Ból w nadbrzuszu przy POChP

Parametry życiowe

• Natychmiast ponownie zmierzyć nasycenie tlenem; sprawdzić jakość pomiaru.
• Rozpocząć kontrolowane podawanie tlenu, np. przez maskę Venturiego 24% z przepływem 2–3 l/min.
• Początkowo ustawić tlen na SpO₂ 88–92 %; monitorować nasycenie ciągle.

Badanie fizykalne

Stan ogólny: Pacjentka jest przytomna, zorientowana i kontaktowa. Wygląda na lekko zmęczoną, może jednak mówić pełnymi zdaniami. Skóra jest ciepła i sucha; brak wyraźnej potliwości.

Płuca: Słuchalność oddechu osłabiona obustronnie. Wydech wydłużony, miejscami słyszalne świsty wydechowe. Nie stwierdza się ogniskowych trzasków.

Serce i układ krążenia: Tony serca rytmiczne. Nie słychać patologicznego szmeru sercowego. Obrzęki obwodowe nie występują.

Brzuch: Jelita miękkie. W nadbrzuszu niewielki ból przy ucisku bez napięcia obronnego. Prawy górny kwadrant niebolesny przy ucisku; objaw Murphy’ego ujemny. Nie występuje ból przy nagłym zwolnieniu ucisku.

Zlecenia

Nadzór i dostęp

• Natychmiast przenieść pacjentkę do strefy monitorowanej.
• Podłączyć ciągłe monitorowanie EKG i SpO₂.
• Pomiary ciśnienia krwi i częstości oddechów co 15 minut na początku. Jednocześnie oceniać stan świadomości, wysiłek oddechowy i ból nadbrzusza; dokumentować natężenie bólu w skali 0–10.
• Założyć dostęp żylny obwodowy 18 G (zielony).

Tlen i analiza gazów krwi

• Niezwłocznie powtórzyć pomiar SpO₂ i zwrócić uwagę na wiarygodny sygnał pulsu. Zanotować, czy pomiar był na powietrzu atmosferycznym czy pod tlenem.
• Założyć maskę Venturiego 24% z przepływem 2–3 l/min. Początkowo ustawić dostawę tlenu na SpO₂ 88–92 %.
• Wykonać teraz tętniczą analizę gazów krwi z pH, pCO₂, pO₂, wodorowęglanami i mleczanem. Po dostosowaniu podaży tlenu lub w razie pogorszenia klinicznego powtórzyć gazometrię.
• Jeżeli SpO₂ mimo podawania tlenu pozostaje poniżej 88 %, natychmiast poinformować lekarza.

EKG i pobranie krwi

• Wykonać teraz 12‑odprowadzeniowe EKG, oznaczyć czas i natychmiast przedłożyć lekarzowi. Zamówić wcześniejsze EKG do porównania. Przy narastających lub nowych dolegliwościach wykonać ponowne EKG.
• Pobrać teraz krew: morfologia krwi, CRP, sód, potas, kreatynina z eGFR, mocznik, próby wątrobowe, bilirubina, lipaza i wysokoczułe troponiny.
• Wysokoczułe troponiny pobrać ponownie według stosowanego w szpitalu schematu 0/1 lub 0/2 godzin; dokładnie udokumentować czas pierwszego pobrania krwi.
• Pobrać natychmiast kapilarną glukozę i na początku kontrolować co 4 godziny.

Obrazowanie i dalsze postępowanie

• Zamówić RTG klatki piersiowej; podczas transportu kontynuować tlenoterapię i monitorowanie.
• Przy utrzymujących się bólach nadbrzusza zamówić USG jamy brzusznej.
• Utrzymywać na czczo do pierwszej ponownej oceny lekarskiej. Po EKG, gazometrii i wstępnych wynikach laboratoryjnych zbadać ponownie lekarsko.

Leki i zgłoszenie zwrotne

• Udokumentować podany pantoprazol z dawką, drogą podania i godziną. Przed kolejnym podaniem sprawdzić, co dokładnie zostało podane.
• Przy dalszym bólu lub utrzymujących się nudnościach przed podaniem leku zgłosić lekarzowi, aby dobrał lek i dawkę na podstawie EKG, gazometrii i stanu klinicznego.
• W przypadku zaburzeń świadomości, narastającej duszności, nowego bólu w klatce piersiowej, niestabilności krążenia lub dalszego spadku SpO₂ natychmiast powiadomić lekarza.

EKG

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1234567

Podsumowanie EKG

Ukazuje się regularny rytm zatokowy około 88/min. Czas PQ wynosi 120 ms, odstęp QT 388 ms. Wysokie, spiczaste załamki P przemawiają za P pulmonale.

W odprowadzeniu V1 załamek R mierzy pięć dużych kratek (25 mm), w V6 załamek S jedną dużą kratkę (5 mm). W połączeniu z obniżkami ST i ujemnymi załamkami T w odprowadzeniach przedsercowych przemawia to za przerostem prawej komory z obrazem przeciążenia.

Dla dokładnej oceny QT należy także podać skorygowany odstęp QT (QTc); przy 88/min z Bazetta z 388 ms otrzymuje się około 470 ms.

O osi serca: odprowadzenie II jest w przybliżeniu izoelektryczne. Oś elektryczna serca stoi więc mniej więcej prostopadle do odprowadzenia II, którego oś wynosi +60°. Rozważane są dwie kierunki:

• +60° − 90° = −30°
• +60° + 90° = +150°

Ponieważ kompleks QRS w EKG jest w odprowadzeniu I ujemny, a w odprowadzeniu III dodatni, oś serca wynosi około +150°. To odpowiada wyraźnemu odchyleniu osi elektrycznej serca w prawo (przewrócony typ prawego odchylenia).

Pierwsze wyniki laboratoryjne

Tętnicza gazometria przy 24% tlenu

Tętnicza gazometria przy 24% tlenu wykazuje hipoksemię i hiperkapnię. Podwyższony wodorowęglan przy niemal prawidłowym pH przemawia za przewlekle kompensowaną retencją CO₂ przy znanej POChP.

Przebieg i dalsze postępowanie

Zdjęcie RTG klatki piersiowej nie wykazuje ostrego obrazu. Nudności i bóle nadbrzusza uległy wyraźnemu zmniejszeniu. Pacjentka jest przytomna i hemodynamicznie stabilna. Przy kontrolowanym podawaniu tlenu SpO₂ wynosi 88%. Wykonane zostanie ponowne badanie gazometrii, aby ocenić utlenowanie, poziom CO₂ i pH w przebiegu.

Dodatkowo, z powodu świstów, otrzymała dwa pchnięcia Salbutamol-Spray (po 100 µg) przez spacer.

Wartość wysokoczułego troponiny T po dwóch godzinach wynosi 9 ng/l w porównaniu z początkowymi 8 ng/l. Nie występuje istotny wzrost. W połączeniu z przebiegiem klinicznym i EKG nie ma obecnie wskazań na ostry zawał serca.

Wezwano kardiologię i pulmonologię. Przed wypisem dawkowanie tlenu było stopniowo zmniejszane pod kontrolą. Saturacja i gazy krwi zostały ponownie sprawdzone przy udokumentowanym podaniu tlenu. Ponieważ pacjentka jest oddechowo stabilna i nie stwierdza się przyczyny wymagającej leczenia szpitalnego, dalsze badania pulmonologiczne i kardiologiczne zostaną przeprowadzone ambulatoryjnie. Należą do nich weryfikacja terapii POChP oraz echokardiografia w celu oceny podejrzewanego przeciążenia prawej komory serca.