- Χαιρετισμός και προσωπικά δεδομένα
- Τρέχοντα παράπονα
- Προηγούμενα νοσήματα και προηγούμενες εξετάσεις
- Φάρμακα
- Αλλεργίες και δυσανεξίες
- Ουσίες απόλαυσης και κοινωνικό ιστορικό
- Οικογενειακό ιστορικό
👨⚕️ Καλημέρα, ονομάζομαι Dr. Schneider. Είμαι υπεύθυνος/η για εσάς σήμερα. Πώς θα επιθυμούσατε να σας προσφωνώ;
👩 Ονομάζομαι Monika Weber.
👨⚕️ Κυρία Weber, θα ήθελα να σας κάνω μερικές ερωτήσεις σχετικά με τα παράπονά σας. Είναι εντάξει για εσάς;
👩 Ναι.
👨⚕️ Πόσο χρονών είστε;
👩 Είμαι 60 ετών.
👨⚕️ Πόσο ύψος έχετε και περίπου πόσο ζυγίζετε;
👩 Είμαι 1,64 μέτρο ύψος και ζυγίζω περίπου 74 κιλά.
Τρέχοντα παράπονα
👨⚕️ Τι σας φέρνει σήμερα σε εμάς;
👩 Έχω πόνο στο πάνω μέρος της κοιλιάς και ναυτία.
👨⚕️ Από πότε έχετε τους πόνους;
👩 Περίπου για πέντε ή έξι ώρες.
👨⚕️ Οι πόνοι ξεκίνησαν ξαφνικά και πολύ δυνατοί ή έγιναν σταδιακά πιο έντονοι;
👩 Δεν ξεκίνησαν απότομα. Αρχικά ήταν πιο ήπιοι, μετά έγιναν πιο έντονοι.
👨⚕️ Μπορείτε να δείξετε με ένα δάχτυλο πού πονά πιο πολύ;
👩 Εδώ στη μέση, ακριβώς κάτω από το στέρνο.
👨⚕️ Πώς θα περιγράφατε τον πόνο;
👩 Περισσότερο πιεστικός. Μερικές φορές μοιάζει και με κάψιμο.
👨⚕️ Ο πόνος ακτινοβολεί στην πλάτη, το στήθος, τα χέρια ή το σαγόνι;
👩 Όχι, παραμένει κυρίως εδώ πάνω στην κοιλιά.
👨⚕️ Πόσος είναι ο πόνος σε μια κλίμακα από μηδέν έως δέκα;
👩 Νωρίτερα ήταν περίπου στο εφτά. Τώρα είναι κάπως καλύτερα.
👨⚕️ Είχατε τέτοιους πόνους ξανά στο παρελθόν;
👩 Ναι, περιστασιακά. Μέχρι τώρα όμως ήταν πιο ήπιοι και πέρασαν πιο γρήγορα.
👨⚕️ Έχετε παρατηρήσει αν οι πόνοι σχετίζονται με το φαγητό ή με σωματική κόπωση;
👩 Όχι, δεν παρατήρησα σαφή συσχέτιση. Σήμερα εμφανίστηκαν μερικές ώρες μετά το φαγητό.
👨⚕️ Έχετε εμετό;
👩 Όχι, έχω μόνο ναυτία.
👨⚕️ Έχετε καούρα, διάρροια, δυσκοιλιότητα ή αίμα στα κόπρανα;
👩 Όχι.
Προβλήματα καρδιάς και αναπνοής
👨⚕️ Έχετε επιπλέον πόνο ή αίσθημα πιέσεως στο στήθος;
👩 Όχι ακριβώς στο στήθος. Πιέζει κυρίως εδώ κάτω από το στέρνο.
👨⚕️ Έχετε ιδρώσει, ταχυκαρδία, ζάλη ή αίσθημα λιποθυμίας;
👩 Όχι.
👨⚕️ Αναπνέετε πιο δύσκολα απ’ ό,τι συνήθως;
👩 Λόγω της COPD έχω συχνά λίγο δύσπνοια στην κόπωση. Σήμερα δεν παρατήρησα σημαντική αλλαγή.
👨⚕️ Βήχετε περισσότερο από το συνηθισμένο ή άλλαξε ο πτυέλος σας;
👩 Όχι.
👨⚕️ Ξέρετε τις συνήθεις τιμές οξυγόνου σας; Χρησιμοποιείτε οξυγόνο στο σπίτι;
👩 Δεν ξέρω ακριβώς τις συνήθεις τιμές μου. Στο σπίτι δεν χρησιμοποιώ οξυγόνο.
Συνοδά συμπτώματα και πιθανή λοίμωξη
👨⚕️ Είχατε πυρετό, κρυολόγημα, συμπτώματα γρίπης ή πρόσφατα γαστρεντερίτιδα;
👩 Όχι.
👨⚕️ Κάποιος στο περιβάλλον σας είναι αυτή τη στιγμή άρρωστος;
👩 Όχι, κανείς που να ξέρω.
👨⚕️ Ποιες ασθένειες είναι γνωστές σε εσάς;
👩 Έχω Διαβήτη, υπέρταση και COPD.
👨⚕️ Είναι γνωστό ότι έχετε καρδιακή νόσο; Έχετε ποτέ υποστεί έμφραγμα ή εξετάσει τις στεφανιαίες σας αρτηρίες;
👩 Όχι, δεν γνωρίζω κάτι τέτοιο.
👨⚕️ Έχει εξεταστεί στο παρελθόν το στομάχι σας;
👩 Ναι, είχα γαστροσκόπηση. Τότε μου είπαν ότι όλα ήταν εντάξει.
👨⚕️ Θυμάστε πότε ήταν αυτό;
👩 Περίπου πριν από δύο χρόνια.
👨⚕️ Έχετε ποτέ χειρουργηθεί στην κοιλιά;
👩 Όχι.
👨⚕️ Ποια φάρμακα λαμβάνετε τακτικά;
👩 Metformin για τον Διαβήτη, Ramipril για την πίεση και δύο εισπνεόμενα σπρέι για τους πνεύμονες. Τα ονόματα των σπρέι αυτή τη στιγμή δεν τα θυμάμαι.
👨⚕️ Πήρατε σήμερα κάτι για τους πόνους;
👩 Όχι. Εδώ μου έδωσαν Pantoprazol και με το οξυγόνο αισθάνομαι κάπως καλύτερα.
👨⚕️ Παίρνετε τακτικά αναλγητικά όπως ιβουπροφαίνη ή δικλοφενάκη;
👩 Όχι.
Αλλεργίες και δυσανεξίες
👨⚕️ Έχετε αλλεργίες ή δεν αντέχετε κάποια φάρμακα;
👩 Δεν γνωρίζω κάποια αλλεργία.
👨⚕️ Καπνίζετε;
👩 Έκανα κάπνισμα παλιότερα, αλλά σταμάτησα πριν από πέντε χρόνια. Πριν από αυτό περίπου 20 χρόνια περίπου ένα πακέτο την ημέρα.
👨⚕️ Πίνετε αλκοόλ;
👩 Σπάνια, ίσως κάποιες φορές ένα ποτήρι κρασί.
👨⚕️ Με ποιον/ποια ζείτε μαζί;
👩 Με τον άντρα μου.
👨⚕️ Υπήρχαν στην οικογένειά σας εμφράγματα ή άλλες καρδιακές παθήσεις;
👩 Ο πατέρας μου είχε έμφραγμα στις αρχές της δεκαετίας των 60.
- Πληροφορίες
- Αλλεργίες και δυσανεξίες
- Ουσίες απόλαυσης και ναρκωτικά
- Κοινωνικό ιστορικό
- Οικογενειακό ιστορικό
- Φάρμακα
- Αναιμία (ιστορικό)
- Διαγνωστική υποψία και διαφορικές διαγνώσεις
Ασθενής: Monika Weber
Ηλικία: 60 ετών · Βάρος: περ. 74 kg · Ύψος: 164 cm
Η ασθενής δεν έχει γνωστές αλλεργίες.
Η ασθενής είναι πρώην καπνίστρια με περίπου 20 πακέτα-έτη και είναι αποχή για πέντε χρόνια. Πίνει σπάνια αλκοόλ. Δεν υπάρχουν πληροφορίες για χρήση ναρκωτικών.
Η ασθενής ζει με τον σύζυγό της. Δεν υπάρχουν περαιτέρω πληροφορίες για την κοινωνική κατάσταση.
Ο πατέρας υπέστη έμφραγμα στην αρχή της έκτης δεκαετίας της ζωής του.
Η ασθενής λαμβάνει τακτικά Metformin και Ramipril . Λόγω της COPD χρησιμοποιεί δύο εισπνεόμενα σκευάσματα, των οποίων τα ονόματα δεν μπόρεσε να αναφέρει. Δόσεις και σχήμα λήψης πρέπει ακόμα να διερευνηθούν.
Η κυρία Weber προσήλθε λόγω επιγαστρικών πόνων και ναυτίας που υπάρχουν περίπου πέντε έως έξι ώρες. Οι πόνοι δεν ξεκίνησαν αιφνίδια με μέγιστη ένταση, αλλά αυξήθηκαν σταδιακά. Τους περιγράφει ως πιεστικούς, περιστασιακά και καυστικούς. Τα ενοχλήματα εντοπίζονται στο επιγαστρικό, αμέσως κάτω από το στέρνο, και δεν ακτινοβολούσαν. Έδωσε ως μέγιστη ένταση 7 από 10.
Παρόμοιοι πόνοι έχουν παρουσιαστεί περιστασιακά στο παρελθόν, αλλά ήταν πιο ήπιοι και υποχώρησαν γρηγορότερα. Η ασθενής δεν παρατήρησε σαφή συσχέτιση με την πρόσληψη τροφής ή σωματική κόπωση. Άρνησε έμετο, αλλαγές κοπράνων, κρύο ιδρώτα, ζάλη και συγκοπτικές καταστάσεις.
Σε γνωστή COPD υπάρχει δύσπνοια κατά την απόπειρα, η ασθενής δεν αναφέρει σημαντική επιδείνωση. Αύξηση του βήχα ή αλλαγή στην απόχρεμψη αρνήθηκε. Δεν γνωρίζει με ακρίβεια τη συνήθη τιμή κορεσμού οξυγόνου της. Δεν υπάρχει οικιακή οξυγονοθεραπεία.
Αρνήθηκε πυρετό, πρόσφατα συμπτώματα κρυολογήματος ή γρίπης καθώς και γαστρεντερίτιδα. Δεν γνωρίζει άτομα με νόσημα σε επαφή. Μια γαστροσκόπηση πριν περίπου δύο χρόνια ήταν, κατά τα λεγόμενά της, χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ως προϋπάρχουσες παθήσεις καταγράφονται σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση και COPD. Καρδιοπάθεια ή προηγούμενες επεμβάσεις δεν της είναι γνωστές.
Μετά τη χορήγηση του/της Pantoprazol και οξυγόνου η κατάσταση της βελτιώθηκε.
Στην ασθενή υπάρχει η υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Οι επιγαστρικοί πόνοι και η ναυτία μπορεί να εκφράζουν ισχαιμία του μυοκαρδίου. Ο σακχαρώδης διαβήτης, η αρτηριακή υπέρταση και το οικογενειακό ιστορικό αυξάνουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο. Χωρίς ευρήματα EKG και απόλυτο αποτέλεσμα τροπονίνης η υποψία δεν μπορεί επί του παρόντος ούτε να επιβεβαιωθεί ούτε να αποκλειστεί.
Εναλλακτικά διαγνωστικά σκεπτικά είναι γαστρίτιδα ή γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, δεδομένου ότι οι πόνοι είναι εν μέρει καυστικοί και εμφανίζονταν επεισοδιακά στο παρελθόν. Λόγω των επιγαστρικών πόνων με ναυτία πρέπει επίσης να σκεφτούμε χολοκυστίτιδα και οξεία παγκρεατίτιδα· τυπικά επιπρόσθετα στοιχεία δεν ελήφθησαν μέχρι τώρα.
Σε γνωστή COPD ο συνήθης κορεσμός οξυγόνου της ασθενούς είναι περίπου 79 %
Ζωτικά σημεία
| Παράμετρος | Ευρήματα |
|---|---|
| Αρτηριακή πίεση | 140/80 mmHg |
| Καρδιακή συχνότητα | 104/min, τακτικός |
| Αναπνευστική συχνότητα | 24/min |
| Σωματική θερμοκρασία | 36,8 °C |
| Κορεσμός οξυγόνου | Αρχικά 73 %, σε επαναλαμβανόμενη μέτρηση 78–79 %. Σύμφωνα με την ασθενή η συνήθης τιμή της είναι περίπου 79 %. |
| Γλυκόζη ορού | 200 mg/dl |
- Μετρήστε αμέσως ξανά τον κορεσμό οξυγόνου· ελέγξτε την ποιότητα της μέτρησης.
- Ξεκινήστε ελεγχόμενη χορήγηση οξυγόνου, για παράδειγμα μέσω μάσκας Venturi 24% με 2–3 l/min.
- Ρυθμίστε αρχικά το οξυγόνο σε SpO₂ 88–92 %· παρακολουθείτε συνεχώς τον κορεσμό.
Κλινική εξέταση
Γενική κατάσταση: Η ασθενής είναι σε εγρήγορση, προσανατολισμένη και ανταποκρίνεται. Φαίνεται ελαφρώς εξαντλημένη, αλλά μπορεί να μιλήσει με ολοκληρωμένες προτάσεις. Το δέρμα είναι θερμό και ξηρό· δεν υπάρχει έντονος ψυχρός ιδρώτας.
Πνεύμονες: Ο αναπνευστικός ήχος είναι εξασθενημένος και στις δύο πλευρές. Η εκπνοή είναι παρατεταμένη, ακούγονται μεμονωμένοι εκπνευστικοί συριγμοί. Εστιακοί ρωγμώδεις ήχοι δεν ακουστούν.
Καρδιά και κυκλοφορία: Οι καρδιακοί τόνοι είναι ρυθμικοί. Δεν ακούγεται παθολογικός καρδιακός ήχος. Δεν υπάρχουν περιφερικά οιδήματα.
Κοιλιά: Η κοιλιά είναι μαλακή. Στο επιγαστρικό υπάρχει ήπιος πόνος στην ψηλάφηση χωρίς τάση άμυνας. Ο δεξιός άνω κοιλιακός χώρας δεν είναι επώδυνος στην ψηλάφηση· το σημάδι Murphy είναι αρνητικό. Δεν υπάρχει πόνος απελευθέρωσης (Loslassschmerz).
Ενέργειες
Παρακολούθηση και προσπέλαση
- Μεταφέρετε άμεσα την ασθενή σε περιοχή παρακολούθησης.
- Συνδέστε συνεχή παρακολούθηση EKG και SpO₂.
- Μετράτε αρχικά την αρτηριακή πίεση και την αναπνευστική συχνότητα κάθε 15 λεπτά. Αξιολογείτε συγχρόνως την κατάσταση συνείδησης, την αναπνευστική προσπάθεια και τον επιγαστρικό πόνο· τεκμηριώστε την ένταση του πόνου από 0 έως 10.
- Τοποθετήστε περιφερική φλεβική πρόσβαση 18 G (πράσινο).
Οξυγόνο και αιματέργασμα
- Επαναλάβετε αμέσως μέτρηση SpO₂ και προσέξτε για αξιόπιστο σήμα παλμού. Καταγράψτε εάν η μέτρηση έγινε σε αέρα δωματίου ή υπό οξυγόνο.
- Τοποθετήστε μάσκα Venturi 24% με 2–3 l/min. Ρυθμίστε αρχικά την παροχή οξυγόνου για SpO₂ 88–92 %.
- Τραβήξτε τώρα αρτηριακό αέριο αίματος με pH, pCO₂, pO₂, διττανθρακικά και λακτικό. Μετά την προσαρμογή της οξυγονοθεραπείας ή σε κλινική επιδείνωση ελέγξτε ξανά τα αιματέργασμα.
- Εάν η SpO₂ παραμένει κάτω από 88 % παρά τη χορήγηση οξυγόνου, ενημερώστε αμέσως ιατρό.
ΗΚΓ και αιμοληψία
- Πάρτε τώρα 12-κάναλο ΗΚΓ, σημειώστε την ώρα και υποβάλετέ το αμέσως σε ιατρική εκτίμηση. Ζητήστε προηγούμενο ΗΚΓ για σύγκριση. Σε αυξανόμενα ή νέα ενοχλήματα επαναλάβετε ΗΚΓ.
- Πάρτε τώρα αίμα: γενική αίματος, CRP, νάτριο, κάλιο, κρεατινίνη με eGFR, ουρία, ηπατικά ένζυμα, χολερυθρίνη, λιπάση και υπερευαίσθητη τροπονίνη.
- Πάρτε ξανά υπερευαίσθητη τροπονίνη σύμφωνα με το 0/1- ή 0/2-ωρών σχήμα που χρησιμοποιείται στο νοσοκομείο· καταγράψτε με ακρίβεια το χρόνο της πρώτης αιμοληψίας.
- Μετρήστε τώρα το τριχοειδικό σάκχαρο και στη συνέχεια ελέγχετε αρχικά κάθε 4 ώρες.
Απεικόνιση και περαιτέρω μέτρα
- Κανονίστε ακτινογραφία θώρακα· συνεχίστε οξυγόνο και παρακολούθηση κατά τη μεταφορά.
- Εάν συνεχίζονται οι επιγαστρικοί πόνοι, κανονίστε υπερηχογράφημα κοιλίας.
- Να παραμείνει νηστική έως την πρώτη ιατρική επανεκτίμηση. Επανεξετάστε την ασθενή ιατρικά μετά το ΗΚΓ, τα αρτηριακά αέρια και τις πρώτες εργαστηριακές τιμές.
Φάρμακα και ενημέρωση
- Ήδη χορηγηθέν Pantoprazol τεκμηριώστε με δόση, τρόπο χορήγησης και ώρα. Πριν από περαιτέρω χορήγηση ελέγξτε τι ακριβώς δόθηκε.
- Σε περαιτέρω πόνο ή επίμονη ναυτία ενημερώστε ιατρό πριν από χορήγηση φαρμάκου, ώστε το φάρμακο και η δόση να καθοριστούν με βάση το ΗΚΓ, τα αρτηριακά αέρια και την κλινική κατάσταση.
- Σε διαταραχή συνείδησης, επιδεινούμενη δύσπνοια, νέο θωρακικό πόνο, κυκλοφορική αστάθεια ή συνεχή πτώση της SpO₂ ενημερώστε αμέσως ιατρό.
Περίληψη ΗΚΓ
Δείχνει τακτικό φλεβοκομβικό ρυθμό περίπου 88/min. Ο χρόνος PQ είναι 120 ms, το διάστημα QT 388 ms. Υψηλά, μυτερά κύματα P υποδηλώνουν P pulmonale.
Στην V1 το κύμα R μετρά πέντε μεγάλα τετράγωνα (25 mm), στην V6 το κύμα S ένα μεγάλο τετράγωνο (5 mm). Μαζί με τις ST-καταπτώσεις και τις αναστροφές Τ στις προκάρδιες απαγωγές αυτό υποστηρίζει υπερτροφία δεξιάς κοιλίας με μοτίβο επιβάρυνσης.
Για ακριβή εκτίμηση του QT θα πρέπει επίσης να δοθεί το διορθωμένο για συχνότητα QT (QTc)· σε 88/min το Bazett δίνει από 388 ms περίπου 470 ms.
Για τον άξονα της καρδιάς: Η απαγωγή II είναι περίπου ισοηλεκτρική. Επομένως ο ηλεκτρικός άξονας της καρδιάς στέκεται περίπου κάθετα στην απαγωγή II, του οποίου ο άξονας είναι +60°. Υπάρχουν δύο δυνατές κατευθύνσεις:
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
Επειδή το σύμπλεγμα QRS στο ΗΚΓ είναι αρνητικό στην απαγωγή I και θετικό στην απαγωγή III, ο καρδιακός άξονας βρίσκεται περίπου στο +150°. Αυτό αντιστοιχεί σε έντονη δεξιά απόκλιση του ηλεκτρικού καρδιακού άξονα (περιστρεφόμενος δεξιός τύπος).
Πρώτες εργαστηριακές τιμές
| Έλεγχος | Αποτέλεσμα |
|---|---|
| Λευκοκύτταρα | 8,7 /nl |
| Αιμοσφαιρίνη | 16,4 g/dl |
| Αιματοκρίτης | 49 % |
| Θρομβοκύτταρα | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| Νάτριο | 139 mmol/l |
| Κάλιο | 4,2 mmol/l |
| Κρεατινίνη | 0,9 mg/dl |
| Γλυκόζη αίματος | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| Ολική χολερυθρίνη | 0,6 mg/dl |
| Λιπάση | 38 U/l |
| Υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη T, πρώτη μέτρηση | 8 ng/l |
Αρτηριακή αέρια αίματος υπό 24 % οξυγόνο
| Παράμετρος | Αποτέλεσμα |
|---|---|
| pH | 7,37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| Διττανθρακικό | 32 mmol/l |
| Γαλακτικό | 1,3 mmol/l |
| SpO₂ κατά τον χρόνο της λήψης | 88 % |
Η αρτηριακή αέρια αίματος υπό 24 % οξυγόνο δείχνει υποξαιμία και υπερκαπνία. Το αυξημένο διττανθρακικό σε σχεδόν φυσιολογικό pH υποδηλώνει χρόνια αντιρροπούμενη κατακράτηση CO₂ σε γνωστή COPD.
Πορεία και περαιτέρω ενέργειες
Η ακτινογραφία θώρακος δεν δείχνει οξύ ευρήμα. Η ναυτία και ο άνω κοιλιακός πόνος έχουν υποχωρήσει σημαντικά. Η ασθενής είναι σε εγρήγορση και αιμοδυναμικά σταθερή. Υπό ελεγχόμενη χορήγηση οξυγόνου η SpO₂ είναι 88 %. Θα πραγματοποιηθεί επανέλεγχος των αερίων αίματος για την εκτίμηση της οξυγόνωσης, του CO₂ και του pH στη διαδρομή.
Επιπλέον έλαβε, λόγω των συριγμών, δύο εισπνοές Salbutamol σπρέι (η κάθε μία 100 µg) μέσω spacer.
Η υψηλής ευαισθησίας τροπονίνη T μετά από δύο ώρες είναι 9 ng/l σε σχέση με αρχικά 8 ng/l. Δεν υπάρχει σημαντική αύξηση. Σε συνδυασμό με την κλινική εξέλιξη και το ΗΚΓ, επί του παρόντος δεν υπάρχει ένδειξη οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου.
Καρδιολογία και Πνευμονολογία κλήθηκαν. Πριν από την έξοδο, η χορήγηση οξυγόνου μειώθηκε σταδιακά υπό παρακολούθηση. Η κορεσμός οξυγόνου και τα αέρια αίματος ελέγχθηκαν εκ νέου υπό την αντίστοιχα τεκμηριωμένη χορήγηση οξυγόνου. Εφόσον η ασθενής είναι αναπνευστικά σταθερή και δεν βρέθηκε αιτία που να απαιτεί νοσηλεία, η περαιτέρω πνευμονολογική και καρδιολογική διερεύνηση θα γίνει εξωνοσοκομειακά. Αυτό περιλαμβάνει τον έλεγχο της θεραπείας της COPD και υπερηχοκαρδιογράφημα για την εκτίμηση της υποψιαζόμενης δεξιάς καρδιακής επιβάρυνσης.