- Begrüßung und persönliche Daten
- Aktuelle Beschwerden
- Vorerkrankungen und frühere Untersuchungen
- Medikamente
- Allergien und Unverträglichkeiten
- Genussmittel und Sozialanamnese
- Familienanamnese
👨⚕️ Guten Tag, mein Name ist Dr. Schneider. Ich bin heute für Sie zuständig. Wie darf ich Sie ansprechen?
👩 Ich heiße Monika Weber.
👨⚕️ Frau Weber, ich möchte Ihnen einige Fragen zu Ihren Beschwerden stellen. Ist das in Ordnung?
👩 Ja.
👨⚕️ Wie alt sind Sie?
👩 Ich bin 60 Jahre alt.
👨⚕️ Wie groß sind Sie und wie viel wiegen Sie ungefähr?
👩 Ich bin 1,64 Meter groß und wiege etwa 74 Kilo.
Aktuelle Beschwerden
👨⚕️ Was führt Sie heute zu uns?
👩 Ich habe Schmerzen oben im Bauch und mir ist übel.
👨⚕️ Seit wann haben Sie die Schmerzen?
👩 Seit ungefähr fünf oder sechs Stunden.
👨⚕️ Haben die Schmerzen plötzlich ganz stark angefangen oder sind sie allmählich stärker geworden?
👩 Sie haben nicht schlagartig angefangen. Erst waren sie leichter, dann wurden sie stärker.
👨⚕️ Können Sie mit einem Finger zeigen, wo es am meisten wehtut?
👩 Hier in der Mitte, direkt unter dem Brustbein.
👨⚕️ Wie würden Sie den Schmerz beschreiben?
👩 Eher drückend. Manchmal fühlt es sich auch wie Brennen an.
👨⚕️ Strahlt der Schmerz in den Rücken, die Brust, die Arme oder den Kiefer aus?
👩 Nein, er bleibt eigentlich hier oben im Bauch.
👨⚕️ Wie stark ist der Schmerz auf einer Skala von null bis zehn?
👩 Vorhin war er ungefähr bei sieben. Jetzt ist es etwas besser.
👨⚕️ Hatten Sie solche Schmerzen schon einmal?
👩 Ja, ab und zu. Bisher waren sie aber schwächer und gingen schneller wieder weg.
👨⚕️ Ist Ihnen aufgefallen, ob die Schmerzen mit dem Essen oder mit körperlicher Belastung zusammenhängen?
👩 Nein, einen klaren Zusammenhang habe ich nicht bemerkt. Heute kamen sie einige Stunden nach dem Essen.
👨⚕️ Haben Sie erbrochen?
👩 Nein, mir ist nur übel.
👨⚕️ Haben Sie saures Aufstoßen, Durchfall, Verstopfung oder Blut im Stuhl bemerkt?
👩 Nein.
Herz- und Atembeschwerden
👨⚕️ Haben Sie zusätzlich Schmerzen oder ein Druckgefühl in der Brust?
👩 Nicht direkt in der Brust. Es drückt vor allem hier unter dem Brustbein.
👨⚕️ Haben Sie geschwitzt, Herzrasen, Schwindel oder das Gefühl gehabt, ohnmächtig zu werden?
👩 Nein.
👨⚕️ Bekommen Sie schlechter Luft als sonst?
👩 Ich habe wegen meiner COPD oft etwas Luftnot bei Anstrengung. Heute ist mir keine deutliche Veränderung aufgefallen.
👨⚕️ Husten Sie mehr als gewöhnlich oder hat sich Ihr Auswurf verändert?
👩 Nein.
👨⚕️ Kennen Sie Ihre üblichen Sauerstoffwerte? Benutzen Sie zu Hause Sauerstoff?
👩 Meine üblichen Werte kenne ich nicht genau. Sauerstoff benutze ich zu Hause nicht.
Begleitbeschwerden und mögliche Infektion
👨⚕️ Hatten Sie Fieber, eine Erkältung, Grippesymptome oder in letzter Zeit einen Magen-Darm-Infekt?
👩 Nein.
👨⚕️ Ist jemand in Ihrem Umfeld aktuell krank?
👩 Nein, niemand, von dem ich weiß.
👨⚕️ Welche Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?
👩 Ich habe Diabetes, Bluthochdruck und COPD.
👨⚕️ Ist bei Ihnen eine Herzerkrankung bekannt? Hatten Sie schon einmal einen Herzinfarkt oder eine Untersuchung der Herzkranzgefäße?
👩 Nein, davon ist mir nichts bekannt.
👨⚕️ Wurde Ihr Magen früher schon einmal untersucht?
👩 Ja, ich hatte eine Magenspiegelung. Man sagte mir damals, dass alles in Ordnung sei.
👨⚕️ Wissen Sie noch, wann das war?
👩 Vor ungefähr zwei Jahren.
👨⚕️ Wurden Sie schon einmal am Bauch operiert?
👩 Nein.
👨⚕️ Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?
👩 Metformin gegen den Diabetes, Ramipril gegen den Blutdruck und zwei Inhalationssprays für die Lunge. Die Namen der Sprays weiß ich gerade nicht.
👨⚕️ Haben Sie wegen der Schmerzen heute selbst etwas eingenommen?
👩 Nein. Hier habe ich Pantoprazol bekommen, und mit dem Sauerstoff geht es mir etwas besser.
👨⚕️ Nehmen Sie regelmäßig Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Diclofenac?
👩 Nein.
Allergien und Unverträglichkeiten
👨⚕️ Haben Sie Allergien oder vertragen Sie bestimmte Medikamente nicht?
👩 Mir sind keine Allergien bekannt.
👨⚕️ Rauchen Sie?
👩 Ich habe früher geraucht, aber vor fünf Jahren aufgehört. Davor ungefähr 20 Jahre lang etwa eine Schachtel am Tag.
👨⚕️ Trinken Sie Alkohol?
👩 Selten, vielleicht gelegentlich ein Glas Wein.
👨⚕️ Mit wem wohnen Sie zusammen?
👩 Mit meinem Mann.
👨⚕️ Gab es in Ihrer Familie Herzinfarkte oder andere Herzerkrankungen?
👩 Mein Vater hatte mit Anfang 60 einen Herzinfarkt.
- Infos
- Allergien und Unverträglichkeiten
- Genussmittel und Drogen
- Sozialanamnese
- Familienanamnese
- Medikamente
- Anamnese
- Verdachtsdiagnose und Differenzialdiagnosen
Patientin: Monika Weber
Alter: 60 Jahre · Gewicht: ca. 74 kg · Größe: 164 cm
Der Patientin sind keine Allergien bekannt.
Die Patientin ist ehemalige Raucherin mit etwa 20 Packungsjahren und seit fünf Jahren abstinent. Sie trinkt selten Alkohol. Zum Drogenkonsum liegen keine Angaben vor.
Die Patientin lebt mit ihrem Ehemann zusammen. Weitere Angaben zur sozialen Situation liegen nicht vor.
Der Vater hat mit Anfang 60 einen Herzinfarkt erlitten.
Die Patientin nimmt regelmäßig Metformin und Ramipril ein. Wegen der COPD benutzt sie zwei Inhalationssprays, deren Namen sie nicht angeben konnte. Dosierungen und Einnahmeschema sind noch zu erfragen.
Frau Weber stellte sich wegen seit etwa fünf bis sechs Stunden bestehender epigastrischer Schmerzen und Übelkeit vor. Die Schmerzen haben nicht plötzlich mit maximaler Intensität eingesetzt, sondern im Verlauf zugenommen. Sie beschreibt sie als drückend, zeitweise auch brennend. Die Beschwerden sind im Epigastrium, unmittelbar unterhalb des Brustbeins, lokalisiert und strahlten nicht aus. Ihre maximale Stärke hat sie mit 7 von 10 Punkten angegeben.
Ähnliche Schmerzen sind bereits gelegentlich aufgetreten, bisher jedoch schwächer gewesen und schneller abgeklungen. Einen eindeutigen Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme oder körperlicher Belastung hat die Patientin nicht bemerkt. Erbrechen, Stuhlveränderungen, Kaltschweißigkeit, Schwindel und Synkopen hat sie verneint.
Bei bekannter COPD besteht eine belastungsabhängige Atemnot; eine deutliche Zunahme hat die Patientin nicht bemerkt. Vermehrten Husten oder veränderten Auswurf hat sie verneint. Ihre übliche Sauerstoffsättigung kennt sie nicht genau. Eine häusliche Sauerstofftherapie besteht nicht.
Fieber, kürzlich durchgemachte Erkältungs- oder Influenzasymptome sowie eine Gastroenteritis hat sie verneint. Erkrankte Kontaktpersonen sind ihr nicht bekannt. Eine vor etwa zwei Jahren durchgeführte Gastroskopie ist nach ihren Angaben unauffällig gewesen. Als Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus, eine arterielle Hypertonie und eine COPD bekannt. Eine Herzerkrankung oder frühere Operationen sind ihr nicht bekannt.
Nach Gabe von Pantoprazol und Sauerstoff habe sich ihr Zustand gebessert.
Bei der Patientin besteht der Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom. Die Oberbauchschmerzen und die Übelkeit können Ausdruck einer Durchblutungsstörung des Herzens sein. Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie und die Familienanamnese erhöhen das kardiovaskuläre Risiko. Ohne EKG-Befund und Troponinergebnis lässt sich der Verdacht derzeit weder bestätigen noch ausschließen.
Differenzialdiagnostisch kommen eine Gastritis oder gastroösophageale Refluxkrankheit infrage, da die Schmerzen teils brennend sind und früher schon episodisch auftraten. Wegen der Oberbauchschmerzen mit Übelkeit sind auch eine Cholezystitis und eine akute Pankreatitis zu bedenken; typische zusätzliche Hinweise wurden bisher nicht erhoben.
Bei bekannter COPD beträgt die übliche Sauerstoffsättigung der Patientin etwa 79 %
Vitalparameter
| Parameter | Befund |
|---|---|
| Blutdruck | 140/80 mmHg |
| Herzfrequenz | 104/min, regelmäßig |
| Atemfrequenz | 24/min |
| Körpertemperatur | 36,8 °C |
| Sauerstoffsättigung | Initial 73 %, bei wiederholter Messung 78–79 %. Laut Patientin liegt ihr üblicher Wert bei etwa 79 %. |
| Blutzucker | 200 mg/dl |
- Sauerstoffsättigung sofort erneut messen; Messqualität prüfen.
- Kontrollierte Sauerstoffgabe beginnen, zum Beispiel über eine 24-%-Venturi-Maske mit 2–3 l/min.
- Sauerstoff zunächst auf eine SpO₂ von 88–92 % einstellen; Sättigung kontinuierlich überwachen.
Körperliche Untersuchung
Allgemeinzustand: Die Patientin ist wach, orientiert und ansprechbar. Sie wirkt leicht erschöpft, kann jedoch in ganzen Sätzen sprechen. Die Haut ist warm und trocken; eine ausgeprägte Kaltschweißigkeit besteht nicht.
Lunge: Das Atemgeräusch ist beidseits abgeschwächt. Das Exspirium ist verlängert, vereinzelt sind exspiratorische Giemgeräusche zu hören. Fokale Rasselgeräusche sind nicht auskultierbar.
Herz und Kreislauf: Die Herztöne sind rhythmisch. Ein auffälliges Herzgeräusch ist nicht zu hören. Periphere Ödeme bestehen nicht.
Abdomen: Das Abdomen ist weich. Im Epigastrium besteht ein leichter Druckschmerz ohne Abwehrspannung. Der rechte Oberbauch ist nicht druckschmerzhaft; das Murphy-Zeichen ist negativ. Ein Loslassschmerz besteht nicht.
Anordnungen
Überwachung und Zugang
- Patientin sofort in den Überwachungsbereich bringen.
- Kontinuierliches EKG- und SpO₂-Monitoring anschließen.
- Blutdruck und Atemfrequenz zunächst alle 15 Minuten messen. Bewusstseinslage, Atemarbeit und Oberbauchschmerz gleichzeitig beurteilen; Schmerzstärke von 0 bis 10 dokumentieren.
- Einen peripheren Venenzugang 18 G (grün) legen.
Sauerstoff und Blutgasanalyse
- SpO₂-Messung sofort wiederholen und auf ein zuverlässiges Pulssignal achten. Dokumentieren, ob die Messung unter Raumluft oder Sauerstoff erfolgt.
- 24-%-Venturi-Maske mit 2–3 l/min anlegen. Sauerstoffzufuhr zunächst auf eine SpO₂ von 88–92 % einstellen.
- Jetzt arterielle Blutgasanalyse mit pH, pCO₂, pO₂, Bikarbonat und Laktat abnehmen. Nach Anpassung der Sauerstoffgabe oder bei klinischer Verschlechterung erneut Blutgase kontrollieren.
- Bleibt die SpO₂ trotz Sauerstoffgabe unter 88 %, sofort ärztlich informieren.
EKG und Blutentnahme
- Jetzt 12-Kanal-EKG ableiten, mit Uhrzeit versehen und unmittelbar ärztlich vorlegen. Ein früheres EKG zum Vergleich anfordern. Bei zunehmenden oder neuen Beschwerden erneut ein EKG ableiten.
- Jetzt Blut abnehmen: kleines Blutbild, CRP, Natrium, Kalium, Kreatinin mit eGFR, Harnstoff, Leberwerte, Bilirubin, Lipase und hochsensitives Troponin.
- Hochsensitives Troponin erneut nach dem im Haus verwendeten 0/1- oder 0/2-Stunden-Schema abnehmen; Zeitpunkt der ersten Blutentnahme genau dokumentieren.
- Kapillären Blutzucker jetzt messen und zunächst alle 4 Stunden kontrollieren.
Bildgebung und weitere Maßnahmen
- Röntgen-Thorax anmelden; Sauerstoffgabe und Monitoring während des Transports fortführen.
- Bei weiter bestehenden Oberbauchschmerzen Abdomensonographie anmelden.
- Bis zur ersten ärztlichen Neubewertung nüchtern lassen. Die Patientin nach EKG, Blutgasanalyse und ersten Laborwerten erneut ärztlich untersuchen.
Medikamente und Rückmeldung
- Bereits verabreichtes Pantoprazol mit Dosis, Applikationsweg und Uhrzeit dokumentieren. Vor einer weiteren Gabe prüfen, was genau verabreicht wurde.
- Bei weiterem Schmerz oder anhaltender Übelkeit vor Medikamentengabe ärztlich rückmelden, damit Mittel und Dosis anhand des EKGs, der Blutgase und des klinischen Zustands festgelegt werden.
- Bei Bewusstseinsveränderung, zunehmender Atemnot, neuem Brustschmerz, Kreislaufinstabilität oder weiter fallender SpO₂ sofort ärztlich informieren.
EKG-Zusammenfassung
Es zeigt sich ein regelmäßiger Sinusrhythmus mit etwa 88/min. Die PQ-Zeit beträgt 120 ms, das QT-Intervall 388 ms. Hohe, spitze P-Wellen sprechen für ein P pulmonale.
In V1 misst die R-Zacke fünf große Kästchen (25 mm), in V6 die S-Zacke ein großes Kästchen (5 mm). Zusammen mit den ST-Senkungen und T-Negativierungen in den präkordialen Ableitungen spricht dies für eine rechtsventrikuläre Hypertrophie mit Belastungsmuster.
Für eine genaue QT-Beurteilung sollte außerdem die frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) angegeben werden; bei 88/min ergibt sich nach Bazett aus 388 ms ungefähr 470 ms.
Zur Herzachse: Ableitung II ist annähernd isoelektrisch. Die elektrische Herzachse steht daher ungefähr senkrecht auf Ableitung II, deren Achse bei +60° liegt. Es kommen zwei Richtungen infrage:
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
Da der QRS-Komplex im EKG in Ableitung I negativ und in Ableitung III positiv ist, liegt die Herzachse bei ungefähr +150°. Das entspricht einer ausgeprägten Rechtsabweichung der elektrischen Herzachse (überdrehter Rechtstyp).
Erste Laborwerte
| Untersuchung | Ergebnis |
|---|---|
| Leukozyten | 8,7 /nl |
| Hämoglobin | 16,4 g/dl |
| Hämatokrit | 49 % |
| Thrombozyten | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| Natrium | 139 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l |
| Kreatinin | 0,9 mg/dl |
| Blutzucker | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| Bilirubin gesamt | 0,6 mg/dl |
| Lipase | 38 U/l |
| Hochsensitives Troponin T, erste Messung | 8 ng/l |
Arterielle Blutgasanalyse unter 24 % Sauerstoff
| Parameter | Ergebnis |
|---|---|
| pH | 7,37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| Bikarbonat | 32 mmol/l |
| Laktat | 1,3 mmol/l |
| SpO₂ zum Zeitpunkt der Abnahme | 88 % |
Die arterielle Blutgasanalyse unter 24 % Sauerstoff zeigt eine Hypoxämie und Hyperkapnie. Das erhöhte Bikarbonat bei nahezu normalem pH spricht für eine chronisch kompensierte CO₂-Retention bei bekannter COPD.
Verlauf und weiteres Vorgehen
Die Röntgenaufnahme des Thorax zeigt keinen akuten Befund. Übelkeit und Oberbauchschmerzen haben deutlich nachgelassen. Die Patientin ist wach und kreislaufstabil. Unter kontrollierter Sauerstoffgabe beträgt die SpO₂ 88 %. Eine erneute Blutgasanalyse wird durchgeführt, um Oxygenierung, CO₂-Wert und pH im Verlauf zu beurteilen.
Zusätzlich erhielt sie wegen der Giemgeräusche zwei Hübe Salbutamol-Spray (je 100 µg) über einen Spacer.
Das hochsensitive Troponin T beträgt nach zwei Stunden 9 ng/l gegenüber initial 8 ng/l. Ein relevanter Anstieg liegt nicht vor. Zusammen mit der klinischen Entwicklung und dem EKG ergibt sich derzeit kein Hinweis auf einen akuten Herzinfarkt.
Kardiologie und Pneumologie werden hinzugezogen. Vor der Entlassung wurde die Sauerstoffgabe unter Überwachung schrittweise reduziert. Sauerstoffsättigung und Blutgase wurden unter der jeweils dokumentierten Sauerstoffzufuhr erneut geprüft. da die Patientin respiratorisch stabil ist und keine stationär behandlungsbedürftige Ursache gefunden wird, erfolgen die weitere pneumologische und kardiologische Abklärung ambulant . Dazu gehören die Überprüfung der COPD-Therapie und eine Echokardiographie zur Beurteilung der vermuteten Rechtsherzbelastung.