Вітання
Доброго дня, шановний професоре (докторе) …,
Тепер я хотів би/хотіла б представити вам пацієнтку Розмарі Штайн.
Їй 57 років, зріст 1,67 м, вага близько 72 кг. Індекс маси тіла (BMI) становить 25,9 кг/m² і тому належить до категорії незначного надлишку маси тіла.
Потерпілий скарга / теперішній анамнез
57‑річна пацієнтка звернулася до нас через поступово прогресуюче відчуття неспокою, нервозність, проблеми з концентрацією та тонкий високочастотний треморs рук, що триває приблизно чотири місяці.
За її словами, за останні два місяці вона також зазнала ненавмисної втрати ваги на 4 кг за наявності доброго апетиту.
Вона повідомила, що не перебувала на дієті і не займалася регулярними фізичними вправами.
Супутні симптоми включають серцебиття, періодично рідкий стілець, екзофтальм, інтолерантність до тепла з підвищеним потовиділенням, алопецію, ламкі нігті та претибиальний недімпінг-едема.
Крім того, пацієнтка повідомила, що комірець її сорочки вже не підходить. Раніше їй вистачало розміру 40, зараз потрібен розмір 42, що клінічно може вказувати на можливий зоб.
Наступні симптоми заперечено:
Лихоманка, біль у горлі, дисфагія, дисфонія, нудота/ блювання, недавні інфекції верхніх дихальних шляхів, головний більs, задишка, біль у грудях, раптово виникаюче відчуття тривоги, а також недавнє вживання наркотиків або медикаментів.
(Пацієнтка також заперечила наявність симптомів, що свідчать про лімфаденопатію або суміжні зміни.)
Автономний анамнез
В автономному анамнезі відмічалося безсоння з труднощами як засинання, так і підтримання сну через неспокій. До того ж протягом приблизно 10 років спостерігається запорякий дещо покращився за останні чотири місяці.
Медичний анамнез
Їй відомі такі попередні медичні стани:
Пацієнтка страждає на хронічний біль у попереку протягом 15 років через МРТ‑виявлену пролапс диска, ймовірно на рівні L4/L5, який до цього лікувався консервативно.
Пацієнтка має гіперхолестеринеміюпротягом 7 років, діагностовану під час профілактичного огляду.
У віці 50 років при УЗД випадково виявили асимптомну холелітіаз; після хірургічної консультації оперативне лікування не рекомендовано.
Вона повідомила, що 5 років тому під час роботи в саду отримала перелом дистальної частини лівої променевої кістки, що лікувався шість тижнів іммобілізацією в гіпсовій лонгеті та анальгетиками.
Пацієнтці протягом 2 років діагностовано глаукома лівого ока.
Попередні операції
Щодо попередніх операцій пацієнтка повідомила, що 10 років тому вона мала приблизно 2 см довжини рвана рана , яка була ушита.
Примітка: Коли твердження може бути об’єктивно підтверджене медичним оглядом – наприклад видимими шрамами – доречне використання дійсного способу. (У фаховому іспиті фізикального огляду не відбувається.)
Гінекологія
За гінекологічним анамнезом пацієнтка повідомляє, що перебуває в менопаузі приблизно 8 років і наразі безсимптомна. Її акушерський анамнез включає три самостійні пологи.
Ліки
Згідно з рецептом, пацієнтка наразі приймає такі ліки:
Диклофенак 50 мг за потреби
Симвастатин 20 мг ввечері
Валеріана 300 мг
Фексофенадин 120 мг за потреби
Пацієнтка використовує латанопросткраплі для очей (Xalatan®) протягом 2 років.
Примітка: Коли твердження може бути об’єктивно підтверджене спостереженням лікаря – наприклад за наявністю рецепта – доречне використання дійсного способу.
Алергії
Вона повідомила, що має алергію на пилок берези та мигдаль; це викликає алергічний риніт із закладеністю носа та чханням.
Ноксі (експозиції речовин)
Щодо ноксі пацієнтка повідомила, що вже 2 роки не курить. Раніше вона палювала приблизно 10 сигарет на день протягом 10 років, що відповідає приблизно 5 pack years .
Останнім часом вона регулярно ввечері випиває 1–2 келихи вина для розслаблення.
Вживання наркотиків вона заперечила.
Соціальний анамнез
Пацієнтка повідомила, що працює продавчинею у магазині, який переважно продає традиційний одяг і дірндлі.
Її чоловік рік тому помер від карциноми підшлункової залози ; з того часу вона вдова.
У неї троє дітей віком 22, 18 і 15 років. Її 18‑річна донька хворіє на нервову анорексію, поки що без лікування.
Сімейний анамнез
Пацієнтка повідомила, що її мати померла у віці 70 років від перитоніту внаслідок перфорації товстої кишки.
Батько 80 років, проживає в будинку для людей похилого віку. Він протягом п’яти років отримує лікування діалізом через артеріальну гіпертензію та цукровий діабет.
Підозрюваний та диференційний діагноз
На мою думку, анамнез – особливо втрата ваги при наявному апетиті, інтолерантність до тепла, неспокій та симптоми, такі як серцебиття і потовиділення – найімовірніше вказує на тиреотоксикоз, який може спричинятися як гіпертиреозом, так і негіпертиреоїдною причиною.
Причини гіпертиреозу включають хворобу Грейвса, вузловий зоб і, рідко, ТТГ‑секретуючу пухлину гіпофіза. Тиреотоксикоз без гіпертиреозу зазвичай спричинений надмірним прийомом тиреоїдних гормонів. Іноді причиною буває субакутний тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена) що лежить в основі.
При феохромоцитомі ми, як правило, очікуємо головний біль і артеріальну гіпертензію, які зазвичай виникають нападами.
При панічному розладі можна очікувати раптового вираженого тривожного стану, занепокоєння і задишки. Проте типовими симптомами, такими як втрата ваги при хорошому апетиті або непереносимість тепла, зазвичай не є.
(Хоріонічний гонадотропін людини (hCG), глікопротеїн з високою структурною гомологією до TSH, може — при надмірно підвищених рівнях hCG, як-от при гіперемезисі вагітних або хоріокарциномі — спричинити транзиторний асоційований з вагітністю гіпертиреоз.)
Діагностичне обстеження
Загалом пацієнтів з гіпертиреозом можна лікувати амбулаторно.
Госпіталізація необхідна для літніх пацієнтів, у яких як прояви гіпертиреозу виникають новоутворена фібриляція передсердь або загострення серцевої недостатності.
фізикальне обстеження
Після збору анамнезу виконується ретельне фізикальне обстеження. Воно починається із фіксації життєвих показників, включаючи частоту серцевих скорочень, артеріальний тиск (часто систолічна гіпертонія при гіпертиреозі), частоту дихання, сатурацію кисню та температуру тіла.
Далі проводиться цілеспрямоване фізикальне обстеження, починаючи з огляду. Серед інших знахідок можуть спостерігатися тремор, неспокій, дратівливість, непереносимість тепла (наприклад, що відображається у виборі одягу), підвищене потовиділення, екзофтальм, проптоз та оніхолізис.
При пальпації щитоподібна залоза може бути дифузно збільшеною (хвороба Грейвса) або мати вузлові зміни. Болісна щитоподібна залоза спостерігається при субакутному тиреоїдиті (де Кервена).
Непресивний набряк типовий для претібіального мікседеми.
Пульс може бути прискореним (тахікардія).
Перкусія не відіграє особливої ролі в обстеженні.
При аускультації може виявлятися тахікардія, а при хворобі Грейвса — пальпована фремитус або чутний шуми кровотоку над щитоподібною залозою. Часто вислуховується систолічний викидний шум, може бути акцентована верхівкова точка серця.
У жінок слід запитати про менструальні проблеми, зокрема тривалість циклу та об’єм кровотечі.
Через підозру на гіпертиреоз попросіть пацієнта, що сидить, закинути голову назад для огляду шиї. Потім станьте позаду пацієнта і пальпуйте щитоподібну залозу обома руками. Пацієнт має тримати голову прямо і не піднімати підборіддя. Розмістіть великі пальці на потилиці пацієнта і пальпуйте рештою пальців, починаючи від перешийка та просуваючись латерально. Попросіть пацієнта ковтнути під час пальпації.
(Щитоподібна залоза має приблизно 4 сантиметри в довжину, 2 сантиметри в ширину й 1 сантиметр у товщину.)
Флюктуація при пальпації щитоподібної залози може вказувати на кістозне утворення. Болісність може свідчити про гострий запальний процес, такий як тиреоїдит. При пухлині щитоподібної залози часто спостерігається особливо щільне утворення.
Лабораторні тести
Діагноз встановлюється за підвищеним значенням fT4 (понад приблизно 1,8 ng/dl) у поєднанні з пригніченим значенням TSH (менше 0,5 mU/l).
При хворобі Грейвса виявляють позитивні автоантитіла до рецептора TSH (TRAK); додатково можуть бути виявлені антитіла до тиреоглобуліну (anti‑Tg) і/або до тиреопероксидази (anti‑TPO), особливо при поєднанні Грейвса та Хашимото.
(Тиреотоксичні пацієнти також можуть мати гіперкальціємію або гіперкальціурію, підвищені значення лужної фосфатази, помірно підвищені амінотрансферази, а також знижені або що падають загальний і LDL-холестерин.)
Подальші дослідження
Електрокардіограма
На ЕКГ типово спокійна синусова тахікардія або передсердні тахіаритмії, зокрема фібриляція передсердь. Можуть також спостерігатися високі амплітуди R-зубця.
Сонографія
Ультразвук дозволяє оцінити розмір, структуру, васкуляризацію, симетрію та структурні зміни щитоподібної залози, включно з простими кістами, солідними вузлами та кістозно-солідними вузлами. Візуалізація навколишніх структур також дозволяє виявити шийні лімфаденопатії, які можуть бути неочевидні при фізикальному обстеженні.
Сцинтиграфія:
Показання до сцинтиграфії щитоподібної залози (з використанням радіойоду‑123) при підозрі на автономний аденом, багатофокусну автономію або для з’ясування функціонального статусу вузлів щитоподібної залози.
Ділянки щитоподібної залози, що показують підвищене поглинання радіоактивного трастера, називаються «гарячими» (гіперфункціональними) вузлами. Може також бути виявлена ектопічна тканина щитоподібної залози.
При хворобі Грейвса спостерігається підвищене, однорідне поглинання радіойоду.
«Холодні» (гіпофункціональні) вузли, навпаки, поглинають менше чи взагалі не поглинають трастера і можуть свідчити про злоякісність. Вони часто потребують подальшої діагностичної оцінки.
Сцинтиграфія — це метод візуалізації в ядерній медицині, у якому використовуються радіоактивні речовини (радіофармацевтики) для оцінки функції та метаболізму тканин і органів. Радіоактивний трастер вводять внутрішньовенно. Зображення з активністю трастера реєструються гамма-камерою.
Для запланованої сцинтиграфії щитоподібної залози ви отримаєте невелику кількість слабкорадіоактивної речовини, яка накопичується в щитоподібній залозі. Це дозволяє оцінити функцію та структуру щитоподібної залози. Голод не потрібен. Важливо, щоб ви не приймали препарати, що містять йод, або контрастні засоби впродовж останніх кількох тижнів. Обстеження не можна проводити під час вагітності або при грудному вигодовуванні.
Консультації
Ендокринологія, Внутрішні хвороби
Лікування
Тіонаміди
Метимазол, карбімазол і пропілтіоурацил інгібують синтез тиреоїдних гормонів. Лише пропілтіоурацил додатково блокує перетворення T4 у T3.
Оскільки ці препарати лише перешкоджають утворенню нового гормону, ефект настає через 3–8 тижнів, оскільки спочатку мають виснажитися вже наявні запаси гормону.
Метимазол є найчастіше вживаним антитиреоїдним препаратом.
Пропілтіоурацил застосовують лише як препарат другої лінії через можливе ураження печінки, але його віддають перевагу в першому триместрі вагітності та при тиреотоксичній кризі.
Під час терапії функцію щитоподібної залози слід перевіряти кожні 3–12 тижнів.
Радіойодотерапія
Операція (тиреоїдектомія)
Лікуванням вибору при токсичному багатовузловому зобі з косметично небажаним збільшенням залози або симптомами компресії є хірургічне втручання. Оперативна терапія також показана, якщо вузол щитоподібної залози підозрюється на злоякісність.
Перед процедурою слід досягти евтироїдного стану за допомогою метимазолу.
Ускладнення
Тиреотоксична криза (тиреоїдний шторм):
Рідкісне, але потенційно загрозливе для життя ускладнення важкої, стійкої тиреотоксикозу.
Клінічна картина: лихоманка, передсердні тахіаритмії (наприклад, фібриляція передсердь), серцева недостатність, нудота, блювання, діарея, судоми; додатково збудження, психоз, делірій аж до коми.
Терапія: парацетамол і зовнішнє охолодження для зниження температури, β‑блокатори, тіонаміди (наприклад, метимазол або пропілтіоурацил), калій йодид і глюкокортикоїди. Одночасно — швидка ідентифікація та лікування тригерів (наприклад, інфекція, операція, травма).
|
Додаткова інформація |
|
• Токсичний аденом майже у всіх випадках є доброякісною пухлиною щитоподібної залози, яка автономно, тобто незалежно від стимуляції TSH, синтезує та секретує надмірні тиреоїдні гормони. • Токсичний багатовузловий зоб, навпаки, складається з множинних вузлів, які також автономно виробляють і виділяють тиреоїдні гормони. Клінічно зоб зазвичай проявляється як збільшена щитоподібна залоза з кількома пальпованими вузлами. |
Додатково
Імена:
Урсула Глас, Таня Зайц, Райнхольд Штайн
Професіяe:
Шнайдер
Деталі:
чверть століття = 25 років
Зауважимо, що пацієнтка відвідала свого сімейного лікаря місяць тому, який призначив їй Тавор.
Медична історія:
Дисліпідемію спочатку контролювали дієтою протягом перших 5 років; надалі лікування продовжували з симвастатином.
Після перелому правого зап’ястя 10 років тому з остеосинтетичною фіксацією за допомогою гвинтів та пластин; імпланти пізніше були видалені.
Післяопераційний стан після тотального ендопротезування лівого кульшового суглоба 3 місяці тому
Після лапароскопічної холецистектомії 3 роки тому, без ускладнень
Ноксини:
Протягом 2 років пацієнтка курить 2–3 сігарілос щодня.
Ліки:
Омепразол 20 mg
Алергії:
Пацієнтка має алергію на арахіс. Алергія проявляється ангіоневротичним набряком; тому вона завжди носить з собою автоінжектор з епінефрином.
Сімейний анамнез:
Батько пацієнтки помер 2 роки тому від гепатоцелюлярної карциноми (за анамнезом — надмірне вживання алкоголю).
Мати перенесла інсульт 6 місяців тому з наслідковою геміпарезою.
Соціальний анамнез:
одружена
Питання
1. Що означає noncompliance?
Noncompliance означає, що пацієнт не дотримується взаємно погодженого лікування або медичних рекомендацій — наприклад, приймає ліки нерегулярно або взагалі не приймає, пропускає контрольні візити або не впроваджує заходи щодо зміни способу життя.
2. Що таке тонкоголкова аспіраційна біопсія?
Тонкоголкова біопсія — це малоінвазивна діагностична процедура, під час якої клітини беруть із вузла, наприклад щитоподібної залози, за допомогою тонкої голки під ультразвуковим наведенням. Вона переважно використовується для з’ясування невизначених вузлів щитоподібної залози або підозри на злоякісність. Перед дослідженням слід перевірити показники згортання крові і, за можливості, тимчасово припинити прийом антикоагулянтів. Процедура зазвичай мало болюча; місцева анестезія зазвичай не потрібна. Можливі ускладнення включають кровотечу, гематоми, інфекції або рідко пошкодження прилеглих структур.
3. Що потрібно для тонкоголкової біопсії?
Для тонкоголкової біопсії вам потрібні:
• тонка пункційна голка (зазвичай 22–27G) і шприц для аспірації,
• ультразвуковий апарат для точного локалізації (особливо при пункції щитоподібної залози або лімфатичних вузлів)
• стерильні матеріали (рукавички, серветки, антисептик для шкіри)
• за потреби предметні скельця або пробірки для зберігання зразка і подальшої передачі в цитологію
• перев’язувальні матеріали для закриття місця пункції.
4. Які бувають типи тремору?
• Тремор спокою → виникає в стані спокою, покращується при рухові (наприклад, при синдромі Паркінсона).
• Постуральний (утримуючий) тремор → з’являється при утриманні позиції проти сили тяжіння (наприклад, есенціальний тремор, гіпертиреоз, тривога).
• Інтенційний тремор (цілеспрямований тремор) → наростає при цілеспрямованих рухах, типовий для уражень мозочка.
5. У чому різниця між алергією та непереносимістю?
• Алергія = імунологічна реакція
• Непереносимість = неімунологічна реакція, часто зумовлена дефіцитом ферменту або метаболічним розладом
6. Де можна розпочати терапію радіоактивним йодом і чому?
Терапія радіоактивним йодом може проводитися лише в спеціалізованих відділеннях ядерної медицини, оскільки це процедура, суворо регламентована законом про іонізуюче випромінювання. Пацієнтів зазвичай необхідно ізолювати як стаціонарних хворих на кілька днів до зниження радіаційного випромінювання нижче законодавчо встановленого ліміту. Крім того, терапія вимагає точної дозиметрії та індивідуалізованої індикації досвідченими лікарями ядерної медицини.
7. Якщо пацієнтка/пацієнт наразі має тяжку алергічну реакцію на арахіс, чи слід вводити адреналін?
Так.
При гострій тяжкій алергічній реакції (анафілаксії) – наприклад за наявності задишки, ангіоневротичного набряку, падіння артеріального тиску або порушень циркуляції – внутрішньом’язовий адреналін (i.m.) є лікуванням першої лінії. Зазвичай застосовують автоінжектор з адреналіном (наприклад у стегновий м’яз).
|
Аспект |
Анорексія нервова |
Булімія нервова |
|
Тривалість |
≥ 6 місяців |
≥ 6 місяців |
|
Ключовий симптом |
Страх набору ваги, зайнятість масою тіла |
Повторні епізоди переїдання |
|
Типова поведінка |
Відмова від їжі попри апетит |
Блювання |
|
Початок |
Переважно 10–30 років, переважно жінки |
Переважно 10–30 років, переважно жінки |
|
Супутні захворювання |
Часто депресія, афективні розлади |
Часто депресія та афективні розлади |
|
Терапія |
Психотерапія (особливо сімейна терапія) + флуоксетин |
Когнітивно‑поведінкова терапія (КПТ) + СІЗЗС (наприклад, флуоксетин) |
Нотатки
ІМТ
Індекс маси тіла (ІМТ)
ІМТ — простий відношення для класифікації маси тіла. Він обчислюється шляхом ділення маси тіла в кілограмах на квадрат зросту в метрах. У дорослих використовується для приблизної класифікації недостатньої маси, нормальної маси та надмірної ваги; значення близько 25 зазвичай вважається незначним надмірним вагою.
m²
m² (квадратні метри)
Одиниця m² позначає площу; квадрат зі стороною 1 метр має площу 1 m². У формулі ІМТ m² означає квадрат зросту тіла в метрах (зріст у м у квадраті).
Тремор
Тремор (тремтіння, дрожання)
Тремор — це мимовільні, зазвичай ритмічні скорочення м’язів, що проявляються як видиме або пальповане тремтіння. Тремор може виникати у спокої, при утриманні пози (постуральний) або під час цілеспрямованих рухів (інтенційний); дрібний тремор рук описує невеликі, швидкі коливання рук.
Пальпітації
Пальпітації
Пальпітації — це суб’єктивно відчуті серцебиття, що сприймаються як прискорене, сильне або перебої в роботі серця. Вони можуть варіювати від безпечних екстрасистол до клінічно значущих аритмій або системних причин; важливими є супутні симптоми й об’єктивні дані при огляді для оцінки.
Екзофтальм
Визначення: Випинання одного або обох очних яблук із очниці.
Причина: Часто спричинено автоімунними процесами при хворобі Ґрейвса; запальні та фібробластичні зміни ретробулярної тканини призводять до відкладення глікозаміногліканів і розширення тканини за оком.
Претибіальний непідкупний набряк
Визначення: Локалізований непідкупний набряк поверх гомілок, відомий як претибіальний мікседема.
Причина: Імуноопосередковані процеси при хворобі Ґрейвса призводять до відкладення глікозаміногліканів у шкірі й відповідної стійкості до здавлення.
Дисфагія
Визначення: Дисфагія означає розлад ковтання з труднощами транспортування їжі або рідин.
Диференціація: Розрізняють оропарингеальну та стравохідну форми (проблеми з початком ковтання проти проблем з транспортуванням через стравохід).
Клінічне значення: Наявність дисфагії може вказувати на механічну обструкцію, нервово‑м’язові захворювання або запальні процеси й має бути відповідно обстежена.
Дисфонія
Дисфонія
Термін і характеристики: Дисфонія описує порушення голосоутворення зі змінами гучності, тембру або якості голосу. Пацієнти часто скаржаться на охриплість, напруженість голосу або швидку вокальну стомлюваність.
Причини: Причинами можуть бути функціональні порушення голосу (наприклад, перевантаження), органічні зміни голосових зв’язок (поліпи, вузли, запалення) або неврологічні захворювання гортані та нервів голосових складок.
Важливі діагностичні нотатки: Раптово виникла або швидкопоступова зміна голосу, повна втрата голосу, труднощі при ковтанні, задишка або кров’янисте відхаркування потребують термінової фахової оцінки (ЛОР/фоніатрія).
Нудота
Нудота
Термін і характеристики: Нудота позначає неприємне відчуття нудоти або позивів до блювання без обов’язкового акту блювання. Пацієнти часто описують тиснучий або хвилеподібний дискомфорт у верхній частині живота або за грудиною.
Причини та супутні симптоми: Причини різноманітні й охоплюють захворювання шлунково‑кишкового тракту, метаболічні розлади, побічні ефекти ліків, вестибулярні порушення або церебральні причини. Супутніми ознаками можуть бути блідість, підвищене слиновиділення та вегетативні симптоми.
Емезис
Емезис
Термін і характеристики: Емезис означає активне викидання вмісту шлунка або кишечника через інтенсивні скорочення живота й діафрагми. Блювання — це спостережуваний, об’єктивний акт на відміну від суб’єктивної нудоти.
Причини та диференційна діагностика: Блювання може бути спричинене інфекціями шлунково‑кишкового тракту, обструктивними процесами, метаболічними порушеннями, центральними (наприклад вестибулярними або церебральними) причинами або впливом медикаментів.
Тривожні ознаки: Кров’янисте або жовчне (зеленувате) блювання, фонтаноподібне блювання, ознаки зневоднення або циркуляторної нестабільності та неврологічні симптоми потребують невідкладної медичної оцінки.
нещодавні інфекції верхніх дихальних шляхів
нещодавні інфекції верхніх дихальних шляхів
Термін і характеристики: Це стосується гострих інфекцій носової, навколоносових пазух, глотки та гортані, зазвичай спричинених респіраторними вірусами або рідше бактеріальними патогенами.
Типові симптоми: Звичайні скарги включають закладеність або нежить, болючість горла, охриплість, кашель, чхання і можливу невисоку лихоманку. Хід зазвичай самообмежений.
Клінічне значення: Попередня інфекція верхніх дихальних шляхів може сприяти ускладненням або виступати тригером для певних вторинних захворювань (наприклад, можливий тригер субакутного тиреоїдиту). У наявному анамнезі пацієнтка/пацієнт заперечував(ла) такі нещодавні інфекції.
Цефалгия
Цефалгия
Задишка
Задишка
Утруднене дихання
Лікарське-
Кокаїн / амфетаміни
Безсоння
Безсоння
Нездатність заснути
Запор
Запор
Запор
Пролапс диска
Пролапс диска
Пролапс диска означає випинання желеподібного ядра (nucleus pulposus) через зовнішнє фіброзне кільце (anulus fibrosus) міжхребцевого диска з можливим компресійним ураженням корінців. Типовими наслідками є локальний біль у спині та корінцеві симптоми, такі як ірадуючий біль, сенсорні порушення або моторна недостатність. Причинами можуть бути дегенеративні зміни, механічне перевантаження або травма. За даними МРТ пацієнтка/пацієнт має хронічний біль у попереку протягом 15 років ймовірно через пролапс диска на рівні L4/L5; до цього часу проводилося консервативне лікування.
Гіперхолестеринемія
Гіперхолестеринемія
Підвищення концентрації холестерину в крові, клінічно особливо значущим є підвищення рівня ЛПНЩ. У пацієнтки/пацієнта гіперхолестеринемію діагностовано приблизно сім років тому під час профілактичного огляду.
Холіцистоліаз
Визначення: Холелітіаз означає наявність жовчних каменів у жовчному міхурі.
Фактори ризику: Зазвичай асоційовано з жіночою статтю, старшим віком, ожирінням, вагітністю, позитивним сімейним анамнезом та високожировою дієтою.
Клінічна картина: Багато хворих залишаються безсимптомними. При симптомних випадках зазвичай виникає колікоподібний біль у правому підребер’ї, часто супроводжуваний нудотою та інколи блюванням.
Лікування і перебіг: Симптоматичне жовчнокам’яне захворювання часто лікують хірургічно, зазвичай лапароскопічною холецистектомією; при випадковому безсимптомному виявленні часто віддають перевагу консервативному підходу.
Ускладнення: Можливі наслідки включають гостре запалення жовчного міхура, міграцію каменів у жовчні шляхи з розвитком механічної жовтяниці та вторинний панкреатит.
Глаукома
Термін: Глаукома — хронічне захворювання зорового нерва, часто пов’язане з підвищенням внутрішньоочного тиску і що може призвести до незворотних дефектів поля зору.
Фактори ризику: Підвищують ризик старший вік, позитивний сімейний анамнез, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія, висока міопія та довготривала терапія кортикостероїдами.
Клінічна картина: На ранніх стадіях зміни часто непомітні; прогресуюче ураження проявляється поступовим звуженням поля зору. При нападі закритокутової глаукоми з’являються сильний біль в оці, головний біль, нудота та порушення зору.
Лікування: Метою є зниження внутрішньоочного тиску за допомогою місцевих препаратів, іноді доповнених лазерними або хірургічними втручаннями.
Розрив (лацерація)
Визначення і опис: Лацеpація — це травматичне, зазвичай неправильне ушкодження шкіри та м’яких тканин (різана або рвана рана).
Diclofenac
Класифікація: Diclofenac — нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП) з аналгетичною, жарознижувальною та протизапальною дією.
Механізм дії: Діє переважно шляхом інгібування циклооксигеназ і тим самим знижує утворення простагландинів.
Показання: Застосовується для симптоматичного лікування болю та запальних скарг.
Важливі ризики: Використання може спричиняти гастроінтестинальні розлади аж до виразок, порушення функції нирок та алергічні реакції; тривале або високодозове застосування пов’язане з підвищеним серцево‑судинним ризиком. Прийом на порожній шлунок може збільшувати ризик гастроінтестинальних побічних ефектів.
Simvastatin
Клас: засоби, що знижують рівень ліпідів (статини)
Механізм дії: пригнічує печінковий фермент HMG‑CoA‑редуктазу, тим самим знижуючи ендогенний синтез холестеролу та особливо зменшуючи рівень LDL‑холестеролу.
Показання: для лікування підвищених рівнів холестеролу та зниження кількості серцево‑судинних подій у пацієнтів із підвищеним ризиком.
Важливі ризики: можуть виникати шлунково‑кишкові скарги та головний біль; також мають значення зміни печінкових ферментів та м’язово‑специфічні побічні ефекти аж до міопатії чи рабдоміолізу. Взаємодії з препаратами‑інгібіторами CYP3A4 підвищують ризик побічних явищ.
Валеріана
Клас: рослинний седативний засіб та снодійне (препарат із кореня валеріани)
Механізм дії та застосування: валеріана традиційно використовується для полегшення легких труднощів із засинанням та нервової збудливості; її заспокійливий ефект базується на впливах у центральній нервовій системі.
Побічні ефекти та застереження: іноді виникають запаморочення, головні болі або шлунково‑кишкові скарги. Одночасне застосування з іншими седативними речовинами може посилювати заспокійливий ефект.
Фексофенадин
Клас: антигістамінний препарат другого покоління
Дія: блокує периферично розташовані H1‑рецептори і має лише мінімальний депресивний вплив на ЦНС порівняно зі старішими антигістамінами.
Показання: лікування алергічного риніту та хронічної спонтанної кропив’янки.
Побічні ефекти та взаємодії: часто може виникати головний біль або нудота; сонливість зазвичай низька. Одночасне вживання деяких фруктових соків може знижувати всмоктування.
Латанопрост
Клас: аналог простагландину F2α (топічний препарат при глаукомі)
Механізм дії: сприяє увеосклеральному відтоку водянистої вологи і таким чином знижує внутрішньоочний тиск.
Показання та застосування: використовується при відкритокутовій глаукомі та очній гіпертензії; призначається місцево як очні краплі, зазвичай один раз на добу.
Побічні ефекти: можуть виникати локальне потемніння райдужки, потовщення або подовження вій, почервоніння кон’юнктиви та подразнення; системні побічні ефекти рідкісні.
Рак підшлункової залози
Короткий огляд
Рак підшлункової залози — це злоякісна пухлина підшлункової залози. Ураження найчастіше виникає в ділянці голівки залози.
Клінічна картина
Клінічні ознаки часто з’являються пізно. Типові симптоми — безболісна жовтяниця, біль у верхній ділянці живота, незрозуміле схуднення та новий початок цукрового діабету в дорослому віці.
Прогноз
Захворювання в цілому має поганий прогноз, оскільки часто виявляється лише на пізніх стадіях.
Пачко‑роки
Визначення та обчислення
Пачко‑роки є поширеною мірою для оцінки кумулятивного впливу тютюну. Вони обчислюються шляхом ділення кількості викурених щодня сигарет на 20 та множення отриманого результату на кількість років куріння.
Приклад
Особа, яка курила 10 сигарет щоденно протягом 10 років, має 5 пачко‑років.
Перитоніт
Що таке перитоніт?
Перитоніт означає запалення очеревини — оболонки, що вистилає черевну порожнину та оточує більшість органів черевної порожнини.
Причини
Поширеними тригерами є бактеріальні інфекції після перфорацій шлунково‑кишкового тракту, травми або післяопераційні ускладнення; також перитоніт може спричиняти хімічне подразнення.
Клінічні ознаки та лікування
Типові прояви — сильний біль у животі з болючістю при пальпації, що посилюється при рухах, лихоманка, нудота та підвищення ЧСС. Лікування зазвичай спрямоване на усунення основної причини і часто включає хірургічне втручання та антимікробну терапію.
Діалізне лікування
Основний принцип діалізу
Діаліз — це медична процедура для підтримки або заміни функції нирок, під час якої з крові видаляються надлишкова рідина та уремічні речовини.
Призначення та застосування
Заходи застосовують, коли нирки більше не можуть адекватно виконувати свою очисну функцію. Метою є стабілізація внутрішнього середовища організму та зниження концентрації токсинів і надлишкового об’єму рідини.
Хвороба Ґрейвса
Короткий опис
Хвороба Ґрейвса — це аутоімунне захворювання щитоподібної залози, при якому автоантитіла до TSH‑рецептора постійно стимулюють щитоподібну залозу і тим самим спричиняють її гіперфункцію.
Клінічні ознаки
Типові прояви — симптоми гіпертиреозу, такі як втрата ваги, нервозність, серцебиття та підвищена толерантність до теплоти; часто спостерігаються щитоподібно‑специфічні супутні знахідки, такі як збільшення щитоподібної залози і можливо орбітальні зміни (тиреоїдна офтальмопатія).
Патофізіологія та значення
Хвороботворні антитіла активують TSH‑рецептор, що призводить до підвищеного утворення й вивільнення гормонів. Хвороба Ґрейвса є однією з найпоширеніших причин явного гіпертиреозу у дорослих.
де Кервеновий тиреоїдит
Визначення та причина
Де Кервеновий тиреоїдит — це переважно вірусне субакутне запалення щитоподібної залози, яке не має аутоімунного походження.
Клінічна картина та знахідки
Пацієнти часто скаржаться на біль у ділянці шиї та щитоподібної залози і болісність при пальпації; можуть спостерігатися лихоманка та загальна слабкість. На початку часто виникає тимчасова фаза гіпертиреозу. У лабораторних дослідженнях виявляються підвищені маркери запалення (наприклад, ШОЕ, CRP), а сонографія показує типові зміни.
Лікування та прогноз
Лікування залежить від тяжкості симптомів: зазвичай першою лінією є симптоматична терапія нестероїдними протизапальними засобами; при тяжкому перебігу використовують глюкокортикоїди. У більшості випадків спостерігається повне одужання без постійних порушень функції.
Артеріальний тиск
Що таке артеріальний тиск?
Артеріальний тиск описує тиск циркулюючої крові на стінки судин і є важливим показником життєвих функцій.
Вимірювання та прилади
Невнутрішнєве вимірювання з надувною манжетою включає тонометричну манжету, пристрій‑насос для надування та прилад для індикації тиску (манометр). При аускультативній техніці додатково використовується стетоскоп для вислуховування тонів Короткова і визначення систолічного та діастолічного значень.
Частота дихання
Визначення та класифікація
Частота дихання вказує кількість вдихів та видихів за хвилину. У дорослих частота дихання приблизно 12–20/хв вважається нормальною.
Відхилення
Підвищена частота дихання називається тахіпноею (зазвичай >20 дихальних рухів за хвилину), знижена частота дихання називається брадикпноею (загалом <12 дихальних рухів за хвилину).
Насичення киснем
Насичення киснем
Насичення киснем (SpO2) — це неінвазивне оцінне значення артеріального вмісту кисню в крові. Його зазвичай вимірюють пульсоксиметром, який визначає артеріальну сатурацію шляхом поглинання світла на пальці, мочки вуха або на пальці стопи. Показники можуть спотворюватися при поганому перфузії, рухах, лакофарбуванні нігтів або при наявності певних варіантів гемоглобіну (наприклад, при отруєнні чадним газом або метгемоглобінемії). У фізикальному обстеженні вимір SpO2 є частиною життєвих показників і дає додаткову інформацію про дихальну функцію.
Температура тіла
Температура тіла
Температуру тіла вимірюють у різних точках; ректальне вимірювання найбільш наближається до внутрішньочеревної (core) температури й часто вважається еталонним. Вимірювання у роті (орально) або в пахвовій ділянці зазвичай нижчі за ректальну температуру.
Пахвова: додати +0,5 °C,
Оральна: тобто додати +0,3–0,5 °C
Ректальна: вважається еталонним значенням
Проптоз
Проптоз
Проптоз описує виступання очного яблука з орбіти. Щоб об’єктивно визначити ступінь, можна використовувати екзофтальмометр для кількісної оцінки випинання щодо орбітального краю. Важливо оцінити різницю між сторонами та супутні симптоми (наприклад порушення рухів або зору); при неясних знахідках може знадобитися візуалізаційна діагностика.
ПацієнтПривітання: Шановний/а старший лікар ……….., Хочу представити Вам пацієнтку пані Розмарі Штайн. |
Дата22/09/2025 |
| Вік 57 років | Вага 72 кг | Зріст 167 см |
Алергії (ключові слова)
Березовий пилок/мигдаль → алергічний риніт (закладеність носа, чхання)
Наркотики / речовини (ключові слова)
Куріння: 10 цигарок/день протягом 10 років (≈ 5 pack-years), кинула 2 роки тому
Алкоголь: регулярно 1–2 келихи вина ввечері
Препарати: заперечує
Соціальний анамнез (ключові слова)
Професія: продавчиня (традиційні костюми, дирндль)
Сімейний стан: вдіва (чоловік помер 1 рік тому від раку підшлункової)
Діти: 3 (22, 18, 15 років), донька (18 р.) з нервовою анорексією, без лікування
Сімейний анамнез (ключові слова)
Мати: померла у 70 років від перитоніту (перфорація товстої кишки)
Батько: 80 років, мешкає в будинку престарілих, на діалізі 5 років через артеріальну гіпертензію та цукровий діабет
Ліки (ключові слова)
Диклофенак 50 мг при потребі
Сімвастатин 20 мг на ніч
Валеріана 300 мг
Фексофенадин 120 мг при потребі
Каплі для очей латанопрост (Xalatan®) вже 2 роки
Анамнез (повні речення)
57-річна пацієнтка звернулася через приблизно чотири місяці поступово прогресуючої неспокійності, нервозності, проблем із концентрацією та тонкого тремору рук.
За останні два місяці вона повідомляє про ненавмисну втрату ваги 4 кг при доброму апетиті.
Супутніми симптомами є серцебиття, епізодичний рідкий стілець, екзофтальм, непереносимість спеки із підвищеною пітливістю, алопеція, ламкі нігті та непітний претибіальний набряк.
Вона також повідомила, що комір її сорочки більше не підходить (з розміру 40 на 42), що клінічно вказує на зоб.
Заперечувала лихоманку, біль у горлі, дисфагію, дисфонію, головний біль, задишку, біль у грудях, нудоту/блювання, тривожні розлади, нещодавні інфекції, вживання наркотиків або лікарських препаратів.
Вегетативне наявна безсоння з труднощами засинання та утримання сну через неспокій. Також повідомила, що наявний запор протягом 10 років дещо покращився в останні місяці.
На Попередні захворювання наявний хронічний біль у попереку через пролапс диска (L4/5, лікування консервативне), гіперхолестеринемія протягом 7 років, безсимптомні камені жовчного міхура (сонографічно, показів до операції немає), дистальний перелом лівого променевої кістки 5 років тому (консервативно) та відомий глаукома лівого ока протягом 2 років.
Попередні операції: 10 років тому зашивання розрізу 2 см.
Гінекологічне пацієнтка в менопаузі 8 років, у анамнезі три спонтанні пологи.
Підозрюваний діагноз – Диференційна діагностика (повні речення)
Комплекс симптомів: втрата ваги при збереженому апетиті, непереносимість тепла, неспокій, серцебиття та пітливість найімовірніше вказує на тиреотоксикоз, спричинений, наприклад, хворобою Ґрейвса, багато-вузловим зобом, рідше аденомою гіпофіза, або через екзогенний прийом гормонів чи тиреоїдит де Кервена.
Як диференційний варіант слід також розглянути феохромоцитому (типово: головні болі, пароксизмальна артеріальна гіпертензія).
Подальша тактика – Терапія (повні речення)
Рекомендовано амбулаторне обстеження (лабораторія: TSH, fT3, fT4, TRAb; сонографія, можливо сцинтиграфія). Симптоматично можна розпочати лікування бета-блокаторами для зменшення тремору та серцебиття. Також рекомендуємо консультацію ендокринолога для подальшої діагностики та планування терапії.
Терапевтично тіамазол (метимазол) вважається препаратом першого вибору.
1. Alter
2. Geschlecht
3. Risikofaktoren
1. in jedem Alter möglich, am häufigsten zwischen 30 und 60 Jahren
2. 3–4-mal häufiger bei Frauen als bei Männern (Grave’s disease)
3. Zigarettenrauchen, Hohe Jodaufnahme (diätetisch), Stressreiche Lebensereignisse
4. Hauptbeschwerde
1. Seit einigen Monaten bestehende, langsam progrediente Unruhe, Nervosität, Konzentrationsstörungen sowie ein feinschlägiger Tremor der Hände.
2. Ungewollte Gewichtsabnahme von 4 kg trotz guten Appetits in letzter Zeit.
5. Begleitsymptome
Palpitationen, gelegentliche weiche Stühle, Exophthalmus, Wärmeintoleranz mit erhöhter Schweißneigung, Alopezie, brüchige Nägel sowie ein prätibiales, nicht eindrückbares Ödem, Zyklusstörung, proximale Muskelschwäche
Veränderung der Hemdkragengröße/ Struma
Bei älteren Menschen: neu aufgetretene Vorhofflimmerepisoden oder Exazerbationen einer Herzinsuffizienz.
6. Körperliche Untersuchung
Vitalparameter: systolische Hypertonie, erhöhte Temperaturen
Inspektion: Tremor, Unruhe, Reizbarkeit, Hitzeintoleranz (z. B. durch Kleidung), vermehrtes Schwitzen, Exophthalmus, Onycholyse
Palpation: Schilddrüse, nicht eindrückbare Ödeme, Puls
Auskultation: Tachykardie; bei Morbus Basedow palpabler Thrill oder auskultierbares Strömungsgeräusch über der Schilddrüse
(gesteigerte Muskeleigenreflexe)
7. Schilddrüsenuntersuchung
1. Patient sitzt, Kopf leicht zurückneigen → Hals betrachten
2. Untersucher stellt sich hinter den Patienten
3. Palpation mit beiden Händen:
Kopf des Patienten gerade halten, Kinn nicht anheben
Daumen am Nacken platzieren
übrige Finger seitlich abtasten, beginnend am Isthmus
4. Während Palpation → Patient soll schlucken
8. Befunde
Diffuse Vergrößerung → typisch bei Morbus Basedow
Knotige Veränderungen → Hinweis auf Struma nodosa
Fluktuation → Hinweis auf zystische Veränderung
Druckempfindlichkeit → möglich bei akuter Thyreoiditis
Besonders harte Schwellung → Verdacht auf Malignom
9. Differenzialdiagnosen
Thyreotoxikose
Durch Hyperthyreose: Morbus Basedow, Knotiger/multinodulärer Kropf, Seltener: TSH-produzierender Hypophysentumor
Durch nicht-hyperthyreote Ursachen: Exogene Hormonzufuhr, Thyreoiditis de Quervain
Phäochromozytom: Kopfschmerzen, arterielle Hypertonie (anfallsartig)
Panikstörung: Keine anhaltende Gewichtsabnahme trotz guten Appetits, Keine Hitzeintoleranz
10. Labordiagnostik
11. Apparative Diagnostik
Labordiagnostik:
TSH, fT4 (erhöht), TRAK, ggf. ß-hCG
± Anti-Tg (Thyreoglobulin-Antikörper), Anti-TPO (Thyreoperoxidase-Antikörper)
Apparative Diagnostik:
EKG
ggf. Sonographie der Schilddrüse
12. Szintigraphie
Indikation: Verdacht auf autonomes Adenom, Multifokale Autonomie, Abklärung des funktionellen Status von Schilddrüsenknoten, ektope Schilddrüsengewebe
Befunde:
Heiße Knoten → hyperfunktionell, erhöhte Tracer-Aufnahme
Morbus Basedow → gesteigerte, homogene Radiojodaufnahme
Kalte Knoten → hypofunktionell, wenig/keine Tracer-Aufnahme → Malignom-Verdacht (Feinnadel)
12. Szintigraphie Verfahren
Verfahren:
Nuklearmedizinische Methode mit Radiopharmaka (Radiojod-123)
Intravenöse Gabe eines schwach radioaktiven Tracers
Aufnahme mit Gammakamera → Darstellung von Funktion & Stoffwechsel
13. medikamentöse Behandlung
Methimazol (Thiamazol) → Mittel der Wahl
Therapiedauer: i. d. R. 12-18 Monate
Wirkungseintritt: nach 3–8 Wochen → bis dahin ggf. Symptomtherapie (z. B. Betablocker)
Propylthiouracil (PTU): Einsatz im 1. Schwangerschaftsdrittel, Einsatz bei thyreotoxischer Krise
Kontrollen
Laborcheck alle 3–12 Wochen (TSH, fT4, ggf. fT3)
14. nicht medikamentöse
Behandlung
fachleiterinfo@gmail.com
instagram.com/fachleiterinfo
Radiojodtherapie: Besonders geeignet bei Rezidiv nach Thyreostatika, Alternative zur Operation (wenn keine Kontraindikationen), Kontraindiziert in Schwangerschaft und Stillzeit
Operation (Thyreoidektomie): Kosmetisch störender Struma, Kompressionssymptome (z. B. Dysphagie, Dyspnoe, Stridor), Verdacht auf Malignität
15. Уявіть собі: як би ви зазвичай представили пацієнта з гіпертиреозом?
57‑річна пацієнтка звернулася зі скаргами на близько чотири місяці прогресуюче занепокоєння, нервозність, порушення концентрації та дрібносмикаючий тремор рук.
За останні два місяці, за її словами, відбулося незаплановане зниження маси тіла на 4 кг при хорошому апетиті.
15. Уявіть собі тепер: як би ви зазвичай представили пацієнта з лімфомою Ходжкіна?
II
Супутньо наявні серцебиття, поодинокі м’які випорожнення, екзофтальм, нетерпимість до тепла з підвищеним потовиділенням, алопеція, ламкі нігті та претибиальний невідтискуваний набряк.
Крім того, вона повідомила, що комір її сорочки більше не підходить (з розміру 40 на 42), що клінічно вказує на струму.
1. гіпертиреоз
2. тиреотоксикоз
3. хвороба Грейвса
4. зоб / вузловий зоб
5. гіпофізарна пухлина
6. екзогенне надходження гормонів
7. тиреоїдит де Кервена
8. феохромоцитома
9. палпітація
1. тиреотоксикоз
2. надлишок тиреоїдних гормонів
3. аутоімунне захворювання щитоподібної залози
4. збільшення щитоподібної залози / вузлова щитоподібна залоза
5. пухлина гіпофіза
6. прийом гормонів ззовні
7. тиреоїдит
8. пухлина мозкової речовини надниркових залоз
9. серцебиття
10. тремор (дрібносмикаючий)
11. екзофтальм
12. нетерпимість до тепла
13. алопеція
14. претибиальний набряк
15. струма
16. дисфагія
17. дисфонія
18. цефалгія
10. тремтіння
11. випинання очей
12. підвищена чутливість до тепла
13. випадіння волосся
14. набряк гомілки
15. зоб / збільшення щитоподібної залози
16. порушення ковтання
17. порушення голосу / осиплість
18. головний біль
Для симуляції з ШІ завантажте PDF із промптом і додайте його до застосунку, наприклад ChatGPT.
Сторінка 1 · 1–20 / 79
ЛІКАР: Доброго дня,
Мене звати доктор Кроос. Сьогодні я працюю як лікар-ординатор на відділенні. Я хотів би взяти у вас анамнез.
Якщо ви щось не зрозуміли або маєте питання, будь ласка, скажіть мені. Спочатку мені потрібна деяка особиста інформація, потім ми можемо продовжити.
Як вас звати?
ПАЦІЄНТКА: Мене звати Розмарі Штайн.
ЛІКАР: Чи могли б ви по буквам назвати ваше ім’я та прізвище повільно?
ПАЦІЄНТКА: Звісно,
моє ім’я: R, O, S, E, M, A, R, I, E
моє прізвище: S, T, E, I, N
ЛІКАР: Насамперед я хотів би дізнатися, чи ви вважаєте біль або нездужання терпимими.
ПАЦІЄНТКА: Загалом я з цим цілком справляюсь.
ЛІКАР: Скільки вам років, пані Штайн?
ПАЦІЄНТКА: Через десять днів мені виповниться 57 років.
ЛІКАР: Добре, отже ви народилися 14 листопада 1968 року.
ПАЦІЄНТКА: Правда.
ЛІКАР: Якого ви зросту?
ПАЦІЄНТКА: Мій зріст один сімдесят сім, я висока на 1,67 м.
ЛІКАР: Скільки ви важите?
ПАЦІЄНТКА: Я важу приблизно сімдесят два кілограми.
ЛІКАР: Як називається ваш сімейний лікар або лікарка?
ПАЦІЄНТКА: Моя сімейна лікарка була докторка Карла Шольц. Вона вийшла на пенсію три місяці тому, і я ще не зовсім наважуюсь до нової лікарки в медичному центрі.
ЛІКАР: Я це добре розумію. Ви тривалий час були у колеги й були задоволені. Довіра з’являється поступово, з часом — так, як ви вже відчували раніше. І знаєте, усі колеги тут мають ліцензію.
Що привело вас сьогодні до нас?
ПАЦІЄНТКА: З Різдва я відчуваю якусь постійну тривожність. Руки часто трохи тремтять, мені важко довго зосереджуватися, і внутрішньо я не можу заспокоїтись. Я якось більше дратівлива чи нервова. Це триває вже тижнями і не стає краще, тому я хотіла б це перевірити.
ЛІКАР: Отже, скарги тривають приблизно чотири місяці?
ПАЦІЄНТКА: Правильно, приблизно 4 місяці у мене це.
ЛІКАР: Скарги почалися раптово чи розвивалися поступово?
ПАЦІЄНТКА: Це повільно підкралося і з часом ставало все гірше, особливо в останні 4 тижні.
ЛІКАР: Вони постійні чи виникають у певних ситуаціях?
ПАЦІЄНТКА: Скарги фактично завжди присутні, тобто постійно.
ЛІКАР: Що ви маєте на увазі під проблемами з концентрацією?
ПАЦІЄНТКА: Ну, я помічаю, що не можу довго зосередитись на одній справі. Під час читання мої думки відразу відволікаються, і в розмовах я швидко втрачаю нитку.
ЛІКАР: Де саме виникає тремтіння? Коли найчастіше?
ПАЦІЄНТКА: Найбільше я помічаю тремтіння, коли тримаю щось у руці або коли спокійно витягую руки вперед. Також мені дуже незручно потиснути комусь руку, бо тремтіння одразу видно. Коли я зовсім нічого не роблю, воно значно менше.
ЛІКАР: Чи мали ви раніше такі проблеми?
ПАЦІЄНТКА: Це для мене нове.
ЛІКАР: Чи був якийсь конкретний тригер або зміна в житті, що може з цим пов’язано?
ПАЦІЄНТКА: Ні, наскільки я знаю. Ніякого конкретного тригера не було.
ЛІКАР: Чи помітили ви ще щось?
ПАЦІЄНТКА: Так, для мене це трохи дивно. Усі питають, що я зробила, бо я так схудла. Але я не сиділа на дієті і не займалася спортом. Навпаки — я їм навіть більше, ніж раніше, і у мене добрий апетит.
ЛІКАР: Скільки ви схудли і за який проміжок часу?
ПАЦІЄНТКА: За останні два місяці приблизно чотири кілограми.
ЛІКАР: Чи відчували ви запаморочення, серцебиття, підвищене серцебиття або нерегулярні удари серця?
ПАЦІЄНТКА: Іноді мені здається, що серце б’ється швидше.
ЛІКАР: Чи маєте ви задишку або болі в грудях?
ПАЦІЄНТКА: Ні, цього немає.
ЛІКАР: Чи маєте ви болі в горлі?
ПАЦІЄНТКА: Ні, болю в горлі немає.
ЛІКАР: Чи хворіли ви останнім часом на грип або застуду?
ПАЦІЄНТКА: Ні, на щастя, ні.
Сторінка 2 · 21–40 / 79
ЛІКАР: Чи помічали ви видиму або пальповану на шиї набряклість чи вузли?
ПАЦІЄНТКА: Справжнього вузла я не відчувала. Але помітила, що мої коміри сорочок більше не підходять. Раніше вистачало 40-го розміру, тепер потрібен 42-й. Попереду на шиї вона якось здається товстішою, ніж раніше.
ЛІКАР: Чи маєте ви труднощі при ковтанні або диханні?
ПАЦІЄНТКА: Ні, у мене немає проблем із ковтанням чи диханням.
ЛІКАР: Чи помічали ви хрипоту голосу або клубок у горлі?
ПАЦІЄНТКА: Ні, голос у мене нормальний, і клубка в горлі немає.
ЛІКАР: Чи відчуваєте ви, що ваші очі випукліше?
ПАЦІЄНТКА: Так, кілька друзів звернули увагу, що мої очі виглядають більшими і що у мене якийсь закам’янілий погляд. У дзеркалі я це теж вже помічаю.
ЛІКАР: Чи є у вас порушення зору, наприклад затуманення зору, світлочутливість чи підвищене сльозотеча?
ПАЦІЄНТКА: Ні, зі зоровими скаргами у мене немає проблем.
ЛІКАР: Чи потієте ви більше, навіть без фізичного навантаження?
ПАЦІЄНТКА: Так, саме так — я потію просто так, навіть коли нічого не роблю, тобто в спокої.
ЛІКАР: Чи підвищена чутливість до тепла?
ПАЦІЄНТКА: Так, мені часто тепліше, ніж іншим. Коли всі ще в куртках, мені достатньо футболки. І вдома я одразу відкриваю вікно, бо мені швидко стає занадто спекотно.
ЛІКАР: Чи відчуваєте ви, що ваша шкіра тепліша або вологіша, ніж зазвичай?
ПАЦІЄНТКА: Так, це правда. Моя шкіра часто тепліша і вологіша, ніж зазвичай.
ЛІКАР: Чи помітили ви випадіння волосся?
ПАЦІЄНТКА: Так, моє волосся випадає набагато більше, ніж раніше, щітка завжди повна. І з нігтями я помітила, що вони стали м’якшими і швидше рвуться.
ЛІКАР: Чи помітили ви набряк?
ПАЦІЄНТКА: Так, спереду на гомілках є набряк. Він якось відчувається твердим або щільним і залишається таким, навіть якщо на нього натиснути.
ЛІКАР: Чи помітили ви зміни в випорожненнях?
ПАЦІЄНТКА: Так, іноді мені потрібно ходити в туалет двічі-тричі на день, і стілець м’якший, ніж зазвичай.
ЛІКАР: Чи при цьому у вас бувають головні болі?
ПАЦІЄНТКА: Ні, у мене не було при цьому головних болів.
ЛІКАР: Чи вживали ви останнім часом достатню кількість йоду?
ПАЦІЄНТКА: Про це я не маю уявлення.
ЛІКАР: Як ви потрапили до лікарні?
ПАЦІЄНТКА: Мій брат привіз мене сюди на своїй машині.
ЛІКАР: Чи маєте ви лихоманку, нічну пітливість або озноб?
ПАЦІЄНТКА: Нічого з цього.
ЛІКАР: Чи нудить вас? Чи блювали ви?
ПАЦІЄНТКА: Ні, нічого з цього.
ЛІКАР: Чи маєте ви труднощі зі стільцем або сечовипусканням?
ПАЦІЄНТКА: Приблизно 10 років я страждаю на запори й час від часу приймала Lactulose-Sirup. Однак останні 4 місяці мені він вже не потрібен.
ЛІКАР: Чи є у вас проблеми в анальній ділянці, наприклад геморой або тріщина в анусі?
ПАЦІЄНТКА: Приблизно шість місяців тому під час дефекації я мала сильний біль, інколи був трохи крові. Я звернулась до терапевта, який сказав, що це невелика тріщина в анусі. Він прописав мені мазь, і після цього стало краще.
ЛІКАР: Як ви справляєтесь зі стресом?
ПАЦІЄНТКА: Я при потребі приймаю Baldrian 300. Маю відчуття, що поточна доза вже не діє. Чи можете ви сказати, чи можна збільшити дозу?
ЛІКАР: Зазвичай дозу можна коригувати за потреби, але перед цим мені потрібна від вас детальніша інформація. До того ж це не завжди означає, що доза занадто низька — інколи краще підійде інший засіб.
Чи маєте ви проблеми зі сном?
ПАЦІЄНТКА: Ввечері я зовсім не можу заспокоїтися й довго лежу без сну. А коли вже засинаю, прокидаюсь через кілька годин і відчуваю внутрішню неспокійність. Тому ввечері інколи п’ю одне-два бокали вина, щоб краще заспокоїтись.
Сторінка 3 · 41–60 / 79
ЛІКАР: Алкоголь може спочатку заспокоювати, але це не хороше рішення. Він шкодить здоров’ю й несе високий ризик залежності. Ми розглянемо це детальніше й разом підберемо кращий спосіб вам допомогти.
Чи маєте ви труднощі при сечовипусканні?
ПАЦІЄНТКА: Ні, у мене немає проблем із сечовипусканням.
ЛІКАР: Чи страждаєте ви на хронічні захворювання, такі як високий тиск, цукровий діабет або підвищений рівень ліпідів у крові?
ПАЦІЄНТКА: Протягом 15 років у мене болі в нижній частині спини. Крім того, у мене підвищений рівень ліпідів у крові й жовчні камені.
ЛІКАР: Який діагноз поставили при болях у спині?
ПАЦІЄНТКА: Оскільки болі не припинялись, моя сімейна лікарка порадила МРТ. Під час нього виявили грижу міжхребцевого диска в поперековому відділі хребта.
ЛІКАР: Чи є щось, що полегшує або погіршує болі?
ПАЦІЄНТКА: Так, болі стають сильнішими, коли я напружуюсь або довго стою. Вони тягнуть до верхньої частини стопи, особливо до великого пальця.
ЛІКАР: Як часто у вас нестерпні болі і що ви робите в такому випадку?
ПАЦІЄНТКА: Кожні три місяці у мене на два-три дні бувають справді нестерпні болі. У цей час я майже не можу рухатись і погано сплю. Для полегшення я приймаю Diclofenac. Це дещо допомагає, але болі повністю не зникають.
ЛІКАР: Якої дози ви приймаєте препарат?
ПАЦІЄНТКА: Я приймаю Diclofenac 50 mg.
ЛІКАР: Чи є у вас ще якісь захворювання?
ПАЦІЄНТКА: Під час профілактичного огляду у 50 років у мене виявили підвищений рівень ліпідів у крові. Тоді я також пройшла ультразвукове обстеження, і виявили маленькі жовчні камені. Оскільки наразі скарг немає, хірург сказав, що оперувати не потрібно.
ЛІКАР: Що ви приймаєте щодо порушення ліпідного обміну?
ПАЦІЄНТКА: Лікар тоді призначив мені Simvastatin через порушення ліпідного обміну. Від нього в мене почали боліти м’язи. В інтернеті я прочитала, що це може бути серйозним побічним ефектом. Тому я звернулась до лікаря, і після обстежень сказали, що в мене це частий побічний ефект. Це мене заспокоїло.
ЛІКАР: Якої дози ви його приймаєте?
ПАЦІЄНТКА: Я ввечері приймаю одну таблетку по 20 Milligramm.
ЛІКАР: Чи колись вам проводили операцію або медичне втручання?
ПАЦІЄНТКА: Приблизно десять років тому я порізала праву подушечку великого пальця ножицями. Рана була приблизно два сантиметри і тоді зашивали трьома швами.
А п’ять років тому під час роботи в саду я зламала ліве зап’ястя.
ЛІКАР: Чи знаєте ви, яка саме кістка була пошкоджена? І як її лікували?
ПАЦІЄНТКА: Зламана була променева кістка. Її зафіксували гіпсовою пов’язкою на шість тижнів, і мені призначили знеболювальні.
ЛІКАР: Чи маєте зараз ще проблеми, наприклад болі або обмеження рухів?
ПАЦІЄНТКА: Ні, все в порядку.
ЛІКАР: Чи ви перебуваєте в менопаузі? Приблизно з якого часу?
ПАЦІЄНТКА: Так, приблизно впродовж восьми років.
ЛІКАР: Чи є у вас симптоми, як-от припливи або зміни настрою?
ПАЦІЄНТКА: Ні
ЛІКАР: Коли ви востаннє були у гінеколога?
ПАЦІЄНТКА: Приблизно три роки тому, тоді все було в порядку.
ЛІКАР: Чи були ваші пологи природні чи кесарів розтин?
ПАЦІЄНТКА: Усе було природними пологами.
ЛІКАР: Чи були під час ваших вагітностей якісь проблеми?
ПАЦІЄНТКА: Ні, в основному ні.
ЛІКАР: Чи приймаєте ви ще якісь ліки?
ПАЦІЄНТКА: Так, із кілька років у мене проблема з лівим оком. Офтальмолог сказав, що тиск завищений. Мені прописали краплі, які я маю регулярно використовувати.
ЛІКАР: Коли поставили діагноз?
ПАЦІЄНТКА: Це було виявлено два роки тому.
ЛІКАР: Чи пам’ятаєте ви назву очних крапель? Наприклад Xalatan, Timoptic або Trusopt?
ПАЦІЄНТКА: Назва зараз не приходить на думку. На жаль, я це зараз не пам’ятаю
Сторінка 4 · 61–79 / 79
ЛІКАР: Чи маєте рецепт на свої ліки?
ПАЦІЄНТКА: Так, маю.
ЛІКАР: Ви повністю щеплені, тобто отримали всі щеплення з дитинства?
ПАЦІЄНТКА: Ох, це важко сказати … чесно кажучи, не знаю.
ЛІКАР: Добре, ми можемо пізніше це детальніше перевірити. Наразі це не обов’язково терміново.
Чи є у вас відомі алергії або непереносимості, наприклад на продукти, ліки, тварин чи інші речовини?
ПАЦІЄНТКА: Так, у мене алергія на березовий пилок і на мигдаль.
ЛІКАР: Як проявляється ваша алергія?
ПАЦІЄНТКА: Щойно я контактую з відповідним алергеном, у мене закладений ніс і я постійно чхаю.
ЛІКАР: Що ви робите проти цього?
ПАЦІЄНТКА: При пилку профілактично приймаю Fexofenadin 120 і завжди ношу маску. Від мигдалю просто відмовляюсь.
ЛІКАР: Ви палите? Скільки сигарет курите щодня і з якого часу?
ПАЦІЄНТКА: Протягом двох років я курю 2–3 сигарілли на день. До того я десять років приблизно по 10 сигарет щодня курила.
ЛІКАР: Дякую за інформацію. Чи можу я спитати, чи ви колись вживали наркотики?
ПАЦІЄНТКА: Ніколи.
ЛІКАР: Чи регулярно займаєтесь спортом? Якого виду і як часто?
ПАЦІЄНТКА: На жаль, ні.
ЛІКАР: Яка у вас професія?
ПАЦІЄНТКА: Я продавчиня роздрібної торгівлі. Ми в основному продаємо традиційний одяг і Dirndl.
ЛІКАР: Який у вас сімейний стан?
ПАЦІЄНТКА: Мій чоловік рік тому помер від форми раку підшлункової залози. Тому я тепер вдова.
ЛІКАР: З ким ви живете?
ПАЦІЄНТКА: Я живу з дітьми в одній квартирі.
ЛІКАР: Скільки у вас дітей?
ПАЦІЄНТКА: У мене три дитини.
ЛІКАР: Це хлопці чи дівчата? Скільки їм років?
ПАЦІЄНТКА: У мене два сини — одному 22, іншому 15 років — і дочка, їй 18.
ЛІКАР: Вони здорові?
ПАЦІЄНТКА: Моя дочка має проблеми з харчуванням уже близько двох років. Вона постійно боїться набрати вагу, хоча насправді струнка. Через це іноді займається дуже інтенсивно спортом — наприклад, вона ходила пішки з Нюрнберга до Ерлангена і потім одразу назад. Є періоди, коли вона майже нічого не їсть.
ЛІКАР: Які лікування ваша дочка отримувала до цього часу?
ПАЦІЄНТКА: Вона відмовлялася від усіх лікувань до цього часу.
ЛІКАР: Чи є у вашій родині важливі захворювання, наприклад у батьків, братів, сестер або інших близьких родичів?
ПАЦІЄНТКА: Моя мати померла у віці 70 років від перитоніту внаслідок розриву товстої кишки.
ЛІКАР: Мені дуже шкода це чути.
ПАЦІЄНТКА: Мій батько 80 років і живе в будинку для літніх. Він проходить діаліз уже п’ять років — через гіпертонію та діабет.
ЛІКАР: Чи подорожували ви нещодавно?
ПАЦІЄНТКА: Ні, я останнім часом не подорожувала.
ЛІКАР: Чи маєте домашніх тварин?
ПАЦІЄНТКА: У мене немає домашніх тварин.
ЛІКАР: Ми завершили анамнез.
Чи маєте ще запитання?
ПАЦІЄНТКА: Що зі мною саме трапилось? Чи потрібно мені оперуватися?
ЛІКАР: Пані Штайн, наразі я ще не можу точно сказати, що відбувається. Щоб встановити достовірний діагноз, нам потрібні додаткові обстеження. Ваші скарги вказують на гіпертиреоз. У більшості випадків операція для цього не потрібна. Як тільки ми отримаємо результати, ми все детально з вами обговоримо.