Dolor en la parte superior del abdomen en EPOC

Signos vitales

• Repetir la medición de la saturación de oxígeno de inmediato; comprobar la calidad de la medición.
• Iniciar administración controlada de oxígeno, por ejemplo con mascarilla Venturi al 24 % con 2–3 l/min.
• Objetivo inicial SpO₂ 88–92 %; monitorizar la saturación de forma continua.

Exploración física

Estado general: La paciente está despierta, orientada y responde. Parece algo fatigada pero puede hablar con frases completas. Piel cálida y seca; sin diaforesis marcada.

Pulmones: Murmullo vesicular disminuido bilateralmente. Espiración prolongada; se aprecia sibilancia espiratoria ocasional. No se auscultan crepitantes focales.

Corazón y circulación: Ruidos cardiacos rítmicos. No se ausculta soplo patológico. No edemas periféricos.

Abdomen: Abdomen blando. Sensibilidad ligera en epigastrio sin contractura. El cuadrante superior derecho no está doloroso a la palpación; signo de Murphy negativo. No hay descompresión dolorosa.

Órdenes

Monitorización y acceso

• Trasladar a la paciente inmediatamente al área de monitorización.
• Conectar ECG y monitorización de SpO₂ continuos.
• Medir tensión arterial y frecuencia respiratoria cada 15 minutos inicialmente. Valorar conciencia, trabajo respiratorio y dolor epigástrico simultáneamente; documentar intensidad del dolor de 0 a 10.
• Colocar un acceso venoso periférico 18 G (green).

Oxígeno y gasometría

• Repetir medición de SpO₂ inmediatamente y asegurar una señal de pulso fiable. Documentar si la medición fue en aire ambiente o con oxígeno.
• Aplicar mascarilla Venturi al 24 % con 2–3 l/min. Inicialmente titular oxígeno a una SpO₂ de 88–92 %.
• Realizar una gasometría arterial ahora incluyendo pH, pCO₂, pO₂, bicarbonato y lactato. Repetir gases tras ajuste de oxígeno o con deterioro clínico.
• Si la SpO₂ permanece por debajo de 88 % a pesar del oxígeno, informar al médico inmediatamente.

ECG y analíticas

• Obtener un ECG de 12 derivaciones ahora, fecharlo y presentarlo al médico de forma inmediata. Solicitar un ECG previo para comparación. Repetir ECG si aumentan los síntomas o aparecen hallazgos nuevos.
• Extraer sangre ahora: hemograma, PCR, sodio, potasio, creatinina con eGFR, urea, transaminasas, bilirrubina, lipasa y troponina de alta sensibilidad.
• Repetir troponina de alta sensibilidad según el protocolo institucional 0/1 o 0/2 horas; documentar con precisión la hora de la primera extracción.
• Medir glucemia capilar ahora y luego cada 4 horas inicialmente.

Imagen y medidas adicionales

• Solicitar radiografía de tórax; mantener oxígeno y monitorización durante el traslado.
• Si persiste el dolor en la parte superior del abdomen, solicitar ecografía abdominal.
• Mantener a la paciente en ayunas hasta la primera reevaluación por el médico. Reevaluar tras ECG, gasometría y resultados iniciales de laboratorio.

Medicaciones e informe

• Documentar la administración previa de pantoprazol con dosis, vía y hora. Comprobar qué se administró exactamente antes de nuevas dosis.
• Si persiste el dolor o la náusea continúa, informar al médico antes de administrar medicación para que se elija el fármaco y la dosis en función del ECG, gasometría y estado clínico.
• Informar al médico de inmediato en caso de cambios en la conciencia, aumento de la disnea, dolor torácico nuevo, inestabilidad circulatoria o caída de la SpO₂.

EKG

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Resumen del ECG

Ritmo sinusal regular a aproximadamente 88/min. Intervalo PQ 120 ms, intervalo QT 388 ms. Ondas P altas y picudas que sugieren un P pulmonale.

En V1 la onda R mide cinco grandes cuadrados (25 mm), en V6 la onda S un gran cuadrado (5 mm). Junto con depresiones del ST e inversiones de la onda T en las precordiales, esto sugiere hipertrofia ventricular derecha con patrón de sobrecarga.

Para una valoración precisa del QT debe facilitarse también el QT corregido por la frecuencia (QTc); a 88/min la corrección de Bazett da aproximadamente 470 ms desde 388 ms.

Respecto al eje cardíaco: la derivación II es aproximadamente isoelectrica. Por tanto el eje eléctrico es aproximadamente perpendicular a la derivación II, cuyo eje es +60°. Son posibles dos direcciones:

• +60° − 90° = −30°
• +60° + 90° = +150°

Dado que el complejo QRS es negativo en la derivación I y positivo en la III, el eje cardíaco es aproximadamente +150°. Esto corresponde a una desviación marcada hacia la derecha del eje eléctrico (eje extremadamente derecho).

Valores de laboratorio iniciales

Gasometría arterial en 24% de oxígeno

La gasometría arterial en 24% de oxígeno muestra hipoxemia e hipercapnia. El bicarbonato elevado con pH próximo a la normalidad es compatible con retención crónica compensada de CO₂ en el contexto de EPOC conocido.

Evolución y manejo posterior

La radiografía de tórax no muestra hallazgos agudos. La náusea y el dolor en la parte superior del abdomen han disminuido de forma marcada. La paciente está despierta y hemodinámicamente estable. Con administración controlada de oxígeno la SpO₂ es del 88%. Se está realizando una gasometría de control para valorar oxigenación, CO₂ y pH en el tiempo.

Adicionalmente recibió dos pulverizaciones de salbutamol (100 µg cada una) vía espaciador debido a sibilancias.

La troponina T de alta sensibilidad es 9 ng/l a las dos horas en comparación con 8 ng/l inicialmente. No hay un aumento relevante. Junto con la evolución clínica y el ECG, actualmente no hay indicación de infarto agudo de miocardio.

Se han consultado Cardiología y Neumología. Antes del alta se redujo el oxígeno bajo monitorización. Se volvieron a comprobar la saturación de oxígeno y la gasometría bajo el flujo de oxígeno documentado. Dado que la paciente está respiratoriamente estable y no se encontró una causa que requiriera ingreso, la evaluación neumológica y cardiológica continuará de forma ambulatoria. Esto incluye revisión del tratamiento del EPOC y una ecocardiografía para valorar la sospecha de sobrecarga del corazón derecho.