Dolore addominale superiore nella BPCO

Segni vitali

• Ripetere immediatamente la misurazione della saturazione; verificare la qualità della misurazione.
• Iniziare somministrazione controllata di ossigeno, ad esempio con maschera Venturi al 24% a 2–3 l/min.
• Obiettivo iniziale SpO₂ 88–92%; monitorare la saturazione in continuo.

Esame obiettivo

Condizione generale: La paziente è sveglia, orientata e reattiva. Appare lievemente affaticata ma riesce a parlare con frasi complete. Cute calda e asciutta; assenza di sudorazione fredda marcata.

Polmoni: I rumori respiratori sono ridotti bilateralmente. L’espirazione è prolungata; si percepisce un sibilo espiratorio occasionale. Non si auscultano rantoli focali.

Cuore e circolo: I toni cardiaci sono ritmici. Non si apprezzano soffi patologici. Nessun edema periferico.

Addome: Addome morbido. Leggera dolorabilità in epigastrio senza difesa. Il quadrante superiore destro non è dolente alla palpazione; segno di Murphy negativo. Nessun doloramento da rimbalzo.

Ordini

Monitoraggio e accesso

• Trasferire immediatamente la paziente nell’area di monitoraggio.
• Collegare monitoraggio ECG e SpO₂ continuo.
• Misurare pressione arteriosa e frequenza respiratoria ogni 15 minuti inizialmente. Valutare contemporaneamente coscienza, lavoro respiratorio e dolore addominale superiore; documentare l’intensità del dolore da 0 a 10.
• Posizionare un accesso venoso periferico 18 G (verde).

Ossigeno ed emogasanalisi

• Ripetere immediatamente la misurazione della SpO₂ e assicurarsi di un segnale pulsatile affidabile. Documentare se la misurazione è stata in aria ambiente o con ossigeno.
• Applicare una maschera Venturi al 24% con 2–3 l/min. Titolare inizialmente l’ossigeno per ottenere SpO₂ 88–92%.
• Eseguire ora un’emogasanalisi arteriosa comprendente pH, pCO₂, pO₂, bicarbonato e lattato. Rieseguire gli emogas dopo l’aggiustamento dell’ossigeno o in caso di peggioramento clinico.
• Se la SpO₂ rimane sotto l’88% nonostante l’ossigeno, informare immediatamente il medico.

ECG e prelievi ematici

• Eseguire immediatamente un ECG a 12 derivazioni, timbrare l’orario e presentarlo immediatamente al medico. Richiedere un ECG precedente per confronto. Ripetere l’ECG se i sintomi aumentano o compaiono nuovi reperti.
• Prelevare sangue ora: emocromo, PCR, sodio, potassio, creatinina con eGFR, urea, transaminasi, bilirubina, lipasi e troponina ad alta sensibilità.
• Ripetere la troponina ad alta sensibilità secondo il protocollo istituzionale 0/1 o 0/2 ore; documentare con precisione l’orario del primo prelievo.
• Misurare la glicemia capillare ora e poi ogni 4 ore inizialmente.

Imaging e ulteriori misure

• Ordinare una radiografia del torace; proseguire la terapia con ossigeno e il monitoraggio durante il trasporto.
• Se il dolore addominale superiore persiste, richiedere ecografia addominale.
• Mantenere la paziente a digiuno fino alla prima rivalutazione medica. Rivalutare dopo ECG, emogas e risultati iniziali di laboratorio.

Farmaci e segnalazione

• Documentare il pantoprazolo già somministrato con dose, via e orario. Verificare esattamente cosa è stato somministrato prima di ulteriori dosi.
• Se il dolore persiste o la nausea continua, segnalare al medico prima della somministrazione di farmaci in modo che farmaco e dose possano essere scelti sulla base di ECG, emogas e quadro clinico.
• Informare immediatamente il medico in caso di alterazioni dello stato di coscienza, aumento della dispnea, comparsa di dolore toracico, instabilità circolatoria o calo della SpO₂.

EKG

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Sintesi ECG

Ritmo sinusale regolare a circa 88/min. L’intervallo PQ è 120 ms, il QT è 388 ms. Onde P alte e appuntite suggeriscono una P polmonale.

In V1 l’onda R misura cinque grandi quadrati (25 mm), in V6 l’onda S un grande quadrato (5 mm). Insieme a depressioni ST e inversioni dell’onda T nelle derivazioni precordiali ciò è compatibile con ipertrofia ventricolare destra con pattern di strain.

Per una valutazione accurata del QT va fornito il QT corretto per frequenza (QTc); a 88/min la correzione di Bazett porta a circa 470 ms a partire da 388 ms.

Per quanto riguarda l’asse cardiaco: la derivazione II è approssimativamente isoelettrica. L’asse elettrico è quindi grosso modo perpendicolare alla derivazione II, il cui asse è a +60°. Sono possibili due direzioni:

• +60° − 90° = −30°
• +60° + 90° = +150°

Poiché il complesso QRS è negativo in I e positivo in III, l’asse cardiaco è approssimativamente +150°. Ciò corrisponde a una marcata deviazione destra dell’asse elettrico (asse estremamente destro).

Valori di laboratorio iniziali

Emogasanalisi arteriosa in ossigeno al 24%

L’emogasanalisi arteriosa su 24% di ossigeno mostra ipossiemia e ipercapnia. L’aumento del bicarbonato con pH quasi normale è compatibile con ritenzione cronica di CO₂ compensata nel contesto della BPCO nota.

Evoluzione e gestione successiva

La radiografia toracica non evidenzia reperti acuti. Nausea e dolore addominale superiore sono diminuiti marcatamente. La paziente è sveglia e emodinamicamente stabile. Sotto somministrazione controllata di ossigeno la SpO₂ è 88%. È in corso la ripetizione dell’emogas per valutare nel tempo ossigenazione, CO₂ e pH.

Inoltre ha ricevuto due erogazioni di salbutamolo spray (100 µg ciascuna) tramite spacer per il sibilo.

La troponina T ad alta sensibilità è 9 ng/l dopo due ore rispetto a 8 ng/l iniziali. Non si osserva un aumento rilevante. Considerando il quadro clinico e l’ECG, al momento non vi sono indicazioni di infarto miocardico acuto.

Sono state attivate consulenze cardiologica e pneumologica. Prima della dimissione l’ossigeno è stato scalato sotto monitoraggio. Saturazione e gas ematici sono stati ricontrollati con il flusso di ossigeno documentato. Poiché la paziente è stabile dal punto di vista respiratorio e non è stata identificata una causa che richieda il ricovero, ulteriori valutazioni pneumologiche e cardiologiche saranno effettuate in regime ambulatoriale. Ciò include la revisione della terapia per la BPCO e un’ecocardiografia per valutare il sospetto sovraccarico del ventricolo destro.