Powitanie
Dzień dobry, szanowny Panie Profesorze Doktorze …,
Chciałbym teraz przedstawić pacjentkę Rosemarie Stein.
Ma 57 lat, 1,67 m wzrostu i waży około 72 kg. Wskaźnik masy ciała (BMI) wynosi 25,9 kg/m² i znajduje się więc w zakresie lekkiej nadwagi.
Główny problem zgłaszany / obecne dolegliwości
57‑letnia pacjentka zgłosiła się do nas z powodu powoli narastającego pobudzenia, nerwowości, problemów z koncentracją oraz drobnych wysokoczęstotliwościowych drżeńrąk które utrzymują się od około czterech miesięcy.
Według jej relacji w ciągu ostatnich dwóch miesięcy wystąpiła także mimowolna utrata masy ciała o 4 kg pomimo dobrego apetytu.
Stwierdziła, że nie była na diecie ani nie uprawiała ćwiczeń fizycznych.
Objawy towarzyszące obejmują kołatania serca, okresowo luźne stolce, wytrzeszcz oczu, nietolerancję ciepła z nasilonym poceniem się, łysienie, łamliwe paznokcie oraz obrzęk przedgoleniowy nieguzkowy.
Ponadto pacjentka podała, że jej kołnierzyk koszuli już nie pasuje. Wcześniej wystarczał rozmiar 40, teraz potrzebuje rozmiaru 42, co klinicznie sugeruje możliwe powiększenie tarczycy.
Następujące objawy zostały wykluczone:
Gorączka, ból gardła, dysfagia, dysfonia, nudności/ wymioty, niedawne infekcje górnych dróg oddechowych, bóle głowys, duszność, ból w klatce piersiowej, nagle występujący lęk oraz niedawne zażywanie narkotyków lub przyjmowanie leków.
(Pacjentka także zaprzeczyła wszelkim objawom sugerującym powiększenie węzłów chłonnych lub związanym ze zmianami w tym zakresie.)
Wywiad o układzie autonomicznym
W wywiadzie dotyczącym objawów autonomicznych występowało bezsenność z trudnościami zarówno w zasypianiu, jak i w utrzymaniu snu z powodu pobudzenia. Ponadto od około 10 lat występują zaparciaktóre nieco ustąpiły w ciągu ostatnich czterech miesięcy.
Wywiad chorobowy
Jej znane choroby przewlekłe to następujące:
Pacjentka od 15 lat cierpi na przewlekły ból w odcinku lędźwiowym z powodu w rezonansie magnetycznym rozpoznanego prolapsu dysku, prawdopodobnie na poziomie L4/L5, który do tej pory był leczony zachowawczo.
Pacjentka ma rozpoznaną hipercholesterolemięod 7 lat, rozpoznaną podczas badania profilaktycznego.
W wieku 50 lat przypadkowo wykryto w badaniu USG bezobjawową kamicę pęcherzyka żółciowego; po konsultacji chirurgicznej nie zalecono terapii operacyjnej.
Poinformowała, że 5 lat temu doznała złamania dalszego odcinka kości promieniowej lewej podczas prac ogrodowych, które leczono unieruchomieniem w gipsie przez sześć tygodni i lekami przeciwbólowymi.
Pacjentka od 2 lat choruje na jaskrę w lewym oku.
Dotychczasowe zabiegi operacyjne
W odniesieniu do wcześniejszych operacji pacjentka podała, że 10 lat temu miała około 2 cm rozerwania skóry które leczono szwami.
Uwaga: Gdy stwierdzenie można obiektywnie potwierdzić badaniem lekarskim – np. widocznymi bliznami – wskazany jest czasownik w trybie oznajmującym. (W egzaminie językowym specjalistycznym nie przeprowadza się badania fizykalnego.)
Ginekologia
Ginekologicznie pacjentka zgłasza menopauzę od około 8 lat i obecnie jest bezobjawowa. W wywiadzie położniczym trzy porody samoistne.
Leki
Zgodnie z receptą pacjentka obecnie przyjmuje następujące leki:
Diklofenak 50 mg w razie potrzeby
Simwastatyna 20 mg wieczorem
Waleriana 300 mg
Feksofenadyna 120 mg w razie potrzeby
Pacjentka stosuje od 2 lat krople do oczu latanoprost(Xalatan®).
Uwaga: Gdy stwierdzenie można obiektywnie potwierdzić obserwacją lekarza – np. receptą – wskazany jest tryb oznajmujący.
Alergie
Oświadczyła, że jest uczulona na pyłki brzozy i migdały; powoduje to alergiczny nieżyt nosa z zatkaniem nosa i kichaniem.
Noxae (narażenie na substancje)
W odniesieniu do noxae pacjentka podała, że od 2 lat nie pali. Wcześniej paliła około 10 papierosów dziennie przez 10 lat, co odpowiada około 5 pakolo‑latom .
Ostatnio regularnie wieczorami pije 1–2 kieliszki wina, żeby się zrelaksować.
Zaprzeczyła używaniu narkotyków.
Wywiad społeczny
Pacjentka podała, że jest sprzedawczynią i pracuje w sklepie, który głównie sprzedaje stroje ludowe i dirndl.
Jej mąż zmarł rok temu na nowotwór trzustki ; od tego czasu jest wdową.
Ma troje dzieci w wieku 22, 18 i 15 lat. Jej 18‑letnia córka choruje na jadłowstręt psychiczny, jak dotąd bez leczenia.
Wywiad rodzinny
Pacjentka powiedziała, że jej matka zmarła w wieku 70 lat na zapalenie otrzewnej w wyniku perforacji okrężnicy.
Jej ojciec ma 80 lat i mieszka w domu opieki. Od pięciu lat otrzymuje leczenie dializami z powodu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy.
Podejrzenie i rozpoznania różnicowe
Moim zdaniem anamneza – szczególnie utrata wagi pomimo apetytu, nietolerancja ciepła, pobudzenie oraz objawy takie jak kołatania i pocenie się – najprawdopodobniej wskazuje na tyreotoksykozę, która może być spowodowana albo nadczynnością tarczycy, albo przyczyną niebędącą nadczynnością.
Przyczyny nadczynności tarczycy obejmują chorobę Gravesa, wole guzkowe i rzadko guz przysadki wydzielający TSH. Tyreotoksykoza bez nadczynności tarczycy jest zwykle spowodowana nadmiernym przyjmowaniem hormonów tarczycy. Czasami przyczyną jest podostre zapalenie tarczycy (zapalenie tarczycy de Quervaina) podłoże.
Przy pheochromocytomie typowo spodziewamy się bólów głowy i nadciśnienia tętniczego, które zwykle występują napadowo.
W zaburzeniach lękowych typu panicznego można spodziewać się nagłego, silnego lęku, niepokoju i duszności. Zwykle jednak brak jest objawów takich jak utrata masy ciała mimo dobrego apetytu czy nietolerancja ciepła.
(Ludzka gonadotropina kosmówkowa (hCG), glikoproteina o dużej homologii strukturalnej z TSH, może — przy nadmiernie podwyższonym poziomie hCG jak w hyperemesis gravidarum lub choriocarcinoma — powodować przejściową nadczynność tarczycy związaną z ciążą.)
Diagnostyka
Zasadniczo pacjentów z nadczynnością tarczycy można leczyć ambulatoryjnie.
Hospitalizacja jest konieczna u starszych pacjentów, u których jako manifestacja nadczynności tarczycy występuje nowo rozpoznana migotanie przedsionków lub zaostrzenie niewydolności serca.
badanie fizykalne
Po zebraniu wywiadu przeprowadza się dokładne badanie fizykalne. Rozpoczyna się ono od zapisania parametrów życiowych, w tym częstości rytmu serca, ciśnienie krwi (często nadciśnienie skurczowe w nadczynności tarczycy), częstość oddechów, saturacja tlenu oraz temperatura ciała.
Następnie wykonuje się celowane badanie fizykalne, zaczynając od oglądania. Wśród innych stwierdzeń można zaobserwować drżenie, niepokój, drażliwość, nietolerancję ciepła (np. widoczną w doborze ubrania), zwiększone pocenie się, wytrzeszcz, proptozę oraz onycholizę.
W badaniu palpacyjnym tarczyca może być uogólnienie powiększona (choroba Gravesa) lub wykazywać zmiany guzkowe. Czuła bolesność tarczycy stwierdzana jest w zapaleniu tarczycy de Quervaina.
Obrzęk niezależny od wgłębienia jest typowy dla obrzęku przedgoleniowego (myxedema pretibiale).
Puls może wykazywać tachykardię.
Opukiwanie nie odgrywa szczególnej roli w badaniu.
W osłuchiwaniu może występować tachykardia, a przy chorobie Gravesa można wykryć wyczuwalne tarcie lub słyszalny szmer przepływu nad tarczycą. Często słyszalny jest skurczowy szmer wyrzutu, a uderzenie koniuszkowe może być uwypuklone.
U kobiet należy pytać o zaburzenia miesiączkowania, w szczególności o długość cyklu i ilość krwawienia.
Z powodu podejrzenia nadczynności tarczycy poproś pacjenta siedzącego, aby odchylił głowę do tyłu, żeby obejrzeć szyję. Następnie stań za pacjentem i oboma rękami palpacyjnie zbadaj tarczycę. Pacjent powinien trzymać głowę prosto i nie podnosić brody. Umieść kciuki przy karku pacjenta i palpacyjnie badaj pozostałymi palcami, zaczynając od cieśni i przemieszczając się bocznie. Poproś pacjenta o połykanie podczas palpacji.
(Tarczyca ma około 4 centymetry długości, 2 centymetry szerokości i 1 centymetr grubości.)
Fluktuacja przy palpacji tarczycy może wskazywać na zmianę torbielowatą. Bolesność może sugerować ostry proces zapalny, taki jak zapalenie tarczycy. Nowotwór tarczycy często charakteryzuje się szczególnie twardym guzkiem.
Badania laboratoryjne
Rozpoznanie ustala się na podstawie podwyższonego stężenia fT4 (powyżej ok. 1,8 ng/dl) w połączeniu z zahamowaniem TSH (poniżej 0,5 mU/l).
W chorobie Gravesa stwierdza się dodatnie przeciwciała przeciwko receptorowi TSH (TRAK); dodatkowo mogą być wykrywalne przeciwciała przeciwko tyreoglobulinie (anti‑Tg) i/lub przeciwko peroksydazie tarczycowej (anti‑TPO), szczególnie w kombinacji Graves–Hashimoto.
(U chorych z tyreotoksykozą mogą również występować hiperkalcemia lub hiperkalcuria, podwyższone wartości fosfatazy alkalicznej, umiarkowanie podwyższone aminotransferazy, a także zmniejszone lub obniżające się stężenia cholesterolu całkowitego i LDL.)
Dalsze badania
Elektrokardiogram
Ekg zwykle wykazuje zatokową tachykardię w spoczynku lub tachyarytmię przedsionkową, szczególnie migotanie przedsionków. Mogą też wystąpić wysokie amplitudy załamków R.
Sonografia
Ultrasonografia pozwala ocenić wielkość, strukturę, unaczynienie, symetrię i zmiany strukturalne tarczycy, w tym proste torbiele, guzki lite i guzki torbielowate. Obrazowanie struktur otaczających umożliwia także wykrycie węzłów chłonnych szyi, które mogą nie być widoczne w badaniu fizykalnym.
Scyntygrafia:
Wskazanie do scyntygrafii tarczycy (z użyciem radiojodu‑123) przy podejrzeniu autonomicznego gruczolaka, ogniskowej autonomii lub w celu wyjaśnienia funkcjonalnego statusu guzków tarczycy.
Obszary tarczycy wykazujące zwiększone wychwytanie znacznika radioaktywnego nazywa się guzkami gorącymi (hiperfunkcyjnymi). Można również wykryć ektopową tkankę tarczycową.
W chorobie Gravesa widoczny jest zwiększony, homogenne wychwyt radiojodu.
Z kolei guzy zimne (hipofunkcyjne) wychwytują mniej lub wcale znacznika i mogą wskazywać na złośliwość. Często wymagają dalszej diagnostyki.
Scyntygrafia to metoda obrazowania medycyny nuklearnej, w której używa się substancji radioaktywnych (radiofarmaceutyków) do oceny funkcji i metabolizmu tkanek i narządów. Znacznik radioaktywny podaje się dożylnie. Obrazy przedstawiające aktywność znacznika rejestruje się za pomocą gammakamery.
Do planowanej scyntygrafii tarczycy otrzymasz niewielką ilość słabo radioaktywnej substancji, która kumuluje się w tarczycy. Pozwala to ocenić funkcję i strukturę tarczycy. Post nie jest wymagany. Ważne jest, abyś w ostatnich tygodniach nie przyjmował leków zawierających jod ani preparatów kontrastowych. Badania nie wolno wykonywać w czasie ciąży ani karmienia piersią.
Konsultacje
Endokrynologia, Choroby Wewnętrzne
Leczenie
Tiomazole
Metimazol, karbimazol i propylotiouracyl hamują syntezę hormonów tarczycy. Tylko propylotiouracyl dodatkowo blokuje konwersję T4 do T3.
Ponieważ leki te hamują jedynie nową produkcję hormonów, efekt pojawia się po 3–8 tygodniach, gdyż najpierw muszą zostać usunięte istniejące zapasy hormonów.
Metimazol jest najczęściej stosowanym lekiem tyreostatycznym.
Propylotiouracyl stosuje się jedynie jako lek drugiego rzutu z powodu możliwego uszkodzenia wątroby, ale jest on preferowany w pierwszym trymestrze ciąży oraz w przełomie tyreotoksycznym.
Funkcję tarczycy należy kontrolować co 3–12 tygodni w trakcie terapii.
Terapia radiojodem
Chirurgia (tyreoidektomia)
Leczeniem z wyboru przy toksycznym wolem wieloguzkowym z powodującym dyskomfort kosmetyczny powiększeniem tarczycy lub objawami uciskowymi jest leczenie chirurgiczne. Operacyjne leczenie wskazane jest także, jeśli guzek tarczycy budzi podejrzenie złośliwości.
Przed zabiegiem należy doprowadzić do stanu eutyreozy za pomocą metimazolu.
Powikłania
Przełom tyreotoksyczny (burza tarczycowa):
Rzadkie, ale potencjalnie zagrażające życiu powikłanie ciężkiej, utrzymującej się tyreotoksykozy.
Obraz kliniczny: gorączka, tachyarytmie przedsionkowe (np. migotanie przedsionków), niewydolność serca, nudności, wymioty, biegunka, drgawki; dodatkowo pobudzenie, psychoza, majaczenie aż do śpiączki.
Leczenie: paracetamol i chłodzenie zewnętrzne w celu obniżenia gorączki, β‑blokery, tiomazole (np. metimazol lub propylotiouracyl), jodek potasu i glikokortykosteroidy. Równocześnie szybkie zidentyfikowanie i leczenie wywołujących czynników (np. infekcja, operacja, uraz).
|
Dodatkowe informacje |
|
• Toksyczny gruczolak w prawie wszystkich przypadkach jest łagodnym nowotworem tarczycy, który autonomicznie, tzn. niezależnie od stymulacji TSH, syntetyzuje i wydziela nadmierne ilości hormonów tarczycy. • Toksyczny wieloguzkowy wole, przeciwnie, składa się z wielu guzków, które również autonomicznie produkują i uwalniają hormony tarczycy. Klinicznie wole zwykle prezentuje się jako powiększona tarczyca z wieloma wyczuwalnymi guzkami. |
Dodatkowo
Nazwiska:
Ursula Glas, Tanja Seitz, Reinhold Stein
Zawóde:
Schneider
Szczegóły:
ćwierć wieku = 25 lat
Warto zwrócić uwagę, że pacjentka odwiedziła swojego lekarza rodzinnego miesiąc temu, który przepisał jej Tavor.
Wywiad chorobowy:
Hiperlipidemia przez pierwsze 5 lat była kontrolowana dietą; następnie leczenie kontynuowano simwastatyną.
Stan po złamaniu prawego nadgarstka 10 lat temu z osteosyntezą za pomocą śrub i płytek; implanty zostały później usunięte.
Stan po endoprotezie stawu biodrowego po lewej stronie 3 miesiące temu
Stan po cholecystektomii 3 lata temu, bez powikłań
Narkotyki/uzależnienia:
Od 2 lat pacjentka pali 2–3 cygarelki dziennie.
Leki:
Omeprazol 20 mg
Alergie:
Pacjentka jest uczulona na orzeszki ziemne. Alergia objawia się obrzękiem naczynioruchowym; dlatego zawsze nosi przy sobie autowstrzykiwacz z epinefryną.
Wywiad rodzinny:
Ojciec pacjentki zmarł 2 lata temu na raka wątrobowokomórkowego (w wywiadzie znane nadmierne spożycie alkoholu).
Matka przeszła udar 6 miesięcy temu, w wyniku którego pozostała hemipareza.
Wywiad społeczny:
zamężna
Pytania
1. Co oznacza noncompliance?
Noncompliance oznacza, że pacjent nie przestrzega uzgodnionej terapii lub zaleceń medycznych — na przykład nieregularne lub brak przyjmowania leków, nieuczestniczenie w wizytach kontrolnych lub nie wdrażanie zaleceń dotyczących stylu życia.
2. Czym jest aspiracyjna biopsja cienkoigłowa?
Biopsja cienkoigłowa to minimalnie inwazyjny zabieg diagnostyczny, podczas którego pobierane są komórki z guzka, np. tarczycy, za pomocą cienkiej igły pod kontrolą ultrasonografii. Stosuje się ją głównie do wyjaśnienia niejasnych guzków tarczycy lub podejrzenia złośliwości. Przed badaniem należy sprawdzić parametry krzepnięcia i w miarę możliwości przerwać leki przeciwzakrzepowe. Zabieg jest zwykle minimalnie bolesny; znieczulenie miejscowe zazwyczaj nie jest konieczne. Możliwe powikłania to krwawienie, krwiaki, infekcje lub rzadko uszkodzenie struktur sąsiednich.
3. Czego potrzebujesz do biopsji cienkoigłowej?
Do biopsji cienkoigłowej potrzebujesz:
• cienkiej igły do nakłucia (zwykle 22–27G) i strzykawki do aspiracji,
• urządzenia ultrasonograficznego do precyzyjnej lokalizacji (zwłaszcza przy punkcjach tarczycy lub węzłów chłonnych)
• materiałów sterylnych (rękawiczki, waciki, preparat do dezynfekcji skóry)
• w razie potrzeby szkiełek lub probówek do przechowywania materiału i jego wysyłki do cytologii
• materiałów opatrunkowych do zabezpieczenia miejsca nakłucia.
4. Jakie rodzaje drżenia występują?
• Drżenie spoczynkowe → występuje w spoczynku, ustępuje przy ruchu (np. zespół Parkinsona).
• Drżenie posturalne (utrzymaniowe) → pojawia się przy utrzymywaniu pozycji przeciwko grawitacji (np. drżenie samoistne, nadczynność tarczycy, lęk).
• Drżenie intencyjne (drżenie podczas ruchu celowego) → nasila się przy ruchach ukierunkowanych, typowe dla uszkodzeń móżdżku.
5. Jaka jest różnica między alergią a nietolerancją?
• Alergia = reakcja immunologiczna
• Nietolerancja = reakcja nieimmunologiczna, często spowodowana niedoborem enzymu lub zaburzeniem metabolicznym
6. Gdzie można rozpocząć terapię radioaktywnym jodem i dlaczego?
Terapia radioaktywnym jodem może być przeprowadzana wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach medycyny nuklearnej, ponieważ jest to zabieg ściśle regulowany przez prawo dotyczące promieniowania. Pacjenci zwykle muszą być izolowani jako hospitalizowani przez kilka dni, aż ekspozycja promieniowania spadnie poniżej ustawowo określonego limitu. Ponadto terapia wymaga precyzyjnej dozymetrii oraz indywidualnej kwalifikacji przez doświadczonych lekarzy medycyny nuklearnej.
7. Jeśli pacjent aktualnie ma ciężką reakcję alergiczną na orzeszki ziemne, czy należy podać adrenalinę?
Tak.
W ostrym ciężkim odczynie alergicznym (anafilaksja) – np. przy duszności, obrzęku naczynioruchowym, spadku ciśnienia krwi lub reakcji krążeniowej – adrenalina podawana domięśniowo (i.m.) jest leczeniem pierwszego wyboru. Zazwyczaj stosuje się autowstrzykiwacz z adrenaliną (np. w udo).
|
Aspekt |
Anoreksja nervosa |
Bulimia nervosa |
|
Czas trwania |
≥ 6 miesięcy |
≥ 6 miesięcy |
|
Objaw zasadniczy |
Lęk przed przytyciem, obsesja na punkcie masy ciała |
Nawracające epizody objadania się |
|
Typowe zachowania |
Odmowa jedzenia pomimo apetytu |
Wymioty |
|
Rozpoczęcie |
Głównie 10–30 lat, przeważnie kobiety |
Głównie 10–30 lat, przeważnie kobiety |
|
Współistniejące choroby |
Często depresja, zaburzenia afektywne |
Często depresja i zaburzenia afektywne |
|
Terapia |
Psychoterapia (zwłaszcza terapia rodzinna) + fluoksetyna |
Terapia poznawczo‑behawioralna (CBT) + SSRI (np. fluoksetyna) |
Uwagi
BMI
Wskaźnik masy ciała (BMI)
BMI jest prostym wskaźnikiem stosunku masy ciała do wzrostu służącym do klasyfikacji masy ciała. Oblicza się go, dzieląc masę ciała w kilogramach przez kwadrat wzrostu w metrach. U dorosłych służy do przybliżonej oceny niedowagi, prawidłowej masy ciała i nadwagi; wartość około 25 zwykle uznaje się za lekką nadwagę.
m²
m² (metry kwadratowe)
Jednostka m² oznacza powierzchnię; kwadrat o boku długości 1 metra ma powierzchnię 1 m². W wzorze BMI m² oznacza kwadrat wysokości ciała w metrach (wzrost w m podniesiony do kwadratu).
Drżenia
Drżenia (tremor, drżenie)
Drżenie odnosi się do mimowolnych, zwykle rytmicznych skurczów mięśni, które pojawiają się jako widoczne lub wyczuwalne drżenie. Drżenia mogą występować w spoczynku, przy utrzymaniu pozycji (posturalne) lub podczas ruchów celowych (intencjonalne); drobne drżenie rąk opisuje niewielkie, szybkie oscylacje rąk.
Kołatania serca
Kołatania serca
Kołatania serca to subiektywnie odczuwane uderzenia serca, odczuwane jako przyspieszone bicie, dudnienie lub uczucie pominiętych uderzeń. Mogą obejmować łagodne dodatkowe skurcze do klinicznie istotnych arytmii lub przyczyn ogólnoustrojowych; istotne są objawy towarzyszące i wyniki badania.
Wytrzeszcz
Definicja: Wystawanie jednego lub obu gałek ocznych poza oczodół.
Przyczyna: Często spowodowane procesami autoimmunologicznymi w chorobie Gravesa; zmiany zapalne i fibroblastyczne tkanki zaoczodołowej prowadzą do odkładania glikozoaminoglikanów i powiększenia objętości tkanek za okiem.
Obrzęk przedpiszczelowy nieodciskający
Definicja: Zlokalizowany, nieodciskający obrzęk na piszczelach, określany jako obrzęk przedpiszczelowy (pretibial myxedema).
Przyczyna: Procesy immunologiczne w chorobie Gravesa prowadzą do odkładania glikozoaminoglikanów w tkance skórnej, co skutkuje charakterystyczną odpornością na ucisk.
Dysfagia
Definicja: Dysfagia oznacza zaburzenie połykania z trudnością w transporcie pokarmu lub płynów.
Różnicowanie: Rozróżnia się formy oropharyngealne i przełykowe (problemy z inicjacją połykania vs. transport przez przełyk).
Znaczenie kliniczne: Wystąpienie dysfagii może wskazywać na przeszkody mechaniczne, choroby nerwowo‑mięśniowe lub procesy zapalne i powinno być odpowiednio wyjaśnione.
Dysfonia
Dysfonia
Pojęcie i cechy: Dysfonia opisuje zaburzenie emisji głosu ze zmianą głośności, barwy lub jakości głosu. Pacjenci często skarżą się na chrypkę, napięcie w głosie lub szybkie zmęczenie głosu.
Przyczyny: Przyczynami mogą być czynnościowe zaburzenia głosu (np. przeciążenie), zmiany organiczne fałdów głosowych (polipy, guzki, stany zapalne) lub choroby neurologiczne krtani i nerwów strun głosowych.
Ważne uwagi diagnostyczne: Nowe lub szybko postępujące zmiany głosu, całkowita utrata głosu, trudności w połykaniu, duszność lub krwawe plwociny wymagają pilnej oceny specjalistycznej (laryngologia/foniatria).
Nudności
Nudności
Pojęcie i cechy: Nudności oznaczają nieprzyjemne odczucie mdłości lub odruchu wymiotnego bez konieczności wymiotów. Pacjenci często opisują uciskowe lub falowe dolegliwości w nadbrzuszu lub za mostkiem.
Przyczyny i objawy towarzyszące: Przyczyny są różnorodne i obejmują choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia metaboliczne, działania niepożądane leków, zaburzenia przedsionkowe czy przyczyny ośrodkowe. Objawom towarzyszącym mogą towarzyszyć bladość, zwiększone ślinienie i objawy autonomiczne.
Wymioty
Wymioty
Pojęcie i cechy: Wymioty oznaczają aktywne wydalenie treści żołądkowej lub jelitowej poprzez silne skurcze brzucha i przepony. Wymioty są zjawiskiem obserwowalnym i obiektywnym, w odróżnieniu od subiektywnych nudności.
Przyczyny i różnicowanie: Przyczynami wymiotów mogą być infekcje przewodu pokarmowego, procesy obturacyjne, zaburzenia metaboliczne, przyczyny ośrodkowe (np. przedsionkowe lub mózgowe) lub efekt leków.
Czynniki alarmowe: Krwawe lub żółciowe (zielonkawe) wymioty, wymioty wyrzutowe, objawy odwodnienia lub niestabilności krążeniowej oraz objawy neurologiczne wymagają pilnej oceny medycznej.
niedawne infekcje górnych dróg oddechowych
niedawne infekcje górnych dróg oddechowych
Pojęcie i cechy: Odnosi się to do ostrych zakażeń nosa, zatok przynosowych, gardła i krtani, zwykle wywołanych wirusami układu oddechowego, rzadziej bakteriami.
Typowe objawy: Do częstych dolegliwości należą katar, ból gardła, chrypka, kaszel, kichanie i ewentualnie łagodna gorączka. Przebieg jest zazwyczaj samoograniczający.
Znaczenie kliniczne: Poprzedzająca infekcja górnych dróg oddechowych może sprzyjać powikłaniom lub działać jako wyzwalacz niektórych wtórnych chorób (np. możliwy czynnik wywołujący podostre zapalenie tarczycy). W obecnym wywiadzie pacjentka zaprzeczyła takim niedawnym infekcjom.
Ból głowy
Ból głowy
Duszność
Duszność
Krótki oddech
Lek-
Kokaina / amfetaminy
Bezsenność
Bezsenność
Niespanie
Zaparcia
Zaparcia
Zaparcie
Przepuklina krążka międzykręgowego
Przepuklina krążka międzykręgowego
Przepuklina krążka międzykręgowego opisuje wypuklenie żelowego jądra miażdżystego (nucleus pulposus) przez zewnętrzny pierścień włóknisty (anulus fibrosus) krążka międzykręgowego z możliwością ucisku na korzenie nerwowe. Typowymi konsekwencjami są miejscowy ból pleców i objawy korzeniowe, takie jak ból promieniujący, zaburzenia czucia lub osłabienie ruchowe. Przyczynami mogą być zmiany zwyrodnieniowe, przeciążenia mechaniczne lub urazy. Zgodnie z badaniem MRI pacjentka od 15 lat ma przewlekły ból okolicy lędźwiowej najprawdopodobniej z powodu przepukliny na poziomie L4/L5; dotychczas stosowano leczenie zachowawcze.
Hipercholesterolemia
Hipercholesterolemia
Wzrost stężenia cholesterolu we krwi, przy czym istotne klinicznie jest podwyższenie LDL. U pacjenta hipercholesterolemia została rozpoznana około siedem lat temu podczas badania profilaktycznego.
Cholecystolithiasis
Definicja: Cholecystolithiasis opisuje obecność kamieni żółciowych w pęcherzyku żółciowym.
Czynniki ryzyka: Często związane z żeńską płcią, starszym wiekiem, otyłością, ciążą, dodatnim wywiadem rodzinnym i dietą bogatotłuszczową.
Objawy kliniczne: Wielu chorych pozostaje bezobjawowych. W przypadkach objawowych typowo występuje kolkowy ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, często z nudnościami i sporadycznymi wymiotami.
Leczenie i przebieg: Objawowe kamienie żółciowe często leczy się chirurgicznie, zwykle metodą laparoskopowej cholecystektomii; przy bezobjawowych przypadkowych znaleziskach często preferuje się postępowanie zachowawcze.
Powikłania: Możliwe następstwa obejmują ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, migrację kamieni do przewodu żółciowego prowadzącą do niedrożności dróg żółciowych oraz wtórne zapalenie trzustki.
Jaskra
Pojęcie: Jaskra oznacza przewlekłą chorobę nerwu wzrokowego, często związaną z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzgałkowym, która może prowadzić do nieodwracalnych ubytków pola widzenia.
Czynniki ryzyka: Starszy wiek, dodatni wywiad rodzinny, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, duża krótkowzroczność i długotrwała terapia kortykosteroidami zwiększają ryzyko jaskry.
Objawy kliniczne: We wczesnym stadium zmiany często pozostają niezauważone; postępujące uszkodzenie objawia się wzrastającymi ograniczeniami pola widzenia. W ostrym ataku jaskry występują silny ból oka, ból głowy, nudności i zaburzenia widzenia.
Leczenie: Celem jest obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego za pomocą leków miejscowych, ewentualnie uzupełnionych procedurami laserowymi lub chirurgicznymi.
Rozcięcie (rana)
Definicja i opis: Rozcięcie to urazowe, zwykle nieregularne uszkodzenie skóry i tkanek miękkich (rana cięta lub rozszarpana).
Diklofenak
Klasyfikacja: Diklofenak jest niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym (NLPZ) o działaniu przeciwbólowym, przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym.
Mechanizm działania: Działa głównie przez hamowanie enzymów cyklooksygenazy, zmniejszając w ten sposób powstawanie prostaglandyn.
Wskazania: Stosowany jest do objawowego leczenia bólu i dolegliwości zapalnych.
Ważne ryzyko: Stosowanie może powodować dolegliwości żołądkowo‑jelitowe aż po owrzodzenia, zaburzenia czynności nerek i reakcje alergiczne; długotrwałe lub dawki wysokie wiążą się ze zwiększonym ryzykiem sercowo‑naczyniowym. Przyjęcie leku na pusty żołądek może zwiększać ryzyko działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.
Simwastatyna
Klasa: Leki obniżające poziom lipidów (statyny)
Mechanizm działania: Hamuje wątrobowy enzym reduktazę HMG‑CoA, zmniejszając w ten sposób endogenną syntezę cholesterolu i szczególnie obniżając stężenie cholesterolu LDL.
Wskazania: Do leczenia podwyższonego poziomu cholesterolu i w celu zmniejszenia zdarzeń sercowo‑naczyniowych u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem.
Ważne ryzyka: Mogą wystąpić dolegliwości żołądkowo‑jelitowe i bóle głowy; istotne są także zmiany parametrów czynności wątroby oraz działania niepożądane dotyczące mięśni aż do miopatii lub rabdomiolizy. Interakcje z lekami hamującymi CYP3A4 zwiększają ryzyko działań niepożądanych.
Waleriana
Klasa: Środek ziołowy o działaniu uspokajającym i nasennym (preparat z korzenia kozłka)
Mechanizm działania i zastosowanie: Waleriana jest tradycyjnie stosowana w łagodzeniu trudności z zasypianiem i przy nerwowości; jej działanie uspokajające opiera się na wpływie na ośrodkowy układ nerwowy.
Działania niepożądane i środki ostrożności: Sporadycznie mogą wystąpić zawroty głowy, bóle głowy lub dolegliwości żołądkowo‑jelitowe. Równoczesne stosowanie z innymi substancjami uspokajającymi może potęgować efekt uspokajający.
Fexofenadyna
Klasa: Antyhistaminik drugiej generacji
Działanie: Blokuje obwodowo zlokalizowane receptory H1 i w porównaniu ze starszymi antyhistaminikami ma jedynie minimalne działanie depresyjne na ośrodkowy układ nerwowy.
Wskazania: Leczenie alergicznego nieżytu nosa i przewlekłej samoistnej pokrzywki.
Działania niepożądane i interakcje: Często mogą wystąpić bóle głowy lub nudności; sedacja jest na ogół niewielka. Równoczesne spożycie niektórych soków owocowych może zmniejszać wchłanianie.
Latanoprost
Klasa: Analogi prostaglandyny F2α (miejscowy lek do leczenia jaskry)
Mechanizm działania: Zwiększa uveoscleralny odpływ cieczy wodnistej i w ten sposób obniża ciśnienie wewnątrzgałkowe.
Wskazanie i sposób użycia: Stosowany w jaskrze z otwartym kątem przesączania oraz w nadciśnieniu ocznym; podawany jako krople do oczu miejscowo, zwykle raz dziennie.
Działania niepożądane: Mogą wystąpić miejscowo zwiększone zabarwienie tęczówki, pogrubienie lub wydłużenie rzęs, przekrwienie spojówek i podrażnienie; działania ogólnoustrojowe są rzadkie.
Rak trzustki
Krótki przegląd
Rak trzustki jest złośliwym nowotworem trzustki. Guz najczęściej rozwija się w odcinku głowy gruczołu.
Obraz kliniczny
Objawy kliniczne często pojawiają się późno. Typowe symptomy to bezbólowa żółtaczka, ból w nadbrzuszu, niezamierzona utrata masy ciała oraz nowo rozpoznana cukrzyca u dorosłych.
Rokowanie
Choroba ogólnie ma złe rokowanie, ponieważ często wykrywana jest dopiero w zaawansowanym stadium.
Paczko‑lata
Definicja i obliczanie
Paczko‑lata są powszechną miarą oceny skumulowanej ekspozycji na tytoń. Oblicza się je przez podzielenie liczby wypalanych papierosów dziennie przez 20 i pomnożenie wyniku przez liczbę lat palenia.
Przykład
Osoba, która paliła 10 papierosów dziennie przez 10 lat, zgromadziła zatem 5 paczko‑lat.
Zapalenie otrzewnej
Czym jest zapalenie otrzewnej?
Zapalenie otrzewnej oznacza zapalenie otrzewnej, błony wyściełającej jamę brzuszną i otaczającej większość narządów jamy brzusznej.
Przyczyny
Częstymi wyzwalaczami są zakażenia bakteryjne po perforacjach przewodu pokarmowego, urazy lub komplikacje pooperacyjne; zapalenie otrzewnej mogą też wywołać podrażnienia chemiczne.
Objawy kliniczne i leczenie
Typowymi objawami są silny ból brzucha z bolesnością palpacyjną nasilającą się przy ruchu, gorączka, nudności i przyspieszone tętno. Leczenie zazwyczaj ukierunkowane jest na przyczynę i często obejmuje interwencję chirurgiczną oraz terapię przeciwdrobnoustrojową.
Dializa
Podstawowa zasada dializy
Dializa to zabieg medyczny wspomagający lub zastępujący funkcję nerek, w którym usuwa się nadmiar płynów i substancji mocznicowych z krwi.
Cel i zastosowanie
Zabieg stosuje się, gdy nerki nie są już w stanie wystarczająco pełnić funkcji oczyszczającej. Celem jest stabilizacja wewnętrznego środowiska oraz redukcja toksyn i przeciążenia objętościowego.
Choroba Gravesa
Krótki opis
Choroba Gravesa jest chorobą autoimmunologiczną tarczycy, w której autoprzeciwciała przeciwko receptorowi TSH trwale pobudzają tarczycę, powodując jej nadczynność.
Cechy kliniczne
Typowymi cechami są objawy nadczynności tarczycy, takie jak utrata masy ciała, nerwowość, kołatania serca i nietolerancja ciepła; często występują też specyficzne zmiany w obrębie tarczycy, takie jak jej powiększenie, oraz ewentualne zmiany oczodołowe (oftalmopatia tarczycowa).
Patofizjologia i znaczenie
Powodujące chorobę przeciwciała aktywują receptor TSH, prowadząc do zwiększonej produkcji i uwalniania hormonów. Choroba Gravesa jest jedną z najczęstszych przyczyn jawnej nadczynności tarczycy u dorosłych.
Hashimoto/de Quervain: zapalenie tarczycy de Quervaina
Definicja i przyczyna
Zapalenie tarczycy de Quervaina jest najczęściej wirusowym, podostrym zapaleniem tarczycy, które nie ma podłoża autoimmunologicznego.
Obraz kliniczny i wyniki badań
Pacjenci często skarżą się na ból w okolicy szyi i tarczycy oraz tkliwość; mogą wystąpić gorączka i ogólne osłabienie. Na początku często pojawia się przejściowa faza nadczynności. Badania laboratoryjne wykazują podwyższone markery zapalne (np. OB, CRP), a badanie sonograficzne ujawnia typowe zmiany.
Leczenie i rokowanie
Leczenie zależy od nasilenia objawów: zwykle pierwszoliniowe są środki objawowe z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi; w cięższych przebiegach stosuje się glikokortykosteroidy. W większości przypadków dochodzi do pełnego wyzdrowienia bez trwałego uszkodzenia czynnościowego.
Ciśnienie tętnicze
Czym jest ciśnienie tętnicze?
Ciśnienie tętnicze opisuje nacisk krążącej krwi na ściany naczyń i jest istotnym parametrem życiowym.
Pomiary i przyrządy
Nieinwazyjny pomiar za pomocą mankietu obejmuje opaskę do pomiaru ciśnienia, urządzenie do pompowania powietrza oraz przyrząd wskazujący ciśnienie (manometr). W technice osłuchowej dodatkowo używa się stetoskopu do wysłuchania tonów Korotkowa i określenia wartości skurczowych i rozkurczowych.
Częstość oddechów
Definicja i klasyfikacja
Częstość oddechów oznacza liczbę oddechów na minutę. U dorosłych za normę uważa się częstość oddechów około 12–20/min.
Odchylenia
Zwiększoną częstość oddechów nazywa się tachypneą (zwykle >20 oddechów na minutę), spowolnioną częstość oddechów nazywa się bradypneą (zazwyczaj <12 oddechów na minutę).
Saturacja tlenu
Saturacja tlenu
Saturacja tlenu (SpO2) to nieinwazyjnie określane oszacowanie zawartości tlenu we krwi tętniczej. Najczęściej mierzy się ją pulsoksymetrem, który określa wysycenie tętnicze na podstawie absorpcji światła na palcu, płatku ucha lub palcu u stopy. Odczyty mogą być zafałszowane przez słabe ukrwienie, ruch, lakier do paznokci lub pewne warianty hemoglobiny (np. tlenek węgla- lub methemoglobinę). W badaniu przedmiotowym pomiar SpO2 jest częścią parametrów życiowych i dostarcza dodatkowych informacji o czynności oddechowej.
Temperatura ciała
Temperatura ciała
Temperatura ciała mierzona jest w różnych miejscach; pomiar odbytniczy najdokładniej odzwierciedla temperaturę rdzenia i jest często uważany za wartość odniesienia. Pomiary w jamie ustnej (doustne) lub w pachwinie są zazwyczaj niższe niż temperatura odbytnicza.
Pachowa: należy dodać +0,5 °C,
Doustna: tj. należy dodać +0,3–0,5 °C
Odbytnicza: uważana za wartość referencyjną
Wytrzeszcz
Wytrzeszcz
Wytrzeszcz opisuje wysunięcie gałki ocznej poza oczodół. Do obiektywnego określenia stopnia można użyć egzofalmometru w celu ilościowego określenia uwypuklenia względem brzegu oczodołu. Ważne jest ocenienie różnic między stronami oraz towarzyszących objawów (np. zaburzenia ruchu lub widzenia); przy niejasnych ustaleniach mogą być konieczne badania obrazowe.
PacjentkaZwracam się: Pan/Pani Starszy Ordynator ……….., Chciałbym przedstawić pacjentkę Panią Rosemarie Stein. |
Data22/09/2025 |
| Wiek 57 lat | Waga 72 kg | Wzrost 167 cm |
Alergie (słowa kluczowe)
Pyłek brzozy/migdały → alergiczny nieżyt nosa (zatkany nos, kichanie)
Substancje rekreacyjne / używki (słowa kluczowe)
Palenie: 10 papierosów/dzień przez 10 lat (≈ 5 paczkolat), rzuciła 2 lata temu
Alkohol: regularnie 1–2 kieliszki wina wieczorami
Leki: zaprzecza
Historia społeczna (słowa kluczowe)
Zawód: sprzedawczyni detaliczna (stroje ludowe, dirndl)
Stan cywilny: wdowa (mąż zmarł 1 rok temu na raka trzustki)
Dzieci: 3 (22, 18, 15 lat), córka (18 lat) z jadłowstrętem psychicznym, nieleczona
Historia rodzinna (słowa kluczowe)
Matka: zmarła w wieku 70 lat na zapalenie otrzewnej (perforacja jelita grubego)
Ojciec: 80 lat, mieszka w domu opieki, dializowany od 5 lat z powodu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy
Leki (słowa kluczowe)
Diklofenak 50 mg w razie potrzeby
Simwastatyna 20 mg na noc
Waleriana 300 mg
Feksofenadyna 120 mg w razie potrzeby
Krople do oczu z latanoprostem (Xalatan®) od 2 lat
Wywiad (pełne zdania)
57-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu trwającego około czterech miesięcy powoli narastającego niepokoju w spoczynku, pobudliwości, problemów z koncentracją oraz drobnego drżenia rąk.
W ciągu ostatnich dwóch miesięcy zgłasza niezamierzoną utratę masy ciała 4 kg pomimo dobrego apetytu.
Objawy towarzyszące obejmują kołatania serca, sporadyczne luźne stolce, wytrzeszcz, nietolerancję ciepła z nasilonym poceniem się, łysienie, łamliwe paznokcie oraz obrzęk przedgoleniowy bez wcięcia.
Zgłosiła także, że kołnierzyk koszuli przestał pasować (z rozmiaru 40 na 42), co klinicznie wskazuje na wole.
Zaprzeczyła gorączce, bólowi gardła, dysfagii, dysfonii, bólom głowy, duszności, bólowi w klatce piersiowej, nudnościom/wymiotom, zaburzeniom lękowym, ostatnim zakażeniom, używaniu narkotyków lub leków.
Autonomiczny Występuje bezsenność z trudnościami w zasypianiu i utrzymaniu snu z powodu pobudzenia. Zgłosiła także, że przewlekłe zaparcia trwające 10 lat nieco się poprawiły w ostatnich miesiącach.
Na Historia chorób przebytej W wywiadzie przewlekłe bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa z powodu przepukliny dysku (L4/5, leczenie zachowawcze), hipercholesterolemia od 7 lat, bezobjawowe kamienie pęcherzyka żółciowego (sonograficznie, brak wskazań do operacji), złamanie dalszego odcinka kości promieniowej lewej 5 lat temu (leczenie zachowawcze) oraz rozpoznana jaskra lewego oka od 2 lat.
Poprzednie zabiegi: 10 lat temu zeszycie rany o długości 2 cm.
Ginekologiczny Pacjentka jest w menopauzie od 8 lat, w wywiadzie trzy porody samoistne.
Podejrzenie rozpoznania – Diagnostyka różnicowa (pełne zdania)
Zespół objawów utraty masy ciała pomimo apetytu, nietolerancji ciepła, pobudzenia, kołatań serca i nadmiernego pocenia się najprawdopodobniej wskazuje na tyreotoksykozę, spowodowaną np. chorobą Gravesa-Basedowa, wieloguzkowym wolem, rzadziej guzem przysadki, albo w wyniku przyjmowania zewnętrznych hormonów lub zapalenia tarczycy de Quervaina.
W diagnostyce różnicowej należy również rozważyć guz chromochłonny (typowo: bóle głowy, napadowe nadciśnienie tętnicze).
Dalsze postępowanie – Terapia (pełne zdania)
Zalecana jest diagnostyka ambulatoryjna (badania: TSH, fT3, fT4, TRAb; sonografia, ewentualnie scyntygrafia). Objawowo można rozpocząć leczenie beta-blokerami w celu zmniejszenia drżenia i kołatań serca. Rekomendujemy także konsultację endokrynologiczną w celu dalszej diagnostyki i planowania leczenia.
Terapeutycznie tiamazol (metimazol) jest uważany za lek pierwszego wyboru.
To run an AI simulation, download the PDF with the prompt, then upload it to an AI application such as ChatGPT.
Page 1 · 1–20 / 79
LEKARZ: Dzień dobry,
Nazywam się doktor Kroos. Dziś jestem tu jako lekarz asystent na oddziale. Chciałbym przeprowadzić z Panią wywiad anamnestyczny.
Jeżeli czegoś nie zrozumiała Pani lub ma Pani pytania, proszę mi powiedzieć. Najpierw potrzebuję kilku danych osobowych, potem możemy kontynuować.
Jak się Pani nazywa?
PACJENTKA: Nazywam się Rosemarie Stein.
LEKARZ: Czy mogłaby Pani proszę przeliterować swoje imię i nazwisko powoli?
PACJENTKA: Oczywiście,
moje imię: R, O, S, E, M, A, R, I, E
moje nazwisko: S, T, E, I, N
LEKARZ: Na początek chciałbym się dowiedzieć, czy odczuwa Pani ból lub dolegliwości jako znośne.
PACJENTKA: Ogólnie rzecz biorąc, radzę sobie z tym dosyć dobrze.
LEKARZ: Ile ma Pani lat, pani Stein?
PACJENTKA: Za dziesięć dni skończę 57 lat.
LEKARZ: Dobrze, czyli urodziła się Pani czternastego listopada 1968 roku.
PACJENTKA: Zgadza się.
LEKARZ: Ile Pani wzrostu?
PACJENTKA: Mam sto sześćdziesiąt siedem centymetrów.
LEKARZ: Ile Pani waży?
PACJENTKA: Ważę około siedemdziesiąt dwa kilogramy.
LEKARZ: Jak nazywa się Pani lekarz rodzinny?
PACJENTKA: Moim lekarzem rodzinnym była doktor Karla Scholz. Odeszła na emeryturę trzy miesiące temu i jeszcze nie mam odwagi iść do nowej lekarki w centrum medycznym.
LEKARZ: Rozumiem to dobrze. Była Pani przez długi czas u koleżanki i była Pani zadowolona. Zaufanie rodzi się jednak stopniowo, z czasem – tak jak Pani to wcześniej doświadczyła. I proszę pamiętać, że wszystkie koleżanki i koledzy tutaj mają prawo wykonywania zawodu.
Co Panią dziś sprowadza do nas?
PACJENTKA: Od świąt czuję się jakoś ciągle niespokojna. Ręce mi się trochę trzęsą, często nie mogę dłużej skupić uwagi i wewnętrznie nie mogę się uspokoić. Jakoś szybko się denerwuję albo jestem nerwowa. Trwa to już od tygodni i po prostu się nie poprawia, dlatego chciałam to sprawdzić.
LEKARZ: Czyli dolegliwości utrzymują się od około czterech miesięcy?
PACJENTKA: Tak, mam to mniej więcej od 4 miesięcy.
LEKARZ: Czy dolegliwości zaczęły się nagle, czy pojawiały się stopniowo?
PACJENTKA: To wkradło się stopniowo i z czasem robiło się coraz gorsze, szczególnie w ciągu ostatnich 4 tygodni
LEKARZ: Czy są one stałe, czy pojawiają się tylko w określonych sytuacjach?
PACJENTKA: Dolegliwości są właściwie zawsze obecne, czyli ciągle.
LEKARZ: Co rozumie Pani przez problemy z koncentracją?
PACJENTKA: Cóż, po prostu zauważam, że nie potrafię długo skupić się na jednej rzeczy. Podczas czytania moje myśli szybko gdzieś uciekają, a w rozmowach szybko tracę wątek.
LEKARZ: Gdzie występuje to drżenie? Kiedy przede wszystkim?
PACJENTKA: Najbardziej odczuwam drżenie, gdy coś trzymam w ręce albo gdy spokojnie wyciągnę ramiona do przodu. Poza tym bardzo mnie to krępuje, gdy komuś podaję rękę, bo drżenie od razu widać. Gdy w ogóle nic nie robię, jest wyraźnie mniej.
LEKARZ: Czy miała Pani już wcześniej takie problemy?
PACJENTKA: To jest dla mnie nowe.
LEKARZ: Czy był jakiś konkretny wyzwalacz lub zmiana w życiu, która mogłaby się z tym wiązać?
PACJENTKA: Nie, o ile mi wiadomo nie. Nie było żadnego szczególnego wyzwalacza.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani jeszcze coś?
PACJENTKA: Tak, to dla mnie trochę dziwne. Wszyscy pytają mnie, co zrobiłam, bo tak schudłam. Ale nie stosowałam żadnej diety ani nie ćwiczyłam. Wręcz przeciwnie – jem nawet więcej niż wcześniej i mam naprawdę duży apetyt.
LEKARZ: Ile Pani schudła i w jakim czasie?
PACJENTKA: W ciągu ostatnich dwóch miesięcy około czterech kilogramów
LEKARZ: Czy zauważyła Pani zawroty głowy, kołatanie serca, uczucie szybszej pracy serca lub nieregularne uderzenia serca?
PACJENTKA: Od czasu do czasu mam wrażenie, że moje serce bije szybciej.
LEKARZ: Czy ma Pani duszność lub bóle w klatce piersiowej?
PACJENTKA: Nie, tego nie mam.
LEKARZ: Czy ma Pani ból gardła?
PACJENTKA: Nie, nie mam bólu gardła.
LEKARZ: Czy miała Pani niedawno grypę lub przeziębienie?
PACJENTKA: Nie, na szczęście nie.
Page 2 · 21–40 / 79
LEKARZ: Czy zauważyła Pani widoczne lub wyczuwalne obrzęki albo guzki na szyi?
PACJENTKA: No więc, prawdziwego guzka nie wyczułam. Ale zauważyłam, że kołnierzyki koszul już mi nie pasują. Kiedyś wystarczał rozmiar 40, teraz potrzebuję 42. Z przodu szyja wydaje się po prostu jakoś grubsza niż dawniej.
LEKARZ: Czy ma Pani trudności z przełykaniem lub oddychaniem?
PACJENTKA: Nie, nie mam problemów z przełykaniem ani oddychaniem.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani chrypkę lub uczucie „guli” w gardle?
PACJENTKA: Nie, mój głos jest normalny i nie mam uczucia „guli” w gardle.
LEKARZ: Czy ma Pani wrażenie, że oczy wychodzą bardziej na zewnątrz?
PACJENTKA: Tak, kilku znajomych zwróciło mi uwagę, że moje oczy wyglądają na większe i że mam taki sztywny wzrok. W lustrze również zaczęłam to zauważać.
LEKARZ: Czy ma Pani zaburzenia widzenia, takie jak niewyraźne widzenie, nadwrażliwość na światło czy zwiększone łzawienie?
PACJENTKA: Nie, pod tym kątem nie mam dolegliwości.
LEKARZ: Czy poci się Pani bardziej, nawet bez wysiłku fizycznego?
PACJENTKA: Tak, dokładnie – pocę się po prostu tak, nawet gdy nic nie robię, czyli w spoczynku.
LEKARZ: Czy jest Pani bardziej wrażliwa na ciepło?
PACJENTKA: Tak, często jest mi cieplej niż innym. Gdy wszyscy mają jeszcze kurtkę, dla mnie wystarczy t-shirt. I w mieszkaniu od razu otwieram okno, bo szybko robi mi się za gorąco.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani, że skóra jest cieplejsza lub wilgotniejsza niż zwykle?
PACJENTKA: Tak, zgadza się. Moja skóra jest często cieplejsza i bardziej wilgotna niż zwykle.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani wypadanie włosów?
PACJENTKA: Tak, moje włosy wypadają znacznie bardziej niż wcześniej, szczotka jest zawsze pełna. A paznokcie stały się bardziej miękkie i szybciej się rozdzierają.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani obrzęk?
PACJENTKA: Tak, z przodu na piszczelach jest spuchnięte. Wyczuwalne jest to jako coś twardego lub stałego i pozostaje takie, nawet gdy naciskam.
LEKARZ: Czy zauważyła Pani zmiany w stolcu?
PACJENTKA: Tak, czasami muszę iść do toalety dwa–trzy razy dziennie, a stolec jest bardziej miękki niż zwykle.
LEKARZ: Czy towarzyszyły temu bóle głowy?
PACJENTKA: Nie, nie miałam przy tym bólów głowy.
LEKARZ: Czy w ostatnim czasie przyjmowała Pani wystarczającą ilość jodu?
PACJENTKA: Nie mam pojęcia na ten temat.
LEKARZ: Jak trafiła Pani do szpitala?
PACJENTKA: Mój brat przywiózł mnie tutaj swoim samochodem.
LEKARZ: Czy ma Pani gorączkę, nocne poty lub dreszcze?
PACJENTKA: Nic z tych rzeczy.
LEKARZ: Czy ma Pani nudności? Czy wymiotowała Pani?
PACJENTKA: Nie, nic z tego.
LEKARZ: Czy ma Pani trudności z wypróżnianiem lub oddawaniem moczu?
PACJENTKA: Od około 10 lat mam zaparcia i przyjmowałam od czasu do czasu syrop laktulozowy. Jednak od 4 miesięcy już go nie potrzebuję.
LEKARZ: Czy ma Pani problemy w okolicy odbytu, takie jak hemoroidy lub rozdarcie odbytu?
PACJENTKA: Około sześciu miesięcy temu podczas wypróżniania miałam silny ból, a czasem pojawiła się też odrobina krwi. Poszłam wtedy do internisty, który stwierdził małe rozdarcie odbytu. Przepisał mi maść i dzięki temu jest lepiej.
LEKARZ: Jak radzi sobie Pani ze stresem?
PACJENTKA: Przyjmuję w razie potrzeby 300 mg kozłka (Baldrian). Mam wrażenie, że obecne dawkowanie już nie działa. Czy może mi Pan powiedzieć, czy mogę zwiększyć dawkę?
LEKARZ: Zazwyczaj dawkę można dostosować w razie potrzeby, ale zanim to zrobimy, potrzebuję dokładniejszych informacji od Pani. Ponadto nie zawsze oznacza to, że dawka jest za niska – czasami lepszy jest inny środek.
Czy ma Pani problemy ze snem?
PACJENTKA: Wieczorem nie potrafię się wyciszyć i długo leżę nie mogąc zasnąć. A jeśli już zasnę, budzę się po kilku godzinach i czuję wewnętrzne napięcie. Dlatego wieczorem czasem piję jedno–dwa kieliszki wina, żeby lepiej się wyciszyć.
Page 3 · 41–60 / 79
LEKARZ: Alkohol może początkowo działać uspokajająco, ale nie jest dobrym rozwiązaniem. Szkodzi zdrowiu i niesie wysokie ryzyko uzależnienia. Przyjrzymy się temu dokładniej i wspólnie poszukamy lepszej możliwości pomocy.
Czy ma Pani trudności z oddawaniem moczu?
PACJENTKA: Nie, nie mam problemów z oddawaniem moczu.
LEKARZ: Czy cierpi Pani na choroby przewlekłe, takie jak nadciśnienie, cukrzyca lub podwyższony poziom tłuszczów we krwi?
PACJENTKA: Od 15 lat mam bóle w dolnej części pleców. Ponadto mam podwyższone stężenie tłuszczów we krwi i kamienie żółciowe.
LEKARZ: Jaką rozpoznano przyczynę Pani bólów pleców?
PACJENTKA: Ponieważ ból nie ustępował, moja lekarka rodzinna zaleciła rezonans magnetyczny. Stwierdzono przepuklinę dysku w odcinku lędźwiowym kręgosłupa.
LEKARZ: Czy coś poprawia lub pogarsza ból?
PACJENTKA: Tak, ból nasila się, gdy się wysilam lub dłużej stoję. Wtedy promieniuje aż do grzbietu stopy, szczególnie do dużego palca.
LEKARZ: Jak często ma Pani nie do zniesienia bóle i co Pani z tym robi?
PACJENTKA: Co trzy miesiące mam przez dwa–trzy dni naprawdę nie do zniesienia bóle. W tym czasie prawie nie mogę się poruszać ani dobrze spać. Dla złagodzenia biorę wtedy diklofenak. To pomaga trochę, ale ból nie ustępuje całkowicie.
LEKARZ: W jakim dawkowaniu Pani go przyjmuje?
PACJENTKA: Biorę diklofenak 50 mg.
LEKARZ: Czy ma Pani inne choroby?
PACJENTKA: Podczas badania profilaktycznego w wieku 50 lat stwierdzono podwyższone stężenie tłuszczów we krwi. Wówczas zrobiłam też badanie USG, w którym wykryto małe kamienie żółciowe. Ponieważ obecnie nie mam dolegliwości, chirurg powiedział, że nie ma potrzeby operacji.
LEKARZ: Co Pani przyjmuje na zaburzenia przemiany tłuszczów?
PACJENTKA: Lekarz przepisał mi wtedy z powodu zaburzeń przemiany tłuszczów simwastatynę. Jednak miałam bóle mięśni. W Internecie czytałam, że to może być też poważne działanie niepożądane. Dlatego poszłam do lekarza i po badaniach stwierdził, że u mnie jest to częste działanie niepożądane. To mnie uspokoiło.
LEKARZ: W jakim dawkowaniu Pani ją przyjmuje?
PACJENTKA: Wieczorem biorę jedną tabletkę 20 miligramów.
LEKARZ: Czy była Pani kiedyś poddana operacji lub zabiegowi medycznemu?
PACJENTKA: Około dziesięciu lat temu skaleczyłam się nożyczkami w okolicy kłębu prawego kciuka. Rana miała około dwóch centymetrów i wtedy została zaszyta trzema szwami.
A pięć lat temu złamałam nadgarstek lewej ręki podczas prac ogrodowych.
LEKARZ: Czy Pani wie, który kość była złamana? I jak to było leczone?
PACJENTKA: Złamała się kość promieniowa. Unieruchomiono ją w gipsie na sześć tygodni i otrzymałam środki przeciwbólowe.
LEKARZ: Czy teraz ma Pani jeszcze problemy, jak ból lub ograniczenie ruchomości?
PACJENTKA: Nie, wszystko w porządku.
LEKARZ: Czy jest Pani w okresie klimakterium? Od kiedy mniej więcej?
PACJENTKA: Tak, od około ośmiu lat.
LEKARZ: Czy ma Pani dolegliwości jak uderzenia gorąca lub wahania nastroju?
PACJENTKA: Nie
LEKARZ: Kiedy ostatnio była Pani u ginekologa?
PACJENTKA: Około trzy lata temu, ale wszystko było w porządku.
LEKARZ: Czy porody były naturalne czy przez cięcie cesarskie?
PACJENTKA: Wszystkie były porodami naturalnymi.
LEKARZ: Czy podczas ciąż miała Pani jakieś problemy?
PACJENTKA: Nie, właściwie nie.
LEKARZ: Czy przyjmuje Pani jeszcze inne leki?
PACJENTKA: Tak, od kilku lat mam problem z lewym okiem. Okulista powiedział, że ciśnienie jest za wysokie. Dostałam krople, które muszę regularnie stosować.
LEKARZ: Kiedy postawiono diagnozę?
PACJENTKA: To zostało stwierdzone dwa lata temu.
LEKARZ: Czy pamięta Pani, jak nazywają się krople do oczu? Na przykład Xalatan, Timoptic lub Trusopt?
PACJENTKA: Nazwa nic mi teraz nie mówi. Niestety nie pamiętam tego w tej chwili
Page 4 · 61–79 / 79
LEKARZ: Czy ma Pani receptę na leki?
PACJENTKA: Tak, mam.
LEKARZ: Czy jest Pani w pełni zaszczepiona, czyli czy miała Pani wszystkie szczepienia od dzieciństwa?
PACJENTKA: Puf, trudno powiedzieć… szczerze mówiąc, nie mam pojęcia.
LEKARZ: Dobrze, to możemy sprawdzić później dokładniej. Na razie nie jest to pilne.
Czy ma Pani znane alergie lub nietolerancje, na przykład na pokarmy, leki, zwierzęta lub inne substancje?
PACJENTKA: Tak, mam reakcję alergiczną na pyłki brzozy i na migdały.
LEKARZ: Jak objawia się Pani alergia?
PACJENTKA: Gdy tylko mam kontakt z danym alergenem, mam zatkany nos i ciągle kicham.
LEKARZ: Co Pani z tym robi?
PACJENTKA: Na pyłki profilaktycznie biorę Fexofenadin 120 i zawsze noszę maskę. Na migdały po prostu rezygnuję.
LEKARZ: Czy Pani pali? Ile papierosów pali Pani dziennie i od kiedy?
PACJENTKA: Od dwóch lat palę 2 do 3 cygaretek dziennie. Wcześniej przez dziesięć lat paliłam około 10 papierosów dziennie.
LEKARZ: Dziękuję za informację. Czy mogę zapytać, czy kiedykolwiek używała Pani narkotyków?
PACJENTKA: Nigdy.
LEKARZ: Ćwiczy Pani regularnie sport? Jakiego rodzaju i jak często?
PACJENTKA: Niestety nie.
LEKARZ: Jakim zajmuje się Pani zawodem?
PACJENTKA: Jestem sprzedawczynią w handlu detalicznym. Sprzedajemy głównie stroje ludowe i dirndl.
LEKARZ: Jaki jest Pani stan cywilny?
PACJENTKA: Mój mąż zmarł rok temu na pewną postać raka trzustki. Dlatego jestem teraz wdową.
LEKARZ: Z kim Pani mieszka?
PACJENTKA: Mieszkam z dziećmi w mieszkaniu.
LEKARZ: Ile ma Pani dzieci?
PACJENTKA: Mam trójkę dzieci.
LEKARZ: To chłopcy czy dziewczynki? Ile mają lat?
PACJENTKA: Mam dwóch synów – jeden ma 22, drugi 15 lat – i córkę, ma 18.
LEKARZ: Czy są zdrowi?
PACJENTKA: Moja córka od około dwóch lat ma problemy z jedzeniem. Ciągle boi się przytyć, choć w zasadzie jest szczupła. Dlatego czasami wykonuje ekstremalnie dużo ćwiczeń – na przykład pieszo przeszła z Norymbergi do Erlangen i potem od razu z powrotem. Potem są okresy, kiedy prawie nic nie je.
LEKARZ: Jakie leczenie dotychczas otrzymała Pani córka?
PACJENTKA: Do tej pory każdą terapię odrzucała.
LEKARZ: Czy w Pani rodzinie występują ważne choroby, na przykład u rodziców, rodzeństwa lub innych bliskich krewnych?
PACJENTKA: Moja matka zmarła w wieku 70 lat na zapalenie otrzewnej w wyniku pęknięcia jelita grubego.
LEKARZ: Przykro mi to słyszeć.
PACJENTKA: Mój ojciec ma 80 lat i mieszka w domu opieki. Od pięciu lat jest na dializach – z powodu nadciśnienia i cukrzycy.
LEKARZ: Czy ostatnio odbyła Pani jakąś podróż?
PACJENTKA: Nie, ostatnio nie wyjeżdżałam nigdzie.
LEKARZ: Czy ma Pani zwierzęta domowe?
PACJENTKA: Nie mam zwierząt.
LEKARZ: Wyczerpaliśmy wywiad.
Czy ma Pani jeszcze pytania?
PACJENTKA: Co mi dokładnie jest? Czy muszę być operowana?
LEKARZ: Pani Stein, na razie nie mogę jeszcze dokładnie powiedzieć, co się dzieje. Zanim postawimy pewne rozpoznanie, potrzebujemy dalszych badań. Pani dolegliwości wskazują jednak na nadczynność tarczycy. W większości przypadków nie jest do tego konieczna operacja. Gdy będziemy mieli wyniki, omówimy wszystko dokładnie z Panią.