👨⚕️ 您好，我是施耐德医生。今天由我负责。我该如何称呼您？
👩 我叫莫妮卡·韦伯。
👨⚕️ 韦伯女士，我想问您一些关于您不适的问题，可以吗？
👩 可以。
👨⚕️ 您多大年纪？
👩 我60岁。
👨⚕️ 您身高多少，体重大约多少？
👩 我身高1.64米，体重大约74公斤。
当前主诉
👨⚕️ 您今天为什么来就诊？
👩 我上腹部疼，而且感到恶心。
👨⚕️ 您从什么时候开始疼的？
👩 大约五六个小时了。
👨⚕️ 疼痛是突然非常剧烈开始的，还是逐渐加重的？
👩 不是突发性的。一开始比较轻，后来变得更重。
👨⚕️ 您能用一个手指指出最疼的地方吗？
👩 在这里中间，胸骨正下方。
👨⚕️ 您如何描述这种疼痛？
👩 比较像压迫感。有时也像灼烧感。
👨⚕️ 疼痛会放射到背部、胸部、手臂或下颌吗？
👩 不，基本上就留在上腹部这里。
👨⚕️ 在0到10分的评分中，疼痛有多严重？
👩 刚才大约是7分。现在好一些了。
👨⚕️ 您以前有过类似的疼痛吗？
👩 有，偶尔有。但以前都比较轻，很快就好了。
👨⚕️ 您注意到疼痛是否与吃东西或体力活动有关？
👩 没有注意到明显关联。今天是在吃饭后几个小时出现的。
👨⚕️ 您有呕吐吗？
👩 没有，只是恶心。
👨⚕️ 您有反酸、腹泻、便秘或大便带血吗？
👩 没有。
心肺不适
👨⚕️ 您有没有胸痛或胸闷的感觉？
👩 不是直接胸部。主要是在胸骨下方有压迫感。
👨⚕️ 您有出汗、心悸、头晕或感觉要晕厥吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您比平时更费力地呼吸吗？
👩 因为我有COPD，活动时常常有些气短。今天我没有感觉明显变化。
👨⚕️ 您咳嗽比平时多吗，或咳痰有变化吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您知道您平时的血氧值吗？在家里用氧气吗？
👩 我平时的数值不太清楚。在家不使用氧气。
伴随症状与可能的感染
👨⚕️ 您有发热、感冒、流感样症状或近期肠胃炎吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您周围有人目前生病吗？
👩 没有，我知道的没有人。
👨⚕️ 您有哪些已知疾病？
👩 我有糖尿病、高血压和COPD。
👨⚕️ 您有心脏病吗？曾经心肌梗死或做过冠状动脉相关检查吗？
👩 不，我不知道有这方面的情况。
👨⚕️ 您的胃以前检查过吗？
👩 有，我做过胃镜。当时医生说一切正常。
👨⚕️ 您记得大约是什么时候吗？
👩 大约两年前。
👨⚕️ 您曾经做过腹部手术吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您定期服用哪些药物？
👩 Metformin 用于糖尿病， Ramipril 用于降压，还有两种肺部吸入喷雾剂。喷雾剂的名字我现在记不清。
👨⚕️ 今天因疼痛您自己服用了什么药吗？
👩 没有。我这里服用了 Pantoprazol ，吸氧让我感觉稍好一些。
👨⚕️ 您经常服用像布洛芬或双氯芬酸这样的止痛药吗？
👩 没有。
过敏与不耐受
👨⚕️ 您有过敏或对某些药物不耐受吗？
👩 我不知道有过敏。
👨⚕️ 您吸烟吗？
👩 我以前抽烟，但五年前戒了。戒烟前大约抽了20年，每天大约一包。
👨⚕️ 您喝酒吗？
👩 很少，可能偶尔喝一杯葡萄酒。
👨⚕️ 您和谁同住？
👩 与我丈夫同住。
👨⚕️ 您家族中有人心肌梗死或其他心脏病吗？
👩 我父亲在六十出头时心肌梗死过。
患者： 莫妮卡·韦伯
年龄： 60 岁 · 体重： 约 74 kg · 身高： 164 cm
患者无已知过敏史。
患者为既往吸烟者，约 20 包年，已停止吸烟五年。她很少饮酒。无毒品使用记录。
患者与其丈夫同住。关于社会情况无其他资料。
父亲六十出头时曾发生心肌梗死。
魏伯女士因约五到六小时来持续的上腹部疼痛和恶心就诊。疼痛并非突然达到最高强度，而是在过程中加重。她描述为压迫样，间有灼痛感。症状位于上腹部，紧贴胸骨下方，未放射。她将最大痛感评为 7/10。
类似疼痛以前偶有发作，但强度较弱且消退较快。患者未注意到与进食或体力活动的明确关联。她否认呕吐、大便改变、冷汗、头晕和晕厥。
在既往 COPD 的情况下存在劳累相关的呼吸困难；患者未觉明显加重。她否认咳嗽增多或痰量改变。不确切记得其平时的氧饱和度。无家庭氧疗。
她否认发热、近期感冒或流感样症状及肠胃炎。无已知接触到病人。据她回忆约两年前行胃镜检查结果正常。既往疾病包括糖尿病、动脉性高血压和 COPD。她不清楚有无心脏病或既往手术史。
在给予 Pantoprazol 和吸氧后，病情有所好转。
对该患者存在急性冠脉综合征的怀疑。上腹痛和恶心可能反映心脏灌注不足。糖尿病、高血压和家族病史增加心血管风险。没有心电图和肌钙蛋白结果，目前无法确认或排除该怀疑。
鉴别诊断包括胃炎或胃食管反流病，因疼痛部分为灼痛且既往有发作史。鉴于上腹痛伴恶心，也应考虑胆囊炎和急性胰腺炎；但目前未采集到典型的其他提示。
在既往 COPD 的情况下，患者平常的氧饱和度约为 79 %
生命体征
| 参数 | 结果 |
|---|---|
| 血压 | 140/80 mmHg |
| 心率 | 104/min，规则 |
| 呼吸频率 | 24/min |
| 体温 | 36,8 °C |
| 血氧饱和度 | 初测 73%，复测 78–79%。据患者所述其平时值约为 79%。 |
| 血糖 | 200 mg/dl |
- 立即再次测量血氧饱和度；检查测量质量。
- 开始有控制的吸氧，例如通过 24% Venturi 面罩，2–3 l/min。
- 先将氧浓度调至 SpO₂ 88–92%；持续监测饱和度。
体格检查
一般情况： 患者清醒、定向准确，可被唤醒。她显得有些疲惫，但能完整句子交流。皮肤温暖干燥；无明显冷汗。
肺部： 双侧呼吸音减弱。呼气相延长，偶见呼气性哮鸣。未闻及局灶性啰音。
心血管： 心音有节律。无明显病理心脏杂音。无周围水肿。
腹部： 腹部柔软。上腹部有轻度压痛，无腹膜反跳。右上腹无压痛；Murphy 体征阴性。无反跳痛。
医嘱
监护与静脉通路
- 立即将患者转入监护区。
- 连接持续心电图和 SpO₂ 监测。
- 最初每 15 分钟测量血压和呼吸频率。同步评估意识状态、呼吸功和上腹痛；记录疼痛强度（0–10）。
- 建立周围静脉通路，使用 18 G（绿色）针头。
吸氧与血气分析
- 立即复测 SpO₂，并注意是否有可靠的脉搏信号。记录测量是在室内空气还是在吸氧下进行。
- 佩戴 24% Venturi 面罩，流量 2–3 l/min。先将氧输率调至 SpO₂ 88–92%。
- 现采动脉血气分析，测定 pH、pCO₂、pO₂、碳酸氢根和乳酸。在调整吸氧或临床恶化时重新检查血气。
- 若在吸氧下 SpO₂ 仍低于 88%，立即通知医生。
心电图与抽血
- 立即做 12 导联心电图，注明时间并立即交由医生查阅。要求对比早前心电图。若症状加重或出现新症状，再次做心电图。
- 现在抽血：血常规、CRP、钠、钾、肌酐并计算 eGFR、尿素、肝功能、胆红素、脂肪酶和高敏肌钙蛋白。
- 按本院使用的 0/1 或 0/2 小时方案在之后再次测定高敏肌钙蛋白；精确记录首次抽血时间。
- 立即测定指尖血糖，随后先每 4 小时监测一次。
影像学与进一步措施
- 申请胸部 X 光片；在运输过程中继续吸氧与监测。
- 若上腹痛持续，预约腹部超声检查。
- 在首次医生复评前禁食。心电图、血气和初步实验室结果出具后再次由医生检查患者。
药物与回报
- 已给予的药物 Pantoprazol 记录其剂量、给药途径和时间。在再次给药前核实已具体给出的内容。
- 若疼痛持续或恶心持续，在给予药物前向医生回报，以便根据心电图、血气和临床情况决定药物和剂量。
- 若出现意识改变、呼吸困难加重、出现新胸痛、循环不稳定或 SpO₂ 继续下降，立即通知医生。
心电图小结
显示规则窦性心律，心率约 88/min。PQ 间期 120 ms，QT 间期 388 ms。高耸、尖锐的 P 波提示 P pulmonale。
在 V1 导联 R 波为五个大格（25 mm），在 V6 导联 S 波为一大格（5 mm）。联合前胸导联的 ST 压低和 T 波倒置，提示具有负荷模式的右心室肥厚。
为精确评估 QT，应给出频率校正后的 QT 时间（QTc）；在 88/min 时，按 Bazett 公式 388 ms 约为 470 ms。
关于心电轴：II 导联近似等电位。因此电轴大致垂直于 II 导联，其轴向为 +60°。可能有两个方向：
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
由于在 I 导联 QRS 波为负而在 III 导联为正，心电轴约为 +150°。这相当于明显的右偏转电轴（过度旋转的右轴）。
首次化验值
| 检查项目 | 结果 |
|---|---|
| 白细胞计数 | 8,7 /nl |
| 血红蛋白 | 16,4 g/dl |
| 红细胞比容 | 49 % |
| 血小板 | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| 钠 | 139 mmol/l |
| 钾 | 4,2 mmol/l |
| 肌酐 | 0,9 mg/dl |
| 血糖 | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| 总胆红素 | 0,6 mg/dl |
| 脂肪酶 | 38 U/l |
| 高敏感性肌钙蛋白T，首次测定 | 8 ng/l |
在24%吸氧下的动脉血气分析
| 参数 | 结果 |
|---|---|
| pH | 7,37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| 碳酸氢盐 | 32 mmol/l |
| 乳酸 | 1,3 mmol/l |
| 采样时的SpO₂ | 88 % |
在24%吸氧下的动脉血气分析显示低氧血症和高碳酸血症。碳酸氢盐升高且pH接近正常，提示在既往已知COPD的情况下存在慢性代偿性CO₂潴留。
病程及进一步处理
胸部X线片未见急性异常。恶心和上腹痛明显减轻。患者清醒且循环稳定。在受控吸氧下SpO₂为88%。将重复进行血气分析以评估随访中的氧合、CO₂值和pH变化。
此外，由于存在喘鸣音，给与两次沙丁胺醇喷雾吸入（每次100 µg），通过间隔器（Spacer）使用。
高敏感性肌钙蛋白T在两小时后为9 ng/l，初始为8 ng/l。未见显著升高。结合临床进展和心电图，目前无急性心肌梗死的证据。
已请心脏科和呼吸科会诊。出院前在监护下逐步减少了吸氧。根据记录的吸氧支持，已再次检查氧饱和度和血气。由于患者呼吸稳定且未发现需住院治疗的病因，后续的呼吸科和心脏科评估将在门诊进行。内容包括对COPD治疗的复核及用于评估疑似右心负荷的超声心动图。