Dor no abdome superior em DPOC

Sinais vitais

• Repetir imediatamente a medida da saturação de oxigênio; verificar a qualidade da medição.
• Iniciar administração controlada de oxigênio, por exemplo máscara Venturi de 24% com 2–3 l/min.
• Alvo inicial SpO₂ 88–92%; monitorizar a saturação continuamente.

Exame físico

Estado geral: A paciente está acordada, orientada e responsiva. Apresenta-se levemente exausta, mas consegue falar frases completas. Pele morna e seca; sem sudorese fria marcada.

Pulmões: Murmúrio reduzido bilateralmente. Expiração prolongada; sibilos expiratórios ocasionais audíveis. Não há crepitações focais à ausculta.

Coração e circulação: Bulhas rítmicas. Não se ausculta sopro cardíaco patológico. Sem edema periférico.

Abdome: Abdome flácido. Sensibilidade leve no epigástrio sem defesa. Quadrante superior direito não doloroso à palpação; sinal de Murphy negativo. Sem dor de rebote.

Ordens

Monitorização e acesso

• Transferir a paciente imediatamente para área de monitorização.
• Conectar ECG contínuo e monitorização de SpO₂.
• Medir pressão arterial e frequência respiratória a cada 15 minutos inicialmente. Avaliar consciência, trabalho respiratório e dor epigástrica simultaneamente; documentar intensidade da dor de 0 a 10.
• Inserir acesso venoso periférico 18 G (verde).

Oxigênio e gasometria

• Repetir medição de SpO₂ imediatamente e garantir sinal de pulso confiável. Documentar se a medição foi em ar ambiente ou com oxigênio.
• Aplicar máscara Venturi 24% com 2–3 l/min. Inicialmente titular oxigênio para SpO₂ de 88–92%.
• Coletar gasometria arterial agora incluindo pH, pCO₂, pO₂, bicarbonato e lactato. Repetir gasometrias após ajuste de oxigênio ou na piora clínica.
• Se SpO₂ permanecer abaixo de 88% apesar do oxigênio, informar o médico imediatamente.

ECG e colheita de sangue

• Realizar ECG de 12 derivações agora, marcar horário e apresentar ao médico imediatamente. Solicitar ECG prévio para comparação. Repetir ECG se os sintomas aumentarem ou surgirem novos achados.
• Coletar sangue agora: hemograma, PCR, sódio, potássio, creatinina com TFG estimada, uréia, enzimas hepáticas, bilirrubina, lipase e troponina de alta sensibilidade.
• Repetir troponina de alta sensibilidade segundo o protocolo institucional 0/1‑h ou 0/2‑h; documentar com precisão o horário da primeira coleta.
• Medir glicemia capilar agora e depois a cada 4 horas inicialmente.

Imagem e medidas adicionais

• Solicitar radiografia de tórax; manter terapia com oxigênio e monitorização durante o transporte.
• Se a dor abdominal superior persistir, solicitar ultrassonografia abdominal.
• Manter a paciente em jejum até a primeira reavaliação médica. Reavaliar após ECG, gasometria e resultados laboratoriais iniciais.

Medicações e comunicação

• Documentar pantoprazol já administrado com dose, via e horário. Verificar exatamente o que foi dado antes de novas doses.
• Se a dor persistir ou a náusea continuar, comunicar ao médico antes de administrar medicação para que o agente e a dose sejam escolhidos com base no ECG, gasometria e estado clínico.
• Informar o médico imediatamente em caso de alterações da consciência, aumento da dispneia, nova dor torácica, instabilidade circulatória ou queda da SpO₂.

EKG

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Resumo do ECG

Há ritmo sinusal regular a aproximadamente 88/min. O intervalo PQ é 120 ms, o intervalo QT 388 ms. Ondas P altas e picudas sugerem P pulmonale.

Em V1 a onda R mede cinco grandes quadradinhos (25 mm), em V6 a onda S mede um grande quadradinho (5 mm). Juntamente com depressões de ST e inversões de onda T nas precordiais, isto indica hipertrofia ventricular direita com padrão de sobrecarga.

Para avaliação precisa do QT deve também ser fornecido o QT corrigido pela frequência (QTc); a 88/min a correção de Bazett resulta em aproximadamente 470 ms a partir de 388 ms.

Quanto ao eixo cardíaco: a derivação II está aproximadamente isoelétrica. O eixo elétrico é, portanto, aproximadamente perpendicular à derivação II, cujo eixo é +60°. Duas direções são possíveis:

• +60° − 90° = −30°
• +60° + 90° = +150°

Como o complexo QRS é negativo em derivação I e positivo em derivação III, o eixo cardíaco é aproximadamente +150°. Isto corresponde a uma desviação marcada para a direita do eixo elétrico (eixo extremamente direito).

Valores laboratoriais iniciais

Gasometria arterial com 24% de oxigênio

A gasometria arterial com 24% de oxigênio demonstra hipoxemia e hipercapnia. O bicarbonato elevado com pH próximo do normal é compatível com retenção crônica de CO₂ compensada no contexto de DPOC conhecida.

Curso e conduta adicional

A radiografia de tórax não mostrou achados agudos. Náusea e dor epigástrica diminuíram de forma marcante. A paciente está acordada e hemodinamicamente estável. Sob administração controlada de oxigênio a SpO₂ está em 88%. Uma gasometria de controle está sendo realizada para avaliar oxigenação, CO₂ e pH ao longo do tempo.

Além disso, ela recebeu duas inalações de salbutamol (100 µg cada) via espaçador devido a sibilância.

Troponina T de alta sensibilidade é 9 ng/l após duas horas, comparada a 8 ng/l inicialmente. Não há elevação relevante. Juntamente com a evolução clínica e o ECG, atualmente não há indicação de infarto agudo do miocárdio.

Cardiologia e pneumologia foram consultadas. Antes da alta o oxigênio foi reduzido sob monitorização. Saturação e gasometrias foram reavaliadas com o fluxo de oxigênio documentado. Como a paciente está respiratoriamente estável e não foi identificada causa que exija internação, avaliações pulmonares e cardiológicas adicionais serão realizadas ambulatorialmente. Isso inclui revisão da terapia da DPOC e ecocardiografia para avaliar a suspeita de sobrecarga do ventrículo direito.