- التحية والبيانات الشخصية
- الشكاوى الحالية
- التاريخ المرضي والفحوص السابقة
- الأدوية
- الحساسية وعدم التحمل
- استخدام المواد والتاريخ الاجتماعي
- التاريخ العائلي
👨⚕️ مرحبًا، اسمي Dr. Schneider. أنا المسؤول عنك اليوم. كيف تفضلين أن أخاطبك؟
👩 اسمي Monika Weber.
👨⚕️ الآنسة Weber، أود أن أطرح عليك بعض الأسئلة حول شكواك. هل هذا مناسب؟
👩 نعم.
👨⚕️ كم عمرك؟
👩 أبلغ من العمر 60 عامًا.
👨⚕️ كم طولك وما تقريبا وزنك؟
👩 طولي 1.64 متر ووزني حوالي 74 كيلوغرامًا.
الشكاوى الحالية
👨⚕️ ما الذي جاء بك إلينا اليوم؟
👩 أعاني ألمًا في أعلى المعدة وأشعر بالغثيان.
👨⚕️ منذ متى وأنت تعانين هذا الألم؟
👩 منذ نحو خمس أو ست ساعات.
👨⚕️ هل بدأ الألم فجأة وبقوة، أم ازداد تدريجيًا؟
👩 لم يبدأ فجأة. كان خفيفًا في البداية ثم ازداد قوة.
👨⚕️ هل يمكنك الإشارة بإصبع إلى مكان الألم الأكثر وضوحًا؟
👩 هنا في الوسط، أسفل القص مباشرة.
👨⚕️ كيف تصفين نوع الألم؟
👩 أشعر به ضاغطًا. أحيانًا يبدو محرقًا.
👨⚕️ هل ينتشر الألم إلى الظهر أو الصدر أو الذراعين أو الفك؟
👩 لا، يبقى أساسًا هنا في أعلى البطن.
👨⚕️ ما شدة الألم من صفر إلى عشرة؟
👩 سابقًا كان حوالي سبعة. الآن أصبح أحسن قليلًا.
👨⚕️ هل عانيتِ مثل هذا الألم من قبل؟
👩 نعم، أحيانًا. حتى الآن كانت نوباته أخف وزال بسرعة أكبر.
👨⚕️ هل لاحظتِ علاقة الألم بالطعام أو الجهد البدني؟
👩 لا، لم ألاحظ ارتباطًا واضحًا. اليوم بدأ بعد ساعات قليلة من الأكل.
👨⚕️ هل تقيأتِ؟
👩 لا، فقط لدي غثيان.
👨⚕️ هل كان لديك ارتداد حامضي أو إسهال أو إمساك أو دم في البراز؟
👩 لا.
أعراض قلبية وتنفسية
👨⚕️ هل لديك ألم في الصدر أو شعور بضيق ضغط في الصدر؟
👩 ليس مباشرة في الصدر. الضغط هنا أسفل القص بشكل رئيسي.
👨⚕️ هل تعرقّتِ، شعرتِ بخفقان، دوخة أو إغماء؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تتنفسين بصعوبة أكثر من المعتاد؟
👩 بسبب COPD غالبًا ما أكون ضيقة النفس مع المجهود. اليوم لم أشعر بتغير كبير.
👨⚕️ هل تسعلين أكثر من المعتاد أو تغير البلغم؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تعرفين قيم الأكسجين المعتادة لديك؟ هل تستخدمين أكسجينًا في المنزل؟
👩 لا أعرف القيم المعتادة بدقة. لا أستخدم الأكسجين في المنزل.
أعراض مصاحبة وإمكانية وجود عدوى
👨⚕️ هل كان لديك حمى أو زكام أو أعراض إنفلونزا أو التهاب معوي مؤخرًا؟
👩 لا.
👨⚕️ هل هناك من في محيطك مريض حاليًا؟
👩 لا أحد على علمي.
👨⚕️ ما الأمراض المعروفة في تاريخك المرضي؟
👩 أعاني من داء السكري وارتفاع ضغط الدم وCOPD.
👨⚕️ هل لديك معرفة بمرض قلبي؟ هل تعرضتِ لاحتشاء قلبي سابقًا أو فحصتِ الشرايين التاجية؟
👩 لا، لا يوجد ما أعلمه.
👨⚕️ هل تم فحص معدتك سابقًا؟
👩 نعم، أجريت منظارًا للمعدة. قيل لي آنذاك أن كل شيء سليم.
👨⚕️ هل تتذكرين متى كان ذلك؟
👩 قبل حوالي سنتين.
👨⚕️ هل خضعتِ لعملية جراحية في البطن من قبل؟
👩 لا.
👨⚕️ ما الأدوية التي تتناولينها بانتظام؟
👩 Metformin لداء السكري، ramipril لارتفاع الضغط وجهازي استنشاق لرئتيَّ. لا أتذكر أسماء البخاخين حاليًا.
👨⚕️ هل تناولتِ شيئًا للألم اليوم؟
👩 لا. أعطوني هنا pantoprazole وبالأكسجين أشعر بتحسن قليل.
👨⚕️ هل تتناولين مسكنات بانتظام مثل ibuprofen أو diclofenac؟
👩 لا.
الحساسية وعدم التحمل
👨⚕️ هل لديك حساسية أو عدم تحمل لأدوية معروفة؟
👩 لا أعلم بوجود حساسية لدي.
👨⚕️ هل تدخنين؟
👩 اعتدت أن أدخن لكن توقفت قبل خمس سنوات. قبل ذلك كنت أدخن نحو علبة يوميًا لمدة حوالي 20 سنة.
👨⚕️ هل تشربين الكحول؟
👩 نادرًا، ربما كأس نبيذ أحيانًا.
👨⚕️ مع من تعيشين؟
👩 أعيش مع زوجي.
👨⚕️ هل كان هناك احتشاءات قلبية أو أمراض قلبية أخرى في العائلة؟
👩 والدي أصيب باحتشاء قلبي في أوائل الستينيات من عمره.
- معلومات
- الحساسية وعدم التحمل
- استخدام المواد والمخدرات
- التاريخ الاجتماعي
- التاريخ العائلي
- الأدوية
- التاريخ المرضي
- التشخيص المشتبه به والتشخيصات التفاضلية
المريضة: Monika Weber
العمر: 60 عامًا · الوزن: approx. 74 kg · الطول: 164 cm
لا توجد حساسية معروفة للمريضة.
المريضة مدخنة سابقة بحوالي 20 pack‑years وتوقفت منذ خمس سنوات. نادرًا ما تشرب الكحول. لا توجد معلومات عن تعاطي مخدرات.
المريضة تعيش مع زوجها. لا تتوفر معلومات إضافية عن الوضع الاجتماعي.
الوالد عانى احتشاءًا قلبيًا في أوائل الستينيات.
المريضة تتناول بانتظام metformin وramipril. لعلاج COPD تستخدم بخاخي استنشاق، ولم تتمكن من تحديد اسميهما. الجرعات ونظام الاستخدام يجب الاستفسار عنهما.
حضرت السيدة Weber بسبب ألم في منطقة فوق المعدة وغثيان لمدة حوالي خمس إلى ست ساعات. الألم لم يبدأ فجأة بأقصى شدته بل ازداد تدريجيًا. تصفه المريضة بأنه ضاغط وأحيانًا محرق. الشكاوى موضعية في المنطقة فوق المعدة أسفل القص مباشرة ولم تشعّ. قيمت الشدة القصوى بأنها 7 من 10.
ظهرت آلام مماثلة سابقًا لكنها كانت أخف وزالَت بسرعة أكبر. لم تلاحظ المريضة ارتباطًا واضحًا بالطعام أو المجهود البدني. أنكرت التقيؤ وتغيرًا في البراز والعرق البارد والدوخة والإغماء.
مع وجود COPD المعروفة تعاني ضيق تنفس عند المجهود؛ لم تلاحظ زيادة واضحة اليوم. أنكرت زيادة في السعال أو تغيرًا في البلغم. لا تعرف تشبع الأكسجين المعتاد بدقة. لا توجد معالجة أكسجينية منزلية.
أنكرت الحمى أو أعراض زكام/إنفلونزا أو التهاب معوي مؤخرًا. لا تعلم عن مخالطة مرضى. منظار المعدة قبل نحو سنتين كان، حسب إفادتها، طبيعيًا. الأمراض المصاحبة المعروفة هي داء السكري وارتفاع ضغط الدم وCOPD. لا تعلم عن مرض قلبي أو عمليات سابقة.
بعد إعطاء pantoprazole والأكسجين تحسنت حالتها.
هناك اشتباه بمتلازمة تاجية حادة لدى هذه المريضة. الألم في أعلى البطن والغثيان يمكن أن يكونا مظهرين لقصور إقفاري قلبي. داء السكري وارتفاع الضغط والتاريخ العائلي يزيدون من المخاطر القلبية الوعائية. دون نتيجة ECG وقيمة التروبونين لا يمكن تأكيد أو استبعاد الاشتباه حاليًا.
تفاضليًا، قد تكون التهاب المعدة أو ارتداد المريء سببًا، نظرًا لأن الألم كان محرقًا وظهر عرضيًا سابقًا. وبالنظر للألم فوق البطني مع غثيان، يجب أيضًا مراعاة التهاب المرارة الحاد والتهاب البنكرياس الحاد؛ إلا أنه حتى الآن لم تُستخلص علامات إضافية نموذجية لذلك.
مع وجود COPD المعروفة فإن تشبع المريضة المعتاد للأكسجين نحو 79 %
العلامات الحيوية
| المعامل | النتيجة |
|---|---|
| ضغط الدم | 140/80 mmHg |
| معدل ضربات القلب | 104/min, regular |
| معدل التنفس | 24/min |
| حرارة الجسم | 36.8 °C |
| تشبع الأكسجين | مبدئيًا 73 %، عند القياس المتكرر 78–79 %. حسب إفادة المريضة القيمة المعتادة نحو 79 %. |
| سكر الدم | 200 mg/dl |
- أعد قياس تشبع الأكسجين فورًا؛ تحقق من جودة القياس.
- ابدأ إعطاء الأكسجين بشكل منضبط، على سبيل المثال عبر قناع Venturi 24% مع 2–3 l/min.
- استهدف مبدئيًا SpO₂ 88–92%; راقب التشبع باستمرار.
الفحص البدني
الحالة العامة: المريضة يقظة، متجهة وتستجيب. تبدو متعبة خفيفة لكنها قادرة على الكلام بجمل كاملة. الجلد دافئ وجاف؛ لا تعرق بارد ملحوظ.
الرئتان: أصوات التنفس مخففة ثنائيًا. زفير مطوّل؛ يُسمع أحيانًا صفير زفيري. لا تُسمع رترات رئوية موضعية.
القلب والدورة الدموية: أصوات القلب إيقاعية. لا يُسمع نفخة مرضية. لا وذمة طرفية.
البطن: البطن ليّن. يوجد حساسية خفيفة في فوق المعدة دون انقسام جدار أو شد. المنطقة اليمنى العليا غير مؤلمة عند الجس؛ علامة Murphy سلبية. لا يوجد ألم ارتدادي.
الأوامر
المراقبة والوصول الوريدي
- نقل المريضة فورًا إلى منطقة المراقبة.
- وصل تخطيط قلب مستمر ومراقبة SpO₂ مستمرة.
- قِس ضغط الدم ومعدل التنفس كل 15 دقيقة في البداية. قيّم مستوى الوعي، جهد التنفس والألم فوق المعدة في الوقت نفسه؛ دوّن شدة الألم من 0 إلى 10.
- ضع وريدًا طرفيًا مقاس 18 G (green).
الأكسجين وتحليل غازات الدم
- أعد قياس SpO₂ فورًا وتأكد من إشارة نبضية موثوقة. وثق ما إذا كان القياس على هواء الغرفة أم على أكسجين.
- ضع قناع Venturi 24% مع 2–3 l/min. اضبط الأكسجين مبدئيًا إلى SpO₂ بقيمة 88–92%.
- اسحب عينة غازات شريانية الآن اشتمل pH وpCO₂ وpO₂ والبيكربونات واللاكتات. أعد فحص الغازات بعد تعديل الأكسجين أو عند تدهور سريري.
- إذا بقيت SpO₂ تحت 88% على الرغم من الأكسجين أبلغ الطبيب فورًا.
تخطيط القلب وسحب الدم
- أجرِ تخطيط قلب 12‑سلكي الآن، وسجّل الوقت وعرِضه على الطبيب فورًا. اطلب تخطيطًا سابقًا للمقارنة. أعد تخطيط القلب إذا زادت الأعراض أو ظهرت معطيات جديدة.
- خذ دمًا الآن: صورة دم كاملة، CRP، صوديوم، بوتاسيوم، كرياتينين مع eGFR، يوريا، إنزلات كبد، بيليروبين، ليباز وتروبونين عالي الحساسية.
- أعد قياس تروبونين عالي الحساسية وفق بروتوكول المنشأ 0/1 أو 0/2 ساعة؛ دوّن وقت السحب الأول بدقة.
- قِس سكر الدم الشعيري الآن ثم كل 4 ساعات مبدئيًا.
التصوير وإجراءات إضافية
- اطلب صورة صدر؛ واصل العلاج بالأكسجين والمراقبة أثناء النقل.
- إذا استمر الألم العلوي في البطن، اطلب فحصًا بالموجات فوق الصوتية للبطن.
- أبقِ المريضة صائمة حتى إعادة تقييم الطبيب الأولية. أعد التقييم بعد تخطيط القلب، غازات الدم والنتائج المخبرية الأولية.
الأدوية والإبلاغ
- دوّن إعطاء pantoprazole بالفعل مع الجرعة، الطريق والوقت. تحقق مما أعطي بالضبط قبل إعطاء جرعات إضافية.
- إذا استمر الألم أو استمر الغثيان، أبلغ الطبيب قبل إعطاء دواء حتى يُختار العامل والجرعة بناءً على ECG وغازات الدم والحالة السريرية.
- أبلغ الطبيب فورًا عند تغير مستوى الوعي، ازدياد ضيق التنفس، ألم صدري جديد، عدم استقرار دوري أو هبوط في SpO₂.
ملخص تخطيط القلب (ECG)
هناك إيقاع جيبي منتظم بحوالي 88/min. فترة PQ = 120 ms، فترة QT = 388 ms. موجات P العالية والمدببة تشير إلى P pulmonale.
في V1 قياس موجة R يساوي خمسة مربعات كبيرة (25 mm)، وفي V6 موجة S مربّع واحد كبير (5 mm). مع وجود هبوطات ST وانقلابات موجة T في الص Leads الصدرية هذا يدعم وجود تضخّم بطيني أيمن مع نمط إجهاد.
لتقييم QT بدقة يجب أيضًا تقديم QT المصحح لمعدل النبض (QTc)؛ عند 88/min تصحيح Bazett يعطي تقريبًا 470 ms من 388 ms.
فيما يخص المحور الكهربائي للقلب: الـ Lead II تقريبًا متساوي الإيجابية والسلبية. بالتالي المحور الكهربائي تقريبًا عمودي على Lead II ذو المحور +60°. هنالك اتجاهان ممكنان:
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
بما أن مركب QRS سلبي في lead I وإيجابي في lead III، فإن المحور القلبي تقريبًا +150°. هذا يوافق انحرافًا كبيرًا نحو اليمين للمحور الكهربائي (محور أيمن شديد).
القيم المخبرية الأولية
| الفحص | النتيجة |
|---|---|
| كريات الدم البيضاء | 8.7 /nl |
| الهيموغلوبين | 16.4 g/dl |
| الهيماتوكريت | 49 % |
| الصفائح الدموية | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| الصوديوم | 139 mmol/l |
| البوتاسيوم | 4.2 mmol/l |
| الكرياتينين | 0.9 mg/dl |
| سكر الدم | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| البيليروبين الكلي | 0.6 mg/dl |
| الليباز | 38 U/l |
| تروبونين T عالي الحساسية، القياس الأول | 8 ng/l |
تحليل غازات الشريان على أكسجين 24%
| المعامل | النتيجة |
|---|---|
| pH | 7.37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| البيكربونات | 32 mmol/l |
| اللاكتات | 1.3 mmol/l |
| SpO₂ عند وقت السحب | 88 % |
يبين تحليل غازات الدم على 24% أكسجين نقص أكسجة وفرط CO₂. ارتفاع البيكربونات مع pH قريب من الطبيعي متوافق مع احتباس CO₂ مزمن معوض في سياق COPD المعروف.
المسار والمتابعة
أظهرت صورة الصدر عدم وجود تغير حاد. الغثيان والألم فوق المعدة انخفضا بشكل ملحوظ. المريضة يقظة ومستقرة هيموديناميكيًا. تحت إعطاء الأكسجين المنضبط قيمة SpO₂ هي 88%. يجري حاليًا تكرار غازات الدم لتقييم الأكسجة، CO₂ وpH بمرور الوقت.
بالإضافة، أعطيت لها بختين من بخاخ salbutamol (100 µg لكل بخة) عبر فاصل (spacer) بسبب السعال الصفيري.
تروبونين T عالي الحساسية هو 9 ng/l بعد ساعتين مقارنة بـ 8 ng/l في البداية. لا يوجد ارتفاع ذو دلالة. مع المسار السريري وتخطيط القلب لا يوجد حاليًا دليل على احتشاء قلبي حاد.
يتم استشارة طب القلب وأمراض الرئة. قبل الخروج تم تقليل الأكسجين تحت المراقبة. أُعيد فحص تشبع الأكسجين وغازات الدم تحت تدفق الأكسجين الموثّق. وبما أن المريضة مستقرة تنفسيًا ولم يُكتشف سبب يتطلب علاجًا نازيلاً، ستُجرى متابعة رئوية وقلبية خارجيًا. هذا يشمل مراجعة علاج COPD وإجراء تخطيط صدى القلب لتقييم إجهاد القلب الأيمن المشتبه به.