Біль у верхній частині живота при COPD

Життєві показники

• Негайно повторити вимір SpO₂; перевірити якість вимірювання.
• Почати контрольовану подачу кисню, наприклад через маску Вентурі 24 % з 2–3 л/хв.
• Початково цільовий SpO₂ 88–92 %; моніторувати сатурацію безперервно.

Фізикальне обстеження

Загальний стан: Пацієнтка бадьора, орієнтована і відповідає. Виглядає помірно виснаженою, але може говорити повними реченнями. Шкіра тепла та суха; вираженого холодного поту немає.

Легені: Дихання ослаблене з обох сторін. Видих подовжений; чути поодинокий експіраторний свист. Фокальних крепітацій не виявлено.

Серце та кровообіг: Серцеві тони ритмічні. Патологічного шуму серця не вислуховується. Нема периферичних набряків.

Живіт: Живіт м’який. Помірна болючість в епігастрії без напруги м’язів. Права підреберна область безболісна при пальпації; симптом Мерфі негативний. Симптом подразнення очеревини відсутній.

Вказівки

Моніторинг і доступ

• Терміново перевести пацієнтку у зону моніторингу.
• Підключити безперервне ЕКГ‑ та SpO₂‑моніторування.
• Вимірювати артеріальний тиск і частоту дихання кожні 15 хвилин спочатку. Одночасно оцінювати свідомість, роботу дихання та інтенсивність епігастрального болю; документувати біль по шкалі 0–10.
• Встановити периферичний венозний доступ 18 G (зелений).

Кисень і газовий аналіз крові

• Негайно повторити вимір SpO₂ і забезпечити надійний пульсовий сигнал. Задокументувати, чи вимір проводився на кімнатному повітрі чи при подачі кисню.
• Накласти маску Вентурі 24 % з 2–3 л/хв. Спочатку титрувати кисень до SpO₂ 88–92 %.
• Забрати артеріальну кров для газового аналізу негайно, включно з pH, pCO₂, pO₂, бікарбонатом і лактатом. Повторити гази після корекції кисню або при клінічному погіршенні.
• Якщо SpO₂ залишається нижче 88 % незважаючи на кисень, негайно повідомити лікаря.

ЕКГ та лабораторні аналізи

• Зняти 12‑відведену ЕКГ зараз, проставити штамп часу і негайно показати лікарю. Запросити попередню ЕКГ для порівняння. Повторювати ЕКГ при загостренні симптомів або появі нових змін.
• Взяти кров зараз: ОАК, СРБ, натрій, калій, креатинін з eGFR, сечовина, печінкові ферменти, білірубін, ліпаза та тропонін високої чутливості.
• Повторювати тропонін високої чутливості відповідно до місцевого протоколу 0/1 або 0/2 год; точно задокументувати час першого забору крові.
• Виміряти капілярну глюкозу зараз і далі кожні 4 години спочатку.

Візуалізація та подальші заходи

• Замовити рентген грудної клітки; забезпечити кисневу терапію та моніторинг під час транспортування.
• Якщо верхній абдомінальний біль зберігається, замовити абдомінальне УЗД.
• Тримати пацієнтку на NPO до першого огляду лікаря. Переоцінити після ЕКГ, газів крові та первинних лабораторних результатів.

Ліки та повідомлення

• Задокументувати вже введений пантопразол з дозою, шляхом введення та часом. Перевірити, що саме було введено, перед наступними дозами.
• Якщо біль або нудота зберігаються, повідомити лікаря перед застосуванням препаратів, щоб вибрати агент і дозу з урахуванням ЕКГ, газів крові та клінічного стану.
• Негайно інформувати лікаря про зміни свідомості, наростаючу задишку, новий біль у грудях, гемодинамічну нестабільність або падіння SpO₂.

EKG

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1234567

Короткий висновок ЕКГ

Відзначається правильний синусовий ритм приблизно 88/min. Інтервал PQ 120 ms, QT 388 ms. Високі піки P‑хвиль вказують на P pulmonale.

У відведенні V1 R‑хвиля становить п’ять великих клітин (25 mm), у V6 S‑хвиля — одна велика клітина (5 mm). У поєднанні зі зниженням ST і інверсіями T‑хвиль у прекордіальних відведеннях це свідчить про гіпертрофію правого шлуночка з картинкою напруження.

Для точної оцінки QT слід надати коригований на частоту QT (QTc); при 88/min корекція за Базеттом дає приблизно 470 ms із вихідних 388 ms.

Щодо електричної осі серця: у відведенні II комплекс приблизно ізоелектричний. Отже електрична вісь приблизно перпендикулярна до осі відведення II, яка знаходиться на +60°. Можливі два напрямки:

• +60° − 90° = −30°
• +60° + 90° = +150°

Оскільки комплекс QRS негативний у відведенні I і позитивний у відведенні III, електрична вісь приблизно +150°. Це відповідає вираженому відхиленню осі вправо (екстремальна права вісь).

Початкові лабораторні показники

Артеріальний газовий аналіз на 24% кисню

Артеріальний газовий аналіз на 24% кисню показує гіпоксемію та гіперкапнію. Підвищений бікарбонат при майже нормальному pH сумісний з хронічною компенсованою ретенцією CO₂ в контексті відомого COPD.

Хід та подальше ведення

Рентген грудної клітки не виявив гострих змін. Нудота і верхній абдомінальний біль значно зменшилися. Пацієнтка бадьора і гемодинамічно стабільна. Під контрольованою подачею кисню SpO₂ становить 88 %. Для оцінки змін оксигенації, CO₂ та pH проводиться повторний газ крові.

Крім того, їй було подано два вдихи сальбутамолу (100 µg кожен) через спейсер через наявний свистячий хрип.

Тропонін T високої чутливості становив 9 ng/l через дві години порівняно з 8 ng/l на початку. Суттєвого підвищення немає. У поєднанні з клінічним перебігом та ЕКГ наразі немає ознак гострого інфаркту міокарда.

Кардіологія та пульмонологія залучені до консиліуму. Перед випискою кисень поступово знижували під моніторингом. Насичення киснем та гази крові були повторно перевірені при документованому потоці кисню. Оскільки пацієнтка респіраторно стабільна і не знайдено причин, що потребують госпіталізації, подальша пульмонологічна та кардіологічна діагностика буде проведена амбулаторно. Це включає перегляд терапії COPD та ехокардіографію для оцінки підозрюваного перевантаження правого серця.