👨⚕️ 안녕하세요, 저는 슈나이더 박사입니다. 오늘 담당의입니다. 어떻게 불러드리면 될까요?
👩 제 이름은 모니카 베버입니다.
👨⚕️ 베버 씨, 증상에 대해 몇 가지 질문드리겠습니다. 괜찮으신가요?
👩 네.
👨⚕️ 연세가 어떻게 되시나요?
👩 저는 60세입니다.
👨⚕️ 키와 대략 체중은 어떻게 되시나요?
👩 키는 1.64미터이고 체중은 약 74킬로그램입니다.
현재 증상
👨⚕️ 오늘 저희에게 오신 이유가 무엇인가요?
👩 윗배가 아프고 메스꺼움이 있습니다.
👨⚕️ 통증은 언제부터 시작되었나요?
👩 대략 다섯에서 여섯 시간 전부터요.
👨⚕️ 통증이 갑자기 심하게 시작했나요, 아니면 점차 심해졌나요?
👩 갑자기 시작하지는 않았습니다. 처음엔 가벼웠다가 점점 심해졌습니다.
👨⚕️ 손가락으로 가장 아픈 부위를 가리킬 수 있나요?
👩 여기 정중앙, 바로 흉골 아래입니다.
👨⚕️ 통증을 어떻게 묘사하시겠어요?
👩 눌리는 듯한 느낌이에요. 가끔은 타는 듯한 느낌도 듭니다.
👨⚕️ 통증이 등, 가슴, 팔 또는 턱으로 퍼지나요?
👩 아니요, 주로 여기 윗배에만 있습니다.
👨⚕️ 통증을 0에서 10까지의 척도로 평가하면 어느 정도인가요?
👩 아까는 약 7정도였어요. 지금은 좀 나아졌습니다.
👨⚕️ 이런 통증을 이전에 경험한 적이 있나요?
👩 네, 가끔 있었어요. 하지만 이전엔 더 약했고 금방 사라졌습니다.
👨⚕️ 통증이 식사와 관련이 있거나 신체 활동과 연관있다고 느끼신 적 있나요?
👩 아니요, 명확한 연관성은 못 느꼈습니다. 오늘은 식사 몇 시간 후에 시작했어요.
👨⚕️ 구토를 하셨나요?
👩 아니요, 그냥 메스꺼울 뿐입니다.
👨⚕️ 신트림(위산 역류), 설사, 변비 또는 대변에 피가 섞였는지 보셨나요?
👩 아니요.
심장·호흡 관련 증상
👨⚕️ 추가로 가슴 통증이나 압박감이 있으신가요?
👩 가슴 바로에는 없어요. 주로 흉골 아래쪽이 답답합니다.
👨⚕️ 땀을 많이 흘리거나 심계항진, 현기증 혹은 기절할 것 같은 느낌이 있었나요?
👩 아니요.
👨⚕️ 평소보다 숨이 차나요?
👩 저는 COPD 때문에 평소에도 활동 시 약간 숨이 차요. 오늘은 특별히 변화가 느껴지지 않습니다.
👨⚕️ 기침이 더 심해졌거나 가래 색이 변했나요?
👩 아니요.
👨⚕️ 평소 산소포화도를 알고 계신가요? 집에서 산소를 사용하시나요?
👩 평소 수치는 정확히 모릅니다. 집에서는 산소를 사용하지 않습니다.
동반 증상 및 감염 가능성
👨⚕️ 발열, 감기나 독감 증상, 최근에 위장관 감염이 있었나요?
👩 아니요.
👨⚕️ 주변에 현재 아픈 사람이 있나요?
👩 제가 아는 한 없습니다.
👨⚕️ 어떤 질환들이 알려져 있나요?
👩 저는 당뇨, 고혈압, COPD가 있습니다.
👨⚕️ 심장 질환이 있나요? 심근경색을 겪었거나 관상동맥 검사를 받은 적이 있나요?
👩 아니요, 그런 건 들은 적이 없습니다.
👨⚕️ 위 검사를 받은 적이 있나요?
👩 네, 위내시경을 받았고 당시엔 모두 정상이라고 들었습니다.
👨⚕️ 언제였는지 기억하시나요?
👩 대략 2년 전쯤입니다.
👨⚕️ 복부 수술을 받은 적이 있나요?
👩 아니요.
👨⚕️ 평소 복용하는 약은 무엇인가요?
👩 당뇨로는 메트포르민, 혈압으로는 라미프릴, 폐를 위해 흡입 스프레이 두 가지를 씁니다. 스프레이 이름은 지금 기억나지 않습니다.
👨⚕️ 오늘 통증 때문에 본인이 복용한 약이 있나요?
👩 아니요. 여기서 판토프라졸을 받았고, 산소를 주니까 조금 괜찮아졌습니다.
👨⚕️ 이부프로펜이나 디클로페낙 같은 진통제를 정기적으로 복용하시나요?
👩 아니요.
알레르기 및 불내증
👨⚕️ 알레르기가 있거나 특정 약을 못 드시나요?
👩 알레르기는 없는 것으로 알고 있습니다.
👨⚕️ 흡연하시나요?
👩 예전에는 피웠지만 5년 전에 끊었습니다. 그전에는 약 20년 동안 하루에 한 갑 정도 피웠습니다.
👨⚕️ 음주하시나요?
👩 드물게, 가끔 와인 한 잔 정도요.
👨⚕️ 누구와 함께 사시나요?
👩 남편과 함께 삽니다.
👨⚕️ 가족에 심근경색이나 다른 심장병이 있었나요?
👩 제 아버지가 60대 초반에 심근경색을 겪으셨습니다.
환자: 모니카 베버
나이: 60세 · 체중: 약 74 kg · 신장: 164 cm
환자에게 알려진 알레르기는 없습니다.
환자는 과거 흡연자로 약 20 팩년의 이력이 있으며 5년 전부터 금연 중입니다. 술은 드물게 마십니다. 약물(마약) 사용에 대한 정보는 없습니다.
환자는 남편과 함께 거주합니다. 사회적 상황에 대한 추가 정보는 없습니다.
아버지는 60대 초반에 심근경색을 앓았습니다.
환자는 정기적으로 Metformin과 Ramipril을 복용하고 있습니다. COPD로 인해 두 가지 흡입 스프레이를 사용 중이나 이름은 알지 못했습니다. 용량과 복용 방식은 추가로 확인해야 합니다.
Weber 부인은 약 5~6시간 전부터 시작된 상복부 통증과 메스꺼움으로 내원했습니다. 통증은 갑자기 최대 강도로 시작하지 않고 점차 악화되었다고 합니다. 압박감이 느껴지며 때때로 타는 듯한 양상도 보입니다. 증상은 상복부, 흉골 바로 아래에 국한되어 있으며 방사되지 않습니다. 최대 통증 강도는 10점 만점에 7점이라고 호소했습니다.
유사한 통증이 가끔 발생한 적은 있으나 이전에는 더 약하고 더 빨리 가라앉았다고 합니다. 음식 섭취나 신체적 부담과의 명확한 관련성은 환자가 느끼지 못했습니다. 구토, 배변 변화, 식은땀, 어지럼증 및 실신은 부인했습니다.
기저 COPD로 인해 활동 시 호흡곤란이 있으나 환자는 뚜렷한 악화를 느끼지 못했습니다. 기침 증가나 가래 변화는 부인했습니다. 평소 산소포화도 수치는 정확히 알지 못합니다. 가정용 산소요법은 없습니다.
발열, 최근의 감기 또는 독감 증상, 위장염은 부인했습니다. 감염자 접촉자는 알려져 있지 않습니다. 약 2년 전 시행한 위내시경은 환자의 진술로는 이상 소견이 없었다고 합니다. 기저질환으로는 당뇨병, 동맥고혈압 및 COPD가 있습니다. 심장질환이나 과거 수술은 모른다고 합니다.
Pantoprazol 및 산소 투여 후 상태가 호전되었습니다.
환자는 급성 관상동맥 증후군이 의심됩니다. 상복부 통증과 메스꺼움은 심장의 관류장애를 반영할 수 있습니다. 당뇨병, 동맥고혈압 및 가족력은 심혈관 위험을 증가시킵니다. EKG 소견과 트로포닌 결과가 없이는 현재로서는 의심을 확인하거나 배제할 수 없습니다.
감별진단으로는 통증이 부분적으로 타는 양상이고 이전에 간헐적으로 발생한 점으로 미루어 위염 또는 위식도역류질환이 고려됩니다. 상복부 통증과 메스꺼움으로 인해 담낭염 및 급성 췌장염도 생각해야 하나 아직 특이한 추가 징후는 수집되지 않았습니다.
알려진 COPD가 있는 경우 환자의 평상시 산소포화도는 약 79 %
활력징후
| 항목 | 소견 |
|---|---|
| 혈압 | 140/80 mmHg |
| 심박수 | 104/min, 규칙적 |
| 호흡수 | 24/min |
| 체온 | 36,8 °C |
| 산소포화도 | 초기 73 %, 반복 측정 시 78–79 %. 환자 진술에 따르면 평소 값은 약 79 %입니다. |
| 혈당 | 200 mg/dl |
- 산소포화도를 즉시 재측정하고 측정 품질을 확인합니다.
- 통제된 산소투여를 시작합니다. 예: 24% 벤투리 마스크로 2–3 l/min.
- 산소를 우선 SpO₂ 88–92 %로 설정하고 포화도를 지속적으로 모니터링합니다.
신체 검사
전신 상태: 환자는 깨어 있고 지남력이 있으며 응답 가능합니다. 약간 피곤해 보이나 완전한 문장으로 말할 수 있습니다. 피부는 따뜻하고 건조하며 심한 식은땀은 없습니다.
폐: 호흡음은 양측에서 감소되어 들립니다. 호기가 연장되어 있으며 드물게 호기성 천명음이 들립니다. 국소적인 수포음은 청진되지 않습니다.
심혈관계: 심음은 규칙적입니다. 뚜렷한 심잡음은 들리지 않습니다. 말초 부종은 없습니다.
복부: 복부는 유연합니다. 상복부에 약한 압통이 있으나 방어근육긴장은 없습니다. 우상복부는 압통이 없고 Murphy 징후는 음성입니다. 반발통은 없습니다.
처방사항
모니터링 및 접근
- 환자를 즉시 관찰 구역으로 이동시킵니다.
- 연속 EKG 및 SpO₂ 모니터링을 연결합니다.
- 혈압과 호흡수를 먼저 15분마다 측정합니다. 의식상태, 호흡 노력 및 상복부 통증을 동시에 평가하고 통증 강도(0–10)를 기록합니다.
- 말초 정맥로 18 G(녹색)를 확보합니다.
산소 및 혈액가스분석
- SpO₂ 측정을 즉시 재실시하고 신뢰할 수 있는 맥박 신호인지 확인합니다. 측정이 실온 공기 하에서였는지 산소 투여 하에서였는지 문서화합니다.
- 24% 벤투리 마스크를 2–3 l/min로 장착합니다. 우선 SpO₂를 88–92 %로 설정합니다.
- 지금 동맥혈 가스분석( pH, pCO₂, pO₂, 중탄산염 및 락테이트)을 채취합니다. 산소투여 조정 후 또는 임상적 악화 시 혈가스 재확인합니다.
- 산소 투여에도 불구하고 SpO₂가 88 % 미만으로 유지되면 즉시 담당 의사에게 알립니다.
EKG 및 혈액채취
- 지금 12유도 EKG를 취하고 시간표시를 한 후 즉시 담당 의사에게 제시합니다. 비교를 위한 이전 EKG를 요청합니다. 증상 악화 시 재검합니다.
- 지금 채혈: 소혈구검사, CRP, 나트륨, 칼륨, 크레아티닌 및 eGFR, 요소질소, 간기능검사, 빌리루빈, 리파아제 및 고감도 트로포닌.
- 고감도 트로포닌은 병원에서 사용하는 0/1시간 또는 0/2시간 스키마에 따라 재검합니다; 최초 채혈 시각을 정확히 기록합니다.
- 모세혈관 혈당을 지금 측정하고 우선 4시간마다 관찰합니다.
영상검사 및 추가 조치
- 흉부 X선 촬영을 의뢰합니다; 이동 중에도 산소 투여 및 모니터링을 계속합니다.
- 상복부 통증이 지속되면 복부 초음파를 의뢰합니다.
- 첫 의사 재평가까지 금식합니다. EKG, 혈가스 및 초기 검사 결과 후 환자를 재진찰합니다.
약물 및 보고
- 이미 투여한 Pantoprazol의 용량, 투여 경로 및 시간을 문서화합니다. 추가 투여 전 정확히 무엇이 투여되었는지 확인합니다.
- 통증 지속이나 지속적 구역질이 있을 경우 약물 투여 전 의사에게 보고하여 EKG, 혈가스 및 임상 상태를 근거로 약물 및 용량을 결정하도록 합니다.
- 의식 변화, 호흡곤란 악화, 새로운 흉통, 순환 불안정 또는 SpO₂ 추가 저하 시 즉시 의사에게 알립니다.
EKG 요약
약 88/min의 규칙적인 동성리듬이 보입니다. PQ 간격은 120 ms, QT 간격은 388 ms입니다. 높고 뾰족한 P파는 P pulmonale을 시사합니다.
V1에서 R파는 다섯 큰 칸(25 mm), V6에서 S파는 큰 칸 하나(5 mm)입니다. 전흉부 유도에서의 ST 하강 및 T 음성화와 함께 이는 부하형태를 동반한 우심실비대를 시사합니다.
정확한 QT 평가를 위해서는 빈도 보정된 QT 시간(QTc)도 제시되어야 합니다; 88/min에서는 Bazett 공식으로 388 ms가 대략 470 ms에 해당합니다.
심전축에 관하여: II유도는 거의 등전위입니다. 따라서 전기적 심전축은 II유도(축 +60°)에 거의 수직으로 위치합니다. 두 방향이 고려될 수 있습니다:
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
EKG에서 I유도의 QRS 복합체가 음성이며 III유도는 양성이므로 심전축은 약 +150°에 위치합니다. 이는 전기적 심전축의 뚜렷한 우측 편위(과도한 우측형)에 해당합니다.
초기 검사값
| 검사 | 결과 |
|---|---|
| 백혈구 | 8,7 /nl |
| 헤모글로빈 | 16,4 g/dl |
| 헤마토크릿 | 49 % |
| 혈소판 | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| 나트륨 | 139 mmol/l |
| 칼륨 | 4,2 mmol/l |
| 크레아티닌 | 0,9 mg/dl |
| 혈당 | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| 총 빌리루빈 | 0,6 mg/dl |
| 리파아제 | 38 U/l |
| 고감도 트로포닌 T, 최초 측정 | 8 ng/l |
24 % 산소 하의 동맥혈 가스 분석
| 매개변수 | 결과 |
|---|---|
| pH | 7,37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| 중탄산염 | 32 mmol/l |
| 젖산 | 1,3 mmol/l |
| 채혈 시점의 SpO₂ | 88 % |
24 % 산소 하의 동맥혈 가스 분석은 저산소혈증과 고탄산혈증을 보입니다. 거의 정상인 pH에서 상승한 중탄산염은 알려진 COPD 환자에서 만성적으로 보상된 CO₂ 저류를 시사합니다.
경과 및 향후 처치
흉부 X선 촬영에서는 급성 소견이 없습니다. 구역감과 상복부 통증은 현저히 호전되었습니다. 환자는 의식이 있으며 순환은 안정적입니다. 조절된 산소 투여 하에서 SpO₂는 88%입니다. 산소화, CO₂ 수치 및 pH의 경과를 평가하기 위해 혈가스 검사를 다시 시행합니다.
천명음 때문에 추가로 스페이서를 통해 살부타몰 스프레이 2회 흡입(각 100 µg)을 받았습니다.
2시간 후 고감도 트로포닌 T는 초기 8 ng/l에 비해 9 ng/l였습니다. 유의한 상승은 없습니다. 임상 경과 및 심전도와 함께 현재 급성 심근경색의 소견은 없습니다.
심장학과 및 호흡기과에 의뢰되었습니다. 퇴원 전 산소 투여는 모니터링 하에 단계적으로 감소시켰습니다. 각각 기록된 산소 공급 하에서 산소포화도와 혈가스를 다시 확인했습니다. 환자가 호흡기적으로 안정적이고 입원 치료가 필요한 원인이 발견되지 않아 추가적인 호흡기 및 심장과 검사는 외래에서 진행됩니다. 여기에는 COPD 치료의 재검토와 의심되는 우심부하 평가를 위한 심초음파검사가 포함됩니다.