Pijn in de bovenbuik bij COPD

Vitale parameters

• Zuurstofsaturatie onmiddellijk opnieuw meten; meetkwaliteit controleren.
• Gecontroleerde toediening van zuurstof beginnen, bijvoorbeeld via een 24%-Venturi-masker met 2–3 l/min.
• Zuurstof aanvankelijk instellen op een SpO₂ van 88–92 %; saturatie continu monitoren.

Lichamelijk onderzoek

Algemene indruk: De patiënte is wakker, georiënteerd en aanspreekbaar. Ze lijkt licht uitgeput, maar kan wel in volledige zinnen spreken. De huid is warm en droog; uitgesproken koude zweet bestaat niet.

Longen: Het ademgeruis is aan beide zijden verzwakt. De expiratie is verlengd, af en toe zijn expiratoire piepende geluiden hoorbaar. Focale crepitaties zijn niet ausculteerbaar.

Hart en circulatie: De harttonen zijn ritmisch. Een opvallend hartgeruis is niet hoorbaar. Perifere oedeem bestaat niet.

Abdomen: Het abdomen is soepel. In het epigastrium bestaat lichte drukpijn zonder beschermingsspanning. De rechter bovenbuik is niet drukpijnlijk; het Murphy-teken is negatief. Loslaatpijn is niet aanwezig.

Orders

Bewaking en toegang

• Patiënte direct naar de bewaakte afdeling brengen.
• Continu ECG- en SpO₂-monitoring aansluiten.
• Bloeddruk en ademfrequentie aanvankelijk elke 15 minuten meten. Bewustzijnstoestand, ademarbeid en bovenbuikpijn gelijktijdig beoordelen; pijnintensiteit van 0 tot 10 documenteren.
• Een perifeer veneuze toegang 18 G (groen) plaatsen.

Zuurstof en bloedgasanalyse

• SpO₂-meting direct herhalen en op een betrouwbaar polssignaal letten. Documenteren of de meting op kamerlucht of onder zuurstof is verricht.
• 24%-Venturi-masker met 2–3 l/min aanleggen. Zuurstoftoevoer aanvankelijk instellen op een SpO₂ van 88–92 %.
• Nu arteriële bloedgasanalyse afnemen met pH, pCO₂, pO₂, bicarbonaat en lactaat. Na aanpassing van de zuurstoftoediening of bij klinische verslechtering opnieuw bloedgassen controleren.
• Blijft de SpO₂ ondanks zuurstoftoediening onder 88 %, onmiddellijk arts informeren.

ECG en bloedafname

• Nu 12-kanaals ECG afleiden, van tijdstip voorzien en direct aan de arts voorleggen. Een eerder ECG voor vergelijking opvragen. Bij toenemende of nieuwe klachten opnieuw een ECG afleiden.
• Nu bloed nemen: compleet bloedbeeld, CRP, natrium, kalium, creatinine met eGFR, ureum, leverwaarden, bilirubine, lipase en hoogsensitief troponine.
• Hoogsensitief troponine opnieuw afnemen volgens het in huis gebruikte 0/1- of 0/2-uurschema; tijdstip van de eerste bloedafname nauwkeurig documenteren.
• Capillaire bloedglucose nu meten en aanvankelijk elke 4 uur controleren.

Beeldvorming en verdere maatregelen

• Röntgen-thorax aanvragen; zuurstoftoediening en monitoring tijdens het transport voortzetten.
• Bij aanhoudende bovenbuikpijn abdominale echografie aanvragen.
• Tot de eerste herbeoordeling door een arts nuchter laten. De patiënte na ECG, bloedgasanalyse en eerste laboratoriumwaarden opnieuw door de arts onderzoeken.

Medicatie en terugkoppeling

• Reeds toegediend Pantoprazol met dosis, toedieningsweg en tijdstip documenteren. Voor een volgende toediening nagaan wat precies is toegediend.
• Bij verdere pijn of aanhoudende misselijkheid voor medicatie toediening arts raadplegen, zodat middel en dosis op basis van het ECG, de bloedgassen en de klinische toestand kunnen worden vastgesteld.
• Bij bewustzijnsverandering, toenemende kortademigheid, nieuw borstpijn, circulatoire instabiliteit of verder dalende SpO₂ direct de arts informeren.

EKG

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1234567

ECG-samenvatting

Er is een regelmatig sinusritme van ongeveer 88/min zichtbaar. De PQ-tijd bedraagt 120 ms, het QT-interval 388 ms. Hoge, spitse P-golven spreken voor een P pulmonale.

In V1 meet de R-top vijf grote hokjes (25 mm), in V6 de S-top één groot hokje (5 mm). Samen met de ST-depressies en T-negativeringen in de precordiale afleidingen wijst dit op een rechterventriculaire hypertrofie met belastingsteken.

Voor een nauwkeurige beoordeling van het QT moet bovendien de frequentie gecorrigeerde QT-tijd (QTc) worden opgegeven; bij 88/min levert Bazett uit 388 ms ongeveer 470 ms.

Met betrekking tot de hartas: afleiding II is bijna iso-electrisch. De elektrische hartas staat daarom ongeveer loodrecht op afleiding II, waarvan de as bij +60° ligt. Twee richtingen komen in aanmerking:

• +60° − 90° = −30°
• +60° + 90° = +150°

Aangezien het QRS-complex in afleiding I negatief en in afleiding III positief is, ligt de hartas ongeveer bij +150°. Dit komt overeen met een uitgesproken rechterasafwijking van de elektrische hartas (gedraaide rechtstypus).

Eerste laboratoriumwaarden

Arteriële bloedgasanalyse onder 24 % zuurstof

De arteriële bloedgasanalyse onder 24 % zuurstof toont een hypoxemie en hypercapnie. Het verhoogde bicarbonaat bij vrijwel normale pH wijst op een chronisch gecompenseerde CO₂-retentie bij bekende COPD.

Verloop en verdere aanpak

De thoraxfoto toont geen acute afwijkingen. Misselijkheid en pijn in de bovenbuik zijn duidelijk verminderd. De patiënte is wakker en circulair stabiel. Onder gecontroleerde zuurstoftoediening bedraagt de SpO₂ 88 %. Er wordt een herhaalde bloedgasanalyse uitgevoerd om de oxygenatie, CO₂-waarde en pH in het beloop te beoordelen.

Daarnaast kreeg zij vanwege de piepende ademhaling twee pufjes Salbutamol-spray (à 100 µg) via een spacer.

Het hoogsensitieve Troponine T bedraagt na twee uur 9 ng/l tegenover initieel 8 ng/l. Er is geen relevant stijging. Samen met het klinische beloop en het ECG is er momenteel geen aanwijzing voor een acuut hartinfarct.

Cardiologie en pneumologie worden geraadpleegd. Voor ontslag werd de zuurstoftoediening onder toezicht stapsgewijs verminderd. Zuurstofsaturatie en bloedgassen werden onder de telkens gedocumenteerde zuurstoftoediening opnieuw gecontroleerd. Aangezien de patiënte respiratoir stabiel is en er geen opnameverpleegkundige oorzaak is gevonden, vindt verdere pneumologische en cardiologische nadere diagnostiek poliklinisch plaats. Dit omvat controle van de COPD-therapie en een echocardiografie ter beoordeling van de vermoedelijke rechterhartbelasting.