- سلام و اطلاعات شخصی
- شکایات فعلی
- سوابق بیماری و معاینات قبلی
- داروها
- آلرژی‌ها و عدم تحمل‌ها
- مصرف مواد و سابقه اجتماعی
- سابقه خانوادگی
👨⚕️ سلام، من دکتر شنایدر هستم. امروز مسئول شما هستم. چگونه باید شما را صدا بزنم؟
👩 نام من مونیکا وبر است.
👨⚕️ خانم وبر، می‌خواهم چند سؤال درباره شکایات شما بپرسم. آیا اشکالی ندارد؟
👩 بله.
👨⚕️ چند سال دارید؟
👩 من 60 ساله هستم.
👨⚕️ قدتان چقدر است و تقریباً چقدر وزن دارید؟
👩 قد من 1.64 متر است و وزنم حدود 74 کیلو است.
شکایات فعلی
👨⚕️ چه چیزی باعث شد امروز به ما مراجعه کنید؟
👩 درد در ناحیه بالای شکم دارم و حالت تهوع دارم.
👨⚕️ از کی این درد را دارید؟
👩 حدود پنج یا شش ساعت.
👨⚕️ آیا درد ناگهان و بسیار شدید شروع شد یا به تدریج افزایش یافت؟
👩 به‌صورت ناگهانی شروع نشد. ابتدا خفیف بود و سپس شدیدتر شد.
👨⚕️ می‌توانید با یک انگشت نشان دهید کجا بیشتر درد می‌کند؟
👩 اینجا وسط، درست زیر جناغ سینه.
👨⚕️ چگونه درد را توصیف می‌کنید؟
👩 بیشتر فشاری. گاهی هم احساس سوزش دارد.
👨⚕️ آیا درد به پشت، قفسه سینه، بازوها یا فک تیر می‌کشد؟
👩 نه، اساساً همینجا در ناحیه فوقانی شکم باقی می‌ماند.
👨⚕️ شدت درد را در مقیاس صفر تا ده چقدر می‌دانید؟
👩 قبلاً حدود هفت بود. الان کمی بهتر شده است.
👨⚕️ آیا قبلاً چنین دردی داشته‌اید؟
👩 بله، گهگاهی. تا کنون خفیف‌تر بوده و سریع‌تر برطرف شده‌اند.
👨⚕️ آیا متوجه شده‌اید درد با خوردن یا فعالیت بدنی مرتبط است؟
👩 نه، رابطهٔ واضحی ندیده‌ام. امروز چند ساعت بعد از خوردن شروع شد.
👨⚕️ آیا استفراغ کرده‌اید؟
👩 نه، فقط حالت تهوع دارم.
👨⚕️ آیا سوزش سر دل، اسهال، یبوست یا خون در مدفوع داشتید؟
👩 نه.
شکایات قلبی و تنفسی
👨⚕️ آیا درد یا احساس فشار در قفسه سینه هم دارید؟
👩 نه مستقیماً در قفسه سینه. بیشتر همینجا زیر جناغ فشار وجود دارد.
👨⚕️ آیا عرق کرده‌اید، تاکی‌کاردی، سرگیجه یا احساس غش داشته‌اید؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا بیش از حد معمول دچار تنگی نفس می‌شوید؟
👩 به‌خاطر COPD معمولاً با فعالیت کمی تنگی نفس دارم. امروز تغییر قابل‌توجهی حس نکردم.
👨⚕️ آیا سرفه‌تان بیشتر شده یا خلط تغییر کرده است؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا مقدار اکسیژن معمول خود را می‌دانید؟ آیا در خانه اکسیژن استفاده می‌کنید؟
👩 مقدار دقیق معمولم را نمی‌دانم. در خانه از اکسیژن استفاده نمی‌کنم.
شکایات همزمان و احتمال عفونت
👨⚕️ آیا تب، سرماخوردگی، علائم آنفلوآنزا یا اخیراً عفونت گوارشی داشته‌اید؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا کسی در اطراف شما هم‌اکنون مریض است؟
👩 کسی را که بدانم نه.
👨⚕️ چه بیماری‌هایی در سابقهٔ پزشکی شما شناخته‌شده است؟
👩 من دیابت، فشار خون بالا و COPD دارم.
👨⚕️ آیا بیماری قلبی برای شما شناخته شده است؟ آیا تا به حال سکته قلبی یا بررسی عروق کرونر داشته‌اید؟
👩 نه، تا جایی که می‌دانم خیر.
👨⚕️ آیا معده‌تان قبلاً بررسی شده است؟
👩 بله، آندوسکوپی معده داشتم. آن موقع به من گفتند همه چیز خوب است.
👨⚕️ یادتان هست کی بود؟
👩 حدود دو سال پیش.
👨⚕️ آیا تا به حال جراحی شکم داشته‌اید؟
👩 نه.
👨⚕️ چه داروهایی را به‌طور منظم مصرف می‌کنید؟
👩 متفورمین برای دیابت، رامیپریل برای فشار خون و دو اسپری استنشاقی برای ریه‌ها. در حال حاضر نام اسپری‌ها را یادم نیست.
👨⚕️ آیا امروز برای درد چیزی مصرف کرده‌اید؟
👩 نه. اینجا به من پانتوپرازول دادند و با اکسیژن کمی بهتر شدم.
👨⚕️ آیا به‌طور منظم مسکن‌هایی مانند ایبوپروفن یا دیکلوفناک مصرف می‌کنید؟
👩 نه.
آلرژی‌ها و عدم تحمل‌ها
👨⚕️ آیا آلرژی دارید یا نسبت به داروهای خاصی عدم تحمل دارید؟
👩 من از آلرژی خاصی مطلع نیستم.
👨⚕️ آیا سیگار می‌کشید؟
👩 قبلاً سیگار می‌کشیدم اما پنج سال پیش ترک کردم. قبل از آن حدود یک پاکت در روز به مدت تقریباً 20 سال می‌کشیدم.
👨⚕️ آیا الکل مصرف می‌کنید؟
👩 به‌ندرت، شاید گاهی یک لیوان شراب.
👨⚕️ با چه کسی زندگی می‌کنید؟
👩 با همسرم.
👨⚕️ آیا در خانوادهٔ شما سکته قلبی یا بیماری قلبی وجود داشته است؟
👩 پدرم اوایل دههٔ شصت زندگی‌اش سکته قلبی داشت.
- اطلاعات
- آلرژی‌ها و عدم تحمل‌ها
- مصرف مواد و داروها
- سابقه اجتماعی
- سابقه خانوادگی
- داروها
- تاریخچه
- تشخیص محتمل و تشخیص‌های افتراقی
بیمار: مونیکا وبر
سن: 60 سال · وزن: حدود 74 kg · قد: 164 cm
برای بیمار آلرژی شناخته‌شده‌ای وجود ندارد.
بیمار سابقهٔ سیگار کشیدن دارد با تقریباً 20 pack‑years و از پنج سال پیش ترک کرده است. او به ندرت الکل می‌نوشد. اطلاعاتی دربارهٔ استفاده از مواد مخدر در دست نیست.
بیمار با همسرش زندگی می‌کند. اطلاعات بیشتری دربارهٔ وضعیت اجتماعی در دست نیست.
پدر بیمار اوایل دههٔ شصت دچار انفارکتوس میوکارد شده است.
بیمار به‌طور منظم متفورمین و رامیپریل مصرف می‌کند. برای COPD از دو اسپری استنشاقی استفاده می‌کند که نام آنها را نتوانست مشخص نماید. دوزها و رژیم درمانی باید سؤال شوند.
خانم وبر با درد اپی‌گاستریک و تهوع به مدت حدود پنج تا شش ساعت مراجعه کرد. درد به‌صورت ناگهانی در بیشترین شدت شروع نشد بلکه به مرور افزایش یافت. او آن را فشاری و گاهی سوزشی توصیف می‌کند. شکایات در منطقهٔ اپی‌گاستر و دقیقاً زیر جناغ قرار دارند و تابش ندارند. شدت حداکثری را 7 از 10 گزارش کرد.
دردهای مشابه قبلاً گهگاهی اتفاق افتاده‌اند اما خفیف‌تر بوده و سریع‌تر برطرف شده‌اند. بیمار ارتباط واضحی با مصرف غذا یا فعالیت فیزیکی مشاهده نکرده است. او استفراغ، تغییرات مدفوع، تعریق سرد، سرگیجه و سینکوپ را رد کرد.
با سابقهٔ شناخته‌شدهٔ COPD او دچار تنگی نفس با فعالیت است؛ تغییر قابل‌ملاحظه‌ای احساس نکرده است. سرفهٔ افزایشی یا تغییر در خلط را رد نمود. مقدار اشباع اکسیژن معمول خود را دقیقاً نمی‌داند و درمان اکسیژن خانگی ندارد.
تب، علائم سرماخوردگی یا آنفلوآنزا و گاستروانتریت اخیر را رد کرد. از تماس با افراد بیمار مطلع نیست. آندوسکوپی معده که حدود دو سال پیش انجام شده بود، طبق گزارش بیمار بدون نکته بود. بیماری‌های همراه شناخته‌شده شامل دیابت ملیتوس، پرفشاری شریانی و COPD هستند. او از بیماری قلبی یا اعمال جراحی قبلی مطلع نیست.
پس از تجویز پانتوپرازول و اکسیژن حال وی بهبود یافت.
در این بیمار احتمال سندرم حاد کرونری وجود دارد. درد بالای شکم و تهوع می‌تواند تظاهری از ایسکمی میوکارد باشد. دیابت ملیتوس، پرفشاری شریانی و سابقهٔ خانوادگی ریسک قلبی‌عروقی را افزایش می‌دهند. بدون نتیجهٔ EKG و تروپونین، شک بالا را در حال حاضر نمی‌توان تأیید یا رد کرد.
تشخیص‌های افتراقی شامل گاستریت یا ریفلاکس معده‌ای-مری (GERD) است، زیرا درد تا حدودی سوزشی است و قبلاً هم به‌صورت اپیزودیک رخ داده است. با توجه به درد بالای شکم و تهوع، کوله‌سیستیت و پانکراتیت حاد نیز باید در نظر گرفته شوند؛ علائم همراه معمول تاکنون گزارش نشده‌اند.
با وجود COPD شناخته‌شده، اشباع معمول اکسیژن بیمار حدود 79 % است
نشانه‌های حیاتی
| پارامتر | یافته |
|---|---|
| Blood pressure | 140/80 mmHg |
| Heart rate | 104/min, regular |
| Respiratory rate | 24/min |
| Body temperature | 36.8 °C |
| Oxygen saturation | Initial 73 %, on repeat measurement 78–79 %. According to the patient her usual value is about 79 %. |
| Blood glucose | 200 mg/dl |
- اندازه‌گیری مجدد اشباع اکسیژن فوراً؛ کیفیت اندازه‌گیری را بررسی کنید.
- شروع تجویز کنترل‌شدهٔ اکسیژن، برای مثال با ماسک ونتوری 24% با 2–3 l/min.
- در ابتدا هدف SpO₂ بین 88–92%؛ اشباع را به‌صورت مداوم مانیتور کنید.
معاینه بالینی
وضعیت کلی: بیمار هوشیار، هشیار به زمان و پاسخگوست. اندکی خسته به‌نظر می‌رسد اما قادر به صحبت در جملات کامل است. پوست گرم و خشک است؛ تعریق سرد مشهود نیست.
ریه‌ها: صداهای تنفسی دوطرفه کاهش‌یافته‌اند. بازدم طولانی‌تر است؛ گهگاه ویزینگ بازدمی شنیده می‌شود. کراکل موضعی شنیده نشد.
قلب و گردش خون: ضربان قلب ریتمیک است. صدای سوفل پاتولوژیک شنیده نمی‌شود. ادیمهٔ محیطی مشاهده نمی‌شود.
شکم: شکم نرم است. حساسیت خفیف در ناحیه اپی‌گاستر بدون علامت محافظت (guarding) وجود دارد. ناحیهٔ فوقانی راست به لمس دردناک نیست؛ علامت مورفی منفی است. نشانهٔ بازگشت فشار (rebound) وجود ندارد.
دستورات
پایش و دسترسی
- بیمار را فوراً به ناحیهٔ مانیتورینگ منتقل کنید.
- اتصال مانیتورینگ مداوم ECG و SpO₂.
- فشار خون و میزان تنفس را در ابتدا هر 15 دقیقه اندازه بگیرید. همزمان سطح هوشیاری، کار تنفسی و درد ناحیهٔ فوقانی شکم را ارزیابی کنید؛ شدت درد را روی مقیاس 0 تا 10 مستندسازی کنید.
- یک دسترسی وریدی محیطی 18 G (green) قرار دهید.
اکسیژن و آنالیز گازهای خونی
- اندازه‌گیری مجدد SpO₂ فوراً و اطمینان از سیگنال پالس قابل اعتماد. مستندسازی کنید که آیا اندازه‌گیری در هوای محیطی یا با اکسیژن انجام شده است.
- ماسک ونتوری 24% با 2–3 l/min قرار دهید. در ابتدا اکسیژن را جهت دستیابی به SpO₂ بین 88–92% تنظیم کنید.
- الگوس خون شریانی (ABG) را اکنون بگیرید شامل pH، pCO₂، pO₂، بی‌کربنات و لاکتات. پس از تنظیم اکسیژن یا در صورت بدتر شدن بالینی، گازها را مجدداً بررسی کنید.
- اگر SpO₂ علیرغم اکسیژن زیر 88% باقی ماند، فوراً پزشک را مطلع کنید.
ECG و نمونه‌گیری خون
- اکنون یک ECG 12 لید تهیه کنید، زمان‌گذاری (time‑stamp) کنید و فوراً به پزشک ارائه دهید. درخواست ECG قبلی برای مقایسه کنید. در صورت افزایش علائم یا پیدایش یافتهٔ جدید، ECG را تکرار کنید.
- اکنون خون بگیرید: CBC, CRP, sodium, potassium, creatinine with eGFR, urea, liver enzymes, bilirubin, lipase و high‑sensitivity troponin.
- تکرار high‑sensitivity troponin طبق پروتکل مؤسسه 0/1‑ یا 0/2‑ساعته؛ زمان اولین نمونه‌گیری را دقیقاً مستندسازی کنید.
- قند خون موضعی (capillary) را اکنون اندازه بگیرید و در ابتدا هر 4 ساعت تکرار کنید.
تصویربرداری و اقدامات بیشتر
- درخواست رادیوگرافی قفسهٔ سینه؛ در حین انتقال به رادیوگرافی، درمان اکسیژن و مانیتورینگ را ادامه دهید.
- اگر درد فوقانی شکم ادامه یافت، درخواست سونوگرافی شکم کنید.
- تا ارزیابی اولیهٔ پزشک بیمار را ناشتا نگه دارید. پس از ECG، گاز خون و نتایج اولیهٔ آزمایشات، مجدداً ارزیابی شود.
داروها و گزارش‌دهی
- پانتوپرازول که قبلاً تجویز شده را با دوز، راه مصرف و زمان مستندسازی کنید. قبل از دوزهای بعدی بررسی کنید دقیقاً چه چیزی داده شده است.
- اگر درد یا تهوع ادامه داشت، قبل از تجویز داروی ضد درد یا ضد تهوع به پزشک گزارش دهید تا دارو و دوز بر اساس ECG، گاز خون و شرایط بالینی انتخاب شود.
- در صورت تغییر در سطح هوشیاری، تشدید تنگی نفس، بروز درد جدید قفسهٔ سینه، ناپایداری گردش خون یا کاهش SpO₂ فوراً پزشک را مطلع کنید.
خلاصه ECG
ریتم سینوسی منظم در حدود 88/min وجود دارد. فاصله PQ برابر 120 ms و QT برابر 388 ms است. موج‌های P بلند و نوک‌تیز نشانگر یک P pulmonale هستند.
در V1 موج R معادل پنج خانهٔ بزرگ (25 mm) اندازه‌گیری می‌شود، در V6 موج S معادل یک خانهٔ بزرگ (5 mm) است. همراه با دپرشن‌های ST و وارونگی‌های موج T در لیدهای پره‌کوردیال، این امر با هایپرتروفی بطن راست و الگوی Strain سازگار است.
برای ارزیابی دقیق QT نیز باید QT تصحیح‌شده بر اساس نرخ (QTc) ارائه شود؛ در نرخ 88/min با تصحیح بازت (Bazett) از QT=388 ms، حدوداً QTc برابر 470 ms به‌دست می‌آید.
در مورد محور الکتریکی قلب: لید II تقریباً ایزوالکتریک است. بنابراین محور الکتریکی تقریباً بر عمود بر لید II قرار دارد که محور آن +60° است. دو جهت ممکن است:
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
از آنجا که کمپلکس QRS در لید I منفی و در لید III مثبت است، محور قلبی تقریباً +150° است. این با انحراف محور به سمت راست شدید (extreme right axis) مطابقت دارد.
مقادیر اولیهٔ آزمایشگاهی
| آزمایش | نتیجه |
|---|---|
| Leukocytes | 8.7 /nl |
| Hemoglobin | 16.4 g/dl |
| Hematocrit | 49 % |
| Platelets | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| Sodium | 139 mmol/l |
| Potassium | 4.2 mmol/l |
| Creatinine | 0.9 mg/dl |
| Blood glucose | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| Total bilirubin | 0.6 mg/dl |
| Lipase | 38 U/l |
| High‑sensitivity troponin T, first measurement | 8 ng/l |
گاز خون شریانی روی 24% اکسیژن
| پارامتر | نتیجه |
|---|---|
| pH | 7.37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| Bicarbonate | 32 mmol/l |
| Lactate | 1.3 mmol/l |
| SpO₂ at time of sampling | 88 % |
گاز خون شریانی روی 24% اکسیژن نشان‌دهندهٔ هیپوکسمی و هایپرکاپنی است. بی‌کربنات بالاتر با pH تقریباً نرمال با احتباس مزمن CO₂ جبرانی در زمینهٔ COPD شناخته‌شده سازگار است.
روند و مدیریت بعدی
رادیوگرافی قفسهٔ سینه هیچ یافتهٔ حاد نشان نداد. تهوع و درد فوقانی شکم به‌طور قابل‌توجهی کاهش یافته‌اند. بیمار هوشیار و همودینامیک پایدار است. تحت تجویز کنترل‌شدهٔ اکسیژن، SpO₂ برابر 88% است. گاز خون تکراری در حال انجام است تا اکسیژناسیون، CO₂ و pH را در طول زمان ارزیابی کند.
علاوه بر این به علت ویزینگ دو پاف اسپری سالبوتامول (100 µg هر کدام) از طریق اسپایسر دریافت کرد.
High‑sensitivity troponin T پس از دو ساعت 9 ng/l است در مقایسه با 8 ng/l اولیه. افزایش معنی‌داری مشاهده نمی‌شود. همراه با روند بالینی و ECG در حال حاضر نشانه‌ای از انفارکتوس حاد میوکارد وجود ندارد.
بخش قلب و ریه جهت مشاوره فراخوانده شده‌اند. قبل از ترخیص، اکسیژن تحت مانیتورینگ کاهش یافت. اشباع اکسیژن و گازهای خونی تحت جریان اکسیژن مستندسازی‌شده دوباره کنترل شدند. از آنجا که بیمار از نظر تنفسی پایدار است و علت نیازمند بستری یافت نشد، بررسی‌های پولمونولوژیک و کاردیولوژیک به‌صورت سرپایی انجام خواهد شد. این شامل بازنگری درمان COPD و اکوکاردیوگرافی جهت ارزیابی ناشی‌بودن فشار بر سمت راست قلب است.