Fall
- Begrüßung und persönliche Daten
- Aktuelle Beschwerden
- Vorerkrankungen und Krankenhausaufenthalte
- Medikamente
- Allergien und Unverträglichkeiten
- Gynäkologische Anamnese
- Sozialanamnese
- Genussmittel und Drogen
- Familienanamnese
- Zusammenfassung und weiteres Vorgehen
👨⚕️ Guten Tag, mein Name ist Dr. Schneider. Ich bin heute für Sie zuständig. Wie darf ich Sie ansprechen?
👩 Ich heiße Anna Berger.
👨⚕️ Frau Berger, ich möchte Ihnen einige Fragen stellen, damit ich verstehe, wie es Ihnen geht. Ist das in Ordnung?
👩 Ja.
👨⚕️ Wie alt sind Sie?
👩 Ich bin 42 Jahre alt.
👨⚕️ Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie?
👩 Ich bin 1,67 Meter groß und wiege ungefähr 69 Kilo.
👨⚕️ Mit wem wohnen Sie zusammen?
👩 Mit meinem Mann und unseren beiden Kindern.
👨⚕️ Was führt Sie heute zu uns?
👩 Mir geht es seit mehreren Wochen psychisch schlecht. In den letzten drei Wochen ist es deutlich schlimmer geworden.
👨⚕️ Was hat sich verändert?
👩 Ich habe an fast nichts mehr Interesse. Selbst Dinge, die mir früher Freude gemacht haben, sind mir inzwischen egal. Ich kann mich zu wenig aufraffen und denke ständig über alles Mögliche nach.
👨⚕️ Wie schlafen Sie zurzeit?
👩 Ich wache morgens gegen fünf Uhr auf und kann danach nicht mehr einschlafen.
👨⚕️ Wie geht es Ihnen tagsüber?
👩 Ich bin erschöpft und habe keine Energie. Schon Kleinigkeiten sind mir zu viel.
👨⚕️ Können Sie sich im Alltag gut konzentrieren?
👩 Nein. Oft kann ich einer Frage kaum folgen oder weiß nicht, was ich antworten soll.
👨⚕️ Wie ist Ihr Appetit?
👩 Ich esse ungefähr so viel wie sonst.
👨⚕️ Haben Sie in letzter Zeit ungewollt abgenommen?
👩 Nein, soweit ich weiß nicht.
Gedanken zum Leben und zur eigenen Sicherheit
👨⚕️ Was beschäftigt Sie, wenn Sie so lange wach liegen?
👩 Ich grüble darüber nach, welchen Sinn mein Leben noch hat. Manchmal denke ich, dass es sich nicht mehr lohnt. Ich sehe kaum noch etwas Schönes.
👨⚕️ Danke, dass Sie so offen darüber sprechen. Wenn Sie sagen, das Leben lohne sich nicht mehr: Haben Sie daran gedacht, sich das Leben zu nehmen?
👩 Ich habe solche Gedanken, aber ich habe keinen konkreten Plan gemacht.
👨⚕️ Haben Sie schon etwas vorbereitet oder versucht, sich etwas anzutun?
👩 Nein.
👨⚕️ Können Sie mir sagen, wenn diese Gedanken während unseres Gesprächs stärker werden?
👩 Ja.
Stimmung und familiäre Situation
👨⚕️ Hat sich Ihre Stimmung auch im Umgang mit Ihrer Familie verändert?
👩 Ja. Ich bin schnell gereizt und habe oft Wutausbrüche. Ich habe meine Kinder schon mehrmals angeschrien. Danach fühle ich mich schlecht.
👨⚕️ Wie ist die Beziehung zu Ihrem Mann im Moment?
👩 Vor ungefähr zwei Monaten hatten wir Konflikte. In letzter Zeit bin ich ihm gegenüber auch immer misstrauischer.
👨⚕️ Was meinen Sie mit „misstrauisch“?
👩 Ich hinterfrage häufiger, was er sagt und macht. Ich weiß selbst nicht genau, warum.
Frühere Episoden
👨⚕️ Ging es Ihnen früher schon einmal ähnlich?
👩 Ja, vor ungefähr drei Jahren und davor vor etwa sieben Jahren.
👨⚕️ Waren Sie deswegen damals in ärztlicher Behandlung?
👩 Nein.
👨⚕️ Gab es zwischen diesen Zeiten auch Phasen, in denen Sie ungewöhnlich viel Energie hatten, kaum Schlaf brauchten und trotzdem nicht müde waren?
👩 Nein, daran kann ich mich nicht erinnern.
👨⚕️ Welche körperlichen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
👩 Ich habe Bluthochdruck. Vor drei Monaten hatte ich außerdem einen Herzinfarkt.
👨⚕️ Waren Sie wegen des Herzinfarkts im Krankenhaus?
👩 Ja.
👨⚕️ Haben Sie sonst noch eine Erkrankung?
👩 Seit mehreren Jahren habe ich Migräne, ungefähr zweimal im Monat.
👨⚕️ Wurden Sie schon einmal operiert?
👩 Nein.
👨⚕️ Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?
👩 Captopril gegen den Bluthochdruck. Seit dem Herzinfarkt nehme ich Acetylsalicylsäure und Clopidogrel.
👨⚕️ Was nehmen Sie gegen die Migräne?
👩 Meistens Ibuprofen oder Naproxen. Das hilft normalerweise.
👨⚕️ Nehmen Sie noch andere Medikamente, pflanzliche Mittel oder Nahrungsergänzungsmittel?
👩 Nein.
👨⚕️ Haben Sie Allergien oder vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht?
👩 Mir sind keine Allergien bekannt.
👨⚕️ Wann hatten Sie Ihre letzte Regelblutung?
👩 Vor ungefähr zwei Wochen.
👨⚕️ Ist eine Schwangerschaft möglich?
👩 Meines Wissens nicht.
👨⚕️ Was machen Sie beruflich?
👩 Ich arbeite im Büro.
👨⚕️ Wie kommen Sie zurzeit bei der Arbeit zurecht?
👩 Es fällt mir schwer, mich zu konzentrieren und meine Aufgaben zu erledigen.
👨⚕️ Gibt es jemanden, mit dem Sie über Ihre Beschwerden sprechen können?
👩 Meine Schwester weiß, dass es mir nicht gut geht.
👨⚕️ Rauchen Sie?
👩 Nein.
👨⚕️ Trinken Sie Alkohol?
👩 Selten, gelegentlich ein Glas Wein.
👨⚕️ Nehmen Sie Drogen?
👩 Nein.
👨⚕️ Gibt es in Ihrer Familie psychische Erkrankungen?
👩 Mein Bruder hat eine bipolare Störung und meine Schwester eine Angsterkrankung.
Zusammenfassung und weiteres Vorgehen
👨⚕️ Frau Berger, ich fasse kurz zusammen: Seit mehreren Wochen haben Sie kaum noch Interesse und Freude, wenig Antrieb und viele Grübelgedanken. In den letzten drei Wochen ist das deutlich schlimmer geworden. Sie wachen früh auf, sind tagsüber erschöpft und haben Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren. Zu Hause sind Sie reizbarer geworden. Sie haben auch Gedanken, dass sich das Leben nicht mehr lohnt, und auf Nachfrage von Gedanken gesprochen, sich das Leben zu nehmen. Einen konkreten Plan oder Vorbereitungen haben Sie verneint. Ist das richtig?
👩 Ja.
👨⚕️ Ich nehme Ihre Beschwerden und diese Gedanken ernst. Wir werden jetzt gemeinsam genauer besprechen, wie wir Ihre Sicherheit gewährleisten und welche Unterstützung Sie heute brauchen.
- Persönliche Infos
- Allergien
- Genussmittel und Drogen
- Sozialanamnese
- Familienanamnese
- Medikamente
- Anamnese
- Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen
- Weiteres Vorgehen – Therapie
Patientin: Anna Berger
Alter: 42 Jahre Gewicht: ca. 69 kg Größe: 167 cm
Sehr geehrte Frau Oberärztin, sehr geehrter Herr Oberarzt,
hiermit möchte ich Ihnen Frau Anna Berger vorstellen.
Keine Allergien bekannt.
Nichtraucherin; selten ein Glas Wein; kein Drogenkonsum.
Bürotätigkeit; verheiratet; lebt mit ihrem Ehemann und zwei Kindern zusammen. Seit etwa zwei Monaten Konflikte mit dem Ehemann. Ihre Schwester ist über die psychische Belastung informiert.
Bruder: bipolare Störung.
Schwester: Angsterkrankung.
Captopril bei arterieller Hypertonie.
Acetylsalicylsäure und Clopidogrel seit dem Myokardinfarkt.
Ibuprofen oder Naproxen bei Migräneattacken nach Bedarf.
Dosierungen wurden nicht angegeben.
Die 42-jährige Patientin stellte sich wegen seit mehreren Wochen bestehender psychischer Beschwerden vor, die sich in den letzten drei Wochen deutlich verstärkt hätten. Sie berichtete über einen ausgeprägten Verlust von Interesse und Freude, verminderten Antrieb sowie anhaltendes Grübeln. Morgens erwache sie gegen fünf Uhr und könne anschließend nicht wieder einschlafen. Tagsüber fühle sie sich erschöpft, energielos und wenig belastbar. Auch ihre Konzentration sei eingeschränkt.
Die Patientin äußerte Gedanken, dass sich das Leben „nicht mehr lohne“, und gab an, kaum noch etwas Schönes wahrzunehmen. Auf direkte Nachfrage berichtete sie über Gedanken, sich das Leben zu nehmen. Einen konkreten Plan, Vorbereitungen oder einen bisherigen Suizidversuch verneinte sie.
Im familiären Umgang sei sie zunehmend reizbar. Sie berichtete über häufige Wutausbrüche und darüber, ihre Kinder mehrfach angeschrien zu haben. Vor etwa zwei Monaten sei es zu Konflikten mit ihrem Ehemann gekommen. In letzter Zeit sei sie ihm gegenüber zunehmend misstrauisch geworden.
Ähnliche psychische Episoden habe sie vor etwa drei und sieben Jahren erlebt; eine ärztliche Behandlung sei damals nicht erfolgt. Phasen mit ungewöhnlich gesteigerter Energie und deutlich vermindertem Schlafbedürfnis habe sie auf Nachfrage nicht erinnert.
An somatischen Vorerkrankungen bestünden eine arterielle Hypertonie sowie ein ST-Elevation-Myokardinfarkt vor drei Monaten. Zudem leide sie seit mehreren Jahren an Migräne mit etwa zwei Attacken pro Monat, die auf Ibuprofen oder Naproxen ansprächen. Voroperationen seien nicht bekannt. Die letzte Regelblutung sei vor etwa zwei Wochen gewesen; eine Schwangerschaft halte sie nicht für wahrscheinlich.
Im Gespräch zeigte sich die Patientin ungepflegt, mit vermindertem Blickkontakt und verlangsamter Sprache. Ihre Konzentration wirkte eingeschränkt; mehrfach antwortete sie mit „Ich weiß nicht“.
Depressive Episode: Dafür sprechen der Verlust von Interesse und Freude, der verminderte Antrieb, das frühe Erwachen, die Erschöpfung, die Konzentrationsstörung und die Gedanken, dass sich das Leben nicht mehr lohne. Die Beschwerden haben sich über mehrere Wochen entwickelt und in den letzten drei Wochen verstärkt. Ein Befund, der klar dagegen spricht, liegt bisher nicht vor.
Bipolare affektive Störung: Dafür spricht die bipolare Störung des Bruders als familiärer Risikofaktor. Bisher wurden jedoch keine früheren Phasen mit ungewöhnlich gesteigerter Energie und vermindertem Schlafbedürfnis berichtet. Das schließt eine bipolare Störung nicht sicher aus.
Hypothyreose: Müdigkeit, Antriebsmangel, verlangsamte Sprache und Konzentrationsprobleme wären damit vereinbar. Der deutliche Interessenverlust und die Gedanken zum Lebenssinn sprechen zugleich für eine eigenständige depressive Symptomatik. Angaben zu weiteren typischen Zeichen einer Hypothyreose fehlen; vor der Laboruntersuchung lässt sie sich weder bestätigen noch ausschließen.
Begleitende Anämie: Sie könnte die Erschöpfung und verminderte Belastbarkeit verstärken. Den Interessenverlust, das Grübeln und die Gedanken zum Lebenssinn würde sie allein nicht ausreichend erklären. Auch hierfür fehlt bislang ein Laborbefund.
Zunächst erfolgt eine unmittelbare Einschätzung der Suizidgefährdung. Die Patientin wird genauer zu Häufigkeit und Dringlichkeit ihrer Gedanken, einer möglichen Absicht, Vorbereitungen und dem Zugang zu Mitteln befragt. Bis ihre aktuelle Sicherheit geklärt ist, bleibt sie unter persönlicher Betreuung. Bei akuter Suizidgefahr wird umgehend eine psychiatrische Notfallbeurteilung veranlasst.
Zur körperlichen Abklärung erfolgen eine Untersuchung sowie Laboruntersuchungen mit Blutbild und TSH-Wert.
Körperliche Untersuchung
Die Patientin ist wach, ansprechbar und zeitlich, örtlich sowie zur Person orientiert. Sie wirkt ungepflegt, hält wenig Blickkontakt und antwortet mit deutlicher Verzögerung. Die Sprache ist leise und verlangsamt; die Konzentration ist im Gespräch eingeschränkt.
Der Blutdruck beträgt 132/82 mmHg, die Herzfrequenz 72/min, die Atemfrequenz 14/min, die Körpertemperatur 36,7 °C und die Sauerstoffsättigung 98 % unter Raumluft. Die Haut wirkt leicht blass. Herz und Lunge sind auskultatorisch unauffällig. Das Abdomen ist weich und nicht druckschmerzhaft. Es bestehen keine peripheren Ödeme. Die orientierende neurologische Untersuchung ergibt keine fokalen Ausfälle.
Labor
| Parameter | Befund |
|---|---|
| Hämoglobin | 10,8 g/dl |
| Hämatokrit | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Ferritin | 11 µg/l |
| Leukozyten | 6,7/nl |
| Thrombozyten | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| Natrium | 139 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl |
| C-reaktives Protein | 1,8 mg/l |
Beurteilung: Die Werte sprechen für eine leichte mikrozytäre, hypochrome Eisenmangelanämie, die zur Erschöpfung beitragen kann. Ihre Ursache ist noch ungeklärt. Angesichts der Einnahme von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel sowie Ibuprofen oder Naproxen bei Bedarf sollten insbesondere Blutungsverluste gezielt erfragt und abgeklärt werden; aus den vorliegenden Angaben lässt sich keine Blutungsquelle ableiten. Der unauffällige TSH-Wert liefert keinen Hinweis auf eine primäre Hypothyreose. Die Anämie erklärt die ausgeprägten psychischen Beschwerden nicht allein
- Szenario 1
- Szenario 2
- Szenario 3
- Szenario 4
- Szenario 5
- Szenario 6
- Behandlung und Kontrollen der Eisenmangelanämie
Beginn der Behandlung
Bei der Patientin wird Sertralin als Therapie gewählt. Die tägliche Dosis wird nach dem im Quiz markierten Schema gesteigert:
| Zeitraum | Sertralin |
|---|---|
| Tag 1–7 | 25 mg täglich |
| Tag 8–14 | 50 mg täglich |
| Ab Woche 3 | 100 mg täglich |
Die Patientin wird darüber informiert, dass zu Beginn Übelkeit, Durchfall, Kopfschmerzen und Schlafstörungen auftreten können.
2. Kontrolle nach einem Monat
Unter Sertralin 100 mg täglich berichtet die Patientin über eine leichte Stimmungsverbesserung. Statt nur zu Abend zu essen, nimmt sie wieder Frühstück und Abendessen zu sich. Der zuvor bestehende Todeswunsch ist nicht mehr vorhanden. Die Magen-Darm-Beschwerden aus der ersten Behandlungswoche sind vollständig abgeklungen.
Ihre Energie bleibt jedoch vermindert. Hausarbeiten kann sie meist erst am späten Nachmittag oder Abend erledigen. Deshalb wird Sertralin auf 200 mg täglich erhöht und eine erneute Kontrolle nach einem Monat vereinbart.
3. Kontrolle einen weiteren Monat später
Trotz der Dosiserhöhung ist ihre Stimmung weiterhin gedrückt. Sie bemerkt eine Gewichtsabnahme; ihre alltägliche Leistungsfähigkeit ist ungefähr so eingeschränkt wie beim vorherigen Termin. Daher wird die Medikation auf Bupropion umgestellt.
| Zeitraum | Bupropion |
|---|---|
| Tag 1–7 | 150 mg täglich |
| Ab Woche 2 | 300 mg täglich |
Als mögliche Nebenwirkungen werden Schlaflosigkeit, Unruhe, Mundtrockenheit und Kopfschmerzen besprochen. Eine Remission soll nach etwa 8–12 Wochen beurteilt werden.
Frage
Die Patientin nimmt seit etwa zehn Wochen Bupropion ein. Eine deutliche Besserung ihrer depressiven Beschwerden ist ausgeblieben. Wie gehen Sie weiter vor?
Besserung, jedoch mit unerwünschten Nebenwirkungen
Zur Behandlung erhält die Patientin zunächst Fluoxetin 20 mg einmal täglich. Nach vier Wochen wird die Wirkung überprüft. Da die depressiven Beschwerden noch nicht ausreichend zurückgegangen sind, wird die Dosis auf 40 mg einmal täglich erhöht. Nach einiger Zeit ist die Patientin frei von depressiven Beschwerden, berichtet jedoch über eine verminderte Libido.
Daraufhin wird die Einnahme unter ärztlicher Begleitung auf 40 mg jeden zweiten Tag umgestellt. Bei einer späteren Kontrolle gibt die Patientin an, mit diesem Einnahmeschema zufrieden zu sein.
Depressive Beschwerden durch eine Hypothyreose
In einem anderen Szenario berichtet die 42-jährige Patientin neben ihren depressiven Beschwerden über Kälteempfindlichkeit, Verstopfung und eine Schwellung am vorderen Hals. In diesem Fall gehen die psychischen Beschwerden nach Behandlung der Schilddrüsenunterfunktion weitgehend zurück.
Anamnese
Die Patientin stellt sich vor, weil sie seit mehreren Wochen kaum noch Interesse oder Freude empfindet. Sie kann sich schwer zu alltäglichen Aufgaben aufraffen und grübelt viel. Morgens wacht sie gegen fünf Uhr auf und kann anschließend nicht mehr einschlafen. Tagsüber fühlt sie sich erschöpft und wenig belastbar. In den letzten drei Wochen haben sich die Beschwerden deutlich verstärkt.
Sie sei schneller gereizt als früher, habe ihre Kinder mehrfach angeschrien und sich mit ihrem Ehemann gestritten. Außerdem sei sie ihm gegenüber misstrauischer geworden. Im Gespräch sagt sie, dass sich das Leben manchmal „nicht mehr lohne“.
Auf direkte Nachfrage berichtet sie, dass ihr gelegentlich der Gedanke komme, sich etwas anzutun. Einen konkreten Plan oder Vorbereitungen verneint sie. Diese Gedanken werden im weiteren Verlauf bei jeder Vorstellung erneut erfragt.
Bei der gezielten Frage nach körperlichen Veränderungen berichtet die Patientin:
👨⚕️ Ist Ihnen häufiger kalt als früher?
👩 Ja. Mir ist sogar dann kalt, wenn mein Mann und die Kinder es zu Hause angenehm warm finden.
👨⚕️ Hat sich Ihr Stuhlgang verändert?
👩 Ja. Früher konnte ich fast jeden Tag zur Toilette. Jetzt klappt es manchmal nur alle drei oder vier Tage.
👨⚕️ Was ist Ihnen an Ihrem Hals aufgefallen?
👩 Hier vorne ist er dicker geworden. Das ist mir vor ein paar Wochen aufgefallen.
👨⚕️ Tut die Schwellung weh? Haben Sie Probleme beim Schlucken oder Atmen?
👩 Nein. Sie tut nicht weh, und ich kann normal schlucken und atmen.
In der psychiatrischen Vorgeschichte berichtet die Patientin nur über eine leichte Phase vor etwa drei Jahren, in der sie einige Wochen müde und niedergeschlagen gewesen sei. Sie habe ihren Alltag damals weiter bewältigen können und keine ärztliche Behandlung benötigt. Weitere ähnliche Episoden habe es nicht gegeben.
Ihr Bruder leidet an einer bipolaren Störung, ihre Schwester an einer Angsterkrankung. Bei der Patientin selbst sind eine arterielle Hypertonie und ein ST-Elevation-Myokardinfarkt vor drei Monaten bekannt. Sie nimmt Captopril sowie seit dem Herzinfarkt Acetylsalicylsäure und Clopidogrel ein. Gegen etwa zwei Migräneattacken pro Monat verwendet sie bei Bedarf Ibuprofen oder Naproxen.
Körperliche und psychische Untersuchung
Die Patientin ist wach und orientiert. Sie wirkt ungepflegt, hält wenig Blickkontakt und spricht langsam. Ihre Konzentration ist eingeschränkt; mehrfach antwortet sie mit „Ich weiß nicht“.
| Vitalparameter | Befund |
|---|---|
| Blutdruck | 132/82 mmHg |
| Herzfrequenz | 72/min |
| Körpertemperatur | 36,7 °C |
| Sauerstoffsättigung unter Raumluft | 98 % |
Die Schilddrüse ist gleichmäßig vergrößert und nicht druckschmerzhaft. Herz und Lunge sind auskultatorisch unauffällig. Die orientierende neurologische Untersuchung zeigt keine fokalen Ausfälle.
Labor und Schilddrüsensonographie
| Parameter | Befund |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| Freies Thyroxin | 0,58 ng/dl |
| TPO-Antikörper | positiv |
| Hämoglobin | 13,1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| Ferritin | 48 µg/l |
| Natrium | 139 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl |
In der Sonographie zeigt sich eine gleichmäßig vergrößerte, echoarme Schilddrüse ohne auffälligen Knoten. Eine Anämie liegt in diesem Szenario nicht vor.
Diagnose
Das erhöhte TSH, das erniedrigte freie Thyroxin, die positiven TPO-Antikörper und der sonographische Befund ergeben eine manifeste Hypothyreose bei Hashimoto-Thyreoiditis.
Die Kälteempfindlichkeit, Verstopfung, Erschöpfung und Verlangsamung passen dazu. In diesem Fall wird die Hypothyreose auch als Ursache der aktuellen depressiven Beschwerden eingeordnet. Die Sicherheit der Patientin wird wegen ihrer Gedanken, sich etwas anzutun, unabhängig davon fortlaufend beurteilt.
Behandlung und Kontrollen
Wegen des erst drei Monate zurückliegenden Herzinfarkts wird die Schilddrüsenbehandlung vorsichtig begonnen. Die Patientin erhält L-Thyroxin 25 µg einmal täglich morgens. Bei den Kontakten wird insbesondere nach Herzrasen oder Brustschmerzen gefragt. Ihre Stimmung und mögliche Suizidgedanken werden ebenfalls wiederholt beurteilt.
- A: Deutliche Besserung nach Behandlung der Hypothyreose
- B: Teilweise Besserung nach Behandlung der Hypothyreose
Kontrolle nach acht Wochen
Die Patientin verträgt L-Thyroxin gut. Herzrasen oder Brustschmerzen sind nicht aufgetreten. Sie friert seltener, und die Verstopfung hat etwas nachgelassen. Auch ihre Stimmung und Konzentration haben sich leicht gebessert.
Das freie Thyroxin liegt inzwischen im Referenzbereich; das TSH beträgt noch 6,8 mIU/l. Deshalb wird die Dosis auf L-Thyroxin 50 µg einmal täglich morgens erhöht.
Kontrolle nach weiteren acht Wochen
Das TSH beträgt nun 2,9 mIU/l. Die Patientin friert nicht mehr ungewöhnlich und hat wieder regelmäßigen Stuhlgang. Sie interessiert sich erneut für ihren Alltag, kann sich besser konzentrieren und grübelt deutlich weniger. Auch Schlaf und Belastbarkeit haben sich gebessert.
Nach eigener Einschätzung sind ihre depressiven Beschwerden um etwa 80–90 % zurückgegangen. Gedanken, dass sich das Leben nicht mehr lohne oder dass sie sich etwas antun könnte, verneint sie bei dieser Kontrolle.
Die Patientin setzt L-Thyroxin 50 µg täglich fort. Schilddrüsenwerte, körperliche Beschwerden und psychischer Zustand werden weiter kontrolliert.
Kontrolle nach acht Wochen Schilddrüsenbehandlung
Die Patientin hat seit acht Wochen L-Thyroxin 25 µg einmal täglich eingenommen. Sie verträgt das Medikament gut; Herzrasen oder Brustschmerzen sind nicht aufgetreten. Sie friert seltener, und die Verstopfung hat etwas nachgelassen. Auch ihre Stimmung ist leicht besser, sie grübelt jedoch weiterhin und fühlt sich im Alltag eingeschränkt.
Das freie Thyroxin liegt wieder im Referenzbereich, das TSH beträgt noch 6,8 mIU/l. Deshalb wird L-Thyroxin auf 50 µg einmal täglich erhöht. Wegen des erst wenige Monate zurückliegenden Herzinfarkts wird nach zwei Wochen telefonisch nach Verträglichkeit, Herzbeschwerden und psychischem Befinden gefragt. Die nächste Kontrolle von TSH und freiem Thyroxin wird für acht Wochen nach der Dosiserhöhung vereinbart.
Kontrolle nach insgesamt 16 Wochen Schilddrüsenbehandlung
Das TSH beträgt 2,9 mIU/l. Die Patientin friert nicht mehr ungewöhnlich und hat wieder regelmäßigen Stuhlgang. Ihre depressiven Beschwerden sind nach eigener Einschätzung jedoch nur um etwa 40–50 % zurückgegangen. Sie empfindet weiterhin wenig Freude, wacht früh auf, grübelt häufig und kann ihre Aufgaben im Alltag nur eingeschränkt bewältigen.
Ihre Suizidgedanken werden erneut direkt erfragt. Bei dieser Kontrolle verneint sie eine aktuelle Suizidabsicht und konkrete Vorbereitungen. Auch die psychiatrische Vorgeschichte wird nochmals erhoben. Die gezielte Nachfrage nach früheren manischen oder hypomanischen Phasen ergibt keinen entsprechenden Hinweis.
Da die depressiven Beschwerden trotz normalisierter Schilddrüsenwerte deutlich fortbestehen, wird in diesem Verlauf zusätzlich eine depressive Episode diagnostiziert. Die Hypothyreose hat zu den Beschwerden beigetragen, erklärt sie aber nicht vollständig.
Beginn der Depressionsbehandlung
Die Patientin beginnt eine kognitive Verhaltenstherapie mit einem Termin pro Woche. Nach psychiatrischer und kardiologischer Abstimmung erhält sie zusätzlich:
- Sertralin 25 mg einmal täglich an Tag 1–7
- Sertralin 50 mg einmal täglich ab Tag 8, sofern sie die Anfangsdosis gut verträgt
L-Thyroxin 50 µg täglich wird fortgeführt. Da die Patientin nach ihrem Herzinfarkt Acetylsalicylsäure und Clopidogrel einnimmt, wird bei den Kontrollen auch nach Blutungszeichen gefragt. Ihre gelegentliche Einnahme von Ibuprofen oder Naproxen gegen Migräne wird ärztlich überprüft.
Kontrolle nach einer Woche Sertralin
Die Patientin berichtet über leichte Übelkeit an den ersten Tagen, kann das Medikament aber weiter einnehmen. Herzbeschwerden oder Blutungszeichen sind nicht aufgetreten. Stimmung und Suizidgedanken werden erneut erfragt. Wie geplant wird Sertralin ab Tag 8 auf 50 mg täglich erhöht.
Kontrolle nach vier Wochen Sertralin 50 mg täglich
Die anfängliche Übelkeit ist abgeklungen. Die Patientin nimmt weiter an der wöchentlichen Psychotherapie teil. Sie berichtet, dass sie wieder einzelne Aufgaben früher am Tag erledigen kann und seltener grübelt. Eine vollständige Remission liegt noch nicht vor. Da eine Besserung erkennbar ist und die Behandlung gut vertragen wird, werden Sertralin 50 mg täglich und die Psychotherapie zunächst fortgeführt. Ein weiterer Termin zur Beurteilung von Wirkung, Alltag, Nebenwirkungen und Suizidalität wird vereinbart.
Hypothyreose mit akuten Suizidgedanken
In einem anderen Szenario berichtet die 42-jährige Patientin neben ihren depressiven Beschwerden über Kälteempfindlichkeit und Verstopfung. Eine Schwellung am Hals hat sie nicht bemerkt. Anders als im ersten Szenario äußert sie wiederkehrende Suizidgedanken und kann nicht sicher sagen, dass sie sich zu Hause nichts antun würde.
Anamnese
Die Patientin hat seit mehreren Wochen kaum noch Interesse oder Freude. Sie kann sich schwer zu alltäglichen Aufgaben aufraffen, grübelt häufig und wacht morgens gegen fünf Uhr auf. Danach kann sie nicht wieder einschlafen. Tagsüber fühlt sie sich erschöpft. In den letzten drei Wochen haben sich die Beschwerden deutlich verstärkt. Zu Hause ist sie reizbarer geworden, hat ihre Kinder mehrfach angeschrien und Konflikte mit ihrem Ehemann erlebt.
Auf gezielte Fragen berichtet sie außerdem:
👨⚕️ Ist Ihnen in letzter Zeit häufiger kalt?
👩 Ja. Mir ist sogar dann kalt, wenn es für meine Familie warm genug ist.
👨⚕️ Hat sich Ihr Stuhlgang verändert?
👩 Ja. Manchmal kann ich nur alle drei oder vier Tage zur Toilette.
Im weiteren Gespräch sagt die Patientin, dass sich das Leben für sie nicht mehr lohne.
👨⚕️ Haben Sie daran gedacht, sich das Leben zu nehmen?
👩 Ja. Diese Gedanken kommen immer wieder.
👨⚕️ Haben Sie einen konkreten Plan oder schon etwas vorbereitet?
👩 Vorbereitet habe ich nichts. Aber ich weiß nicht, ob ich sicher bin, wenn ich wieder allein zu Hause bin.
In der Familie besteht eine bipolare Störung bei ihrem Bruder und eine Angsterkrankung bei ihrer Schwester. Bei der Patientin selbst sind eine arterielle Hypertonie und ein ST-Elevation-Myokardinfarkt vor drei Monaten bekannt. Sie nimmt Captopril sowie seit dem Herzinfarkt Acetylsalicylsäure und Clopidogrel ein. Gegen ihre Migräne verwendet sie gelegentlich Ibuprofen oder Naproxen.
Untersuchung und Labor
Die Patientin ist wach und orientiert. Sie wirkt ungepflegt, hält wenig Blickkontakt und spricht langsam. Ihre Konzentration ist eingeschränkt; auf mehrere Fragen antwortet sie mit „Ich weiß nicht“. Die Schilddrüse ist nicht tastbar vergrößert.
| Parameter | Befund |
|---|---|
| Blutdruck | 130/80 mmHg |
| Herzfrequenz | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| Freies Thyroxin | 0,69 ng/dl |
| Hämoglobin | 13,0 g/dl |
| Natrium | 139 mmol/l |
| Kreatinin | 0,79 mg/dl |
Diagnose
Das erhöhte TSH und das erniedrigte freie Thyroxin bestätigen eine manifeste primäre Hypothyreose. Sie kann zur Erschöpfung, Verlangsamung und gedrückten Stimmung beitragen. Gleichzeitig liegt eine depressive Episode mit akuten Suizidgedanken vor. Die aktuelle Gefährdung muss unabhängig von der Schilddrüsenerkrankung behandelt werden.
Unmittelbares Vorgehen
Da die Patientin nicht sicher sagen kann, dass sie sich zu Hause nichts antun würde, bleibt sie bis zur psychiatrischen Notfallbeurteilung unter persönlicher Betreuung. Sie wird in diesem Fall freiwillig stationär aufgenommen.
Während des stationären Aufenthalts werden ihre Suizidgedanken regelmäßig erneut beurteilt. In Gesprächen werden eine mögliche Absicht, die Veränderung der Gedanken und schützende Faktoren erfasst. Außerdem wird wegen der Erkrankung ihres Bruders gezielt nach früheren manischen oder hypomanischen Phasen gefragt. In diesem Szenario ergeben sich dafür keine Hinweise.
Behandlung
Wegen des Herzinfarkts vor drei Monaten beginnt die Behandlung der Hypothyreose vorsichtig mit L-Thyroxin 25 µg einmal täglich morgens. Es wird auf neu auftretendes Herzrasen oder Brustschmerzen geachtet.
Parallel beginnt unter psychiatrischer Betreuung die Behandlung der depressiven Episode. Die Patientin erhält Sertralin 25 mg einmal täglich für sieben Tage. Da sie das Medikament verträgt, wird die Dosis anschließend auf 50 mg einmal täglich erhöht. Zusätzlich finden psychotherapeutische Gespräche statt. Wegen der gleichzeitigen Einnahme von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel wird bei den Kontrollen gezielt nach Blutungszeichen gefragt.
Entlassung und Verlauf
Im weiteren stationären Verlauf berichtet die Patientin, dass die Suizidgedanken seltener geworden sind. Vor der Entlassung kann sie sich von einer unmittelbaren Selbstgefährdung distanzieren. Gemeinsam mit ihr wird festgelegt, wen sie bei einer erneuten Zunahme der Gedanken sofort kontaktiert. Ein zeitnaher psychiatrischer Folgetermin und regelmäßige psychotherapeutische Termine werden vereinbart.
Eine Woche nach der Entlassung werden Stimmung, Suizidgedanken, Alltagsfunktion und Verträglichkeit der Medikamente kontrolliert. Die Patientin hat noch depressive Beschwerden, verneint aber eine aktuelle Suizidabsicht.
Acht Wochen nach Beginn der Schilddrüsenbehandlung beträgt das TSH 6,4 mIU/l. Die Patientin friert weniger und hat seltener Verstopfung. Da L-Thyroxin keine Herzbeschwerden ausgelöst hat, wird die Dosis auf 50 µg täglich erhöht. Die Schilddrüsenwerte werden nach weiteren acht Wochen kontrolliert.
Die psychiatrische Betreuung wird währenddessen fortgeführt. Bei jedem Termin werden die depressiven Beschwerden und mögliche Suizidgedanken erneut direkt erfragt.
Antriebslosigkeit nach der Prüfungsphase: Ein Fall mit Methylphenidatkonsum
Ein 21-jähriger Maschinenbaustudent der Universität Basel stellt sich wegen morgendlicher Müdigkeit und Antriebslosigkeit, vermehrten Schlafens am Wochenende sowie mehrerer Essanfälle vor.
Die Beschwerden haben sich seit etwa drei Wochen verstärkt, beginnend eine Woche nach dem Ende der Semesterprüfungen. Bereits früher habe er leichte Stimmungsschwankungen erlebt. Aktuell bestehen keine eindeutigen Hinweise auf eine gehobene Stimmung; er beschreibt sich jedoch als jemanden, der normalerweise immer voller Energie sei.
Er berichtet, sich in dieser Zeit „irgendwie nicht wie er selbst“ zu fühlen. Ständig kreisten negative Gedanken in seinem Kopf. Im vergangenen Monat sei er mehrfach unentschuldigt ferngeblieben. Dazu sagt er: „Ich konnte einfach nicht aufstehen und mich anziehen.“
Während der Prüfungsphase habe er Methylphenidat eingenommen, um leistungsfähiger zu sein und seine Stimmung zu verbessern. Für die letzten beiden Prüfungen habe er die Dosis auf 100 mg täglich gesteigert.
Suizidgedanken verneint er. Er berichtet jedoch von Misstrauen gegenüber seinem Umfeld und fühle sich tagsüber ängstlich und angespannt.
Welche Maßnahme ist am ehesten angezeigt?
- Beginn einer Behandlung mit Risperidon in geeigneter Dosierung
- Behandlung mit einem Antidepressivum
- Abwarten, bis die Substanz vollständig ausgeschieden ist, und bei Bedarf Einsatz milderer Medikamente
- Stationäre Aufnahme
Wie sind die folgenden Substanzen hinsichtlich ihrer Wirkstärke und ihres Abhängigkeitspotenzials einzuordnen?
- Methylphenidat
- Methamphetamin
- Kokain
- Ecstasy
Welche Diagnose ist zu diesem Zeitpunkt am plausibelsten?
- Bipolare Störung Typ II
- Substanzinduzierte depressive Störung
- Persönlichkeitsstörung
- Anpassungsstörung
Wenn dieser Patient auch Jahre später weiterbetreut wird: Welche Diagnose wird bei ihm im Laufe seines Lebens am wahrscheinlichsten gestellt?
- Kognitive Störung beziehungsweise Demenz
- Psychotische Störung
- Angststörung
- Affektive Störung
Welche Maßnahme ist am ehesten angezeigt, wenn die beschriebenen Beschwerden nach zwei Monaten trotz geringfügiger Besserung weiterhin bestehen, die Angst jedoch abgeklungen ist?
- Behandlung mit Sertralin
- Verordnung von Bupropion
- Beginn einer Behandlung mit Haloperidol
- Bevorzugung einer psychotherapeutischen Behandlung
Serotoninsyndrom: Akute Verwirrtheit und Muskelrigidität bei einem Radsportler
Ein 38-jähriger Radsportler wird in die Notaufnahme gebracht. Seine Begleiter berichten, dass er seit dem morgendlichen Training wiederholt unter Schwäche und Unruhe leide. Auch die Einnahme zuckerhaltiger Lebensmittel habe keine Besserung gebracht.
Im Ruheraum des Sportvereins habe er über Benommenheit und Schwindel geklagt. In den vergangenen Stunden habe er außerdem mehrfach Stuhlgang gehabt.
In der Notaufnahme spricht der Patient zusammenhanglos und ist zeitlich sowie örtlich desorientiert. Er schwitzt stark und ist tachykard.
Bei der kardiologischen Mitbeurteilung wird als einziger Befund eine Sinustachykardie festgestellt. Eine Behandlung mit einem Betablocker wird begonnen. Die neurologische Untersuchung schließt akute zerebrale Ereignisse und eine Anfallserkrankung aus.
Der Patient bleibt unruhig und entwickelt eine Muskelrigidität. Nach dem Eintreffen seiner Familie ergibt die ergänzende Anamnese, dass er seit mehreren Monaten wegen einer Depression Citalopram einnimmt. Seine Ehefrau berichtet, dass er in den vergangenen Wochen eigenmächtig zusätzlich ihr Amitriptylin eingenommen habe, das sie zur Migränebehandlung verwendet.
Die toxikologische Untersuchung fällt positiv auf Tramadol aus. Darauf angesprochen, erklärt seine Ehefrau: „Neben seinen bekannten Medikamenten hat er gelegentlich noch bestimmte andere Tabletten genommen.“
Wichtige Differenzialdiagnosen:
-
Malignes neuroleptisches Syndrom (NMS)
-
Maligne Hyperthermie
-
Katatonie
Eisenmangelanämie: Abklärung, Behandlung und Verlauf
Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine leichte Blässe auf. Im Labor zeigen sich ein Hämoglobinwert von 10,8 g/dl, ein MCV von 76 fl, ein MCH von 24 pg und ein Ferritinwert von 11 µg/l. Die Befunde sprechen für eine Eisenmangelanämie.
Bei der Suche nach der Ursache berichtet die Patientin, dass sie nur selten Fleisch isst. Starke gynäkologische Blutungen verneint sie. Der Test auf okkultes Blut im Stuhl ist negativ. Eine geringe Eisenzufuhr kommt damit als möglicher Beitrag zum Eisenmangel infrage. Der negative Stuhltest schließt einen Magen-Darm-Blutverlust allerdings nicht sicher aus, insbesondere bei gleichzeitiger Einnahme von Acetylsalicylsäure und Clopidogrel sowie gelegentlicher Einnahme von Ibuprofen oder Naproxen.
Die Patientin beginnt mit Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, einer Retardtablette einmal täglich. Sie nimmt das Präparat unzerkaut mit Wasser ein und verträgt es gut.
Vier Wochen nach Behandlungsbeginn werden Blutbild und Ferritin kontrolliert. Das Hämoglobin ist auf 12,0 g/dl und das Ferritin auf 19 µg/l gestiegen. Die Patientin berichtet, dass sie sich körperlich etwas belastbarer fühlt. Da die Eisenspeicher noch nicht ausreichend aufgefüllt sind, setzt sie die Behandlung fort.
Vier Monate nach Behandlungsbeginn erfolgt eine weitere Kontrolle. Das Hämoglobin beträgt nun 13,1 g/dl, das Ferritin 42 µg/l. Die Anämie ist nicht mehr nachweisbar, und die Eisenspeicher haben sich erholt. Die Patientin hat die Eisentherapie während des gesamten Behandlungszeitraums gut vertragen.
Depression während der Schwangerschaft und nach der Geburt
- Bedeutung
- Einleitung
- Begriffe und zeitliche Einordnung
- Beschwerden
- Szenarien
- Krisensituationen und Elektrokrampftherapie
Affektive Störungen können beeinflussen, wie zuverlässig eine Mutter die Schwangerschaftsvorsorge wahrnimmt, auf ihre Ernährung und Gesundheit achtet und später ihr Neugeborenes versorgt. Eine unbehandelte Erkrankung kann mit zusätzlichen Risiken für Mutter und Kind verbunden sein. Bei gesicherter Diagnose ist deshalb eine dem Schweregrad entsprechende Behandlung erforderlich. Diese kann psychotherapeutische, psychosoziale und medikamentöse Maßnahmen umfassen.
Eine Schwangerschaft bringt zahlreiche emotionale und körperliche Veränderungen mit sich. Die Nachricht kann Freude und Zuversicht auslösen, gleichzeitig aber auch Sorgen über die Gesundheit des Kindes, die Geburt oder die zukünftige Verantwortung. Hinzu kommen physiologische und hormonelle Veränderungen. Stimmungsschwankungen sind deshalb zunächst verständlich. Anhaltende depressive Beschwerden mit deutlichen Einschränkungen im Alltag sollten jedoch nicht allein als normale Begleiterscheinung der Schwangerschaft eingeordnet werden.
Eine pränatale oder antenatale Depression ist eine Depression, die während der Schwangerschaft auftritt. Eine postpartale Depression tritt nach der Geburt auf.
Perinatale Depression ist der gemeinsame Oberbegriff: Gemeint sind Depressionen während der Schwangerschaft und im ersten Jahr nach der Geburt. Je nach diagnostischem Regelwerk gelten für die genaue Einordnung kürzere Zeiträume.
Manche Frauen erleben während der Schwangerschaft zum ersten Mal eine Depression. Die Veränderungen und Belastungen dieser Zeit können dazu beitragen, dass die Erkrankung auftritt. Bei Frauen, die bereits früher eine Depression hatten, können die Beschwerden erneut auftreten oder stärker werden. Das ist sowohl bei Frauen möglich, die schon behandelt wurden, als auch bei Frauen ohne bisherige Behandlung.
Die Symptome lassen sich anhand typischer Aussagen veranschaulichen. Der Schweregrad ergibt sich allerdings aus dem gesamten klinischen Bild und nicht aus einer einzelnen Äußerung.
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Leichte Ausprägung: „Ich bin häufig traurig und mache mir viele Gedanken. Ich erledige meine Aufgaben noch, aber alles kostet mich mehr Kraft.“
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Mittelschwere Ausprägung: „Ich kann mich kaum noch freuen. Schon das Aufstehen oder ein Termin überfordert mich. Ich fühle mich schuldig, weil ich mich nicht so auf mein Kind freue, wie ich es erwartet habe.“
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Schwere Ausprägung: „Ich schaffe es kaum noch, mich zu versorgen. Alles erscheint mir hoffnungslos. Manchmal denke ich, dass meine Familie ohne mich besser dran wäre.“
Zusätzlich können Interessenverlust, Erschöpfung, Konzentrationsprobleme, Schlaf- und Appetitveränderungen, starke Ängste sowie Gefühle von Wertlosigkeit auftreten. Weil Müdigkeit, Übelkeit und veränderter Schlaf auch zur Schwangerschaft gehören können, sind besonders Stimmung, Freude, Hoffnung und Alltagsfunktion zu beurteilen.
Nach der Geburt muss eine depressive Erkrankung von vorübergehenden Stimmungsschwankungen, dem sogenannten Babyblues, abgegrenzt werden. Ausgeprägte, anhaltende oder sich verschlechternde Beschwerden erfordern eine diagnostische Abklärung.
1. Erstmalige Beschwerden während der Schwangerschaft
Eine Patientin entwickelt in ihrer ersten Schwangerschaft in der siebten Schwangerschaftswoche erstmals eine depressive Episode. Bisher hatte sie keine vergleichbaren psychischen Beschwerden und wurde noch nie psychiatrisch behandelt. Nach diagnostischer Abklärung und gemeinsamer Nutzen-Risiko-Abwägung wird bei entsprechender Behandlungsindikation eine Therapie mit Sertralin 50 mg einmal täglich begonnen. Ergänzend erhält sie psychotherapeutische Unterstützung. Wirkung, Verträglichkeit und psychischer Zustand werden regelmäßig kontrolliert.
2. Frühere Episoden ohne Behandlung
Eine Patientin entwickelt in ihrer ersten Schwangerschaft in der siebten Schwangerschaftswoche erneut depressive Beschwerden. Sie berichtet über ähnliche Episoden in der Vergangenheit, die bisher nicht behandelt wurden. Nach Abklärung der bisherigen Krankheitsverläufe wird bei entsprechender Indikation eine Behandlung mit Sertralin 50 mg einmal täglich begonnen. Zusätzlich werden psychotherapeutische Maßnahmen und Unterstützung im Alltag organisiert.
3. Frühere Behandlung, aktuell ohne Therapie
Eine Patientin entwickelt in ihrer ersten Schwangerschaft in der siebten Schwangerschaftswoche erneut eine depressive Episode. Eine frühere Episode wurde erfolgreich behandelt; derzeit erhält sie keine Therapie. Bei der Medikamentenwahl werden die damalige Behandlung und deren Wirksamkeit berücksichtigt. Wenn Sertralin für die Patientin geeignet ist, wird eine Therapie mit Sertralin 50 mg einmal täglich begonnen. Nach Besserung wird die Behandlung zur Rückfallvorbeugung ausreichend lange fortgeführt.
4. Schwangerschaft unter Paroxetin
Eine Patientin wird wegen einer depressiven Erkrankung mit Paroxetin behandelt und erfährt, dass sie in der vierten Schwangerschaftswoche ist. Aufgrund des möglichen erhöhten Risikos für Herzfehlbildungen bei Einnahme im ersten Trimenon wird nach psychiatrischer und geburtshilflicher Beurteilung eine zeitnahe, ärztlich begleitete Umstellung auf Sertralin beschlossen. Dabei werden mögliche Absetzbeschwerden und das Risiko einer erneuten depressiven Episode berücksichtigt. Zusätzlich wird eine weiterführende Ultraschalluntersuchung angeboten.
5. Schwangerschaftsplanung
Eine Patientin wird wegen einer depressiven Erkrankung mit Sertralin 50 mg einmal täglich behandelt und möchte schwanger werden. Ihre Beschwerden sind unter dieser Dosis gut kontrolliert. Vor der Schwangerschaft werden psychische Stabilität, Rückfallrisiko und bisheriger Behandlungsverlauf besprochen. Bei weiterhin bestehender Indikation kann Sertralin während der Schwangerschaft fortgeführt werden. Wenn möglich, wird die Schwangerschaft nach Abklingen der akuten Episode und bei stabilem Zustand geplant.
6. Stillen
Eine Patientin möchte nach der Geburt stillen und benötigt weiterhin eine antidepressive Behandlung. Unter Sertralin 50 mg einmal täglich ist sie psychisch stabil. Die wirksame Behandlung kann nach individueller Beurteilung während der Stillzeit fortgeführt werden. Beim Säugling werden insbesondere Trinkverhalten, Wachheit und Gewichtsentwicklung beobachtet.
Für alle Szenarien gilt: 50 mg ist keine für jede Patientin dauerhaft ausreichende Dosis. Die weitere Dosierung richtet sich nach Wirkung und Verträglichkeit. Bei leichten depressiven Episoden können zunächst psychotherapeutische Maßnahmen ausreichen.
Medikamentöse Behandlung und Schwangerschaftserbrechen
Bei der Verordnung von Medikamenten sind schwangerschaftsbedingte Übelkeit und Erbrechen zu beachten. Ausgeprägtes Erbrechen kann die regelmäßige Einnahme und die Aufnahme eines Arzneimittels erschweren. Auch Flüssigkeitsmangel und Elektrolytstörungen müssen berücksichtigt werden.
Bei akuter Suizidgefahr, konkreter Fremdgefährdung, schweren psychotischen Symptomen oder erheblicher Unfähigkeit zur Selbstversorgung ist eine sofortige psychiatrische Beurteilung erforderlich. Häufig ist eine stationäre Behandlung notwendig. Ausgeprägte Aggressivität verlangt ebenfalls eine genaue Einschätzung der Gefährdung und möglicher Ursachen.
Nach psychiatrischer und geburtshilflicher Beurteilung kann eine Elektrokrampftherapie (EKT) bei schwerer Depression, schwerer Manie beziehungsweise gemischter affektiver Episode oder Katatonie erwogen werden, insbesondere wenn die Gesundheit der Mutter oder des Kindes ernsthaft gefährdet ist. Sie kann auch bei fehlendem Ansprechen oder Unverträglichkeit einer medikamentösen Behandlung relevant sein.
Unter beziehungsweise nach einer EKT können Uteruskontraktionen und Veränderungen der fetalen Herzfrequenz auftreten. deshalb sind eine sorgfältige geburtshilfliche Planung sowie eine dem Schwangerschaftsalter entsprechende Überwachung erforderlich.
Depressive Störungen im Kindes- und Jugendalter
Depressive Störungen können bereits im Vorschulalter auftreten. Für die folgende Darstellung wird zwischen Kindern unter zwölf Jahren und Jugendlichen beziehungsweise jungen Erwachsenen im Alter von zwölf bis zwanzig Jahren unterschieden. Für Diagnostik und Therapie ist zusätzlich der individuelle Entwicklungsstand entscheidend. Ein früher Erkrankungsbeginn kann als „Early Onset“ bezeichnet werden. Eine genetische Veranlagung spielt dabei eine Rolle.
Bei der Beurteilung müssen die altersentsprechenden kognitiven Fähigkeiten und das Verständnis berücksichtigt werden. Kinder und Jugendliche zeigen depressive Beschwerden nicht immer genauso wie Erwachsene; die Symptome können sich unterschiedlich äußern.
Bei jüngeren Kindern überwiegt häufig ein konkretes, anschauliches Denken. Abstrakte Denkfähigkeiten entwickeln sich schrittweise. Das kann im Gespräch beispielsweise so aussehen:
- Übertragene Bedeutungen verstehen: Auf die Frage „Fühlst du dich manchmal wie unter einer dunklen Wolke?“ antwortet das Kind: „Nein, heute scheint die Sonne.“ Eine konkretere Frage wäre: „Gab es heute etwas, das dich traurig gemacht hat?“
- Hypothetische Situationen beurteilen: Die Frage „Wie würdest du dich fühlen, wenn deine Freunde dich ausschließen würden?“ ist möglicherweise schwer verständlich. Konkreter wäre: „Durftest du in der letzten Pause mitspielen? Wie ging es dir dabei?“
- Langfristige Folgen einschätzen: Auf die Frage „Wie stellst du dir deine Zukunft vor?“ kann das Kind möglicherweise wenig sagen. Konkreter wäre: „Freust du dich auf morgen? Gibt es etwas, vor dem du Angst hast?“
Das konkrete, anschauliche Denken zeigt sich auch darin, wie Kinder ihre Erlebnisse beschreiben:
- Gefühle an Ereignissen erklären: Statt „Ich fühle mich zurückgewiesen“ sagt das Kind: „Niemand wollte neben mir sitzen.“
- Belastungen durch beobachtbare Situationen ausdrücken: Statt „Zu Hause fühle ich mich unsicher“ sagt es: „Wenn Papa laut wird, gehe ich in mein Zimmer.“
- Veränderungen anhand von Tätigkeiten beschreiben: Statt „Ich habe keine Freude mehr“ sagt es: „Früher habe ich gern Fußball gespielt. Jetzt will ich nicht mehr hingehen.“
Diese Beispiele veranschaulichen mögliche Gesprächssituationen. Sie sind keine festen Altersmerkmale und für sich genommen keine Hinweise auf eine Depression.
Die depressive Stimmung, die bei Erwachsenen als Leitsymptom gilt, kann sich bei Kindern durch Reizbarkeit oder aggressives Verhalten äußern. Innere Wut und emotionale Belastungen können in Spielen und Träumen zum Ausdruck kommen. Solche Inhalte sind jedoch für sich genommen kein Beweis für eine Depression.
Weitere Auffälligkeiten sind schulische Schwierigkeiten, etwa durch Konzentrationsprobleme, Einschränkungen im Alltag und im Kontakt mit Gleichaltrigen, mangelnde Kooperationsbereitschaft sowie verminderte Energie.
Körperliche Beschwerden sind ebenfalls häufig. Dazu gehören Muskel- und Skelettschmerzen, die unter anderem von Wachstumsschmerzen abgegrenzt werden müssen, sowie Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und weitere Magen-Darm-Beschwerden. Körperliche Ursachen müssen dabei berücksichtigt werden.
Das Erscheinungsbild verändert sich mit dem Entwicklungsstand: Bei jüngeren Kindern stehen häufig Verhaltensänderungen und körperliche Beschwerden im Vordergrund. Mit zunehmendem Alter können depressive Gedanken und Gefühle wie Hoffnungslosigkeit deutlicher benannt werden. Bei schweren Depressionen können auch wahnhafte Vorstellungen auftreten. Dies ist jedoch keine regelhafte altersbedingte Entwicklung von Hoffnungslosigkeit zum Wahn.
Bei Jugendlichen sollte insbesondere nach Substanzkonsum, Selbstverletzung und Suizidgedanken gefragt werden. Auch bei Kindern muss Suizidalität bei entsprechendem Verdacht altersgerecht angesprochen werden. Bei sexuell aktiven Jugendlichen gehört eine angemessene Sexualanamnese dazu.
Ein gemeinsames Gespräch mit den Eltern ermöglicht es, die familiäre Interaktion zu beurteilen. Ergänzend werden getrennte Gespräche geführt. Dabei werden unter anderem Wünsche, Ängste, Fantasien und Belastungen angesprochen. Zur Anamnese können unterschiedliche Zugänge genutzt werden, beispielsweise:
- Zeichnen: „Male einen gewöhnlichen Tag bei dir zu Hause. Danach kannst du mir erzählen, was auf dem Bild passiert.“ Entscheidend ist die Erklärung des Kindes; das Bild allein erlaubt keine diagnostische Schlussfolgerung.
- Spielen mit Figuren: „Zeig mir mit diesen Figuren, wie es in der Schulpause abläuft. Wer spielt mit wem? Was macht deine Figur?“
- Gefühle anhand einer konkreten Situation besprechen: „Denk an heute Morgen vor der Schule. Warst du eher froh, traurig, wütend oder ängstlich? Was war passiert?“
Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Erkrankung, dem Alter und Entwicklungsstand sowie der familiären Situation. Sie umfasst psychotherapeutische Verfahren wie die kognitive Verhaltenstherapie und die Einbeziehung der Familie. Bei entsprechender Indikation kann eine medikamentöse Behandlung mit einem SSRI, beispielsweise Fluoxetin, hinzukommen. Diese erfolgt unter fachärztlicher Begleitung und engmaschiger Kontrolle.
Kinder und Jugendliche mit einer depressiven Störung haben gegenüber Gleichaltrigen ohne depressive Störung ein erhöhtes Risiko, im weiteren Verlauf eine bipolare Störung zu entwickeln.
Flashcards
Depressionsbehandlung kompakt üben: Diese 32 Flashcards führen von Symptomen und einem klinischen Fall über die Behandlungsentscheidung bis zu Medikamenten mit Anfangs- und Erhaltungsdosen. Auch stationäre Aufnahme, kognitive Verhaltenstherapie und EKT werden abgefragt. Die Karten sind für den beidseitigen Druck vorbereitet.