- Salam dan data pribadi
- Keluhan saat ini
- Penyakit sebelumnya dan pemeriksaan terdahulu
- Obat-obatan
- Alergi dan intoleransi
- Zat nikmat dan anamnesis sosial
- Anamnesis keluarga
👨⚕️ Selamat siang, nama saya Dr. Schneider. Saya bertugas untuk Anda hari ini. Boleh saya tahu bagaimana saya harus memanggil Anda?
👩 Nama saya Monika Weber.
👨⚕️ Bu Weber, saya ingin menanyakan beberapa hal tentang keluhan Anda. Apakah itu tidak apa-apa?
👩 Ya.
👨⚕️ Berapa umur Anda?
👩 Saya berusia 60 tahun.
👨⚕️ Berapa tinggi dan perkiraan berat badan Anda?
👩 Tinggi saya 1,64 meter dan beratnya sekitar 74 kilo.
Keluhan saat ini
👨⚕️ Apa yang membawa Anda ke sini hari ini?
👩 Saya sakit di bagian atas perut dan mual.
👨⚕️ Sejak kapan Anda merasakan sakit itu?
👩 Sekitar lima atau enam jam yang lalu.
👨⚕️ Apakah rasa sakit itu muncul tiba-tiba sangat hebat atau bertambah secara bertahap?
👩 Tidak tiba-tiba. Awalnya ringan, lalu menjadi lebih parah.
👨⚕️ Bisakah Anda menunjukkan dengan satu jari di mana paling sakit?
👩 Di sini di tengah, tepat di bawah tulang dada.
👨⚕️ Bagaimana Anda menggambarkan rasa sakitnya?
👩 Lebih terasa seperti tekanan. Kadang juga terasa seperti terbakar.
👨⚕️ Apakah nyeri menjalar ke punggung, dada, lengan atau rahang?
👩 Tidak, sebenarnya tetap di bagian atas perut sini.
👨⚕️ Seberapa nyeri pada skala nol sampai sepuluh?
👩 Sebelumnya sekitar tujuh. Sekarang sedikit membaik.
👨⚕️ Pernahkah Anda mengalami nyeri seperti ini sebelumnya?
👩 Ya, kadang-kadang. Tapi sejauh ini lebih ringan dan cepat hilang.
👨⚕️ Apakah Anda memperhatikan hubungan antara nyeri dengan makan atau aktivitas fisik?
👩 Tidak, saya tidak melihat kaitan yang jelas. Hari ini muncul beberapa jam setelah makan.
👨⚕️ Apakah Anda muntah?
👩 Tidak, saya hanya mual.
👨⚕️ Apakah Anda mengalami sendawa asam, diare, sembelit atau darah pada tinja?
👩 Tidak.
Keluhan jantung dan pernapasan
👨⚕️ Apakah Anda juga merasakan nyeri atau tekanan di dada?
👩 Tidak langsung di dada. Tekanan terutama di sini di bawah tulang dada.
👨⚕️ Apakah Anda berkeringat, jantung berdetak cepat, pusing atau merasa akan pingsan?
👩 Tidak.
👨⚕️ Apakah napas Anda lebih pendek dari biasanya?
👩 Saya sering sesak saat beraktivitas karena COPD saya. Hari ini saya tidak merasakan perubahan yang jelas.
👨⚕️ Apakah Anda batuk lebih dari biasanya atau apakah dahak Anda berubah?
👩 Tidak.
👨⚕️ Apakah Anda mengetahui nilai oksigen biasa Anda? Apakah Anda menggunakan oksigen di rumah?
👩 Saya tidak tahu nilai biasanya secara pasti. Saya tidak menggunakan oksigen di rumah.
Keluhan penyerta dan kemungkinan infeksi
👨⚕️ Apakah Anda demam, pilek, gejala flu atau baru-baru ini infeksi saluran cerna?
👩 Tidak.
👨⚕️ Apakah ada orang di sekitar Anda yang sedang sakit saat ini?
👩 Tidak, tidak ada yang saya ketahui.
👨⚕️ Penyakit apa yang sudah diketahui pada Anda?
👩 Saya memiliki diabetes, hipertensi dan COPD.
👨⚕️ Apakah Anda pernah didiagnosis penyakit jantung? Pernahkah Anda mengalami serangan jantung atau pemeriksaan pembuluh koroner?
👩 Tidak, saya tidak mengetahui hal itu.
👨⚕️ Apakah lambung Anda pernah diperiksa sebelumnya?
👩 Ya, saya pernah menjalani gastroskopi. Waktu itu dikatakan semuanya baik-baik saja.
👨⚕️ Apakah Anda masih ingat kapan itu?
👩 Sekitar dua tahun yang lalu.
👨⚕️ Pernahkah Anda dioperasi pada perut?
👩 Tidak.
👨⚕️ Obat apa yang Anda pakai secara teratur?
👩 Metformin untuk diabetes, Ramipril untuk tekanan darah dan dua inhaler untuk paru-paru. Nama-nama inhaler itu saya tidak ingat sekarang.
👨⚕️ Apakah Anda mengonsumsi sesuatu hari ini karena nyeri?
👩 Tidak. Di sini saya diberi Pantoprazol dan dengan oksigen saya merasa agak lebih baik.
👨⚕️ Apakah Anda rutin minum analgesik seperti Ibuprofen atau Diclofenac?
👩 Tidak.
Alergi dan intoleransi
👨⚕️ Apakah Anda alergi atau tidak tahan terhadap obat tertentu?
👩 Saya tidak mengetahui adanya alergi.
👨⚕️ Apakah Anda merokok?
👩 Dulu saya merokok, tapi berhenti lima tahun lalu. Sebelumnya sekitar 20 tahun, sekitar satu bungkus per hari.
👨⚕️ Apakah Anda minum alkohol?
👩 Jarang, mungkin sesekali segelas anggur.
👨⚕️ Dengan siapa Anda tinggal?
👩 Dengan suami saya.
👨⚕️ Apakah ada riwayat serangan jantung atau penyakit jantung lain dalam keluarga Anda?
👩 Ayah saya mengalami serangan jantung pada awal usia 60-an.
- Informasi
- Alergi dan intoleransi
- Zat nikmat dan obat terlarang
- Anamnesis sosial
- Anamnesis keluarga
- Obat-obatan
- Anamnesis
- Diagnosis sementara dan diagnosis banding
Pasien: Monika Weber
Usia: 60 tahun · Berat: sekitar 74 kg · Tinggi: 164 cm
Pasien tidak memiliki alergi yang diketahui.
Pasien adalah mantan perokok dengan sekitar 20 pack-year dan sudah berhenti selama lima tahun. Ia jarang minum alkohol. Tidak ada informasi mengenai penggunaan narkoba.
Pasien tinggal bersama suaminya. Tidak ada informasi lebih lanjut mengenai situasi sosial.
Ayahnya menderita infark miokard pada awal usia 60-an.
Pasien secara teratur mengonsumsi Metformin dan Ramipril Untuk COPD ia menggunakan dua inhaler yang namanya tidak dapat disebutkan. Dosis dan skema pemberian masih perlu ditanyakan.
Ny. Weber datang karena nyeri epigastrium dan mual sejak sekitar lima hingga enam jam. Nyeri tidak muncul tiba-tiba dengan intensitas maksimal, melainkan meningkat secara bertahap. Ia menggambarkannya sebagai rasa tertekan, kadang-kadang juga terbakar. Keluhan terlokalisasi di epigastrium, tepat di bawah tulang dada, dan tidak menjalar. Ia menilai intensitas maksimalnya 7 dari 10.
Nyeri serupa pernah terjadi sesekali sebelumnya, namun lebih ringan dan mereda lebih cepat. Pasien tidak mengamati hubungan jelas dengan makan atau aktivitas fisik. Ia menolak muntah, perubahan tinja, keringat dingin, pusing, dan sinkop.
Dengan COPD yang diketahui, pasien mengalami dispnea saat aktivitas; ia tidak melihat peningkatan yang jelas. Batuk yang meningkat atau perubahan dahak ia tolak. Ia tidak mengetahui nilai saturasi oksigennya secara tepat. Tidak ada terapi oksigen di rumah.
Ia menolak demam, gejala pilek atau influenza baru-baru ini, serta gastroenteritis. Tidak ada kontak dengan orang sakit yang diketahui. Gastroskopi yang dilakukan sekitar dua tahun lalu menurutnya normal. Penyakit sebelumnya yang diketahui adalah diabetes mellitus, hipertensi arteri, dan COPD. Ia tidak mengetahui adanya penyakit jantung atau operasi sebelumnya.
Setelah pemberian Pantoprazol dan oksigen, kondisinya membaik.
Ada kecurigaan terhadap sindrom koroner akut pada pasien ini. Nyeri epigastrium dan mual bisa merupakan manifestasi gangguan perfusi jantung. Diabetes mellitus, hipertensi arteri dan anamnesis keluarga meningkatkan risiko kardiovaskular. Tanpa hasil EKG dan troponin, kecurigaan saat ini tidak dapat dikonfirmasi atau dieliminasi.
Diagnosis banding meliputi gastritis atau penyakit refluks gastroesofagus, karena nyeri kadang terasa terbakar dan sebelumnya bersifat episodik. Karena nyeri epigastrium dengan mual, juga perlu mempertimbangkan kolesistitis dan pankreatitis akut; tanda tambahan yang khas belum ditemukan.
Dengan COPD yang diketahui, saturasi oksigen biasanya sekitar 79 % pada pasien ini
Parameter vital
| Parameter | Temuan |
|---|---|
| Tekanan darah | 140/80 mmHg |
| Frekuensi jantung | 104/menit, teratur |
| Frekuensi napas | 24/menit |
| Suhu tubuh | 36,8 °C |
| Saturasi oksigen | Awal 73 %, pada pengukuran berulang 78–79 %. Menurut pasien nilai biasanya sekitar 79 %. |
| Gula darah | 200 mg/dl |
- Ukur ulang saturasi oksigen segera; periksa kualitas pengukuran.
- Mulai pemberian oksigen terkontrol, misalnya lewat masker Venturi 24 % dengan 2–3 l/min.
- Atur oksigen terlebih dahulu pada SpO₂ 88–92 %; pantau saturasi secara kontinu.
Pemeriksaan fisik
Kondisi umum: Pasien sadar, orientasi baik dan dapat diajak bicara. Ia tampak sedikit lelah, tetapi dapat berbicara dalam kalimat utuh. Kulit hangat dan kering; tidak ada keringat dingin yang menonjol.
Paru: Suara napas berkurang dua sisi. Ekspirium diperpanjang, terdengar beberapa wheeze ekspiratori. Tidak terdengar ronki fokal.
Jantung dan sirkulasi: Bunyi jantung ritmis. Tidak terdengar bunyi murmur yang mencolok. Tidak ada edema perifer.
Abdomen: Abdomen lunak. Terdapat nyeri tekan ringan di epigastrium tanpa tanda peritoneal. Kuadran kanan atas tidak nyeri tekan; tanda Murphy negatif. Tidak ada nyeri lepas.
Perintah/prosedur
Pemantauan dan akses
- Bawa pasien segera ke area pemantauan.
- Pasang monitoring EKG dan SpO₂ kontinu.
- Ukur tekanan darah dan frekuensi napas setiap 15 menit pada awal. Nilai kondisi kesadaran, kerja napas dan nyeri epigastrium secara bersamaan; dokumentasikan intensitas nyeri dari 0 sampai 10.
- Pasang akses vena perifer 18 G (hijau).
Oksigen dan gas darah
- Ulangi pengukuran SpO₂ segera dan perhatikan sinyal nadi yang andal. Dokumentasikan apakah pengukuran dilakukan pada udara ruangan atau di bawah oksigen.
- Pasang masker Venturi 24 % dengan 2–3 l/min. Atur suplai oksigen pertama pada SpO₂ 88–92 %.
- Sekarang ambil gas darah arteri dengan pH, pCO₂, pO₂, bikarbonat dan laktat. Setelah penyesuaian pemberian oksigen atau jika terjadi perburukan klinis, periksa gas darah lagi.
- Jika SpO₂ tetap di bawah 88 % meskipun diberi oksigen, segera beri tahu dokter.
EKG dan pengambilan darah
- Segera rekam EKG 12-saluran, beri cap waktu dan serahkan langsung kepada dokter. Minta EKG sebelumnya untuk perbandingan. Jika keluhan bertambah atau baru muncul, rekam EKG lagi.
- Ambil darah sekarang: hitung darah lengkap, CRP, natrium, kalium, kreatinin dengan eGFR, ureum, fungsi hati, bilirubin, lipase dan troponin ultrasensitif.
- Ambil troponin ultrasensitif ulang sesuai skema 0/1 atau 0/2 jam yang digunakan di rumah sakit; dokumentasikan waktu pengambilan darah pertama dengan tepat.
- Ukur gula kapiler sekarang dan kontrol setiap 4 jam pada awal.
Pencitraan dan tindakan lanjutan
- Pesan foto thorax; lanjutkan pemberian oksigen dan monitoring selama transport.
- Jika nyeri epigastrium berlanjut, pesan sonografi abdomen.
- Puasa sampai penilaian medis ulang pertama. Periksa pasien kembali secara medis setelah EKG, gas darah dan hasil laboratorium awal.
Obat dan umpan balik
- Sudah diberikan Pantoprazol dokumentasikan dengan dosis, cara pemberian dan waktu. Sebelum pemberian selanjutnya periksa apa yang persis telah diberikan.
- Jika nyeri berlanjut atau mual menetap, laporkan ke dokter sebelum pemberian obat lebih lanjut, agar obat dan dosis ditentukan berdasarkan EKG, gas darah dan kondisi klinis.
- Jika ada perubahan kesadaran, peningkatan sesak, nyeri dada baru, instabilitas sirkulasi atau SpO₂ yang terus turun, segera beri tahu dokter.
Ringkasan EKG
Menunjukkan ritme sinus teratur sekitar 88/menit. Interval PQ 120 ms, interval QT 388 ms. Gelombang P yang tinggi dan runcing mendukung P pulmonale.
Di V1, gelombang R mengukur lima kotak besar (25 mm), di V6 gelombang S satu kotak besar (5 mm). Bersama dengan depresi ST dan inversi T di prekordial, ini menunjukkan hipertrofi ventrikel kanan dengan pola beban.
Untuk penilaian QT yang tepat sebaiknya diberikan juga QT yang dikoreksi terhadap frekuensi (QTc); pada 88/menit, menurut Bazett dari 388 ms menjadi sekitar 470 ms.
Mengenai sumbu jantung: derivasi II hampir isoelektrik. Sumbu listrik jantung karenanya kira-kira tegak lurus terhadap derivasi II, yang mempunyai sumbu +60°. Dua arah mungkin:
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
Karena kompleks QRS di EKG negatif di derivasi I dan positif di derivasi III, sumbu jantung kira-kira +150°. Itu sesuai deviasi kanan listrik yang nyata (tipe kanan yang overrotated).
Hasil laboratorium awal
| Pemeriksaan | Hasil |
|---|---|
| Leukosit | 8,7 /nl |
| Hemoglobin | 16,4 g/dl |
| Hematokrit | 49 % |
| Trombosit | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| Natrium | 139 mmol/l |
| Kalium | 4,2 mmol/l |
| Kreatinin | 0,9 mg/dl |
| Blutzucker | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| Bilirubin gesamt | 0,6 mg/dl |
| Lipase | 38 U/l |
| Hochsensitives Troponin T, erste Messung | 8 ng/l |
Arterielle Blutgasanalyse unter 24 % Sauerstoff
| Parameter | Ergebnis |
|---|---|
| pH | 7,37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| Bikarbonat | 32 mmol/l |
| Laktat | 1,3 mmol/l |
| SpO₂ zum Zeitpunkt der Abnahme | 88 % |
Analisis gas darah arteri di bawah 24% oksigen menunjukkan hipoksemia dan hiperkapnia. Bikarbonat yang meningkat dengan pH yang hampir normal menunjukkan retensi CO₂ yang secara kronis terkompensasi pada COPD yang sudah diketahui.
Verlauf und weiteres Vorgehen
Gambar rontgen toraks tidak menunjukkan temuan akut. Mual dan nyeri epigastrium berkurang secara signifikan. Pasien sadar dan sirkulasi stabil. Dengan pemberian oksigen terkontrol, SpO₂ adalah 88%. Analisis gas darah ulang dilakukan untuk menilai oksigenasi, kadar CO₂ dan pH dalam perkembangan.
Selain itu ia menerima dua semprotan Salbutamol (masing-masing 100 µg) melalui spacer karena suara mengi.
Troponin T ultrasensitif adalah 9 ng/l setelah dua jam dibandingkan dengan 8 ng/l awal. Tidak terdapat kenaikan yang bermakna. Bersama dengan perkembangan klinis dan EKG, saat ini tidak ada indikasi infarkmiokard akut.
Kardiologie und Pneumologie werden hinzugezogen. Vor der Entlassung wurde die Sauerstoffgabe unter Überwachung schrittweise reduziert. Sauerstoffsättigung und Blutgase wurden unter der jeweils dokumentierten Sauerstoffzufuhr erneut geprüft. da die Patientin respiratorisch stabil ist und keine stationär behandlungsbedürftige Ursache gefunden wird, erfolgen die weitere pneumologische und kardiologische Abklärung ambulant . Dazu gehören die Überprüfung der COPD-Therapie und eine Echokardiographie zur Beurteilung der vermuteten Rechtsherzbelastung.