Боли в верхнем животе при ХОБЛ

Жизненно важные показатели

• Немедленно повторить измерение сатурации; проверить качество измерения.
• Начать контролируемую оксигенотерапию, например через маску Вентури 24% с подачей 2–3 l/min.
• Изначально целевое значение SpO₂ 88–92%; мониторить сатурацию непрерывно.

Физикальное обследование

Общее состояние: Пациентка бодрствующая, ориентированная и контактная. Видно лёгкое утомление, но может говорить полными фразами. Кожа тёплая и сухая; выраженного холодного пота нет.

Лёгкие: Везикулярное дыхание снижено двусторонне. Выдох удлинён; слышны отдельные свисты при выдохе. Очаговых влажных хрипов не выслушивается.

Сердце и кровообращение: Тоны сердца ритмичные. Патологического шума не выявлено. Отёков периферических нет.

Живот: Живот мягкий. Незначительная болезненность в эпигастрии без мышечного напряжения. Правая верхняя квадрантальная область не болезненна при пальпации; симптом Мерфи отрицательный. Отскока нет.

Приказы / назначения

Мониторинг и доступ

• Немедленно перевести пациентку в зону мониторинга.
• Подключить непрерывный мониторинг ЭКГ и SpO₂.
• Измерять артериальное давление и частоту дыхания каждые 15 минут в начале. Одновременно оценивать сознание, нагрузку дыхания и интенсивность верхней абдоминальной боли; документировать боль по шкале 0–10.
• Установить периферический венозный доступ 18 G (зелёный).

Кислород и газовый анализ крови

• Немедленно повторно измерить SpO₂ и обеспечить надёжный пульсовой сигнал. Задокументировать, было ли измерение в воздухе или при кислороде.
• Надеть маску Вентури 24% с подачей 2–3 l/min. Изначально титровать кислород до SpO₂ 88–92%.
• Взять артериальную кровь на газовый анализ сейчас, включая pH, pCO₂, pO₂, бикарбонат и лактат. Перепроверять газы после корректировки кислорода или при клиническом ухудшении.
• Если SpO₂ остаётся ниже 88% несмотря на кислород, немедленно информировать врача.

ЭКГ и лабораторные исследования

• Сделать 12‑канальную ЭКГ сейчас, отметить время и немедленно предъявить врачу. Запросить предыдущую ЭКГ для сравнения. Повторять ЭКГ при усилении симптомов или появлении новых изменений.
• Взять кровь сейчас: ОАК, CRP, натрий, калий, креатинин с eGFR, мочевина, ферменты печени, билирубин, липаза и высокочувствительный тропонин.
• Повторять высокочувствительный тропонин согласно протоколу учреждения 0/1‑ или 0/2‑часов; точно задокументировать время первого забора крови.
• Измерять капиллярную глюкозу сейчас и затем каждые 4 часа в начале.

Лучевая диагностика и дополнительные меры

• Назначить рентгенографию грудной клетки; при транспортировке продолжать оксигенотерапию и мониторинг.
• Если верхняя абдоминальная боль сохраняется, провести ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
• Держать пациентку на голодной диете до первого осмотра врача. Переоценить после ЭКГ, газов крови и первичных лабораторных результатов.

Лекарства и доклад

• Документировать уже введённый пантопразол с дозой, путём введения и временем. Уточнить, что именно было введено перед повторными дозами.
• Если боль сохраняется или тошнота продолжается, доложить врачу перед введением препаратов, чтобы выбрать препарат и дозу на основании ЭКГ, газов крови и клинического статуса.
• Немедленно информировать врача при изменениях сознания, нарастании одышки, новой боли в груди, гемодинамической нестабильности или падении SpO₂.

EKG

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1234567

Краткое описание ЭКГ

Определяется регулярный синусовый ритм примерно 88/min. Интервал PQ 120 ms, QT 388 ms. Высокие, заострённые зубцы P предполагают P pulmonale.

В V1 R‑зубец составляет пять больших клеток (25 mm), в V6 S‑зубец — одна большая клетка (5 mm). В сочетании с депрессиями ST и инверсиями T в прекордиальных отведениях это указывает на правожелудочковую гипертрофию с картиной напряжения.

Для точной оценки QT следует также указать величину QTc; при 88/min коррекция по Базетту даёт примерно 470 ms из 388 ms.

По электрической оси сердца: отведение II приблизительно изоэлектрично. Электрическая ось поэтому примерно перпендикулярна отведению II, ось которого +60°. Возможны два направления:

• +60° − 90° = −30°
• +60° + 90° = +150°

Поскольку комплекс QRS отрицательный в отведении I и положительный в отведении III, электрическая ось сердца примерно +150°. Это соответствует выраженному отклонению оси вправо (экстремальная правая ось).

Первичные лабораторные значения

Артериальный газ крови на 24% кислорода

Артериальный газ крови на 24% кислорода показывает гипоксемию и гиперкапнию. Повышенный бикарбонат при почти нормальном pH совместим с хронической компенсированной задержкой CO₂ в контексте известной ХОБЛ.

Динамика и дальнейшее ведение

На рентгенограмме грудной клетки острых изменений не выявлено. Тошнота и верхняя абдоминальная боль существенно уменьшились. Пациентка бодрствует и гемодинамически стабильна. Под контролируемой оксигенотерапией SpO₂ составляет 88%. Выполняется контрольный газ крови для оценки оксигенации, CO₂ и pH во времени.

Кроме того, ей было сделано два впрыска сальбутамола (100 µg each) через спейсер из‑за хрипов.

Высокочувствительный тропонин T через два часа — 9 ng/l по сравнению с 8 ng/l первоначально. Значимого подъёма нет. В сочетании с клиническим течением и ЭКГ в настоящее время признаков острого инфаркта миокарда нет.

Проводится консультация кардиологии и пульмонологии. Перед выпиской кислород снижали под мониторингом. Сатурация и газы крови были повторно проверены при задокументированном потоке кислорода. Поскольку пациентка респираторнокомпенсирована и не выявлено причин для госпитализации, дальнейшая пульмонологическая и кардиологическая оценка будет проведена в амбулаторных условиях. Это включает ревизию терапии ХОБЛ и эхокардиографию для оценки предполагаемой правожелудочковой нагрузки.