- स्वागत और व्यक्तिगत डेटा
- वर्तमान शिकायतें
- चिकित्सकीय इतिहास व पूर्व परीक्षाएँ
- दवाइयाँ
- एलर्जी और असहिष्णुता
- नशीले पदार्थ एवं सामाजिक इतिहास
- पारिवारिक इतिहास
👨⚕️ नमस्कार, मेरा नाम Dr. Schneider है। मैं आज आपकी देखभाल के लिए जिम्मेदार हूँ। मैं आपको किस नाम से संबोधित कर सकता/सकती हूँ?
👩 मेरा नाम Monika Weber है।
👨⚕️ Ms. Weber, मैं आपकी शिकायतों के बारे में कुछ प्रश्न पूछना चाहूँगा/चाहूँगी। क्या यह ठीक है?
👩 हाँ।
👨⚕️ आपकी आयु कितनी है?
👩 मैं 60 साल की हूँ।
👨⚕️ आपकी कद-ऊँचाई और लगभग वजन कितना है?
👩 मेरी लंबाई 1.64 मीटर है और वजन लगभग 74 किलो है।
वर्तमान शिकायतें
👨⚕️ आज आप हमारे पास किस समस्या के साथ आए हैं?
👩 मुझे ऊपरी पेट में दर्द है और मुझे मतली सी हो रही है।
👨⚕️ यह दर्द आपको कब से है?
👩 लगभग पाँच या छह घंटे से।
👨⚕️ क्या दर्द अचानक जोर से शुरू हुआ था या धीरे-धीरे बढ़ा?
👩 यह अचानक नहीं शुरू हुआ। पहले हल्का था और फिर तेज़ हो गया।
👨⚕️ क्या आप उँगली से बता सकती हैं कि सबसे ज़्यादा कहाँ दर्द है?
👩 यहाँ बीच में, छाती की हड्डी के ठीक नीचे।
👨⚕️ आप दर्द का वर्णन कैसे करेंगी?
👩 दबाव जैसा। कभी-कभी जलन जैसा भी लगता है।
👨⚕️ क्या दर्द पीठ, छाती, बाहों या जबड़े की ओर फैलता है?
👩 नहीं, यह मूल रूप से यही ऊपरी पेट में रहता है।
👨⚕️ शून्य से दस के पैमाने पर दर्द की तीव्रता कितनी है?
👩 पहले यह लगभग सात थी। अब थोड़ी बेहतर है।
👨⚕️ क्या पहले भी इस तरह का दर्द हुआ है?
👩 हाँ, कभी-कभी। अब तक वे हल्के थे और जल्दी ठीक हो जाते थे।
👨⚕️ क्या आपने देखा कि भोजन या शारीरिक परिश्रम से दर्द संबंधित है?
👩 नहीं, मैंने कोई स्पष्ट संबंध नहीं देखा। आज यह खाने के कुछ घंटे बाद शुरू हुआ।
👨⚕️ क्या आपने उल्टी की है?
👩 नहीं, बस मतली है।
👨⚕️ क्या आपको एसिड रिफ्लक्स, दस्त, कब्ज या मल में रक्त दिखाई दिया?
👩 नहीं।
हृदय और श्वसन सम्बंधी शिकायतें
👨⚕️ क्या आपको छाती में दर्द या दबाव महसूस हो रहा है?
👩 सीधे छाती में नहीं। यह मुख्यतः यहाँ छाती की हड्डी के नीचे दबाव जैसा है।
👨⚕️ क्या आपको पसीना आया, दिल की धड़कन तेज होनी, चक्कर आना या बेहोशी जैसा लगा?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आप सामान्य से अधिक सांस फूलने लगे हैं?
👩 मेरी COPD के कारण मुझे आम तौर पर परिश्रम पर सांस फूलती है। आज मैंने कोई खास बदलाव महसूस नहीं किया।
👨⚕️ क्या आपकी खाँसी बढ़ी है या बलगम में बदलाव हुआ है?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आप अपना सामान्य ऑक्सीजन स्तर जानती हैं? क्या आप घर पर ऑक्सीजन का उपयोग करती हैं?
👩 मुझे अपने सामान्य मान ठीक से पता नहीं हैं। मैं घर पर ऑक्सीजन उपयोग नहीं करती।
सहायक शिकायतें और संभावित संक्रमण
👨⚕️ क्या आपको बुखार, जुकाम, फ्लू जैसे लक्षण या हाल ही में कोई गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल संक्रमण रहा?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आपके आसपास किसी को अभी बीमारी है?
👩 जितना मुझे पता है कोई नहीं।
👨⚕️ आपकी चिकित्सा इतिहास में कौन‑सी बीमारियाँ जानी जाती हैं?
👩 मुझे मधुमेह, उच्च रक्तचाप और COPD है।
👨⚕️ क्या आपको कोई हृदय रोग ज्ञात है? क्या आपको कभी दिल का दौरा पड़ा या कोरोनरी धमनी की जाँच करवाई गई है?
👩 नहीं, मुझे ऐसा कुछ ज्ञात नहीं है।
👨⚕️ क्या आपके पेट की पहले जाँच हुई है?
👩 हाँ, मेरी गैस्ट्रोस्कोपी हुई थी। तब उन्होंने बताया था कि सब ठीक था।
👨⚕️ क्या आपको याद है यह कब था?
👩 लगभग दो साल पहले।
👨⚕️ क्या आपकी कभी पेट की सर्जरी हुई है?
👩 नहीं।
👨⚕️ आप नियमित रूप से कौन‑सी दवाइयाँ लेती हैं?
👩 मधुमेह के लिए Metformin, रक्तचाप के लिए ramipril और फेफड़ों के लिए दो इनहेलर स्प्रे लेती हूँ। अभी मुझे स्प्रे के नाम याद नहीं हैं।
👨⚕️ क्या आपने आज दर्द के लिए कुछ लिया है?
👩 नहीं। यहाँ मुझे pantoprazole दिया गया और ऑक्सीजन के साथ मैं थोड़ी बेहतर महसूस कर रही हूँ।
👨⚕️ क्या आप नियमित रूप से एनल्जेसिक जैसे ibuprofen या diclofenac लेती हैं?
👩 नहीं।
एलर्जी और असहिष्णुता
👨⚕️ क्या आपको किसी दवा से एलर्जी है या आप किसी दवा को असहिष्णु मानती हैं?
👩 मुझे किसी एलर्जी की जानकारी नहीं है।
👨⚕️ क्या आप सिगरेट पीती हैं?
👩 मैं पहले धूम्रपान करती थी लेकिन पाँच साल पहले छोड़ दिया। उससे पहले लगभग 20 वर्षों तक रोज़ाना एक पैक धूम्रपान करती थी।
👨⚕️ क्या आप शराब पीती हैं?
👩 कम ही, शायद कभी‑कभार एक ग्लास वाइन।
👨⚕️ आप किसके साथ रहती हैं?
👩 अपने पति के साथ।
👨⚕️ क्या आपके परिवार में किसी को दिल का दौरा पड़ा है या अन्य हृदय रोग रहे हैं?
👩 मेरे पिता को 60 के शुरुआती वर्षों में दिल का दौरा पड़ा था।
- जानकारी
- एलर्जी और असहिष्णुता
- नशीले पदार्थ और दवाएँ
- सामाजिक इतिहास
- पारिवारिक इतिहास
- दवाइयाँ
- इतिहास
- संभावित निदान और भेद निदान
रोगी: Monika Weber
उम्र: 60 वर्ष · वजन: लगभग 74 kg · ऊँचाई: 164 cm
रोगी के लिए कोई एलर्जी ज्ञात नहीं है।
रोगी पूर्व धूम्रपायी हैं, लगभग 20 pack‑years का इतिहास और पाँच वर्षों से धूम्रपान छोड़ रखा है। वह विरले ही शराब पीती हैं। ड्रग उपयोग के बारे में कोई जानकारी उपलब्ध नहीं है।
रोगी अपने पति के साथ रहती हैं। सामाजिक स्थिति के बारे में और जानकारी उपलब्ध नहीं है।
रोगी के पिता को 60 के शुरुआती वर्षों में मायोकार्डियल इन्फ़ार्क्शन हुआ था।
रोगी नियमित रूप से metformin और ramipril लेती हैं। COPD के लिए वह दो इनहेलर स्प्रे उपयोग करती हैं, जिनके नाम वह निर्दिष्ट नहीं कर सकीं। खुराक और व्यवस्था पूछनी बाकी है।
Ms. Weber लगभग पाँच से छह घंटे से एपिगैस्ट्रिक दर्द और मतली के साथ आईं। दर्द अचानक पूरी तीव्रता पर शुरू नहीं हुआ बल्कि समय के साथ बढ़ा। वह इसे दबावयुक्त और कभी‑कभी जलन जैसा वर्णित करती हैं। शिकायतें एपिगैस्ट्रियम में, छाती की हड्डी के ठीक नीचे स्थित हैं और विकिरण नहीं कर रही थीं। उन्होंने अधिकतम तीव्रता 0–10 पैमाने पर 7 बताई।
इसी तरह के दर्द पहले भी कभी‑कभी हुए हैं पर वे हल्के और शीघ्र ठीक हो जाते थे। रोगी ने भोजन या परिश्रम से स्पष्ट संबंध नहीं देखा। उन्होंने उल्टी, मल में परिवर्तन, ठंडा पसीना, चक्कर या बेहोशी से इनकार किया।
ज्ञात COPD के साथ उन्हें परिश्रम पर श्वास की तकलीफ रहती है; उन्होंने कोई स्पष्ट वृद्धि नोट नहीं की। उन्होंने बढ़ी हुई खाँसी या बलगम में परिवर्तन से इनकार किया। वह अपने सामान्य ऑक्सीजन संतृप्ति को ठीक से नहीं जानतीं। घर पर ऑक्सीजन चिकित्सा नहीं है।
उन्होंने बुखार, हालिया सर्दी/फ्लू के लक्षण या गैस्ट्रोएंटेराइटिस से इनकार किया। उन्हें किसी संक्रामक संपर्क का ज्ञान नहीं है। लगभग दो साल पहले की गैस्ट्रोस्कोपी उनकी रिपोर्ट के अनुसार सामान्य थी। ज्ञात सह‑रोगों में मधुमेह मेलिटस, उच्च रक्तचाप और COPD शामिल हैं। उन्हें किसी हृदय रोग या पूर्व सर्जरी का ज्ञान नहीं है।
Pantoprazole और ऑक्सीजन देने के बाद उनकी स्थिति में सुधार हुआ।
इस रोगी में तीव्र कोरोनरी सिंड्रोम (acute coronary syndrome) का संदेह है। ऊपरी पेट का दर्द और मतली मायोकार्डियल इस्कीमिया के लक्षण हो सकते हैं। मधुमेह, उच्च रक्तचाप और पारिवारिक इतिहास कार्डियोवैस्कुलर जोखिम बढ़ाते हैं। बिना ईसीजी निष्कर्ष और ट्रोपोनिन रिज़ल्ट के वर्तमान में संदेह की पुष्टि या अस्वीकार नहीं की जा सकती।
भेद के रूप में गैस्ट्राइटिस या गैस्ट्रो-एसोफैजियल रिफ्लक्स संभव हैं, क्योंकि दर्द आंशिक रूप से जलन जैसा है और पहले कभी‑कभार हुआ है। ऊपरी पेट के दर्द और मतली के साथ पित्ताशयशोथ (cholecystitis) और तीव्र पैंक्रियाटाइटिस को भी ध्यान में रखना चाहिए; अभी तक विशिष्ट अतिरिक्त लक्षण प्रकट नहीं हुए हैं।
ज्ञात COPD के साथ रोगी की सामान्य ऑक्सीजन संतृप्ति लगभग 79 % बताई गई है।
वाइटल संकेत
| पैरामीटर | नतीजा |
|---|---|
| रक्तचाप | 140/80 mmHg |
| हृदय गति | 104/min, नियमित |
| श्वसन दर | 24/min |
| शरीर का तापमान | 36.8 °C |
| ऑक्सीजन संतृप्ति | प्रारंभिक 73 %, पुनः माप पर 78–79 %. रोगी के अनुसार उसका सामान्य मान लगभग 79 % है। |
| ब्लड ग्लूकोज | 200 mg/dl |
- तुरंत ऑक्सीजन संतृप्ति की पुनः माप करें; माप की गुणवत्ता जाँचें।
- नियंत्रित ऑक्सीजन प्रशासन शुरू करें, उदाहरण के लिए 24% Venturi मास्क पर 2–3 l/min।
- प्रारंभ में लक्ष्य SpO₂ 88–92% रखें; संतृप्ति को निरन्तर मॉनिटर करें।
शारीरिक परीक्षण
सामान्य स्थिति: रोगी जागृत, ओरिएंटेड और उत्तरदायी है। वह हल्के थके हुए दिखाई देती है पर पूर्ण वाक्य बोल सकती है। त्वचा गर्म और शुष्क है; कोई अधिक ठंडा पसीना नहीं।
फेफड़े: दोनों तरफ श्वसन आवाज़ कम है। श्वास निष्क्रमण अवधि लंबी है; कभी‑कभी एक्सपायरेटरी wheeze सुनाई देता है। कोई स्थानीय क्रैकल्स नहीं सुने गए।
हृदय और परिसंचरण: हृदय की ध्वनियाँ तालबद्ध हैं। कोई रोगात्मक हार्ट मर्मर नहीं सुना गया। कोई परिधीय सूजन नहीं।
पेट: पेट नरम है। एपिगैस्ट्रियम में हल्की दाब संवेदनशीलता है पर गार्डिंग नहीं है। दाहिना ऊपरी क्वाड्रंट पर दबाव देने पर स्पर्शदुख नहीं; Murphy का संकेत नकारात्मक। कोई रिबाउंड टेंडरनेस नहीं।
ऑर्डर्स
मॉनिटरिंग और एक्सेस
- रोगी को तुरंत मॉनिटरिंग क्षेत्र में स्थानांतरित करें।
- निरन्तर ECG और SpO₂ मॉनिटरिंग जोड़ें।
- प्रारम्भिक रूप से हर 15 मिनट पर रक्तचाप और श्वसन दर मापें। साथ ही चेतना, श्वास का काम और ऊपरी पेट का दर्द मूल्यांकित करें; दर्द की तीव्रता 0 से 10 तक दस्तावेज़ करें।
- एक पेरिफेरल IV एक्सेस रखें 18 G (green)।
ऑक्सीजन और ब्लड गैस विश्लेषण
- SpO₂ की पुनः माप तुरंत करें और विश्वसनीय पल्स सिग्नल सुनिश्चित करें। दस्तावेज़ करें कि माप रूम एयर पर थी या ऑक्सीजन पर।
- 24% Venturi मास्क 2–3 l/min लागू करें। प्रारंभ में ऑक्सीजन को SpO₂ 88–92% पर टाइट्रेट करें।
- तत्काल एक आर्टेरियल ब्लड गैस लें जिसमें pH, pCO₂, pO₂, bicarbonate और lactate शामिल हों। ऑक्सीजन समायोजन के बाद या क्लिनिकल बिगड़ने पर ब्लड गैस फिर से जाँचें।
- यदि ऑक्सीजन के बावजूद SpO₂ 88% से नीचे बनी रहे तो चिकित्सक को तुरंत सूचित करें।
ECG और रक्त जांच
- तुरंत 12‑lead ECG प्राप्त करें, समय अंकित करें और तत्काल चिकित्सक को प्रस्तुत करें। तुलना के लिए पिछला ECG मांगें। लक्षण बढ़ने या नए निष्कर्ष होने पर ECG दोहराएँ।
- अब रक्त लें: CBC, CRP, sodium, potassium, creatinine with eGFR, urea, liver enzymes, bilirubin, lipase और high‑sensitivity troponin।
- हाई‑सेंसिटिविटी ट्रोपोनिन को संस्थान की 0/1‑ या 0/2‑घंटे प्रोटोकॉल के अनुसार दोहराएँ; पहले ब्लड ड्रॉ का समय सटीक रूप से दस्तावेज़ करें।
- कॅपिलरी ब्लड ग्लूकोज अभी और फिर प्रारम्भिक रूप से हर 4 घंटे पर मापें।
इमेजिंग और आगे के उपाय
- छाती का X‑रे ऑर्डर करें; परिवहन के दौरान ऑक्सीजन थेरेपी और मॉनिटरिंग जारी रखें।
- यदि ऊपरी पेट का दर्द बना रहता है तो पेट का अल्ट्रासाउंड माँगें।
- पहले चिकित्सक पुनर्मूल्यांकन तक रोगी को मौखिक रूप से कुछ न दें (nil by mouth)। ECG, ब्लड गैस और प्रारम्भिक लैब परिणामों के बाद पुनर्मूल्यांकन करें।
दवाइयाँ और रिपोर्टिंग
- पहले से प्रशासित pantoprazole को खुराक, मार्ग और समय सहित दस्तावेज़ करें। आगे की खुराक देने से पहले जांचें कि पहले क्या दिया गया था।
- यदि दर्द बना रहता है या मतली जारी है, तो दवा देने से पहले चिकित्सक को रिपोर्ट करें ताकि ECG, ब्लड गैस और क्लिनिकल स्थिति के आधार पर एजेंट और खुराक चुनी जा सके।
- चेतना में परिवर्तन, बढ़ती श्वासकष्ट, नया छाती का दर्द, परिसंचरण अस्थिरता या SpO₂ गिरने पर तत्काल चिकित्सक को सूचित करें।
ईसीजी सारांश
लगभग 88/min की नियमित साइनस रिदम है। PQ अंतराल 120 ms है, QT अंतराल 388 ms है। लंबी, नुकीली P तरंगें P pulmonale का संकेत देती हैं।
V1 में R तरंग पाँच बड़े बॉक्स (25 mm) मापती है, V6 में S तरंग एक बड़े बॉक्स (5 mm) है। प्रीकॉर्डियल लिड्स में ST डिप्रेशन और T‑वेव इनवर्शन के साथ यह दाहिने वेंट्रिकुलर हाइपरट्रॉफी और स्ट्रेन पैटर्न की ओर इशारा करता है।
QT का सही आकलन करने के लिए दर-संशोधित QT (QTc) भी दिया जाना चाहिए; 88/min पर Bazett संशोधन से 388 ms से लगभग 470 ms मिलता है।
कार्डियक अक्ष के संदर्भ में: लीड II लगभग समतल है। इसलिए विद्युत अक्ष लगभग लीड II के लंबवत है, जिसकी अक्ष +60° है। दो संभावित दिशाएँ हैं:
- +60° − 90° = −30°
- +60° + 90° = +150°
चूँकि QRS कंप्लेक्स लीड I में नकारात्मक और लीड III में सकारात्मक है, कार्डियक अक्ष लगभग +150° है। यह विद्युत अक्ष का तीव्र दाहिनी ओर विचलन दर्शाता है (extreme right axis)।
प्रारम्भिक प्रयोगशाला मान
| परीक्षण | परिणाम |
|---|---|
| ल्यूकोसाइट्स | 8.7 /nl |
| हीमोग्लोबिन | 16.4 g/dl |
| हीमाटोक्रिट | 49 % |
| प्लेटलेट्स | 254 /nl |
| CRP | 4 mg/l |
| सोडियम | 139 mmol/l |
| पोटेशियम | 4.2 mmol/l |
| क्रिएटिनिन | 0.9 mg/dl |
| ब्लड ग्लूकोज | 203 mg/dl |
| AST | 24 U/l |
| ALT | 21 U/l |
| कुल बिलिरुबिन | 0.6 mg/dl |
| लिपेस | 38 U/l |
| High‑sensitivity troponin T, पहली माप | 8 ng/l |
24% ऑक्सीजन पर आर्टेरियल ब्लड गैस विश्लेषण
| पैरामीटर | परिणाम |
|---|---|
| pH | 7.37 |
| pCO₂ | 57 mmHg |
| pO₂ | 55 mmHg |
| bicarbonate | 32 mmol/l |
| लैक्टेट | 1.3 mmol/l |
| नमूना लेने के समय SpO₂ | 88 % |
24% ऑक्सीजन पर आर्टेरियल ब्लड गैस में हाइपॉक्सेमिया और हाइपरकैप्निया प्रदर्शित होती है। बढ़ा हुआ bicarbonate और लगभग सामान्य pH ज्ञात COPD के संदर्भ में क्रॉनिक CO₂ रिटेंशन के सह‑संतुलन से संगत है।
पाठ्यक्रम और आगे का प्रबंधन
छाती का X‑ray कोई तीव्र निष्कर्ष नहीं दिखाता। मतली और ऊपरी पेट का दर्द काफी घट गया है। रोगी जागृत और हेमोडायनामिक रूप से स्थिर है। नियंत्रित ऑक्सीजन प्रशासन के अंतर्गत SpO₂ 88% है। ऑक्सीजन, CO₂ और pH को समय के साथ आकलन करने के लिए ब्लड गैस दोहराई जा रही है।
इसके अतिरिक्त उन्हें wheeze के कारण स्पेसर के माध्यम से सल्ब्यूटामॉल स्प्रे के दो पफ दिए गए (प्रति पफ 100 µg)।
High‑sensitivity troponin T दो घंटे बाद 9 ng/l है, जबकि प्रारंभिक माप 8 ng/l था। कोई महत्वपूर्ण वृद्धि नहीं है। क्लिनिकल कोर्स और ईसीजी के साथ मिलाकर वर्तमान में मायोकार्डियल इन्फ़ार्क्शन का संकेत नहीं मिलता।
कार्डियोलॉजी और पल्मोनोलॉजी से परामर्श लिया जा रहा है। डिस्चार्ज से पहले ऑक्सीजन को मॉनिटरिंग के तहत घटाया गया। ऑक्सीजन संतृप्ति और ब्लड गैस दस्तावेज़ित ऑक्सीजन फ्लो के तहत पुनः जाँचे गए। चूँकि रोगी श्वासतंत्रिक रूप से स्थिर है और कोई ऐसा कारण नहीं मिला जिसकी इनपेशेंट उपचार की आवश्यकता हो, आगे की पल्मोनोलॉजिकल और कार्डियोलॉजिकल जाँच आउट‑पेशेंट रूप में की जाएगी। इसमें COPD थेरेपी की समीक्षा और संदिग्ध राइट हृदय स्ट्रेन का आकलन करने के लिए इकोकार्डियोग्राफी शामिल है।