- Accueil et données personnelles
- Plaintes actuelles
- Antécédents et examens antérieurs
- Médicaments
- Allergies et intolérances
- Consommation et histoire sociale
- Antécédents familiaux
👨⚕️ Bonjour, je suis le Dr Schneider. Je suis responsable de vous aujourd’hui. Comment puis-je vous appeler ?
👩 Je m’appelle Monika Weber.
👨⚕️ Mme Weber, j’aimerais vous poser quelques questions au sujet de vos plaintes. Est‑ce que cela vous convient ?
👩 Oui.
👨⚕️ Quel âge avez‑vous ?
👩 I am 60 years old.
👨⚕️ Quelle est votre taille et, approximativement, quel est votre poids ?
👩 I am 1.64 meters tall and weigh about 74 kilos.
Plaintes actuelles
👨⚕️ Qu’est‑ce qui vous amène chez nous aujourd’hui ?
👩 J’ai une douleur dans la partie supérieure de l’estomac et j’ai des nausées.
👨⚕️ Depuis quand avez‑vous cette douleur ?
👩 Depuis environ five or six hours.
👨⚕️ La douleur a‑t‑elle commencé soudainement et très intense, ou a‑t‑elle augmenté progressivement ?
👩 Elle n’a pas débuté de manière brutale. Au début elle était légère puis elle est devenue plus intense.
👨⚕️ Pouvez‑vous montrer du doigt l’endroit où la douleur est la plus forte ?
👩 Ici au milieu, juste sous le sternum.
👨⚕️ Comment décririez‑vous la douleur ?
👩 Plutôt oppressive. Parfois j’ai aussi une sensation de brûlure.
👨⚕️ La douleur irradie‑t‑elle dans le dos, la poitrine, les bras ou la mâchoire ?
👩 Non, elle reste essentiellement ici dans le haut de l’abdomen.
👨⚕️ Quelle est l’intensité de la douleur sur une échelle de zéro à dix ?
👩 Auparavant c’était environ seven. Maintenant c’est un peu mieux.
👨⚕️ Avez‑vous déjà eu ce genre de douleur auparavant ?
👩 Oui, de façon occasionnelle. Jusqu’à présent elles étaient plus légères et se résolvaient plus rapidement.
👨⚕️ Avez‑vous remarqué si la douleur est liée à la prise alimentaire ou à l’effort physique ?
👩 Non, je n’ai pas remarqué de lien clair. Aujourd’hui cela a commencé quelques heures après avoir mangé.
👨⚕️ Avez‑vous vomi ?
👩 Non, j’ai juste des nausées.
👨⚕️ Avez‑vous eu des reflux acides, diarrhée, constipation ou du sang dans les selles ?
👩 Non.
Plaintes cardiaques et respiratoires
👨⚕️ Avez‑vous aussi des douleurs thoraciques ou une sensation d’oppression au niveau de la poitrine ?
👩 Pas directement dans la poitrine. La pression se situe surtout ici sous le sternum.
👨⚕️ Avez‑vous transpiré, eu des palpitations, des vertiges ou des sensations d’évanouissement ?
👩 Non.
👨⚕️ Êtes‑vous essoufflée plus que d’habitude ?
👩 À cause de ma BPCO je suis souvent un peu essoufflée à l’effort. Aujourd’hui je n’ai pas remarqué de changement significatif.
👨⚕️ Toussez‑vous plus que d’habitude ou vos expectorations ont‑elles changé ?
👩 Non.
👨⚕️ Connaissez‑vous vos valeurs d’oxygène habituelles ? Utilisez‑vous de l’oxygène à domicile ?
👩 Je ne connais pas exactement mes valeurs habituelles. Je n’utilise pas d’oxygène à domicile.
Symptômes associés et possibilité d’infection
👨⚕️ Avez‑vous eu de la fièvre, un rhume, des symptômes grippaux ou récemment une infection gastro‑intestinale ?
👩 Non.
👨⚕️ Quelqu’un dans votre entourage est‑il actuellement malade ?
👩 Personne à ma connaissance.
👨⚕️ Quelles maladies sont connues dans vos antécédents médicaux ?
👩 J’ai un diabète, de l’hypertension artérielle et une BPCO.
👨⚕️ Une maladie cardiaque vous est‑elle connue ? Avez‑vous déjà eu un infarctus ou un examen des coronaires ?
👩 Non, rien de connu.
👨⚕️ Votre estomac a‑t‑il déjà été examiné ?
👩 Oui, j’ai eu une gastroscopie. On m’avait dit à l’époque que tout allait bien.
👨⚕️ Vous souvenez‑vous quand cela a eu lieu ?
👩 About two years ago.
👨⚕️ Avez‑vous déjà eu une chirurgie abdominale ?
👩 Non.
👨⚕️ Quels médicaments prenez‑vous régulièrement ?
👩 Metformin for diabetes, ramipril for blood pressure and two inhaler sprays for the lungs. I don’t know the names of the sprays at the moment.
👨⚕️ Avez‑vous pris quelque chose pour la douleur aujourd’hui ?
👩 Non. On m’a administré du pantoprazole ici, et avec l’oxygène je me sens un peu mieux.
👨⚕️ Prenez‑vous régulièrement des analgésiques comme l’ibuprofène ou le diclofénac ?
👩 Non.
Allergies et intolérances
👨⚕️ Avez‑vous des allergies ou des intolérances à certains médicaments ?
👩 Je ne suis au courant d’aucune allergie.
👨⚕️ Fumez‑vous ?
👩 I used to smoke but stopped five years ago. Before that I smoked about one pack a day for roughly 20 years.
👨⚕️ Buvez‑vous de l’alcool ?
👩 Rarement, maybe an occasional glass of wine.
👨⚕️ Avec qui vivez‑vous ?
👩 With my husband.
👨⚕️ Y a‑t‑il eu des infarctus ou d’autres maladies cardiaques dans votre famille ?
👩 My father had a heart attack in his early 60s.
- Informations
- Allergies et intolérances
- Consommation et drogues
- Histoire sociale
- Antécédents familiaux
- Médicaments
- Anamnèse
- Diagnostic suspecté et diagnostics différentiels
Patient: Monika Weber
Age: 60 years · Weight: approx. 74 kg · Height: 164 cm
Aucune allergie connue chez la patiente.
La patiente est une ancienne fumeuse avec environ 20 pack‑years et abstinente depuis five years. Elle boit rarement de l’alcool. Aucune information sur l’usage de drogues n’est disponible.
La patiente vit avec son mari. Aucune autre information sur la situation sociale n’est disponible.
Le père a subi un infarctus au début de la soixantaine.
La patiente prend régulièrement metformin et ramipril. Pour la BPCO elle utilise deux inhalateurs en spray, dont elle n’a pas pu préciser les noms. Posologies et schéma à interroger.
Mme Weber s’est présentée pour douleur épigastrique et nausées depuis environ five to six hours. La douleur n’a pas débuté soudainement à son intensité maximale mais a augmenté au fil du temps. Elle la décrit comme oppressive, parfois brûlante. Les plaintes sont localisées en épigastre, immédiatement sous le sternum, et n’ont pas irradié. Elle a évalué l’intensité maximale à 7 sur 10.
Des douleurs similaires sont survenues occasionnellement auparavant mais étaient plus légères et résolues plus rapidement. La patiente n’a pas noté d’association claire avec les repas ou l’effort physique. Elle a nié vomissements, modifications des selles, sueurs froides, vertiges et syncope.
Avec une BPCO connue elle présente une dyspnée d’effort ; elle n’a pas constaté d’aggravation marquée. Elle a nié une toux augmentée ou des expectorations modifiées. Elle ne connaît pas précisément sa saturation en oxygène habituelle. Pas d’oxygénothérapie à domicile.
Elle a nié fièvre, symptômes de rhume ou de grippe récents et gastro‑entérite. Elle ne connaît pas de contacts malades. Une gastroscopie réalisée about two years ago était, selon son témoignage, sans particularité. Comorbidités connues : diabète sucré, hypertension artérielle et BPCO. Elle ne connaît pas de maladie cardiaque ni d’antécédent chirurgical majeur.
Après administration de pantoprazole et d’oxygène son état s’est amélioré.
Il existe une suspicion de syndrome coronarien aigu chez cette patiente. La douleur épigastrique et les nausées peuvent être des manifestations d’ischaémie myocardique. Le diabète, l’hypertension artérielle et les antécédents familiaux augmentent le risque cardiovasculaire. Sans l’ECG et le résultat de la troponine la suspicion ne peut actuellement être confirmée ni exclue.
En diagnostic différentiel, une gastrite ou un reflux gastro‑œsophagien sont possibles, la douleur étant partiellement brûlante et récurrente auparavant. Devant une douleur épigastrique avec nausées, une cholécystite et une pancréatite aiguë doivent également être envisagées ; aucun signe additionnel typique n’a été relevé jusqu’ici.
Avec une BPCO connue la saturation habituelle de la patiente est d’environ 79 %
Signes vitaux
| Parameter | Finding |
|---|---|
| Blood pressure | 140/80 mmHg |
| Heart rate | 104/min, regular |
| Respiratory rate | 24/min |
| Body temperature | 36.8 °C |
| Oxygen saturation | Initial 73 %, on repeat measurement 78–79 %. According to the patient her usual value is about 79 %. |
| Blood glucose | 200 mg/dl |
- Mesurer immédiatement à nouveau la saturation en oxygène ; vérifier la qualité de la mesure.
- Commencer l’administration contrôlée d’oxygène, par exemple via une 24% Venturi mask with 2–3 l/min.
- Initialement viser SpO₂ 88–92 % ; surveiller la saturation en continu.
Examen clinique
État général : La patiente est réveillée, orientée et réactive. Elle paraît légèrement épuisée mais peut parler en phrases complètes. La peau est chaude et sèche ; pas de sudation froide marquée.
Poumons : Murmures respiratoires diminués bilatéralement. Expiration prolongée ; sibilances expiratoires occasionnelles audibles. Pas de crépitements focaux à l’auscultation.
Cœur et circulation : Bruits du cœur rythmiques. Aucun souffle pathologique entendu. Pas d’œdème périphérique.
Abdomen : Abdomen souple. Sensibilité légère en épigastre sans défense. Le quadrant supérieur droit n’est pas douloureux à la palpation ; le signe de Murphy est négatif. Pas de douleur de rebond.
Prescriptions
Surveillance et voie d’accès
- Transférer la patiente immédiatement en zone de surveillance.
- Connecter la surveillance ECG continue et la surveillance SpO₂.
- Mesurer la pression artérielle et la fréquence respiratoire toutes les 15 minutes initialement. Évaluer la conscience, l’effort respiratoire et la douleur épigastrique simultanément ; documenter l’intensité de la douleur de 0 à 10.
- Poser un accès IV périphérique 18 G (green).
Oxygène et gazométrie
- Répéter immédiatement la mesure de SpO₂ et assurer un signal pouls fiable. Documenter si la mesure était réalisée à l’air ambiant ou sous oxygène.
- Mettre une 24% Venturi mask with 2–3 l/min. Ajuster initialement l’oxygène pour atteindre une SpO₂ de 88–92 %.
- Prélèvement d’une gasométrie artérielle maintenant incluant pH, pCO₂, pO₂, bicarbonate et lactate. Recontrôler la gazométrie après ajustement de l’oxygène ou en cas de détérioration clinique.
- Si la SpO₂ reste inférieure à 88 % malgré l’oxygène, prévenir immédiatement le médecin.
ECG et analyses sanguines
- Réaliser un ECG 12 dérivations maintenant, horodater et présenter immédiatement au médecin. Demander un ECG antérieur pour comparaison. Refaire un ECG si les symptômes augmentent ou si de nouveaux signes apparaissent.
- Prélèvements sanguins maintenant : NFS, CRP, sodium, potassium, créatinine avec eGFR, urée, transaminases, bilirubine, lipase et high‑sensitivity troponin.
- Répéter la high‑sensitivity troponin selon le protocole institutionnel 0/1‑ ou 0/2‑hour ; documenter précisément l’heure du premier prélèvement.
- Mesurer la glycémie capillaire maintenant puis toutes les 4 heures initialement.
Imagerie et mesures complémentaires
- Prescrire une radiographie thoracique ; poursuivre l’oxygénothérapie et la surveillance pendant le transport.
- Si la douleur épigastrique persiste, demander une échographie abdominale.
- Garder la patiente à jeun jusqu’à la première réévaluation par le médecin. Réévaluer après ECG, gazométrie et résultats biologiques initiaux.
Médicaments et information
- Documenter le pantoprazole déjà administré avec dose, voie et heure. Vérifier ce qui a été donné exactement avant d’administrer d’autres doses.
- Si la douleur persiste ou si les nausées continuent, informer le médecin avant d’administrer un traitement afin que l’agent et la dose soient choisis en fonction de l’ECG, de la gazométrie et de l’état clinique.
- Informer immédiatement le médecin en cas de modification de la conscience, d’aggravation de la dyspnée, d’apparition d’une nouvelle douleur thoracique, d’instabilité circulatoire ou de chute de la SpO₂.
Résumé de l’ECG
Rythme sinusal régulier à environ 88/min. L’intervalle PQ est de 120 ms, l’intervalle QT de 388 ms. Des ondes P hautes et pointues suggèrent un P pulmonale.
En V1 l’onde R mesure cinq grandes cases (25 mm), en V6 l’onde S une grande case (5 mm). Avec des dépressions du segment ST et des inversions de l’onde T dans les dérivations précordiales, cela évoque une hypertrophie ventriculaire droite avec un pattern de surcharge (strain).
Pour une évaluation précise du QT il faudrait aussi donner le QT corrigé (QTc) ; à 88/min la correction de Bazett donne environ 470 ms à partir de 388 ms.
Concernant l’axe électrique : la dérivation II est approximativement isoélectrique. L’axe électrique est donc grosso modo perpendiculaire à la dérivation II, dont l’axe est à +60°. Deux directions sont possibles :
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
Comme le complexe QRS est négatif en dérivation I et positif en dérivation III, l’axe cardiaque est approximativement +150°. Cela correspond à une déviation droite marquée de l’axe électrique (axe extrême droit).
Résultats biologiques initiaux
| Test | Result |
|---|---|
| Leukocytes | 8.7 /nl |
| Hemoglobin | 16.4 g/dl |
| Hematocrit | 49 % |
| Platelets | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| Sodium | 139 mmol/l |
| Potassium | 4.2 mmol/l |
| Creatinine | 0.9 mg/dl |
| Blood glucose | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| Total bilirubin | 0.6 mg/dl |
| Lipase | 38 U/l |
| High‑sensitivity troponin T, first measurement | 8 ng/l |
Gazométrie artérielle sur 24% oxygen
| Parameter | Result |
|---|---|
| pH | 7.37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| Bicarbonate | 32 mmol/l |
| Lactate | 1.3 mmol/l |
| SpO₂ at time of sampling | 88 % |
La gazométrie artérielle sur 24% oxygen montre une hypoxémie et une hypercapnie. L’élévation du bicarbonate avec un pH proche de la normale est compatible avec une rétention chronique de CO₂ compensée dans le contexte de la BPCO connue.
Évolution et prise en charge ultérieure
La radiographie thoracique ne montre pas d’anomalie aiguë. Les nausées et la douleur épigastrique ont nettement diminué. La patiente est éveillée et hémodynamiquement stable. Sous administration contrôlée d’oxygène la SpO₂ est de 88 %. Une gazométrie de contrôle est en cours pour suivre l’oxygénation, le CO₂ et le pH dans le temps.
Par ailleurs elle a reçu deux bouffées de salbutamol spray (100 µg each) via un spacers en raison des sibilances.
La high‑sensitivity troponin T est de 9 ng/l après deux hours comparé à 8 ng/l initialement. Il n’y a pas de hausse significative. Avec l’évolution clinique et l’ECG il n’y a actuellement pas d’argument en faveur d’un infarctus aigu du myocarde.
La cardiologie et la pneumologie sont consultées. Avant la sortie l’oxygène a été diminué sous surveillance. La saturation en oxygène et les gaz du sang ont été recontrôlés sous le débit d’oxygène documenté. Étant donné que la patiente est stable sur le plan respiratoire et qu’aucune cause nécessitant une hospitalisation n’a été trouvée, un suivi pneumologique et cardiologique en ambulatoire sera effectué. Cela inclut la révision du traitement de la BPCO et une échocardiographie pour évaluer la surcharge ventriculaire droite suspectée.