تحية
طاب يومكم، أستاذة الدكتورة …،
أود الآن أن أقدم لكم المريضة روزماري شتاين.
هي بعمر 57 سنة، طولها 1.67 م ووزنها حوالي 72 كغ. مؤشر كتلة الجسم (BMI) هو 25.9 كغ/m² وبالتالي يقع ضمن نطاق زيادة الوزن الطفيفة.
الشكوى الرئيسية / التاريخ المرضي الحالي
المريضة البالغة 57 عامًا حضرت إلينا بسبب توتر متزايد تدريجيًا أثناء الراحة وعصبية ومشاكل في التركيز ورعشة دقيقة عالية التردد tremors في اليدين كانت موجودة منذ حوالي أربعة أشهر.
وفقًا لروايتها، فقد عانت أيضًا فقدًا غير مقصود في الوزن بمقدار 4 كغ في الشهرين الماضيين رغم الشهية الجيدة.
أفادت أنها لم تكن تتبع نظامًا غذائيًا ولا تمارس الرياضة.
الأعراض المصاحبة تشمل خفقانًا, حالات إسهال متقطعة، جحوظ العينين, تحملًا أقل للحرارة مع زيادة في التعرق، تساقط شعر، أظافر هشة ووذمة سابقة الظنبوب غير نطاقية (غير قابضة) pretibial non-pitting edema.
بالإضافة إلى ذلك، ذكرت المريضة أن ياقة قميصها لم تعد تناسبها. كان مقاس 40 كافيًا سابقًا، وتحتاج الآن مقاس 42، وهو ما يوحي سريريًا بإمكانة وجود تضخم بالغدة الدرقية (غوِتر).
تم نفي الأعراض التالية:
حمى، التهاب حلق، دسرالبلع, اضطراب الصوت, غثيان/ تقيؤ, التهابات جهاز تنفسي علوي حديثة, صداعs, ضيق تنفس, ألم صدر، نوبات قلق مفاجئة وكذلك استخدام عقاقير- أو أدوية حديثة.
(كما أنكرت المريضة أي تاريخ يوحي بتضخم الغدد الليمفاوية أو تغيّرات ذات صلة.)
التاريخ المستقل للأعصاب الذاتية
في تاريخ الجهاز العصبي الذاتي وُجدت أرقًا مع صعوبة في البدء والنوم المستمر بسبب التململ. بالإضافة إلى ذلك، هناك إمساكمنذ حوالي 10 سنوات، وقد تحسّن قليلاً في الأشهر الأربعة الماضية.
التاريخ المرضي السابق
الحالات المرضية المعروفة سابقًا لديها هي التالية:
تعاني المريضة منذ 15 عامًا من ألم مزمن في أسفل الظهر نتيجة انفتاق قرصي, ربما على مستوى L4/L5، والذي عولج حتى الآن تحفظيًا.
لدى المريضة ارتفاع كوليسترول الدممنذ 7 سنوات، وقد تم تشخيصه خلال فحص وقائي.
في عمر 50، تم العثور صدفةً على حصيات في المرارةفي الفحص بالموجات فوق الصوتية؛ وبعد استشارة جراحية لم يُنصح بعلاج جراحي.
أفادت أنها منذ 5 سنوات أصيبت بكسر في الطرف البعيد لمشط اليد اليسرى أثناء البستنة، عولج بتجبير لمدة ستة أسابيع ومسكنات.
لدى المريضة الزَرَق في العين اليسرى منذ سنتين.
العمليات السابقة
بالنسبة للعمليات السابقة، ذكرت المريضة أنه قبل 10 سنوات تعرضت لتمزق بطول حوالي 2 سم laceration عولج بالخياطة.
ملاحظة: عندما يمكن تأكيد بيان ما موضوعيًا بفحص طبي – على سبيل المثال بوجود ندبات مرئية – فإن الصيغة الخبرية مناسبة. (لا يتم إجراء فحص بدني في امتحان اللغة التخصصي.)
أمراض النساء
من الناحية النسائية، تفيد المريضة بأنها في سن اليأس منذ حوالي 8 سنوات وحاليًا بلا أعراض. تاريخها الولادي يشمل ثلاث حالات ولادة طبيعية.
الأدوية
وفقًا للوصفة، تتناول المريضة حاليًا الأدوية التالية:
Diclofenac 50 mg عند الحاجة
Simvastatin 20 mg مساءً
Valerian 300 mg
Fexofenadine 120 mg عند الحاجة
تستخدم المريضة منذ سنتين قطرات عين latanoprost(Xalatan®).
ملاحظة: عندما يمكن تأكيد بيان ما بملاحظة الطبيب – مثلاً بواسطة وصفة طبية – فإن الصيغة الخبرية مناسبة.
الحساسية
أفادت بأنها محسسة من حبوب لقاح بدر والجوز الممتاز (اللوز)؛ وهذا يؤدي إلى التهاب الأنف التحسسي مع احتقان الأنف والعطس.
التعرضات (Noxae)
فيما يخص التعرضات، صرّحت المريضة أنها غير مدخنة منذ سنتين. سابقًا كانت تدخن حوالي 10 سجائر يوميًا لمدة 10 سنوات، وهو ما يعادل حوالي 5 عبوات-سنة .
مؤخرًا تشرب كأسًا إلى اثنين من النبيذ بانتظام في المساء للاسترخاء.
أنكرت تعاطي المخدرات.
التاريخ الاجتماعي
أفادت المريضة أنها بائعة في تجارة التجزئة وتعمل في متجر يبيع بشكل رئيسي الأزياء التقليدية والدِرِندِل.
توفي زوجها بسرطان البنكرياس قبل عام؛ وهي أرملة منذ ذلك الحين.
لها ثلاثة أولاد أعمارهم 22 و18 و15 عامًا. تعاني ابنتها البالغة 18 عامًا من فقدان الشهية النفسي حتى الآن بدون علاج.
التاريخ العائلي
ذكرت المريضة أن والدتها توفيت عن عمر يناهز 70 سنة بسبب التهاب الصفاق بسبب ثقب في القولون.
أبيها عمره 80 سنة ويعيش في دار رعاية. وهو يتلقى علاج غسيل الكلى منذ خمس سنوات بسبب ارتفاع ضغط الدم ومرض السكري.
التشخيص المرجح والتشخيص التفريقي
في رأيي، يشير الاستقصاء المرضي – وخاصة فقدان الوزن مع وجود الشهية، تحمل الحرارة المنخفض، التململ وأعراض مثل الخفقان والتعرق – في الغالب إلى تسمم درقي، والذي يمكن أن ينجم إما عن فرط نشاط الغدة الدرقية أو عن سبب غير فرط درقي.
أسباب فرط نشاط الغدة الدرقية تشمل داء غريفز, غدة درقية متعددة العقيدات، ونادرًا ورم مفرز للـTSH في الغدة النخامية. التسمم الدرقي بدون فرط درقي عادة ما ينجم عن تناول مفرط لهرمونات الدرقية. أحيانًا يسببه التهاب درقي تحت حاد (de Quervain thyroiditis) الكامن.
في الورم الكظري نتوقع عادة صداعاً وارتفاع ضغط شرياني، يحدثان غالباً على شكل نوبات.
في اضطراب الهلع يمكن توقع قلق مفاجئ وشديد، تهيّج وضيق تنفسي. ومع ذلك عادةً تكون أعراض مثل فقدان الوزن مع وجود شهية جيدة أو عدم تحمل الحرارة غائبة.
(موجهة الغدد التناسلية المشيمائية البشرية (hCG) glycoprotein ذات تماثل بنيوي عالٍ مع TSH، يمكن أن تُسبب—عند مستويات hCG المرتفعة بشكل مفرط كما يُرى في القيء المفرط أثناء الحمل أو سرطانات المشيمة—فرط نشاط درقي مؤقت مرتبط بالحمل.)
الاختبارات التشخيصية
بشكل عام، يمكن إدارة مرضى فرط الدرقية في العيادة الخارجية.
يستلزم الدخول للمستشفى المرضى المسنين الذين يظهر لديهم رجفان أذيني جديد الظهور أو تفاقم فشل القلب كعلامات على فرط الدرقية.
الفحص البدني
بعد أخذ التاريخ المرضي يُجرى فحص بدني دقيق. يبدأ ذلك بتسجيل العلامات الحيوية، بما في ذلك معدل ضربات القلب، ضغط الدم (غالباً ارتفاع الضغط الانقباضي في فرط الدرقية)، معدل التنفس, تشبع الأكسجين و درجة حرارة الجسم.
يتبع ذلك فحص بدني موجه، يبدأ بالتفتيش. من بين النتائج الممكنة يُلاحظ الرجفان، القلق، التهيج، عدم تحمل الحرارة (مثلاً، منعكس في الملابس)، زيادة التعرق، جحوظ العينين، بروز العين وانحلال الظفر قد يُرى.
عند الجس قد يكون الدرق متضخماً بشكل منتشر (مرض غريفز) أو يظهر تغيرات عقيدية. تُوجد درقية مؤلمة في التهاب الغدة الدرقية تحت الحاد (داء دي كورفاين).
الوذمة غير الضاغطة نموذجية للوذمة المخاطية قبل الظنبوبية.
قد يظهر النبض تسارعاً قلبيًا.
الطرق لا تلعب دوراً خاصاً في الفحص.
عند السمع قد يكون هناك تسارع في النبض وفي مرض غريفز يمكن اكتشاف طَرْق محسوس أو لغط جريان مسموع فوق الدرق. غالباً ما يُسمع لغط طرد انقباضي، وقد يكون نبض القمة مكثفاً.
عند النساء يجب السؤال عن مشاكل الحيض، خصوصاً طول الدورة وكمية النزف.
نظراً لوجود اشتباه بفرط الدرقية اطلب من المريض الجالس أن يميل الرأس إلى الخلف لفحص الرقبة. ثم قف خلف المريض وجس الدرق بكلتا اليدين. يجب أن يبقي المريض الرأس مستقيماً ولا يرفع الذقن. ضع إبهاميك عند قفا المريض وجس بالأصابع الباقية، بدءاً من البرزخ والتحرك جانبياً. اطلب من المريض البلع أثناء الجس.
(الدرق طوله تقريباً 4 سنتيمترات، وعرضه 2 سنتيمتر، وسمكه 1 سنتيمتر.)
تذبذب عند الجس للدرق قد يشير إلى آفة كيسية. الألم عند الجس قد يوحي بعملية التهابية حادة مثل التهابات الدرق. الورم الخبيث للدرق غالباً ما يكون مميزاً بتورم صلب بشكل خاص.
الفحوصات المخبرية
يُشخَّص بارتفاع قيمة fT4 (أعلى من تقريباً 1.8 ng/dl) بالاشتراك مع قمع قيمة TSH (أقل من 0.5 mU/l).
في مرض غريفز تُوجد أجسام مضادة لمستقبلات TSH (TRAK)؛ بالإضافة قد تُكتشف أجسام مضادة للثيروغلوبولين (anti‑Tg) و/أو أجسام مضادة للثيروكسيداز الدرقي (anti‑TPO)، لا سيما في مزيج غريفز–هاشيموتو.
(قد يعاني المرضى المصابون بالسمية الدرقية أيضاً من فرط كالسيوم أو فرط كالسيوريا، قيم مرتفعة للفوسفاتاز القلوية، ارتفاع طفيف في أمينوترانسفيرازات، وكذلك انخفاض أو هبوط في الكولسترول الكلي وLDL.)
تحقيقات إضافية
تخطيط القلب الكهربائي
يُظهر ECG عادةً تسارع جيبي في الراحة أو اضطراب تسرع أذيني، خصوصاً الرجفان الأذيني. قد تحدث أيضاً سعات موجة R مرتفعة.
الموجات فوق الصوتية
يمكن للموجات فوق الصوتية تقييم حجم وبنية وتغذية وازدواجية وتركيبات الدرق، بما في ذلك الأكياس البسيطة، العقيدات الصلبة والعقيدات الكيسية. تصوير الهياكل المحيطة يسمح أيضاً باكتشاف اعتلال العقد اللمفاوية العنقية التي قد لا تكون واضحة بالفحص السريري.
المسح النووي:
دليل لإجراء المسح الدرقي (باستخدام اليود المشع‑123) عند الاشتباه بورم غدي ذاتي التنسج، استقلالية متعددة البؤر أو لتوضيح الوضع الوظيفي لعقيدات الدرق.
المناطق في الدرق التي تُظهر ارتفاع امتصاص للمؤشر المشع تُسمى عقيدات ساخنة (فرط الوظيفة). يمكن أيضاً اكتشاف نسيج درقي ناظري.
في مرض غريفز يظهر امتصاص متجانس ومُرتفع لليود المشع.
العقيدات الباردة (نقص الوظيفة)، بالمقابل، تمتص المؤشر أقل أو لا تمتص وقد تشير إلى الخباثة. غالباً ما تتطلب تقييماً تشخيصياً إضافياً.
المسح النووي هو تقنية تصوير نووية تُستخدم فيها مواد مشعة (مستحضرات مشعة طبية) لتقييم وظيفة وتمثيل الأنسجة والأعضاء. يُعطى متتبع مشع وريدياً. تُكتسب صور تُظهر نشاط المتتبع بكاميرا جاما.
من أجل مسح الدرق المخطط تُعطى لكمية صغيرة من مادة ضعيفة الإشعاع تتجمع في الدرق. يتيح ذلك تقييم وظيفة وبنية الدرق. لا يلزم الصيام. من المهم أن تكون لم تتناول أدوية أو عوامل تباين تحتوي على اليود في الأسابيع الأخيرة. لا يجوز إجراء الفحص أثناء الحمل أو الرضاعة.
الاستشارات
أمراض الغدد الصماء، الباطنية
العلاج
ثيوناميدات
الميثيمازول، الكاربيمازول والبروبيل ثيو يوريا تثبط تخليق هرمونات الدرق. فقط البروبيل ثيو يوريا يمنع أيضاً تحويل T4 إلى T3.
بما أن هذه الأدوية تُثبط فقط إنتاج هرمون جديد، يستغرق تأثيرها 3–8 أسابيع للظهور، لأن مخزونات الهرمون الموجودة يجب أولاً أن تُستهلك.
الميثيمازول هو الدواء المضاد للدرق الأكثر استخداماً.
يُستخدم البروبيل ثيو يوريا فقط كعلاج من الخط الثاني بسبب احتمال حدوث ضرر كبدي، لكنه مفضل في الثلث الأول من الحمل وفي أزمة فرط الدرق.
ينبغي فحص وظيفة الدرق كل 3–12 أسبوعاً أثناء العلاج.
العلاج باليود المشع
الجراحة (استئصال الغدة الدرقية)
العلاج المفضل للدرق متعدد العقيدات السام مع تضخم تجميلي مزعج أو أعراض ضغط هو الجراحة. الدلالة على العلاج الجراحي أيضاً عند الاشتباه بخباثة في عقيدة درقية.
قبل الإجراء يجب إحداث حالة يوتايرويد باستخدام الميثيمازول.
المضاعفات
أزمة سمية درقية (عاصفة درقية):
مضاعفة نادرة لكنها قد تهدد الحياة تحدث في فرط الدرق الشديد والمتواصل.
العلامات السريرية: حمى، اضطرابات تسرع أذيني (مثل الرجفان الأذيني)، فشل قلبي، غثيان، قيء، إسهال، نوبات؛ بالإضافة إلى اضطراب، ذهان، هذيان وصولاً إلى غيبوبة.
العلاج: باراسيتامول وتبريد خارجي لتخفيض الحمى، حاصرات بيتا، ثيوناميدات (مثل الميثيمازول أو البروبيل ثيو يوريا)، يوديد البوتاسيوم وستيرويدات قشرية. في الوقت نفسه التعرف السريع ومعالجة المحفزات الكامنة (مثل عدوى، جراحة، رض).
|
معلومات إضافية |
|
• الورم الغدي السام في شبه جميع الحالات هو ورم درقي حميد يصنع ويُفرز هرمونات درقية مفرطة بشكل مستقل، أي مستقل عن تحفيز TSH. • الدراق متعدد العقيدات السام بالمقابل يتألف من عدة عقيدات تنتج وتفرز أيضاً الهرمونات الدرقية بشكل مستقل. سريرياً يظهر الدراق عادةً كدرق متضخم مع عدة عقيدات ملموسة. |
إضافي
الأسماء:
Ursula Glas, Tanja Seitz, Reinhold Stein
المهنةe:
Schneider
التفاصيل:
ربع قرن = 25 سنة
من الجدير بالذكر أن المريضة زارت طبيبها العام قبل شهر، الذي وصف لها تافور.
التاريخ المرضي السابق:
كان فرط شحميات الدم قابلاً للسيطرة بالحمية في السنوات الخمس الأولى؛ وبعد ذلك استمر العلاج بسيمفاستاتين.
حالة بعد كسور رسغ أيمن قبل 10 سنوات مع تثبيت براغي وصفائح؛ تم لاحقاً إزالة الغرسات.
حالة بعد جراحة مفصل ورك اصطناعي أيسر قبل 3 أشهر
حالة بعد استئصال المرارة قبل 3 سنوات، بدون مضاعفات
المنشطات الضارة:
لمدة سنتين تدخن المريضة 2–3 سيجاريلوس يومياً.
الأدوية:
أوميبرازول 20 mg
الحساسيات:
المريضة حساسة من الفول السوداني. تظهر الحساسية على شكل وذمة وعائية؛ لذلك تحمل دائماً حاقن إبينيفرين تلقائي معها.
تاريخ العائلة:
توفي والد المريضة قبل عامين نتيجة سرطان الكبد (مع تاريخ أنبوبي معروف لتناول كحولي مفرط).
أصيبت الأم بسكتة دماغية منذ 6 أشهر أدت إلى شلل نصفي.
التاريخ الاجتماعي:
متزوجة
أسئلة
1. ماذا يعني عدم الامتثال؟
يعني عدم الامتثال أن المريض لا يلتزم بالعلاج المتفق عليه أو التوصيات الطبية—على سبيل المثال، تناول الأدوية بشكل غير منتظم أو عدم تناولها إطلاقاً، تفويت مواعيد المتابعة أو عدم تطبيق تدابير نمط الحياة.
2. ما هو خزعة بالإبرة الرفيعة؟
الخزعة بالإبرة الرفيعة هي إجراء تشخيصي طفيف التوغل تُؤخذ فيه خلايا من عقيدة، مثلاً الدرق، باستخدام إبرة رفيعة تحت توجيه التصوير بالموجات فوق الصوتية. تُستخدم أساساً لتوضيح العقيدات الدرقية غير الواضحة أو المشتبه في خبيثتها. يجب فحص قيم التخثر قبل الفحص وإيقاف الأدوية المميعة للدم إذا أمكن. الإجراء عادةً أقل ألماً؛ التخدير الموضعي عادة غير ضروري. من المضاعفات المحتملة نزف، طبق دموي، عدوى أو نادراً إصابة الهياكل المجاورة.
3. ماذا تحتاج لخزعة بالإبرة الرفيعة؟
لإجراء خزعة بالإبرة الرفيعة تحتاج إلى:
• إبرة اختراق رفيعة (عادة 22–27G) وحقنة للشفط،
• جهاز موجات فوق صوتية لتحديد موضع دقيق (خاصة لنقاط الدرق أو العقد اللمفاوية)
• مواد معقمة (قفازات، مسحات، مطهر جلدي للجلد)
• إن لزم، شرائح أو أنابيب لحفظ العينة وإرسالها إلى علم الخلايا
• مواد تغطية لتغطية موقع الثقب.
4. ما أنواع الرعشة؟
• رعشة أثناء الراحة → تحدث في وضع الراحة، تتحسن مع الحركة (مثال: متلازمة باركنسون).
• رعشة وضعية (حفظ وضعية) → تظهر عند الإمساك بوضعية ضد الجاذبية (مثال: الرعشة الأساسية، فرط الدرق، القلق).
• رعشة قصديّة (رعشة موجهة نحو الهدف) → تزداد مع الحركات المستهدفة، نموذجية لآفات المخيخ.
5. ما الفرق بين الحساسية وعدم التحمل؟
• حساسية = تفاعل مناعي
• عدم التحمل = تفاعل غير مناعي، غالباً ناتج عن نقص إنزيم أو اضطراب أيضي
6. أين يمكن بدء علاج اليود المشع ولماذا؟
لا يمكن إجراء علاج اليود المشع إلا في مراكز متخصصة في الطب النووي لأنه إجراء يخضع لتنظيم صارم بموجب قانون الإشعاع. عادةً ما يحتاج المرضى إلى عزل كمقيمين بمستشفى لعدة أيام حتى تنخفض الجرعات المشعة تحت الحد القانوني المقرر. بالإضافة إلى ذلك، تتطلب المعالجة قياسات جرعات دقيقة وتحديد دلالة فردية من قبل أطباء نوويين ذوي خبرة.
7. إذا كان المريض يعاني حالياً من تفاعل تحسسي شديد تجاه الفول السوداني، هل يجب حقن الأدرينالين؟
نعم.
في تفاعل حساسية حاد وشديد (تأقُّن) — على سبيل المثال مع ضيق التنفس، ووذمة وعائية، وانخفاض ضغط الدم أو تفاعل الدورة الدموية — يُعدُّ الأدرينالين العضلي (i.m.) العلاج الأول. عادةً ما يُستخدم حقن أدرينالين ذاتي (مثلاً في عضلة الفخذ).
|
الجانب |
فقدان الشهية النفسي (Anorexia nervosa) |
الشره المرضي (Bulimia nervosa) |
|
المدة |
≥ 6 أشهر |
≥ 6 أشهر |
|
العرض الأساسي |
خوف من زيادة الوزن، انشغال بوزن الجسم |
نوبات تكرارية من الأكل بنهم |
|
السلوكيات النمطية |
رفض الأكل رغم الشهية |
القيء |
|
البداية |
غالباً من سن 10–30 عاماً، غالبية من الإناث |
غالباً من سن 10–30 عاماً، غالبية من الإناث |
|
الأمراض المصاحبة |
كآبة واضطرابات وجدانية متكررة |
كآبة واضطرابات وجدانية متكررة |
|
العلاج |
العلاج النفسي (خاصة علاج العائلة) + فلوكسيتين |
العلاج السلوكي المعرفي (CBT) + SSRI (مثل فلوكسيتين) |
ملاحظات
مؤشر كتلة الجسم
مؤشر كتلة الجسم (BMI)
مؤشر كتلة الجسم هو مقياس بسيط لتصنيف وزن الجسم. يُحسب بقسمة الوزن بالكيلوغرام على مربّع الطول بالأمتار. عند البالغين يُستخدم للتصنيف التقريبي للنحافة والوزن الطبيعي وزيادة الوزن؛ قيمة حول 25 تُعتَبر عادةً زيادة وزن خفيفة.
m²
m² (متر مربع)
الوفاق m² يُشير إلى المساحة؛ المربع الذي طول ضلعه 1 متر له مساحة 1 m². في معادلة مؤشر كتلة الجسم ترمز m² إلى مربع طول الجسم بالمتر (الطول بالأمتار مرفوع للقوة الثانية).
رجفات
رجفات (رعشة، اهتزاز)
الرجفة تشير إلى تقلصات عضلية لا إرادية، عادةً إيقاعية، تظهر على شكل اهتزاز مرئي أو ملموس. يمكن أن تحدث أثناء الراحة، مع الوضعية (وضعية ثابتة) أو أثناء الحركات الموجهة (نية)؛ الرجفة الناعمة في اليدين تصف اهتزازات صغيرة وسريعة في اليدين.
خفقان
خفقان
الخفقان هو الإحساس الذاتي بنبضات القلب يُشعر بها على أنها تسارع، خفقان أو نبضات فائتة. يمكن أن تتراوح بين نبضات مبالغة بسيطة إلى اضطرابات نظم ذات أهمية سريرية أو أسباب جهازية؛ الأعراض المصاحبة ونتائج الفحص مهمة للتقييم.
بروز العينين (Exophthalmos)
التعريف: بروز عين واحدة أو كلتا العينين خارج الحجاج.
السبب: غالباً ناجم عن عمليات مناعية في داء غريفز؛ تغيُّرات التهابية ولاصقة في الأنسجة خلف المقلة تؤدي إلى ترسبات من الجليكوزأمينوغليكان وتوسّع نسيجي خلف العين.
وذمة شحمية أمام قصبة الساق غير قابلة للاختصاص
التعريف: تورّم موضعي غير قابل للضغط فوق الساقين، يُعرف بالوذمة الزُهمية أمام القصبة.
السبب: عمليات مناعية في داء غريفز تؤدي إلى ترسب الجليكوزأمينوغليكان في النسيج الجلدي ومن ثم المقاومة المميزة للضغط.
عسر البلع
التعريف: عسر البلع يعني اضطراباً في البلع مع صعوبة في نقل الطعام أو السوائل.
التفريق: يُفرَّق بين أشكال بلع فموبلعومي ومرئي (مشاكل بدء البلع مقابل مشاكل النقل عبر المريء).
الأهمية السريرية: قد يشير حدوث عسر البلع إلى انسدادات ميكانيكية أو أمراض عصبية عضلية أو عمليات التهابية ويجب التحقيق عنه بالشكل المناسب.
خلل الصوت
خلل الصوت
المصطلح والخصائص: خلل الصوت يصف اضطراباً في إنتاج الصوت مع تغييرات في الحجم أو الطابع أو جودة الصوت. غالباً ما يشتكي المتأثرون من بحة في الصوت، إجهاد عند التكلّم أو تعب صوتي سريع.
الأسباب: يمكن أن تكون الأسباب اضطرابات وظيفية للصوت (مثل فرط الاستخدام)، تغيّرات عضوية في الحبال الصوتية (سلائل، عقيدات، التهابات) أو أمراض عصبية للحنجرة وأعصاب الحبال الصوتية.
ملاحظات تشخيصية مهمة: التغيرات الصوتية الناشئة حديثاً أو السريعة التقدّم، فقدان الصوت الكامل، صعوبات البلع، ضيق التنفس أو نفث دموي تتطلب تقييم متخصص عاجل (أنف وأذن وحنجرة / فونياتريا).
غثيان
غثيان
المصطلح والخصائص: الغثيان يعني الإحساس المزعج بالرغبة في القيء أو الاستفراغ دون بالضرورة حدوث قيء. غالباً ما يصف المرضى عدم ارتياح ضاغط أو شعور متموج في الجزء العلوي من البطن أو خلف عظمة القص.
الأسباب والأعراض المصاحبة: الأسباب متنوعة وتشمل أمراض الجهاز الهضمي والاضطرابات الأيضية وآثار أدوية واضطرابات الدهليزية أو أسباب دماغية. قد تترافق علامات مثل شحوب الجلد، زيادة في إفراز اللعاب وأعراض عصبية ذاتية.
قیء
قیء
المصطلح والخصائص: القيء يعني الطرد النشط لمحتويات المعدة أو الأمعاء عبر تقلصات قوية للبطن والحجاب الحاجز. القيء هو فعل موضوعي يمكن ملاحظته على عكس الغثيان الذاتي.
الأسباب والتشخيصات التفريقية: يمكن أن يُثار القيء بواسطة التهابات الجهاز الهضمي، عمليات انسدادية، اضطرابات أيضية، أسباب مركزية (مثل الدهليزية أو الدماغية) أو تأثيرات أدوية.
علامات تحذيرية: القيء الدموي أو الصفراوي (أخضر)، القيء المقذوف، علامات الجفاف أو عدم استقرار الدورة الدموية، والأعراض العصبية تتطلب تقييمًا طبياً عاجلاً.
التهابات الجهاز التنفسي العلوي الحديثة
التهابات الجهاز التنفسي العلوي الحديثة
المصطلح والخصائص: يشير هذا إلى التهابات حادة للأغشية الأنفية، الجيوب الأنفية، البلعوم والحنجرة، عادةً ما تسببها فيروسات الجهاز التنفسي أو نادراً بكتيريا.
الأعراض النمطية: الشكاوى الشائعة تشمل سيلان الأنف، التهاب الحلق، بحة الصوت، سعال، عطاس وربما حمى خفيفة. عادةً ما يكون المسار محدوداً ذاتياً.
الأهمية السريرية: قد تُمَهِّد العدوى التنفسية العلوية السابقة لحدوث مضاعفات أو تعمل كزناد لأمراض ثانوية معينة (مثلاً كمسبب محتمل لالتهاب الغدة الدرقية تحت الحاد). في السيرة الحالية، أنكر المريض مثل هذه العدوى الحديثة.
صداع (Cephalalgia)
صداع (Cephalalgia)
ضيق التنفس
ضيق التنفس
قصر النفس
دواء-
كوكاين / أمفيتامينات
أرق
أرق
الأرق، عدم القدرة على النوم
إمساك
إمساك
الإمساك
انزلاق القرص
انزلاق القرص
انزلاق القرص يصف بروز النواة الهلامية (النواة اللبية) عبر الحلقة الليفية الخارجية (الحلقة الليفية) للقرص بين الفقرات مع احتمال ضغط جذور الأعصاب. العواقب النمطية هي ألم موضعي في الظهر وأعراض جذيرية مثل ألم ممتد، اضطرابات حسية أو ضعف حركي. قد تكون الأسباب تغيّرات تنكسية، تحميل ميكانيكي مفرط أو صدمة. وفقاً لتصوير الرنين المغناطيسي للمريضة، فهي تعاني من ألم أسفل ظهر مزمن منذ 15 عاماً بسبب انزلاق قرصي محتمل على مستوى L4/L5؛ وحتى الآن تمت محاولات علاج تحفظية.
ارتفاع كولسترول الدم
ارتفاع كولسترول الدم
زيادة تركيز الكولسترول في الدم، مع أهمية سريرية خاصة لارتفاع مستويات LDL. لدى المريضة تم تشخيص ارتفاع كولسترول الدم قبل نحو سبع سنوات أثناء فحص وقائي.
حصى المرارة (Cholecystolithiasis)
التعريف: حصى المرارة يصف وجود حصوات داخل المرارة.
عوامل الخطورة: من المرتبطين عادةً الجنس الأنثوي، التقدم في العمر، السمنة، الحمل، وجود تاريخ عائلي إيجابي ونظام غذائي عالي الدسم.
المظاهر السريرية: يبقى كثير من المصابين دون أعراض. في الحالات العرضية تحدث عادة آلام مغصية في أعلى البطن الأيمن، غالباً مصحوبة بالغثيان وأحياناً القيء.
العلاج والمسار: غالباً ما يعالج مرض الحصى العرضي جراحياً، عادةً بالاستئصال المراري بالمنظار؛ وفي الحالات الصامتة يُفضّل غالباً النهج التحفظي.
المضاعفات: العواقب المحتملة تشمل التهاب المرارة الحاد، هجرة الحصيات إلى القناة الصفراوية مما يؤدي لانسداد الصفراوي، والتهاب البنكرياس الثانوي.
المياه الزرقاء (Glaucoma)
المصطلح: المياه الزرقاء تشير إلى مرض مزمن للعصب البصري غالباً ما يرتبط بارتفاع الضغط داخل العين ويمكن أن يؤدي إلى عيوب ثابتة في المجال البصري.
عوامل الخطر: تقدم العمر، تاريخ عائلي إيجابي، داء السكري، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، طول قصر نظر عالي والعلاج بالكورتيكوستيرويدات لفترات طويلة تزيد من خطر المياه الزرقاء.
المظاهر السريرية: في المراحل المبكرة غالباً ما تكون التغيرات غير ملحوظة؛ ويظهر الضرر التقدمي كتضيق متزايد في المجال البصري. في نوبة الماء الأزرق الحادة يحدث ألم شديد في العين، صداع، غثيان واضطراب بصري.
العلاج: الهدف هو خفض الضغط داخل العين باستخدام أدوية موضعية فعالة، وقد يُستكمل بالليزر أو إجراءات جراحية.
تمزق (Laceration)
التعريف والوصف: التمزق هو إصابة ناتجة عن رضّ، عادة غير منتظمة، في الجلد والأنسجة الرخوة (جرح قِطع أو تمزيق).
ديكلوفيناك (Diclofenac)
التصنيف: ديكلوفيناك هو دواء مضاد للالتهاب غير ستيرويدي (NSAID) له خواص مسكنة وخافضة للحرارة ومضادة للالتهاب.
آلية العمل: يعمل بشكل رئيسي عن طريق تثبيط إنزيمات السايكلوآكسجيناز وبالتالي يقلل تكوين البروستاجلاندينات.
المؤشرات: يُستخدم للعلاج العرضي للألم والاعراض الالتهابية.
المخاطر المهمة: قد يسبب استخدامه شكاوى معدية معوية وصولاً إلى قرح، اختلال وظيفة الكلى وردود فعل تحسسية؛ والاستخدام المطوّل أو بجرعات عالية يرتبط بزيادة مخاطر قلبية وعائية. تناول الدواء على معدة فارغة قد يزيد خطر الآثار الجانبية المعدية المعوية.
سيمفاستاتين (Simvastatin)
الفئة: خافِضات دُهون (الستاتينات)
آلية العمل: يَثبِط الإنزيم الكبدي HMG‑CoA ريدوكتاز، مما يُقلِّل التخليق الداخلي للكوليسترول ويخفض بشكل خاص كوليسترول LDL.
المؤشرات: لعلاج مستويات الكوليسترول المرتفعة ولتقليل الأحداث القلبية الوعائية لدى المرضى ذوي المخاطر المتزايدة.
المخاطر المهمة: قد تحدث شكاوى جهاز هضمي وصداع؛ كما تَكون تغييرات في إنزيمات الكبد وتأثيرات ضارة خاصة بالعضلات محتملة تصل إلى اعتلال العضلات أو انحلال الربيدات. التداخلات مع أدوية تُثبِّط CYP3A4 تزيد من خطر الآثار الجانبية.
فالِرْيان
الفئة: مهدئ عشبي ومُساعد على النوم (مستحضر جذور الفاليريان)
آلية العمل والاستخدام: يُستخدم الفاليريان تقليدياً لتخفيف صعوبات النوم الخفيفة والاضطراب العصبي؛ يعتمد تأثيره المهدئ على تأثيرات في الجهاز العصبي المركزي.
الآثار الجانبية والاحتياطات: قد تحدث أحياناً دوخة أو صداع أو شكاوى جهاز هضمي. قد يُقوّي الاستخدام المتزامن مع مواد مهدئة أخرى التأثير المهدئ.
فيكسوفينادين
الفئة: مُضاد هستامين من الجيل الثاني
التأثير: يحجب مستقبلات H1 الموجودة محلياً في الطرفية وله تأثيرات مُخدِّرة للجهاز العصبي المركزي ضئيلة مقارنةً بمضادات الهستامين القديمة.
المؤشرات: علاج التهاب الأنف التحسسي والشرى التلقائي المزمن.
الآثار الجانبية والتداخلات: قد تحدث شكاوى شائعة مثل صداع أو غثيان؛ والنعاس عموماً منخفض. يمكن أن تقلل بعض عصائر الفواكه من الامتصاص عند تناولها مع الدواء.
لاتانوبروست
الفئة: نظير البروستاجلاندين F2α (علاج موضعي للجلوكوما)
آلية العمل: يُعزِّز تصريف الخلط المائي عبر المسار اليوفي-صلبي وبالتالي يُخفض ضغط العين الداخلي.
المؤشرات والاستخدام: يُستخدم في الزَّرَق مفتوح الزاوية وارتفاع ضغط العين؛ يُعطى كقطرة عينية موضعية، عادةً مرة يومياً.
الآثار الجانبية: قد يحدث تغير موضعي مثل زيادة تصبغ القزحية أو ثخانة أو إطالة الرموش، واحمرار وتهيج الملتحمة؛ الآثار الجهازية نادرة.
سرطان البنكرياس
نظرة عامة موجزة
سرطان البنكرياس هو ورم خبيث في البنكرياس. يُنشأ الورم عادةً في منطقة رأس الغدة.
العرض السريري
تظهر الأعراض السريرية غالباً متأخراً. الأعراض النمطية هي اليرقان غير المؤلم، ألم أعلى البطن، فقدان وزن غير مقصود وظهور سكر دم جديد في مرحلة البلوغ.
التكهن
يحمل المرض إجمالاً تكهناً سيئاً لأن الاكتشاف يتم غالباً فقط في مرحلة متقدمة.
سنوات العبوة (Pack‑years)
التعريف والحساب
سنوات العبوة هي مقياس شائع لتقييم التعرض التراكمي للتبغ. تُحسب بقسمة عدد السجائر المدخنة يومياً على 20 ثم ضرب الناتج بعدد سنوات التدخين.
مثال
الشخص الذي دخَّن 10 سجائر يومياً لمدة 10 سنوات يكون قد تراكمت لديه 5 سنوات عبوة.
التهاب الصفاق
ما هو التهاب الصفاق؟
التهاب الصفاق يعني التهاب الصفاق، الغشاء الذي يبطن تجويف البطن ويحيط بمعظم الأعضاء البطنية.
الأسباب
المسببات الشائعة هي العدوى البكتيرية بعد ثقب الجهاز الهضمي أو إصابات أو مضاعفات ما بعد الجراحة؛ كما يمكن لمهيجات كيميائية أن تسبب التهاب الصفاق.
العلامات السريرية والعلاج
النتائج النمطية هي ألم بطني شديد مع حساسية موضعية يزداد مع الحركة، حمى، غثيان وزيادة في نبضات القلب. يَستهدف العلاج عادةً السبب الكامن وغالباً ما يشمل تدخلاً جراحياً إضافةً إلى العلاج المضاد للميكروبات.
غَسيل الكِلى (Dialysis)
المبدأ الأساسي للغسيل الكلوي
الغسيل الكلوي هو إجراء طبي لدعم أو استبدال وظيفة الكِلى، حيث يُزال فائض السائل والمواد اليوريمية من الدم.
الغرض والاستخدام
يُستخدم الإجراء عندما تعجز الكِلى عن أداء وظيفة التنقية بالشكل الكافي. الهدف هو تثبيت الوسط الداخلي وتقليل السموم وحمولة السوائل.
مرض غريفز
وصف موجز
مرض غريفز هو مرض مناعي ذاتي في الغدة الدرقية حيث تُحفِّز أجسام مضادة مُتجهة لمستقبل TSH الغدة الدرقية بشكل دائم مسببة فرط وظيفتها.
الصفات السريرية
العلامات النمطية هي أعراض فرط الدرقية مثل فقدان الوزن، العصبية، خفقان وعدم تحمل الحرارة؛ تظهر غالباً ملامح درقية مصاحبة مثل تضخم الغدة وربما تغيُّرات مدارية (مرض العين الدرقية).
الفيزيولوجيا المرضية والأهمية
تُنشط الأجسام المضادة المسببة للمرض مستقبل TSH مما يؤدي إلى زيادة إنتاج وإفراز الهرمونات. مرض غريفز هو أحد الأسباب الأكثر شيوعاً للفرط الوظيفي الظاهر للغدة الدرقية في البالغين.
التهاب الدرق تحت الحاد دي كورفان (de Quervain)
التعريف والسبب
التهاب الدرق تحت الحاد دي كورفان هو التهاب في الغدة الدرقية غالباً فيروسي، وليس من أصل مناعي ذاتي.
العرض السريري والنتائج
يشكو المرضى غالباً من ألم في الرقبة ومنطقة الغدة الدرقية وحساسية؛ قد تحدث حمى وأعراض ضعف عام. في البداية غالباً ما يظهر طور فرط درقٍ مؤقت. تُظهر الفحوص المخبرية ارتفاع مؤشرات الالتهاب (مثل ESR وCRP) ويُظهر السونار تغيرات نمطية.
العلاج والتكهن
يعتمد العلاج على شدة الأعراض: التدابير العرضية باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية تكون عادةً الخط الأول؛ وتُستخدم الكورتيكوستيرويدات في الحالات الشديدة. في معظم الحالات يحدث تعافٍ كامل دون خلل وظيفي دائم.
ضغط الدم
ما هو ضغط الدم؟
ضغط الدم يصف ضغط الدم الجاري على جدران الأوعية وهو معلمة حيوية مهمة.
القياس والأجهزة
القياس غير الغازي باستخدام مانطِق قابل للنفخ يشمل الكفة الضاغطة، جهاز ضخ لنفخها وأداة لعرض الضغط (مقياس الضغط). في تقنية الاستماع يُستخدم السماعة للاستماع لأصوات كوروتكوف وتحديد القيم الانقباضية والانبساطية.
معدل التنفُّس
التعريف والتصنيف
معدل التنفُّس يشير إلى عدد الأنفاس في الدقيقة. يُعتبر لدى البالغين معدل تنفُّس حوالي 12–20/دقيقة طبيعياً.
الانحرافات
الزيادة في معدل التنفُّس تُسمى تسرع التنفُّس (عادةً >20 نفساً/دقيقة)، والبطء يُسمى بطء التنفُّس (عموماً <12 نفساً/دقيقة).
تشبّع الأكسجين
تشبّع الأكسجين
تشبع الأكسجين (SpO2) هو تقدير غير غازي لمحتوى الأكسجين الشرياني في الدم. يُقاس عادةً بجهاز قياس التأكسج النبضي، الذي يحدد تشبع الشريان عن طريق امتصاص الضوء عند الإصبع أو شحمة الأذن أو إصبع القدم. قد تتشوَّه القراءات بسبب سوء التروية أو الحركة أو طلاء الأظافر أو بعض متغيرات الهيموغلوبين (مثل أول أكسيد الكربون أو ميتهِيموغلوبين). في الفحص السريري، يُعد قياس SpO2 جزءاً من العلامات الحيوية ويقدم معلومات إضافية عن وظيفة الجهاز التنفسي.
درجة حرارة الجسم
درجة حرارة الجسم
تقاس حرارة الجسم في مواقع مختلفة؛ يقارب القياس الشرجي أكثر قيمة الحرارة المركزية وغالباً ما يُعتبر المرجع. القياسات في الفم (الفموية) أو تحت الإبط عادةً ما تكون أقل من الحرارة الشرجية.
تحت الإبط: يُضاف +0,5 °C،
فموي: أي +0,3–0,5 °C لإضافتها،
شرجي: يُعتبر قيمة المرجع
بروز العين
بروز العين
يشير بروز العين إلى بروز كرة العين خارج الحجاج. لتحديد شدة البروز بشكل موضوعي، يمكن استخدام مقياfم بروتوزمتر لقياس الانتفاخ بالنسبة لحافة الحجاج. من المهم تقييم الفروقات بين الجانبين والأعراض المصاحبة (مثل اضطرابات الحركة أو الرؤية)؛ قد تكون الفحوصات التصويرية ضرورية عند وجود نتائج غير واضحة.
المريضةالتحية: السيد/السيدة كبير الأطباء ………..، أود أن أقدم لكم المريضة السيدة روزماري شتاين. |
التاريخ22/09/2025 |
| العمر 57 سنة | الوزن 72 كجم | الطول 167 سم |
الحساسيات (كلمات مفتاحية)
حبوب الأشجار/اللوز → التهاب أنف تحسسي (احتقان أنف، عطس)
المخدرات/المواد الترفيهية (كلمات مفتاحية)
التدخين: 10 سجائر/يوم لمدة 10 سنوات (≈ 5 علب-سنة)، أقلعت قبل سنتين
الكحول: بانتظام 1–2 كوب نبيذ في المساء
الأدوية: منكرة
التاريخ الاجتماعي (كلمات مفتاحية)
المهنة: بائعة تجزئة (أزياء تقليدية، ديرندل)
الحالة الاجتماعية: أرملة (توفي الزوج قبل سنة بسرطان البنكرياس)
الأبناء: 3 (22، 18، 15 سنة)، ابنة (18 سنة) تعاني من فقدان الشهية العصبي، غير معالجة
التاريخ العائلي (كلمات مفتاحية)
الأم: توفيت عن عمر 70 سنة بسبب التهاب الصفاق (ثقب في القولون)
الأب: 80 سنة، يعيش في دار رعاية، يخضع لغسيل كلوي منذ 5 سنوات بسبب فرط ضغط الدم والسكري
الأدوية الحالية (كلمات مفتاحية)
ديكلوفيناك 50 mg عند الحاجة
سيمفاستاتين 20 mg ليلاً
فاليريان 300 mg
فيكسوفينادين 120 mg عند الحاجة
قطرات عين لاتانوبروست (Xalatan®) لمدة سنتين
التاريخ المرضي (جمل كاملة)
حضرت المريضة البالغة 57 عاماً بسبب حوالي أربعة أشهر من ازدياد تدريجي في الأرق، القلق، صعوبات التركيز، ورجفة دقيقة في اليدين.
خلال الشهرين الماضيين أفادت بفقدان وزن غير مقصود قدره 4 كجم على الرغم من شهية جيدة.
الأعراض المصاحبة تشمل خفقان القلب، أحياناً براز سائلاً، بروز العين، تحمل منخفض للحرارة مع زيادة التعرق، تساقط شعر، أظافر هشة، ووذمة سفلية ظاهرة غير بنّاءة.
أفادت أيضاً أن ياقة قميصها لم تعد تناسبها (من المقاس 40 إلى 42)، مما يشير سريرياً إلى تضخم في الدرق.
نفت وجود حمى، التهاب حلق، عسر بلع، بحة صوت، صداع، ضيق تنفس، ألم صدري، غثيان/تقيؤ، اضطرابات قلق، عدوى حديثة، تعاطي مخدرات أو أدوية.
الجهاز العصبي الذاتي توجد أرق مع صعوبة في النوم والاحتفاظ بالنوم بسبب الاضطراب. كما أفادت أن الإمساك الموجود منذ 10 سنوات قد تحسن إلى حد ما في الأشهر الأخيرة.
فيما يخص التاريخ الطبي السابق آلام أسفل الظهر المزمنة بسبب بروز قرصي (L4/5، معالجة تحفظية)، فرط كوليسترول الدم منذ 7 سنوات، حصيات مرارية دون أعراض (موجات فوق صوتية، لا مؤشر للجراحة)، كسر بعظم الكعبرة الأيسر البعيد قبل 5 سنوات (معالج تحفظياً)، وزرقة معروفة للعين اليسرى منذ سنتين.
العمليات السابقة: قبل 10 سنوات خياطة جرح بطول 2 سم.
النسائية المريضة في سن اليأس منذ 8 سنوات، ثلاثة ولادات طبيعية في التاريخ الطبي.
التشخيص المحتمل – التشخيصات التفريقية (جمل كاملة)
مجموعة الأعراض المتمثلة في فقدان الوزن مع الاحتفاظ بالشهية، التحسس للحرارة، الاضطراب، الخفقان والتعرق تشير على الأرجح إلى فرط نشاط الغدة الدرقية، الناجم مثلاً عن مرض غريفز، تضخم درقي متعدد العقيدات، أقل شيوعاً ورم في الغدة النخامية، أو عن طريق تناول هرمون خارجي أو التهاب درقي من نوع دي كوژرفان.
بشكل تفريقي، يجب أيضاً مراعاة ورم في الكظر الكظري (فيوكروماتوسايتوما) (العارض النموذجي: صداع، فرط ضغط دم متقطع).
الخطة التالية – العلاج (جمل كاملة)
يوصى بالتقييم الخارجي (تحاليل: TSH، fT3، fT4، TRAb؛ تخطيط بالموجات فوق الصوتية، وربما مسح نووي). لأعراضية، يمكن بدء علاج بحاصرات بيتا لتقليل الرجفة والخفقان. كما نوصي باستشارة غدد صماء لاستكمال التشخيص وتخطيط العلاج.
علاجياً، يعتبر الثيامازول (ميثيمازول) العامل الأولي المفضل.
لإجراء محاكاة بالذكاء الاصطناعي، نزّل ملف PDF مع التعليمات ثم ارفعه إلى تطبيق مثل ChatGPT.
صفحة 1 · 1–20 / 79
الطبيب: مرحباً،
اسمي الدكتور Kroos. أنا اليوم أعمل كطبيب مقيم في القسم. أود إجراء مقابلة سيرة طبية معك.
إذا لم تفهمي شيئاً أو كانت لديك أسئلة، أخبريني من فضلك. أولاً أحتاج بعض المعلومات الشخصية، بعد ذلك يمكننا المتابعة.
ما اسمك؟
المريضة: اسمي Rosemarie Stein.
الطبيب: هل يمكنك تهجئة اسمك الأول واسم العائلة ببطء من فضلك؟
المريضة: بالطبع،
اسمي الأول: R, O, S, E, M, A, R, I, E
اسم العائلة: S, T, E, I, N
الطبيب: أود أولاً أن أعرف ما إذا كنتِ تجدين الألم أو الأعراض محتملة التحمل.
المريضة: بشكل عام أتعامل معها جيداً إلى حد كبير.
الطبيب: كم عمركِ يا سيدة Stein؟
المريضة: سأكمل السابعة والخمسين بعد عشرة أيام.
الطبيب: حسناً، إذن هذا يعني أنكِ وُلدت في الرابع عشر من نوفمبر 1968.
المريضة: صحيح.
الطبيب: ما طولكِ؟
المريضة: طولي مائة وسبعة وستون سنتيمتراً.
الطبيب: كم وزنكِ؟
المريضة: أزن حوالي اثنين وسبعين كيلوغراماً.
الطبيب: ما اسم طبيب/طبيبتك العامة؟
المريضة: طبيبيتي العامة كانت الدكتورة Karla Scholz. تقاعدت منذ ثلاثة أشهر، ولم أجرؤ بعد على الذهاب للطبيبة الجديدة في مركز الأطباء.
الطبيب: أفهم ذلك جيداً. كنتِ مع زميلة لفترة طويلة وكنتِ راضية. الثقة تتكوّن خطوة بخطوة مع الزمن – كما اختبرتي سابقاً. وبالمناسبة، كل الزملاء هنا حاصلون على الترخيص.
ما الذي أتى بكِ إلينا اليوم؟
المريضة: منذ عيد الميلاد أشعر بقلق دائم نوعاً ما. يترنح يداي أحياناً قليلاً، أجد صعوبة في التركيز لفترة طويلة ولا أستطيع أن أهدأ داخلياً. أشعر أيضاً أنني سريع الانفعال أو متوتر. هذا مستمر منذ أسابيع ولا يتحسن، لذلك أردت فحص ذلك.
الطبيب: هل هذا يعني أن الأعراض مستمرة منذ حوالي أربعة أشهر؟
المريضة: نعم، منذ ما يقارب 4 أشهر.
الطبيب: هل بدأت الأعراض فجأة أم تطورت تدريجياً؟
المريضة: تسربت تدريجياً وأصبحت أسوأ مع مرور الوقت، خصوصاً في الأسابيع الأربعة الأخيرة
الطبيب: هل هي دائمة أم تظهر في مواقف معينة؟
المريضة: الأعراض في الواقع موجودة دائماً، أي بشكل مستمر.
الطبيب: بماذا تقصدين بمشكلات التركيز؟
المريضة: أشعر ببساطة أنني لا أستطيع التركيز على شيء لفترة طويلة. عند القراءة تتشتت أفكاري فوراً، وفي المحادثات أفقد الخيط بسرعة.
الطبيب: أين يظهر الارتعاش؟ ومتى خصوصاً؟
المريضة: ألاحظ الرعشة أكثر عندما أمسك شيئًا في يدي أو عندما أمد ذراعي إلى الأمام بهدوء. كما أنه مزعج جدًا بالنسبة لي أن أصافح شخصًا لأن الرعشة تظهر فورًا هناك. عندما لا أفعل شيئًا على الإطلاق، تكون الرعشة أقل بكثير.
الطبيب: هل كانت لديك مثل هذه المشاكل من قبل؟
المريضة: هذا جديد بالنسبة لي.
الطبيب: هل كان هناك محفز معين أو تغيير في حياتك قد يكون مرتبطًا بذلك؟
المريضة: لا، ليس على حد علمي. لم يكن هناك محفز محدد.
الطبيب: هل لاحظت أي شيء آخر؟
المريضة: نعم، هذا غريب قليلًا بالنسبة لي. الجميع يسألني ماذا فعلت لأنني فقدت وزني كثيرًا. لكنني لم أتبع أية حمية ولا أمارس الرياضة. بالعكس — أتناول الآن أكثر من قبل ولدي شهية جيدة جدًا.
الطبيب: كم نقص وزنك وفي أي فترة زمنية؟
المريضة: خلال الشهرين الماضيين تقريبًا فقدت حوالي أربعة كيلوغرامات
الطبيب: هل لاحظت دوارًا، خفقانًا سريعًا في القلب، دقات قلب سريعة أو غير منتظمة؟
المريضة: أحيانًا أشعر أن قلبي ينبض بشكل أسرع.
الطبيب: هل لديك ضيق في التنفس أو ألم في الصدر؟
المريضة: لا، ليس لدي ذلك.
الطبيب: هل تشعر بألم في الحلق؟
المريضة: لا، ليس لدي ألم في الحلق.
الطبيب: هل أصبت مؤخرًا بالإنفلونزا أو نزلة برد؟
المريضة: لا، ولحسن الحظ لا.
صفحة 2 · 21–40 / 79
الطبيب: هل لاحظت تورمًا مرئيًا أو كتلة في الرقبة عند اللمس؟
المريضة: لا أشعر بوجود كتلة حقيقية. لكن لاحظت أن ياقة قمصي لم تعد تناسبني. سابقًا كانت المقاس 40 يكفيني، الآن أحتاج 42. من الأمام تبدو الرقبة أكثر سمكًا مما كانت عليه.
الطبيب: هل تواجهين صعوبة في البلع أو التنفس؟
المريضة: لا، ليس لدي مشاكل في البلع أو التنفس.
الطبيب: هل لاحظت بحة في الصوت أو شعورًا بوجود كتلة في الحلق؟
المريضة: لا، صوتي طبيعي وليس لدي شعور بكتلة في الحلق.
الطبيب: هل تشعرين أن عينيك تبرزان للخارج؟
المريضة: نعم، بعض الأصدقاء أشاروا إلى أن عيوني تبدو أكبر وأن لدي نظرة جامدة. والآن بدأت ألاحظ ذلك بنفسي في المرآة.
الطبيب: هل لديك اضطرابات في الرؤية، مثل رؤية ضبابية، حساسية للضوء أو زيادة في الدموع؟
المريضة: لا، لا أعاني من ذلك.
الطبيب: هل تتعرقين بشكل مفرط حتى بدون مجهود بدني؟
المريضة: نعم، بالضبط — أتعرق هكذا حتى عندما لا أفعل شيئًا، أي في الراحة.
الطبيب: هل لديك حساسية متزايدة من الحرارة؟
المريضة: نعم، غالبًا أشعر أنني أكثر دفئًا من الآخرين. عندما يرتدي الآخرون معطفًا يكون قميصًا يكفيني. وفي المنزل أفتح النافذة فورًا لأنني أشعر بسرعة بالحر.
الطبيب: هل لاحظت أن بشرتك أدفأ أو أكثر رطوبة من المعتاد؟
المريضة: نعم، هذا صحيح. بشرتي غالبًا أدفأ وأكثر رطوبة من المعتاد.
الطبيب: هل لاحظت تساقط الشعر؟
المريضة: نعم، شعري يتساقط أكثر بكثير مما كان عليه من قبل، فرشاة الشعر دائمًا ممتلئة. وعلى الأظافر لاحظت أنها أصبحت أكثر ليونة وتنشق بسرعة أكبر.
الطبيب: هل لاحظت أي تورم؟
المريضة: نعم، أمام قصبة الساق هناك تورم. يشعر كأنه صلب أو ثابت ويظل كذلك حتى عند الضغط عليه
الطبيب: هل لاحظت تغيرات في البراز؟
المريضة: نعم، أحيانًا أحتاج للذهاب إلى المرحاض مرتين إلى ثلاث مرات في اليوم، والبراز أطرى من المعتاد.
الطبيب: هل كان لديك صداع أثناء ذلك؟
المريضة: لا، لم أعاني من صداع.
الطبيب: هل تناولت ما يكفي من اليود مؤخرًا؟
المريضة: لا أعلم شيئًا عن ذلك.
الطبيب: كيف وصلت إلى المستشفى؟
المريضة: أتى أخي وأوصلني بالسيارة إلى هنا.
الطبيب: هل لديك حمى، تعرق ليلي أو قشعريرة؟
المريضة: لا شيء.
الطبيب: هل لديك غثيان؟ هل تقيأتي؟
المريضة: لا، لا شيء من ذلك.
الطبيب: هل تواجهين صعوبة في التبرز أو التبول؟
المريضة: منذ حوالي 10 سنوات أعاني من الإمساك وقد تناولت أحيانًا لاكتولوز-شراب. ومع ذلك لم أعد أحتاجه منذ 4 أشهر.
الطبيب: هل لديكِ مشكلات في منطقة الشرج، مثل البواسير أو شق شرجي؟
المريضة: منذ حوالي ستة أشهر كان لدي ألم شديد عند التبرز، وأحيانًا كان هناك بعض الدم أيضًا. ذهبت إلى طبيب باطني الذي قال إن هناك شقًا صغيرًا في الشرج. وصف لي مرهمًا، وبفضله تحسنت الحالة.
الطبيب: كيف تتعاملين مع التوتر؟
المريضة: أتناول بذور الناردين 300 عند الحاجة. أشعر أن الجرعة الحالية لم تعد تؤثر. هل يمكنك أن تخبرني إذا كان يمكنني زيادة الجرعة؟
الطبيب: بشكل عام يمكن تعديل الجرعة حسب الحاجة، ولكن قبل أن نفعل ذلك أحتاج إلى معلومات أدق منكِ. كما أن ذلك لا يعني دائمًا أن الجرعة منخفضة — أحيانًا يكون دواء آخر أنسب.
هل تعانين من مشاكل في النوم؟
المريضة: مساءً لا أستطيع الاسترخاء إطلاقًا وأبقى مستيقظة لفترة طويلة. وإذا نمت أستيقظ بعد بضع ساعات وأشعر بقلق داخلي. لذلك أحيانًا أشرب مساءً كأسًا إلى كأسين من النبيذ لأهدأ.
صفحة 3 · 41–60 / 79
الطبيب: قد يبدو الكحول مهدئًا في البداية، لكنه ليس حلًا جيدًا. إنه ضار بالصحة ويحمل خطرًا كبيرًا للإدمان. سننظر في ذلك بمزيد من التفصيل ونبحث سويًا عن طريقة أفضل لمساعدتك.
هل تواجهين صعوبة في التبول؟
المريضة: لا، ليس لدي صعوبة في التبول.
الطبيب: هل تعانين من أمراض مزمنة مثل ارتفاع ضغط الدم أو داء السكري أو ارتفاع دهون الدم؟
المريضة: منذ 15 عامًا أعاني من ألم في أسفل الظهر. كما أن لدي ارتفاعًا في دهون الدم وحصى في المرارة.
الطبيب: ما التشخيص الذي وُضع لألم ظهرك؟
المريضة: لأن الألم لم يختفِ، أوصتني طبيبتي العامة بعمل فحص رنين مغناطيسي. وأظهروا وجود فتق قرص بين فقرات القطنية.
الطبيب: هل هناك شيء يخفف الألم أو يزيده سوءًا؟
المريضة: نعم، الألم يزداد عند المجهود أو الوقوف لفترات طويلة. ثم يمتد إلى ظهر القدم، خصوصًا إلى إصبع القدم الكبير.
الطبيب: كم مرة تحدث لديك آلام لا تُحتمل، وماذا تفعلين حينها؟
المريضة: كل ثلاثة أشهر أحصل على آلام لا تُحتمل لمدة يومين إلى ثلاثة أيام. في تلك الفترة لا أستطيع التحرك تقريبًا ولا أنام جيدًا. لتخفيف الألم أتناول ديكلوفيناك. يساعد بعض الشيء، لكن الألم لا يختفي تمامًا.
الطبيب: بأي جرعة تتناولينه الدواء؟
المريضة: أتناول ديكلوفيناك 50 mg.
الطبيب: هل لديكِ أمراض أخرى؟
المريضة: في فحص وقائي عند سن 50 وُجد ارتفاع في دهون الدم. حينها أجريت أيضًا تصويرًا بالموجات فوق الصوتية، ورُئيت حصوات صغيرة في المرارة. وبما أنني حاليًا لا أعاني أعراضًا، قال الجرّاح إنه لا حاجة للجراحة.
الطبيب: ماذا تناولتِ لعلاج اضطراب الدهون لديك؟
المريضة: الطبيب وصف لي سيمفاستاتين بسبب اضطراب الدهون. لكنني شعرت بآلام في العضلات منه. قرأت على الإنترنت أن هذه قد تكون آثارًا جانبية خطيرة أيضًا. لذلك ذهبت إلى الطبيب، وبعد الفحوصات قال إن هذه حالة شائعة لدىَّ. هذا طمأنني.
الطبيب: بأي جرعة تتناولينه؟
المريضة: أتناول حبة مساءً بجرعة 20 milligram.
الطبيب: هل خضعتِ سابقًا لعملية جراحية أو إجراء طبي؟
المريضة: منذ حوالي عشر سنوات جرحتُ كرة إبهام اليد اليمنى بمقص. كانت الجرح حوالي سنتيمترين وخُيطت آنذاك بثلاث غرز.
وقبل خمس سنوات كسرت معصم اليد اليسرى أثناء العمل في الحديقة.
الطبيب: هل تعرفين أي عظم كان متضررًا؟ وكيف عولج؟
المريضة: كُسرت الزند. تم تثبيته بجبيرة لمدة ستة أسابيع وتلقيت مُسكنات للألم.
الطبيب: هل ما زلتِ تعانين الآن من مشاكل مثل ألم أو قيود في الحركة؟
المريضة: لا، كل شيء على ما يرام.
الطبيب: هل أنتِ في سن اليأس؟ منذ متى تقريبًا؟
المريضة: نعم، منذ حوالي ثماني سنوات.
الطبيب: هل تعانين من أعراض مثل هبات ساخنة أو تقلبات مزاجية؟
المريضة: لا
الطبيب: متى كانت آخر مرة زرتِ فيها طبيب النساء؟
المريضة: منذ حوالي ثلاث سنوات، وكانت كل الأمور على ما يرام آنذاك.
الطبيب: هل كانت ولاداتك طبيعية أم قيصرية؟
المريضة: كلها كانت ولادات طبيعية.
الطبيب: هل واجهتِ أية مشاكل أثناء حملك؟
المريضة: لا، في الواقع لا.
الطبيب: هل تتناولين أدوية أخرى؟
المريضة: نعم، لدي مشكلة منذ عدة سنوات في العين اليسرى. قال طبيب العيون إن الضغط مرتفع. أحصل على قطرات لذلك يجب أن أستخدمها بانتظام.
الطبيب: متى تم تشخيص ذلك؟
المريضة: تم تشخيص ذلك منذ عامين.
الطبيب: هل تتذكرين اسم قطرات العين؟ مثل Xalatan أو Timoptic أو Trusopt؟
المريضة: الاسم لا يذكرني الآن. للأسف لا أتذكره حاليًا
صفحة 4 · 61–79 / 79
الطبيب: هل لديكم وصفة طبية لأدويتكم؟
المريضة: نعم، لدي.
الطبيب: هل تلقيتِ كل التطعيمات، أي هل أنتِ محصنة بالكامل منذ طفولتك؟
المريضة: أوه، من الصعب القول… بصراحة، لا أدري.
الطبيب: حسنًا، يمكننا التحقق من ذلك لاحقًا بمزيد من الدقة. في الوقت الحالي هذا ليس عاجلاً بالضرورة.
هل لديكم حساسية أو عدم تحمل معروف، على سبيل المثال من أطعمة أو أدوية أو حيوانات أو مواد أخرى؟
المريضة: نعم، أعاني من حساسية تجاه لقاح شجر البتولا وللوز.
الطبيب: كيف تظهر حساسيةكم؟
المريضة: بمجرد أن أتعرض للمسبب، تصاب أنفي بالاحتقان وأعطس باستمرار.
الطبيب: ما الذي تفعلونه حيال ذلك؟
المريضة: في موسم حبوب اللقاح أتناول احتياطياً Fexofenadin 120 وأرتدي دائماً كمامة. أما بالنسبة للوز فأمتنع عنه ببساطة.
الطبيب: هل تدخنون؟ كم سيجارة تدخنون يومياً ومنذ متى؟
المريضة: منذ عامين أدخن 2 إلى 3 سيجاريلّو يومياً. قبل ذلك دخنت لمدة عشر سنوات حوالي 10 سجائر يومياً.
الطبيب: شكراً للمعلومة. هل لي أن أسألكم إن كنتم قد تعاطيتم المخدرات في أي وقت؟
المريضة: أبداً
الطبيب: هل تمارسون الرياضة بانتظام؟ أي نوع وبأي تكرار؟
المريضة: للأسف لا.
الطبيب: ما مهنتكم؟
المريضة: أعمل كتجارية في تجارة التجزئة. نبيع بشكل أساسي أزياء التراختل والديرندل.
الطبيب: ما حالكم الاجتماعي (الحالة الزوجية)؟
المريضة: توفي زوجي قبل عام متأثراً بشكل من أشكال سرطان البنكرياس. لذلك أصبحت أرملة الآن.
الطبيب: مع من تسكنون؟
المريضة: أسكن مع أطفالي في شقة.
الطبيب: كم عدد الأطفال لديكم؟
المريضة: لدي ثلاثة أطفال.
الطبيب: هل هم أولاد أم بنات؟ كم أعمارهم؟
المريضة: لدي ولدان – أحدهما 22 والآخر 15 عاماً – وابنة تبلغ من العمر 18.
الطبيب: هل هم أصحاء؟
المريضة: ابنتي تعاني منذ نحو عامين من مشاكل في الأكل. لديها خوف دائم من زيادة الوزن رغم أنها في الواقع نحيفة. لذلك تمارس أحياناً الرياضة بشكل مفرط – على سبيل المثال سارت سيراً على الأقدام من Nürnberg إلى Erlangen ثم عادت فوراً. ثم تأتي فترات تكاد لا تأكل فيها شيئاً.
الطبيب: ما العلاجات التي تلقتها ابنتكم حتى الآن؟
المريضة: حتى الآن رفضت كل العلاجات.
الطبيب: هل توجد في عائلتكم أمراض هامة، مثلاً لدى والديكم أو إخوانكم أو أقارب قريبين آخرين؟
المريضة: توفيت والدتي عن عمر يناهز 70 عاماً من التهاب الصفاق نتيجة انثقاب في القولون.
الطبيب: أؤسف لسماع ذلك.
المريضة: والدي عمره 80 ويعيش في دار رعاية. يخضع لغسيل كلوي منذ خمس سنوات – بسبب ارتفاع ضغط الدم والسكري.
الطبيب: هل سافرتم مؤخراً؟
المريضة: لا، لم أقُم بأي سفر مؤخراً.
الطبيب: هل لديكم حيوانات أليفة؟
المريضة: لا أملك حيوانات أليفة.
الطبيب: انتهينا من أخذ السيرة المرضية.
هل لديكم أسئلة أخرى؟
المريضة: ما الذي يحدث لي بالضبط؟ هل يجب أن أُجرى عملية جراحية؟
الطبيب: السيدة شتاين، في الوقت الحالي لا أستطيع أن أحدد بدقة ما المشكلة. قبل أن نضع تشخيصاً مؤكداً نحتاج إلى فحوصات إضافية. تشير شكاكم إلى فرط نشاط في الغدة الدرقية. في معظم الحالات لا تتطلب هذه الحالة إجراء عملية جراحية. بمجرد أن تتوفر النتائج سنناقش كل شيء معكم تفصيلاً.