 лет, проживает в доме престарелых, на диализе 5 лет из-за артериальной гипертензии и сахарного диабета
Лекарственные препараты (ключевые слова)
Диклофенак 50 мг по необходимости
Симвастатин 20 мг на ночь
Валериана 300 мг
Фексофенадин 120 мг по необходимости
Капли для глаз латанопрост (Xalatan®) в течение 2 лет
Анамнез (полными предложениями)
57-летняя пациентка обратилась в связи с примерно четырёхмесячным медленно прогрессирующим беспокойством, нервозностью, проблемами концентрации и мелким тремором рук.
За последние два месяца она сообщает о непреднамеренной потере веса на 4 кг при хорошем аппетите.
Сопутствующие симптомы включают сердцебиение, периодический жидкий стул, экзофтальм, непереносимость жары с повышенной потливостью, алопецию, ломкие ногти и неприцеживающийся (неиндентируемый) претибиальный отёк.
Она также сообщила, что воротник рубашки больше не застёгивается (с размера 40 до 42), что клинически указывает на зоб.
Отрицала лихорадку, боль в горле, дисфагию, дисфонию, головные боли, одышку, боли в груди, тошноту/рвоту, тревожные расстройства, недавние инфекции, прием наркотиков или медикаментов.
Вегетативная система имеется бессонница с трудностями засыпания и поддержания сна из‑за беспокойства. Также она сообщила, что имеющийся запор в течение 10 лет несколько улучшился в последние месяцы.
По поводу Предшествующие заболевания имеются хронические боли в пояснице из‑за пролапса диска (L4/5, лечено консервативно), гиперхолестеринемия в течение 7 лет, бессимптомный холецистолитиаз (по данным УЗИ, показаний к операции нет), дистальный перелом лучевой кости слева 5 лет назад (консервативно) и известная глаукома левого глаза в течение 2 лет.
Предыдущие операции: 10 лет назад наложение швов при 2 см рваной ране.
Гинекологическая информация пациентка находится в менопаузе в течение 8 лет, в анамнезе три самостоятельных родов.
Предполагаемый диагноз – Дифференциальный диагноз (полными предложениями)
Набор симптомов: потеря веса при сохранном аппетите, непереносимость жары, беспокойство, сердцебиение и потливость наиболее вероятно указывает на тиротоксикоз, вызываемый, например, болезнью Грейвса, многоузловым зобом, реже — опухолью гипофиза, либо вследствие приема экзогенных гормонов или подострого тиреоидита (de Quervain).
В дифференциальном ряду также следует рассмотреть феохромоцитому (типично: головные боли, пароксизмальная артериальная гипертензия).
Дальнейшая тактика – Терапия (полными предложениями)
Рекомендуется амбулаторная оценка (лаборатория: TSH, fT3, fT4, TRAb; сонография, при необходимости сцинтиграфия). Симптоматически можно начать терапию бета‑блокаторами для уменьшения тремора и сердцебиения. Также рекомендуем консультацию эндокринолога для дальнейшей диагностики и планирования терапии.
В терапевтическом отношении тиамазол (метимазол) считается препаратом первой линии.
1. Возраст
2. Пол
3. Факторы риска
1. возможен в любом возрасте, чаще всего между 30 и 60 годами
2. у женщин в 3–4 раза чаще, чем у мужчин (болезнь Грейвса)
3. курение, высокий прием йода (пищевой), стрессовые жизненные события
4. Главная жалоба
1. На протяжении нескольких месяцев медленно прогрессирующее беспокойство, нервозность, нарушения концентрации и мелкоразмашистый тремор рук.
2. Непроизвольная потеря веса 4 кг при хорошем аппетите в последнее время.
5. Сопутствующие симптомы
пальпитации, эпизодически мягкий стул, экзофтальм, непереносимость тепла с повышенной потливостью, алопеция, ломкие ногти, а также претибиальный невпалый отек, нарушения цикла, проксимальная мышечная слабость
Изменение размера воротника/зоб
У пожилых: впервые появившиеся эпизоды фибрилляции предсердий или обострения сердечной недостаточности.
6. Физикальное исследование
Жизненно важные параметры: систолическая гипертензия, повышенная температура
Инспекция: тремор, беспокойство, раздражительность, непереносимость жары (напр., по одежде), повышенное потоотделение, экзофтальм, онихолиз
Пальпация: щитовидная железа, невпалые отеки, пульс
Аускультация: тахикардия; при болезни Базедова пальпируемый трил или выслушиваемый шум тока над щитовидной железой
(усиленные сухожильные рефлексы)
7. Осмотр щитовидной железы
1. Пациент сидит, голову слегка запрокинуть → осмотреть шею
2. Исследователь становится за пациентом
3. Пальпация обеими руками:
Голова пациента держится ровно, не поднимать подбородок
Большие пальцы на затылке
остальные пальцы ощупывают сбоку, начиная от перешейка
4. Во время пальпации → пациент должен глотать
8. Находки
Диффузное увеличение → типично для болезни Базедова
узловые изменения → указание на узловой зоб
флюктуация → признак кистозного образования
болезненность при пальпации → возможно при острой тиреоидите
особенно плотное образование → подозрение на злокачественность
9. Дифференциальные диагнозы
тиреотоксикоз
при гипертиреозе: болезнь Базедова, узловой/многоузловой зоб, реже: ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза
при не-гипертиреотических причинах: экзогенное поступление гормонов, тиреоидит де Кервена
феохромоцитома: головные боли, артериальная гипертензия (пароксизмальная)
паническое расстройство: отсутствие стойкой потери веса при хорошем аппетите, отсутствие непереносимости жары
10. Лабораторная диагностика
11. Инструментальная диагностика
Лабораторная диагностика:
TSH, fT4 (повышен), TRAK, при необходимости ß-hCG
± Anti-Tg (антитела к тиреоглобулину), Anti-TPO (антитела к тиреопероксидазе)
Инструментальная диагностика:
ЭКГ
при необходимости УЗД щитовидной железы
12. Сцинтиграфия
Показания: подозрение на автономную аденому, мультиизфокальную автономию, уточнение функционального статуса узлов щитовидной железы, эктопическая ткань щитовидной железы
Находки:
«Горячие» узлы → гиперфункциональные, повышенное накопление трассера
болезнь Базедова → повышенное, однородное накопление радиойода
«Холодные» узлы → гипофункциональные, мало/нет накопления трассера → подозрение на злокачественность (пункция)
12. Методика сцинтиграфии
Методика:
ядерно-медицинский метод с радиофармпрепаратом (Radiojod-123)
внутривенное введение слаборадиоактивного трассера
регистрация камерой Гамма → визуализация функции и обмена веществ
13. медикаментозное лечение
Метимазол (Thiamazol) → средство выбора
Длительность терапии: как правило 12–18 месяцев
Начало действия: через 3–8 недель → до этого при необходимости симптоматическая терапия (напр., бета-блокаторы)
Пропилтиоурацил (PTU): применение в I триместре беременности, при тиреотоксической кризе
Контроль
лабораторная проверка каждые 3–12 недель (TSH, fT4, при необходимости fT3)
14. немедикаментозное
лечение
Fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Радиойодтерапия: особенно подходит при рецидиве после антитиреоидных препаратов, альтернатива операции (при отсутствии противопоказаний), противопоказана в период беременности и лактации
Операция (тиреоидэктомия): косметически заметный зоб, компрессия (напр., дисфагия, одышка, стридор), подозрение на злокачественность
15. Представьте себе: как вы обычно представите пациента с гипертиреозом?
57‑летняя пациентка обратилась в связи с примерно четыре месяца прогрессирующей, медленно нарастающей тревожностью, нервозностью, нарушением концентрации внимания и тонким тремором рук.
В последние два месяца, по её словам, произошла непреднамеренная потеря веса на 4 кг при хорошем аппетите.
15. А теперь представьте себе: как вы обычно представите пациента с лимфомой Ходжкина?
II
Сопутствующе отмечались приступы сердцебиения, периодически мягкий стул, экзофтальм, непереносимость тепла с повышенной потливостью, алопеция, ломкие ногти, а также непропадающий претибиальный отёк.
Кроме того, она сообщила, что воротник её рубашки стал тесным (с 40 до 42), что клинически указывает на струму.
1. гипертиреоз
2. тиреотоксикоз
3. болезнь Грейвса
4. зоб / узловой зоб
5. опухоль гипофиза
6. введение гормонов извне
7. тиреоидит де Кервена
8. феохромоцитома
9. сердцебиение
1. гиперфункция щитовидной железы
2. повышенная продукция тиреоидных гормонов
3. аутоиммунное заболевание щитовидной железы
4. увеличение щитовидной железы / узловая щитовидная железа
5. опухоль гипофиза
6. приём гормонов извне
7. воспаление щитовидной железы
8. опухоль мозгового вещества надпочечников
9. сердцебиение (тахикардия)
10. тремор (тонкий)
11. экзофтальм
12. непереносимость тепла
13. алопеция
14. претибиальный отёк
15. зоб
16. дисфагия
17. дисфония
18. цефалгия
10. тремор
11. выбухание глаз
12. повышенная чувствительность к теплу
13. выпадение волос
14. отёк в области голени
15. зоб / увеличение щитовидной железы
16. расстройство глотания
17. нарушение голоса / охриплость
18. головная боль
Для симуляции с ИИ скачайте PDF с промптом и загрузите его в приложение, например ChatGPT.
Страница 1 · 1–20 / 79
ARZT: Guten Tag,
Mein Name ist Doktor Kroos. Ich bin heute als Assistenzarzt auf der Station tätig. Ich würde gerne ein Anamnesegespräch mit Ihnen führen.
Falls Sie etwas nicht richtig verstanden haben oder Fragen haben, lassen Sie es mich bitte wissen. Zunächst benötige ich einige persönliche Informationen, danach können wir fortfahren.
Wie heißen Sie?
PATIENTIN: Mein Name ist Rosemarie Stein.
ARZT: Könnten Sie bitte Ihren Vornamen und Nachnamen langsam buchstabieren?
PATIENTIN: Natürlich,
mein Vorname: R, O, S, E, M, A, R, I, E
mein Nachname: S, T, E, I, N
ARZT: Zuallererst möchte ich gern in Erfahrung bringen, ob Sie die Schmerzen beziehungsweise Beschwerden als erträglich empfinden.
PATIENTIN: Insgesamt kann ich weitgehend gut damit umgehen.
ARZT: Wie alt sind Sie, Frau Stein?
PATIENTIN: Ich werde in zehn Tagen 57 Jahre alt.
ARZT: Alles klar, dann heißt das, dass Sie am vierzehnten November 1968 geboren wurden.
PATIENTIN: Stimmt.
ARZT: Wie groß sind Sie?
PATIENTIN: Ich bin eins siebenundsechzig groß.
ARZT: Wie viel wiegen Sie?
PATIENTIN: Ich wiege etwa zweiundsiebzig Kilogramm.
ARZT: Wie heißt Ihr Hausarzt beziehungsweise Ihre Hausärztin?
PATIENTIN: Meine Hausärztin war Frau Doktor Karla Scholz. Sie ist vor drei Monaten in Rente gegangen, und ich traue mich noch nicht so richtig zu der neuen Ärztin im Ärztezentrum.
ARZT: Ich verstehe das gut. Sie waren lange Zeit bei einer Kollegin und waren zufrieden. Vertrauen entsteht aber Schritt für Schritt, mit der Zeit – so wie Sie es auch früher erlebt haben. Und wissen Sie, alle Kolleginnen und Kollegen hier sind approbiert.
Was führt Sie heute zu uns?
PATIENTIN: Seit Weihnachten fühle ich mich irgendwie ständig unruhig. Meine Hände wackeln oft ein bisschen, ich kann mich schwer länger auf etwas konzentrieren und komme innerlich gar nicht so richtig zur Ruhe. Irgendwie bin ich auch schnell gereizt oder nervös. Das geht jetzt schon seit Wochen so und es wird einfach nicht besser, deshalb wollte ich das mal überprüfen lassen.
ARZT: Das heißt, die Beschwerden bestehen seit etwa vier Monaten?
PATIENTIN: Stimmt, seit ungefähr 4 Monaten habe ich das.
ARZT: Begannen die Beschwerden plötzlich oder entwickelten sie sich langsam?
PATIENTIN: Das hat sich so langsam eingeschlichen und ist mit der Zeit immer schlimmer geworden, insbesondere in den letzten 4 Wochen
ARZT: Sind sie dauerhaft oder treten sie in bestimmten Situationen auf?
PATIENTIN: Die Beschwerden sind eigentlich immer da, also durchgehend.
ARZT: Was meinen Sie mit Konzentrationsproblemen?
PATIENTIN: Also, ich merke einfach, dass ich mich nicht lange auf eine Sache fokussieren kann. Beim Lesen schweifen meine Gedanken gleich ab, und bei Gesprächen verliere ich schnell den Faden.
ARZT: Wo tritt das Zittern auf? Wann vor allem?
ПАЦИЕНТКА: Больше всего я замечаю дрожание, когда держу что‑то в руке или когда спокойно вытягиваю руки вперёд. Ещё мне очень неловко пожимать руку кому‑то, потому что дрожание видно сразу. Когда я ничего не делаю, оно заметно меньше.
ВРАЧ: Были ли у вас раньше такие проблемы?
ПАЦИЕНТКА: Для меня это ново.
ВРАЧ: Была ли какая‑то конкретная причина или изменение в жизни, которое могло бы с этим связаться?
ПАЦИЕНТКА: Нет, насколько я помню — нет. Не было какого‑то определённого повода.
ВРАЧ: Есть ли ещё что‑то, что вы заметили?
ПАЦИЕНТКА: Да, для меня это немножко странно. Все спрашивают меня, что со мной, потому что я так похудела. Но я ни на какую диету не садилась и не занималась спортом. Наоборот — я ем даже больше, чем раньше, у меня хороший аппетит.
ВРАЧ: Сколько вы потеряли в весе и за какой период?
ПАЦИЕНТКА: Примерно четыре килограмма за последние два месяца.
ВРАЧ: Замечали ли вы головокружение, учащённое сердцебиение, сердцебиение или нерегулярные сердечные ритмы?
ПАЦИЕНТКА: Иногда у меня ощущение, что сердце бьётся быстрее.
ВРАЧ: Есть ли одышка или боли в груди?
ПАЦИЕНТКА: Нет, этого у меня нет.
ВРАЧ: Боли в горле?
ПАЦИЕНТКА: Нет, боли в горле нет.
ВРАЧ: Были ли у вас недавно грипп или простуда?
ПАЦИЕНТКА: Нет, слава богу, нет.
Страница 2 · 21–40 / 79
ВРАЧ: Заметили ли вы видимое или ощутимое увеличение или узел на шее?
ПАЦИЕНТКА: Ну, я не почувствовала какого‑то явного узла. Но я заметила, что воротники рубашек больше не подходят. Раньше хватало размера 40, теперь нужен 42. Спереди шея как‑то стала выглядеть толще, чем раньше.
ВРАЧ: Трудности при глотании или дыхании?
ПАЦИЕНТКА: Нет, с глотанием и дыханием у меня проблем нет.
ВРАЧ: Хриплый голос или ощущение кома в горле?
ПАЦИЕНТКА: Нет, голос у меня в норме, и кома в горле нет.
ВРАЧ: Чувствуете ли вы, что у вас выпучены глаза?
ПАЦИЕНТКА: Да, несколько друзей сказали, что мои глаза выглядят больше и у меня какой‑то застывший взгляд. Теперь я это сама вижу в зеркале.
ВРАЧ: Есть ли нарушения зрения, например затуманенное зрение, светобоязнь или усиленное слезотечение?
ПАЦИЕНТКА: Нет, с этим у меня претензий нет.
ВРАЧ: Потеете ли вы больше, даже без физической нагрузки?
ПАЦИЕНТКА: Да, именно — я потею просто так, даже когда ничего не делаю, в покое.
ВРАЧ: Чувствуете ли вы повышенную чувствительность к жаре?
ПАЦИЕНТКА: Да, мне часто теплее, чем другим. Когда все ещё в куртках, мне хватает футболки. И дома я сразу открываю окно, потому что мне быстро становится жарко.
ВРАЧ: Заметили ли вы, что кожа стала теплее или влажнее, чем обычно?
ПАЦИЕНТКА: Да, это так. Кожа у меня чаще бывает теплее и влажнее, чем обычно.
ВРАЧ: Вы заметили выпадение волос?
ПАЦИЕНТКА: Да, волосы выпадают намного больше, чем раньше, щётка всегда полная. И ногти стали мягче и быстрее ломаются.
ВРАЧ: Заметили ли вы отёки?
ПАЦИЕНТКА: Да, спереди на голенях есть отёк. Он какой‑то твёрдый или плотный и остаётся таким, даже когда я на него давлю.
ВРАЧ: Изменения в стуле?
ПАЦИЕНТКА: Да, иногда мне нужно ходить в туалет два‑три раза в день, и стул мягче, чем обычно.
ВРАЧ: Были ли при этом головные боли?
ПАЦИЕНТКА: Нет, у меня не было при этом головных болей.
ВРАЧ: Получали ли вы в последнее время достаточно йода?
ПАЦИЕНТКА: Об этом у меня нет понятия.
ВРАЧ: Как вы приехали в больницу?
ПАЦИЕНТКА: Брат привез меня на своей машине.
ВРАЧ: Есть ли у вас лихорадка, ночная потливость или озноб?
ПАЦИЕНТКА: Ничего такого.
ВРАЧ: Тошнота? Рвота?
ПАЦИЕНТКА: Нет, ничего такого.
ВРАЧ: Испытываете ли вы трудности со стулом или мочеиспусканием?
ПАЦИЕНТКА: Примерно 10 лет я страдаю запорами и время от времени принимала лактулозный сироп. Однако последние 4 месяца мне он не нужен.
ВРАЧ: Есть ли у вас проблемы в анальной области, например геморрой или трещина ануса?
ПАЦИЕНТКА: Примерно шесть месяцев назад при дефекации у меня были сильные боли, и иногда была небольшая кровь. Я тогда обратилась к терапевту, который сказал, что это небольшая трещина ануса. Он выписал мне мазь, и с её помощью стало лучше.
ВРАЧ: Как вы справляетесь со стрессом?
ПАЦИЕНТКА: При необходимости я принимаю Бальдриан 300. Мне кажется, что текущая дозировка уже не действует. Можете ли вы сказать, можно ли мне повысить дозу?
ВРАЧ: Обычно дозу можно при необходимости корректировать, но прежде чем мы это сделаем, мне нужны от вас более точные данные. Кроме того, это не всегда означает, что дозировка слишком низкая — иногда лучше подходит другое средство.
Есть ли у вас проблемы со сном?
ПАЦИЕНТКА: По вечерам я совсем не могу отключиться и долго лежу без сна. А если я всё-таки засну, то через несколько часов снова просыпаюсь и чувствую внутреннее беспокойство. Поэтому по вечерам я иногда выпиваю один-два бокала вина, чтобы лучше успокоиться.
Страница 3 · 41–60 / 79
ВРАЧ: Алкоголь действительно вначале может успокаивать, но это не хорошее решение. Он вреден для здоровья и несёт высокий риск привыкания. Мы рассмотрим это подробнее и вместе найдём лучший способ помочь вам.
Есть ли у вас трудности при мочеиспускании?
ПАЦИЕНТКА: Нет, у меня нет проблем с мочеиспусканием.
ВРАЧ: Страдаете ли вы хроническими заболеваниями, например гипертонией, сахарным диабетом или повышенным уровнем липидов в крови?
ПАЦИЕНТКА: Уже 15 лет у меня боли в нижней части спины. Кроме того, у меня повышены показатели крови по липидам и обнаружены желчные камни.
ВРАЧ: Какой диагноз был поставлен при болях в спине?
ПАЦИЕНТКА: Поскольку боли не проходили, моя участковая врач порекомендовала МРТ. При этом был обнаружен межпозвонковый диск, выпячивание в поясничном отделе.
ВРАЧ: Есть ли что-то, что облегчает или ухудшает боли?
ПАЦИЕНТКА: Да, боли усиливаются при нагрузке или при длительном стоянии. Они иррадиируют до тыла стопы, особенно до большого пальца.
ВРАЧ: Как часто у вас невыносимые боли и что вы при этом делаете?
ПАЦИЕНТКА: Каждые три месяца у меня в течение двух-трёх дней бывают действительно невыносимые боли. В это время я почти не могу двигаться и нормально спать. Для облегчения я принимаю Диклофенак. Это немного помогает, но боли полностью не проходят.
ВРАЧ: В какой дозировке вы принимаете препарат?
ПАЦИЕНТКА: Я принимаю Диклофенак 50 mg.
ВРАЧ: Есть ли у вас другие заболевания?
ПАЦИЕНТКА: При профилактическом осмотре в 50 лет у меня обнаружили повышенные липиды. Тогда я также сделала УЗИ, при котором были видны мелкие желчные камни. Поскольку сейчас у меня нет жалоб, хирург сказал, что оперировать не нужно.
ВРАЧ: Что вы принимаете от нарушения липидного обмена?
ПАЦИЕНТКА: Врач тогда выписал мне Симвастатин из‑за нарушения липидов. Но у меня из‑за него появились мышечные боли. В интернете я прочитала, что это может быть серьёзный побочный эффект. Поэтому я обратилась к врачу, и после обследований он сказал, что у меня это частый побочный эффект. Это меня успокоило.
ВРАЧ: В какой дозировке вы его принимаете?
ПАЦИЕНТКА: По вечерам я принимаю одну таблетку по 20 миллиграмм.
ВРАЧ: Бывали ли у вас операции или медицинские вмешательства?
ПАЦИЕНТКА: Примерно десять лет назад я порезалась ножницами на холме большого пальца правой руки. Порез был около двух сантиметров и тогда зашит тремя швами.
И пять лет назад при работе в саду у меня был перелом левого запястья.
ВРАЧ: Знаете ли вы, какая кость была повреждена? И как это лечили?
ПАЦИЕНТКА: Была переломлена лучевая кость. Её фиксировали гипсовой повязкой шесть недель, и мне назначали обезболивающие.
ВРАЧ: Есть ли сейчас какие‑то проблемы, например боли или ограничения движений?
ПАЦИЕНТКА: Нет, всё в порядке.
ВРАЧ: Находитесь ли вы в периоде менопаузы? Примерно с какого времени?
ПАЦИЕНТКА: Да, примерно восемь лет.
ВРАЧ: Есть ли у вас жалобы, такие как приливы или перепады настроения?
ПАЦИЕНТКА: Нет
ВРАЧ: Когда вы в последний раз были у гинеколога?
ПАЦИЕНТКА: Примерно три года назад, но тогда всё было в порядке.
ВРАЧ: Роды у вас были естественные или кесаревым сечением?
ПАЦИЕНТКА: Все были естественными родами.
ВРАЧ: Были ли у вас какие‑либо проблемы во время беременностей?
ПАЦИЕНТКА: Нет, в основном нет.
ВРАЧ: Принимаете ли вы ещё какие‑нибудь лекарства?
ПАЦИЕНТКА: Да, на левом глазу у меня уже несколько лет проблема. Офтальмолог сказал, что давление слишком высокое. Я получаю капли, которые должна регулярно закапывать.
ВРАЧ: Когда был установлен диагноз?
ПАЦИЕНТКА: Это было выявлено два года назад.
ВРАЧ: Помните ли вы, как называются глазные капли? Например Xalatan, Timoptic или Trusopt?
ПАЦИЕНТКА: Название сейчас мне ни о чём не говорит. К сожалению, я сейчас не помню.
Страница 4 · 61–79 / 79
ВРАЧ: У вас есть рецепт на ваши лекарства?
ПАЦИЕНТКА: Да, есть.
ВРАЧ: Вы полностью привиты, то есть получили все прививки с детства?
ПАЦИЕНТКА: Фу, трудно сказать… честно говоря, не знаю.
ВРАЧ: Хорошо, мы можем это позже уточнить. Сейчас это не обязательно срочно.
Есть ли у вас известные аллергии или непереносимости, например на продукты, лекарства, животных или другие вещества?
ПАЦИЕНТКА: Да, у меня аллергия на берёзовую пыльцу и на миндаль.
ВРАЧ: Как проявляется ваша аллергия?
ПАЦИЕНТКА: Как только я контактирую с соответствующим аллергеном, у меня забивается нос и я постоянно чихаю.
ВРАЧ: Что вы делаете против этого?
ПАЦИЕНТКА: При пыльце я профилактически принимаю фексофенадин 120 и всегда ношу маску. От миндаля просто отказываюсь.
ВРАЧ: Курите ли вы? Сколько сигарет вы курите в день и с какого времени?
ПАЦИЕНТКА: Последние два года я курю 2–3 сигарилл в день. До этого примерно 10 лет я курила около 10 сигарет в день.
ВРАЧ: Спасибо за информацию. Можно спросить, пробовали ли вы когда-нибудь наркотики?
ПАЦИЕНТКА: Никогда.
ВРАЧ: Занимаетесь ли вы регулярно спортом? Каким и как часто?
ПАЦИЕНТКА: К сожалению, нет.
ВРАЧ: Кем вы работаете?
ПАЦИЕНТКА: Я продавец в розничной торговле. Мы в основном продаём традиционную одежду и дирндль.
ВРАЧ: Каково ваше семейное положение?
ПАЦИЕНТКА: Мой муж год назад умер от формы рака поджелудочной железы. Поэтому я сейчас вдова.
ВРАЧ: С кем вы живёте?
ПАЦИЕНТКА: Я живу с детьми в квартире.
ВРАЧ: Сколько у вас детей?
ПАЦИЕНТКА: У меня трое детей.
ВРАЧ: Это мальчики или девочки? Сколько им лет?
ПАЦИЕНТКА: У меня два сына — одному 22, другому 15 лет — и дочь, ей 18.
ВРАЧ: Они здоровы?
ПАЦИЕНТКА: У моей дочери уже около двух лет проблемы с питанием. Она постоянно боится набрать вес, хотя на самом деле худая. Поэтому иногда она занимается экстремально много спортом — например, ходила пешком из Нюрнберга в Эрланген и потом сразу обратно. Бывают периоды, когда она почти ничего не ест.
ВРАЧ: Какие лечения получила ваша дочь до сих пор?
ПАЦИЕНТКА: До сих пор она отказывалась от любого лечения.
ВРАЧ: Есть ли в вашей семье серьёзные заболевания, например у ваших родителей, братьев/сёстр или других близких родственников?
ПАЦИЕНТКА: Моя мать умерла в 70 лет от перитонита вследствие разрыва толстой кишки.
ВРАЧ: Мне жаль это слышать.
ПАЦИЕНТКА: Мой отец сейчас 80 и живёт в доме престарелых. Пять лет он на диализе — из‑за гипертонии и диабета.
ВРАЧ: Вы недавно путешествовали?
ПАЦИЕНТКА: Нет, недавно я не путешествовала.
ВРАЧ: Есть ли у вас домашние животные?
ПАЦИЕНТКА: У меня нет домашних животных.
ВРАЧ: С анамнезом мы закончили.
Есть ли у вас ещё вопросы?
ПАЦИЕНТКА: Что со мной именно случилось? Нужно ли мне оперироваться?
ВРАЧ: Г‑жа Штейн, сейчас я ещё не могу точно сказать, в чём дело. Прежде чем мы поставим окончательный диагноз, нам нужны дополнительные исследования. Ваши жалобы, однако, указывают на гипертиреоз. В большинстве случаев операция не требуется. Как только будут результаты, мы всё подробно обсудим с вами.