COPD’de üst karın ağrısı

Hayati bulgular

• Oksijen satürasyonunu hemen tekrarlayın; ölçüm kalitesini kontrol edin.
• Kontrollü oksijen uygulamasına başlayın; örneğin %24 Venturi maskesi ile 2–3 l/dk.
• İlk hedef SpO₂ %88–92 arası; satürasyonu sürekli izleyin.

Fizik muayene

Genel durum: Hasta uyanık, yönelimli ve yanıt veriyor. Hafif yorgun görünüyor ama tam cümlelerle konuşabiliyor. Cilt sıcak ve kuru; belirgin soğuk terleme yok.

Akciğerler: Solunum sesleri bilateral azalmış. Ekspirasyon uzamış; aralıklı ekspiratuvar wheeze duyuluyor. Fokal raller işitilmiyor.

Kalp ve dolaşım: Kalp sesleri ritmik. Patolojik üfürüm yok. Periferik ödem yok.

Karın: Karın yumuşak. Epigastrik bölgede hafif hassasiyet var, defans yok. Sağ üst kadran palpasyona hassas değil; Murphy belirtisi negatif. Rebound yok.

İstemler

Monitorizasyon ve erişim

• Hastayı derhal monitorizasyon alanına transfer edin.
• Sürekli EKG ve SpO₂ monitorizasyonu bağlayın.
• İlk olarak kan basıncı ve solunum hızını 15 dakikada bir ölçün. Bilinç durumunu, solunum işini ve üst karın ağrısını eş zamanlı değerlendirin; ağrı şiddetini 0–10 arasında belgeleyin.
• 18 G (yeşil) periferik damar yolu açın.

Oksijen ve kan gazı analizi

• SpO₂ ölçümünü hemen tekrarlayın ve güvenilir bir nabız sinyali olduğundan emin olun. Ölçümün oda havasında mı yoksa oksijen altında mı yapıldığını belgelendirin.
• %24 Venturi maskesini 2–3 l/dk ile uygulayın. İlk hedef SpO₂ %88–92 aralığıdır.
• Derhal arteriyel kan gazı (pH, pCO₂, pO₂, bikarbonat ve laktat dahil) alın. Oksijen ayarlaması sonrası veya klinik kötüleşmede kan gazını yeniden kontrol edin.
• Eğer oksijen rağmen SpO₂ %88’in altında kalırsa derhal hekimi bilgilendirin.

EKG ve kan alımları

• Derhal 12 derivasyon EKG çekin, zaman damgası koyun ve hekimle hemen paylaşın. Karşılaştırma için önceki bir EKG isteyin. Semptom artışı veya yeni bulgu olursa EKG’yi tekrarlayın.
• Şu an kan alın: CBC, CRP, sodyum, potasyum, kreatinin ve eGFR, üre, karaciğer enzimleri, bilirubin, lipaz ve yüksek duyarlıklı troponin.
• Yüksek duyarlıklı troponini kurumun 0/1 veya 0/2 saat protokolüne göre tekrarlayın; ilk kan alma zamanını kesin olarak belgeleyin.
• Kapiller kan glukozunu şimdi ölçün ve başlangıçta her 4 saatte bir ölçün.

Görüntüleme ve ileri önlemler

• Göğüs röntgeni isteyin; transport sırasında oksijen tedavisi ve monitorizasyonu sürdürün.
• Üst karın ağrısı devam ederse abdominal ultrason isteyin.
• İlk hekim değerlendirmesine kadar hasta aç tutulmalıdır. EKG, kan gazı ve ilk laboratuvar sonuçları sonrası tekrar değerlendirin.

İlaçlar ve bildirim

• Zaten verilen pantoprazolü doz, uygulama yolu ve zaman ile belgeleyin. İlave dozlar vermeden önce ne verildiğini doğrulayın.
• Ağrı devam ederse veya bulantı sürerse, ilaç vermeden önce durumu hekime bildirin; ajan ve dozu EKG, kan gazı ve klinik duruma göre seçilecektir.
• Bilinç değişikliği, artan dispne, yeni göğüs ağrısı, dolaşım instabilitesi veya düşen SpO₂ durumunda hekimi derhal bilgilendirin.

EKG

⬇ Download with labels

Fachleiter.org

Show annotationsZoom lens

Zoom

▲▼

DE/EN

1234567

EKG özeti

Düzenli sinüs ritmi, yaklaşık 88/dk. PQ aralığı 120 ms, QT aralığı 388 ms. Uzamış, sivri P dalgaları P pulmonale gösteriyor.

V1’de R dalgası beş büyük kutu (25 mm), V6’da S dalgası bir büyük kutu (5 mm) olarak ölçülüyor. Prekordiyal derivasyonlardaki ST çöküşleri ve T dalgası inversiyonları ile birlikte bu, sağ ventrikül hipertrofisi ile strain paterni lehinedir.

QT’nin doğru değerlendirmesi için hız düzeltmeli QT (QTc) de verilmelidir; 88/dk için Bazett düzeltmesi 388 ms’den yaklaşık 470 ms verir.

Kardiyak aks ile ilgili olarak: II derivasyon yaklaşık izoelektriktir. Elektriksel aks yaklaşık olarak II derivasyona dik, II’nin aksı +60° olduğundan iki olası yön vardır:

• +60° − 90° = −30°
• +60° + 90° = +150°

I derivasyonda QRS negatif ve III derivasyonda pozitif olduğuna göre kardiyak aks yaklaşık +150°’dir. Bu, belirgin sağa kaymış elektrik aksına (ekstrem sağ aks) karşılık gelir.

Başlangıç laboratuvar değerleri

24% oksijen altında arteriyel kan gazı analizi

%24 oksijen altında alınan arteriyel kan gazı hipoksemi ve hiperkapni göstermektedir. Yakın-normal pH ile artmış bikarbonat, bilinen COPD bağlamında kronik kompanse CO₂ retansiyonuyla uyumludur.

Süreç ve ileri yönetim

Göğüs röntgeninde akut bir bulgu yok. Bulantı ve üst karın ağrısı belirgin şekilde azalmıştır. Hasta uyanık ve hemodinamik olarak stabildir. Kontrollü oksijen uygulaması altında SpO₂ %88’dir. Oksijenasyon, CO₂ ve pH’in zaman içindeki seyrini değerlendirmek için tekrarlanan kan gazı alınmaktadır.

Ayrıca, hırıltı nedeniyle spacer ile iki püf salbutamol sprey (her biri 100 µg) uygulanmıştır.

Yüksek duyarlıklı troponin T, iki saat sonra 9 ng/l olup başlangıçtaki 8 ng/l ile karşılaştırıldığında anlamlı bir yükselme göstermemektedir. Klinik seyir ve EKG ile birlikte şu anda akut miyokard enfarktüsü lehine bir bulgu yoktur.

Kardiyoloji ve pulmonoloji konsültasyonu istenmiştir. Taburculuk öncesi oksijen monitörize edilerek azaltılmıştır. Oksijen satürasyonu ve kan gazları kaydedilen oksijen akımı altında tekrar kontrol edilmiştir. Hasta solunum açısından stabil ve yatışı gerektiren bir neden bulunmadığından, ileri pulmoner ve kardiyak değerlendirme ayaktan planlanacaktır. Buna COPD tedavisinin gözden geçirilmesi ve şüphe edilen sağ kalp strain’ini değerlendirmek için ekokardiyografi dahildir.