- Salamlaşma və şəxsi məlumatlar
- Cari şikayətlər
- Keçmiş xəstəliklər və əvvəlki müayinələr
- Dərmanlar
- Allergiyalar və intoleranslar
- Maddə istifadəsi və sosial anamnez
- Ailə anamnezi
👨⚕️ Salam, mənim adım Dr. Schneider. Bu gün sizin məsuliyyətimdəyəm. Sizə necə müraciət edə bilərəm?
👩 Mənim adım Monika Weber.
👨⚕️ Xanım Weber, şikayətlərinizlə bağlı sizə bir neçə sual vermək istəyirəm. Razısınız?
👩 Bəli.
👨⚕️ Neçə yaşınız var?
👩 Mən 60 yaşındayam.
👨⚕️ Boyunuz neçədir və təxmini çəkiniz nə qədərdir?
👩 Mən 1.64 metr boyundayam və təxminən 74 kiloqramam.
Cari şikayətlər
👨⚕️ Bu gün sizi nə gətirib?
👩 Mənim yuxarı qarında ağrı var və ürəkbulanmam hiss olunur.
👨⚕️ Ağrı nə vaxtdan başlayıb?
👩 Təxminən beş-altı saatdır.
👨⚕️ Ağrı birdən-birə güclü şəkildə başladı, yoxsa tədricən artdı?
👩 O, qəfil başlamadı. Əvvəlcə zəif idi, sonra gücləndi.
👨⚕️ Ən çox harada ağrıdığını barmaqla göstərə bilərsiniz?
👩 Burada, sternumun bir qədər altında, ortada.
👨⚕️ Ağrını necə təsvir edərdiniz?
👩 Daha çox sıxıcıdır. Bəzən yanma hissi olur.
👨⚕️ Ağrı kürəyə, sinəyə, əllərə və ya çənəyə yayılırmı?
👩 Xeyr, əsasən burda, yuxarı qarında qalır.
👨⚕️ Ağrının şiddəti sıfırdan onluq şkalada necədir?
👩 Əvvəlcə təxminən yeddiydi. İndi bir az yaxşılaşıb.
👨⚕️ Belə ağrılar əvvəllər olubmu?
👩 Bəli, bəzən. İndiyədək onlar daha yüngül olub və daha tez keçib.
👨⚕️ Ağrının yemək və ya fiziki fəaliyyətlə əlaqəsi olduğunu gördünüzmü?
👩 Xeyr, aydın bir əlaqə görməmişəm. Bu gün yeməkdən bir neçə saat sonra başladı.
👨⚕️ Qusmusunuz varmı?
👩 Xeyr, sadəcə ürəkbulanma var.
👨⚕️ Mədə turşusu reflüksü, ishal, qəbizlik və ya nəcisdə qan oldumu?
👩 Xeyr.
Ürək və tənəffüs şikayətləri
👨⚕️ Sinədə ağrı və ya sinədə sıxılma hissi də varmı?
👩 Birbaşa sinədə deyil. Əsasən sternumun altında burada basqı hiss olunur.
👨⚕️ Tər, ürək döyüntüsü, başgicəllənmə və ya huş itirmə hiss etmisinizmi?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Nəfəs darlığı adətən olduğundan daha çoxdurmu?
👩 COPD-im səbəbindən məndə yüklənmə zamanı bir qədər nəfəs darlığı olur. Bu gün ciddi dəyişiklik hiss etmədim.
👨⚕️ Öskürəyiniz adətən olduğundan çoxdurmu və ya bəlğəm dəyişibmi?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Adi oksigen dəyərlərinizi bilirsinizmi? Evdə oksigen istifadə edirsinizmi?
👩 Dəqiq adi dəyərlərimi bilmirəm. Evdə oksigen istifadə etmirəm.
Əlavə şikayətlər və mümkün infeksiya
👨⚕️ Qızdırma, soyuqdəymə, qrip simptomları və ya son vaxtlar mədə-bağırsaq infeksiyası yaşamısınızmı?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Ətrafınızdakı insanlardan kiminsə hazırda xəstə olduğunu bilirsinizmi?
👩 Mənim bildiyimə görə yox.
👨⚕️ Hansı xəstəliklər tarixinizdə məlumdur?
👩 Mənim diabetim, arterial hipertoniya və COPD-im var.
👨⚕️ Sizə hər hansı ürək xəstəliyi məlumdurmu? Heç infarkt olmusunuzmu və ya koronar arteriyaların müayinəsi aparılıbmu?
👩 Xeyr, mənim məlumatımda belə bir şey yoxdur.
👨⚕️ Mədəniz əvvəllər müayinə edilibmi?
👩 Bəli, mənə qastroskopiya edilib. O zaman hər şeyin normal olduğu deyildi.
👨⚕️ Bu nə vaxt idi, xatırlayırsınızmı?
👩 Təxminən iki il əvvəl.
👨⚕️ Heç qarın əməliyyatı olmusunuzmu?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Hər gün hansı dərmanları qəbul edirsiniz?
👩 Diabet üçün metformin, təzyiq üçün ramipril və ağciyərlər üçün iki inhalyator spray istifadə edirəm. Hazırda o sprayların adlarını xatırlamıram.
👨⚕️ Bu gün ağrı üçün nə isə qəbul etmisinizmi?
👩 Xeyr. Burada mənə pantoprazol verildi və oksigenlə bir qədər yaxşılaşma hiss etdim.
👨⚕️ Məsələn ibuprofen və ya diklofenak kimi ağrıkəsicilərdən müntəzəm istifadə edirsinizmi?
👩 Xeyr.
Allergiyalar və intoleranslar
👨⚕️ Hər hansı allergiyanız varmı və ya müəyyən dərmanlara dözümsüzlüyünüz varmı?
👩 Mənim məlum allergiyam yoxdur.
👨⚕️ Siqaret çəkirsinizmi?
👩 Əvvəllər çəkirdim, amma beş il əvvəl tərgitdim. Ondan əvvəl təxminən 20 il ərzində gündə bir paket çəkirdim.
👨⚕️ Spirtli içki içirsinizmi?
👩 Nadirən, bəlkə ara-sıra bir stəkan şərab.
👨⚕️ Kimlə yaşayırsınız?
👩 Həyat yoldaşımla birlikdə.
👨⚕️ Ailənizdə infarkt və ya digər ürək xəstəlikləri olubmu?
👩 Mənim atam 60‑lı yaşlarının əvvəlində infarkt keçirmişdi.
- Məlumat
- Allergiyalar və intoleranslar
- Maddə istifadəsi və dərmanlar
- Sosial anamnez
- Ailə anamnezi
- Dərmanlar
- Anamnez
- Şübhə diaqnozu və diferensial diaqnozlar
Xəstə: Monika Weber
Yaş: 60 yaş · Çəki: təxminən 74 kg · Boy: 164 cm
Xəstə üçün məlum allergiya yoxdur.
Xəstə təxminən 20 pack‑il siqaret çəkmiş keçmiş siqaret çəkicisidir və beş ildir abstinendir. Nadiren spirt istehlakı var. Dərman maddələrinin istifadəsi barədə məlumat yoxdur.
Xəstə həyat yoldaşı ilə birlikdə yaşayır. Sosial vəziyyət barədə başqa məlumat yoxdur.
Atası 60‑lı yaşlarının əvvəlində miokard infarktı keçirib.
Xəstə müntəzəm olaraq metformin və ramipril qəbul edir. COPD üçün iki inhalyator spray istifadə edir, lakin onların adlarını dəqiqləşdirə bilməyib. Dozaj və rejim hələ soruşulmalıdır.
Xanım Weber təxminən beş-altı saatdır epigastral ağrı və ürəkbulanma ilə müraciət edib. Ağrı qəfil, maksimum şiddətlə başlamamış, zamanla artmışdır. O, ağrını sıxıcı və bəzən yanıcı kimi təsvir edir. Şikayətlər sternumun dərhal altında yerləşən epigastriumda lokalizə olunub və yayılma müşahidə edilməyib. Maksimum şiddəti 10 ballıq şkalada 7 olaraq qiymətləndirilib.
Oxşar ağrılar əvvəllər də bəzən olub, lakin onlar daha yüngül və daha tez keçmişdir. Xəstə ağrının qida qəbuluyla və ya fiziki fəaliyyətlə aydın əlaqəsini görməyib. Qusma, nəcis dəyişiklikləri, soyuq tərləmə, başgicəllənmə və huş itirmə inkar edilib.
Məlum COPD ilə xəstədə fiziki gərginlik zamanı dispneya var; o, nəzərəçarpacaq artım hiss etmədiyini bildirib. Öskürəkdə və bəlğəmdə dəyişiklik inkar edilib. O, adətənki oksigen saturasiyasını dəqiq bilmir. Evdə oksigen terapiyası yoxdur.
Qızdırma, son vaxtlar soyuqdəymə, qrip simptomları və ya qastroenterit inkar edilib. Məlum xəstə təmasları olmadığı bildirilib. Təxminən iki il əvvəl aparılmış qastroskopiyanın nəticələri onun bəyanatına görə normal olub. Məlum komorbiditetlərə diabet mellitus, arterial hipertoniya və COPD daxildir. O, heç bir ürək xəstəliyindən və ya əvvəlki əməliyyatlardan xəbərdar deyil.
Pantoprazol və oksigen verildikdən sonra vəziyyəti yaxşılaşıb.
Bu xəstədə akut koronar sindromdan şübhələnilir. Yuxarı qarın ağrısı və ürəkbulanma miokardial iskemiyanın təzahürləri ola bilər. Diabetes mellitus, arterial hipertoniya və ailə anamnezi kardiovaskulyar riskini artırır. EKG və troponin nəticələri olmadan şübhə hazırda təsdiqlənə və ya inkar edilə bilməz.
Diferensial olaraq qastrit və qastroezofageal reflüks xəstəliyi mümkündür, çünki ağrı qismən yanıcıdır və əvvəllər epizodik olaraq baş verib. Yuxarı qarın ağrısı və ürəkbulanma fonunda xoledoxit və akut pankreatit də nəzərə alınmalıdır; tipik əlavə əlamətlər indiyədək aşkar edilməyib.
Məlum COPD fonunda xəstənin adətənki oksigen saturasiyası təxminən 79 % civarındadır
Vital əlamətlər
| Parametr | Tapıntı |
|---|---|
| Blood pressure | 140/80 mmHg |
| Heart rate | 104/min, regular |
| Respiratory rate | 24/min |
| Body temperature | 36.8 °C |
| Oxygen saturation | Initial 73 %, on repeat measurement 78–79 %. According to the patient her usual value is about 79 %. |
| Blood glucose | 200 mg/dl |
- SpO₂ ölçümünü dərhal təkrarlayın; ölçümün keyfiyyətini yoxlayın.
- Nəzarətli oksigen verilməsinə başlayın, məsələn 24% Venturi maskası ilə 2–3 l/min.
- İlkin olaraq SpO₂ hədəfi 88–92% olsun; saturasiyanı davamlı izləyin.
Fiziki müayinə
Ümumi vəziyyət: Xəstə ayıq, orientasiya olunmuş və reaktivdir. O, yüngül yorğun görünür, lakin tam cümlə ilə danışa bilir. Dəri isti və quru; kəskin soyuq tərləmə yoxdur.
Ağciyərlər: Nəfəs səsi hər iki tərəfdə azalılıb. Ekspirasiya uzanıb; ara‑ara ekspirator xırıltı eşidilir. Fokal ronkuslar müşahidə olunmur.
Ürək və qan dövranı: Ürək səsləri ritmiktir. Patoloji ürək şırıltısı eşidilmir. Periferik ödem yoxdur.
Qarın: Qarın yumşaqdır. Epigastriumda yüngül ağrıya həssaslıq var, müdafiə əzələsi yoxdur. Sağ üst kvadrant palpasiya ilə həssas deyil; Murphy əlaməti neqativdir. Rebound həssaslıq yoxdur.
Təlimatlar
Monitorinq və giriş
- Xəstəni dərhal monitorinq sahəsinə köçürün.
- Davamlı EKQ və SpO₂ monitorinqi qoşun.
- İlkin olaraq hər 15 dəqiqə blood pressure və respiratory rate ölçün. Bu zaman şüur vəziyyətini, nəfəs alma işini və yuxarı qarın ağrısını eyni vaxtda qiymətləndirin; ağrı şiddətini 0–10 aralığında sənədləşdirin.
- Periferik venöz giriş qoyun: 18 G (green).
Oksigen və qan qazı analizi
- SpO₂ ölçümünü dərhal təkrarlayın və etibarlı pulse siqnalı təmin edin. Ölçmənin hava ilə və ya oksigen ilə aparılıb‑aparıldığını sənədləşdirin.
- 24% Venturi maskası ilə 2–3 l/min tətbiq edin. İlkin olaraq oksigeni SpO₂ 88–92% səviyyəsinə titrləyin.
- İndi arteriyal qan qazı götürün: pH, pCO₂, pO₂, bikarbonat və laktaatı daxil edin. Oksigen tənzimlənməsindən sonra və ya klinik pisləşmə olduqda qazları təkrarlayın.
- Əgər oksigenə baxmayaraq SpO₂ 88%‑in altında qalırsa dərhal həkimi məlumatlandırın.
EKQ və qan götürmələri
- İndi 12‑lead EKQ götürün, ona vaxt möhürü vurun və dərhal həkimə təqdim edin. Müqayisə üçün əvvəlki EKQ‑nu tələb edin. Simptomlar artarsa və ya yeni tapıntı ortaya çıxarsa EKQ‑nu təkrarlayın.
- İndi qan götürün: CBC, CRP, sodium, potassium, creatinine with eGFR, urea, liver enzymes, bilirubin, lipase və high‑sensitivity troponin.
- High‑sensitivity troponin-u müəssisənin 0/1‑ və ya 0/2‑saat protokoluna uyğun təkrarlayın; ilk qan götürülmə vaxtını dəqiq sənədləşdirin.
- Kapilyar qan şəkərini indi ölçün və ilkin olaraq hər 4 saatda bir təkrar edin.
Görüntüləmə və əlavə tədbirlər
- Sinə rentgeni (chest X‑ray) sifariş edin; daşıma zamanı oksigen terapiyasını və monitorinqi davam etdirin.
- Yuxarı qarın ağrısı davam edərsə qarın ultrasəsini tələb edin.
- İlk həkim yenidən qiymətləndirməsinə qədər xəstəni ağızdan qida qəbulundan məhrum saxlayın. EKQ, qan qazı və ilkin laborator nəticələrdən sonra təkrar dəyərləndirin.
Dərmanlar və məlumatlandırma
- Saxlanılmış pantoprazolun dozası, tətbiq yolu və vaxtını sənədləşdirin. Daha çox dozadan əvvəl nə verildiyini dəqiqləşdirin.
- Ağrı davam edərsə və ya ürəkbulanma qalarsa, dərman verməzdən əvvəl həkimi məlumatlandırın ki, agent və doza EKQ, qan qazları və klinik vəziyyətə əsasən seçilsin.
- Şüur dəyişiklikləri, dispneyanın artması, yeni sinə ağrısı, hemodinamik sabitliyin pozulması və ya SpO₂‑nin düşməsi halında dərhal həkimi məlumatlandırın.
EKQ xülasəsi
Taxik, təxminən 88/min tezlikdə müntəzəm sinus ritmi mövcuddur. PQ intervallı 120 ms, QT intervallı 388 ms‑dir. Hündür, sivri P dalğaları P pulmonale‑yə işarə edir.
V1-də R dalğası beş böyük qutu (25 mm), V6‑da S dalğası bir böyük qutu (5 mm) ölçülür. Prekordial derivasiyalarda ST depresiyaları və T‑dalğası inversiyaları ilə birlikdə bu, sağ mədəcik hipertrofiyası və strain nümunəsinə işarə edir.
Dəqiq QT qiymətləndirilməsi üçün tezlikə koreksiya edilmiş QT (QTc) da verilməlidir; 88/min tezlikdə Bazett korreksiyası 388 ms‑dən təxminən 470 ms verir.
Ürək oxu (elektrik oxu) barədə: II‑lead təxminən izoelektrikdir. Buna görə də elektrik oxu təxminən II‑lead‑a perpendikulyardır, II‑lead‑ın oxu +60°‑dir. İki istiqamət mümkündür:
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
QRS kompleksi I‑lead‑da neqativ və III‑lead‑da pozitiv olduğuna görə, ürək oxu təxminən +150°‑dir. Bu, elektrik oxunun kəskin sağa meylinə (ekstremal sağ ox) uyğundur.
İlkin laborator nəticələr
| Analiz | Nəticə |
|---|---|
| Leukocytes | 8.7 /nl |
| Hemoglobin | 16.4 g/dl |
| Hematokrit | 49 % |
| Platelets | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| Sodium | 139 mmol/l |
| Potassium | 4.2 mmol/l |
| Creatinine | 0.9 mg/dl |
| Blood glucose | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| Total bilirubin | 0.6 mg/dl |
| Lipase | 38 U/l |
| High‑sensitivity troponin T, first measurement | 8 ng/l |
Arterial qan qazı analizi 24% oksigen üzərində
| Parametr | Nəticə |
|---|---|
| pH | 7.37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| Bicarbonate | 32 mmol/l |
| Lactate | 1.3 mmol/l |
| SpO₂ at time of sampling | 88 % |
24% oksigen üzərində alınmış arteriyal qan qazı hipoksemiya və hiperkapniyanı göstərir. Yüksək bikarbonat və nisbətən normal pH xroniki CO₂ tutulmasının kompensasiya olunmuş formasına uyğun gəlir və məlum COPD kontekstində izah olunur.
Gediş və əlavə idarəetmə
Sinə rentgenində akut tapıntı yoxdur. Ürəkbulanma və yuxarı qarın ağrısı əhəmiyyətli dərəcədə azalıb. Xəstə ayıq və hemodinamik olaraq stabildir. Nəzarətli oksigen tətbiq edildikdə SpO₂ 88% təşkil edir. Oksigenasiyanı, CO₂ və pH‑ı zamanla qiymətləndirmək üçün təkrarlanan qan qazı götürülür.
Əlavə olaraq, xırıltı olduğuna görə spacer vasitəsilə hər biri 100 µg olmaqla 2 puff salbutamol spray verildi.
High‑sensitivity troponin T ilkin 8 ng/l‑dən iki saatdan sonra 9 ng/l olub. Əhəmiyyətli artım yoxdur. Klinik gediş və EKQ ilə birlikdə hazırda akut miokard infarktı üçün göstərici yoxdur.
Kardiologiya və pnevmonologiya məsləhətə çağırılıb. Çıxışdan əvvəl oksigen tədricən monitorinq altında azaldılıb. Oksigen saturasiyası və qan qazları sənədlənmiş oksigen axını altında yenidən yoxlanılıb. Xəstə tənəffüs cəhətdən stabil olduğu və xəstəxana yatışı tələb edən səbəb aşkar edilmədiyi üçün əlavə pnevmonoloji və kardioloji qiymətləndirmə ambulator şəraitdə davam etdiriləcək. Bu məqama COPD terapiyasının gözdən keçirilməsi və şübhələnilən sağ ürək yükünü qiymətləndirmək üçün exokardioqrafiya daxildir.