病例
👨⚕️ 您好，我叫Dr. Schneider。我今天负责接诊。请问我该如何称呼您？
👩 我叫Anna Berger。
👨⚕️ Berger女士，我想问您一些问题，以便了解您的情况。可以吗？
👩 可以。
👨⚕️ 您多大年纪？
👩 我42岁。
👨⚕️ 您身高多少，体重多少？
👩 我1,67 Meter，体重大约69 Kilo。
👨⚕️ 您和谁一起居住？
👩 我和我的丈夫以及我们的两个孩子一起住。
👨⚕️ 今天是什么原因来找我们？
👩 我已经有好几周心理上很糟。过去三周明显变得更严重。
👨⚕️ 有什么改变了？
👩 我几乎对任何事情都不再感兴趣。即使是以前让我高兴的事现在也无所谓了。我很难振作，总是在胡思乱想。
👨⚕️ 您最近睡得怎样？
👩 我早上大约五点醒来，之后就无法再入睡。
👨⚕️ 白天您感觉如何？
👩 我很疲惫，没有精力。连小事对我来说都太多了。
👨⚕️ 您日常能集中注意力吗？
👩 不能。我经常几乎跟不上一个问题，或者不知道该如何回答。
👨⚕️ 您的食欲如何？
👩 我吃得大致和以前一样。
👨⚕️ 您最近有非自愿的体重下降吗？
👩 不，据我所知没有。
有关生命和自身安全的想法
👨⚕️ 当您长时间醒着时，心里在想什么？
👩 我不断思考我的生命还有什么意义。有时我觉得不值得了。我几乎看不到什么美好的事物。
👨⚕️ 感谢您如此坦诚地谈论这些。如果您说生命不再值得：您有没有想过结束自己的生命？
👩 我有过这样的想法，但我没有制定具体的计划。
👨⚕️ 您有没有准备或尝试过做什么来伤害自己？
👩 没有。
👨⚕️ 如果在我们谈话过程中这些想法变得更强烈，您能告诉我吗？
👩 能。
情绪与家庭情况
👨⚕️ 您与家人在相处时情绪也有变化吗？
👩 有。我容易发脾气，经常情绪爆发。我已经好几次冲孩子大喊大叫。事后我感觉很难受。
👨⚕️ 您和丈夫的关系目前如何？
👩 大约两个月前我们发生过冲突。最近我对他也越来越多疑。
👨⚕️ 您说“多疑”是什么意思？
👩 我更频繁地怀疑他所说和所做的事情。我自己也不太清楚为什么会这样。
既往发作情况
👨⚕️ 以前您有过类似情况吗？
👩 有，大约三年前，还有更早的大约七年前。
👨⚕️ 那时您有因此接受过医疗吗？
👩 没有。
👨⚕️ 在这些时间段之间，是否有过精力异常充沛、几乎不需要睡觉但又不感到疲倦的阶段？
👩 不，我记不得有这种情况。
👨⚕️ 您有哪些已知的身体疾病？
👩 我有高血压。三个月前我还发生过一次心肌梗死。
👨⚕️ 因为心肌梗死您住院了吗？
👩 是的。
👨⚕️ 还有其他疾病吗？
👩 我有数年偏头痛，大约每月两次。
👨⚕️ 您做过手术吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您定期服用哪些药物？
👩 Captopril 用于高血压。自从心肌梗死后我服用 Acetylsalicylsäure 和 Clopidogrel。
👨⚕️ 您用什么治疗偏头痛？
👩 通常是布洛芬或萘普生。通常能起作用。
👨⚕️ 您还服用其他药物、草药或营养补充剂吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您有过敏吗，或对某些药物不耐受吗？
👩 我不知道有任何过敏。
👨⚕️ 您最近一次月经是什么时候？
👩 大约两周前。
👨⚕️ 有没有可能怀孕？
👩 据我所知没有。
👨⚕️ 您的职业是什么？
👩 我在办公室工作。
👨⚕️ 您目前在工作中应付得如何？
👩 我很难集中精力并完成我的任务。
👨⚕️ 有谁可以和您谈论您的不适吗？
👩 我的妹妹知道我现在状况不好。
👨⚕️ 您吸烟吗？
👩 不吸。
👨⚕️ 您喝酒吗？
👩 很少，偶尔一杯葡萄酒。
👨⚕️ 您吸毒吗？
👩 不。
👨⚕️ 您家里有人有精神疾病吗？
👩 我的兄弟有双相情感障碍，我的妹妹有焦虑症。
总结与后续处理
👨⚕️ Berger女士，我简要总结一下：您已有数周对事物几乎丧失兴趣和快乐，动力不足并且反复胡思乱想。过去三周情况明显加重。您早醒，白天感到疲惫且难以集中。在家里您变得更易怒。您也有觉得生命不再值得的想法，并在询问时提到过结束生命的念头。您否认有具体计划或准备。这样描述正确吗？
👩 是的。
👨⚕️ 我重视您的不适和这些想法。我们现在将共同仔细讨论如何保障您的安全以及今天您需要什么样的支持。
患者：Anna Berger
年龄：42岁 体重：约69 kg 身高：167 cm
尊敬的主任医师女士，尊敬的主任医师先生，
特此向您介绍患者Anna Berger女士。
未见已知过敏史。
不吸烟；偶尔一杯葡萄酒；不吸毒。
从事办公室工作；已婚；与丈夫及两个孩子同住。大约两个月来与丈夫存在冲突。其姐姐已知晓其心理压力。
兄：双相情感障碍。
姐：焦虑症。
因动脉性高血压服用Captopril。
自心肌梗死后服用乙酰水杨酸和Clopidogrel。
偏头痛发作时按需服用Ibuprofen或Naproxen。
未提供剂量信息。
这名42岁患者因数周来持续的心理不适就诊，且在过去三周明显加重。她报告明显的兴趣和快乐丧失、动力减退以及持续的反刍性思维。早晨约五点醒来，之后无法再次入睡。白天感到疲惫、无精打采且耐受力低。注意力也受限。
患者表达了“生活已不再值得”之类的想法，并表示几乎感受不到美好事物。经直接询问，她报告有自杀意念。她否认有具体计划、准备行为或既往自杀未遂。
在家庭相处中她变得日益易怒。她报告常有愤怒爆发，并多次对孩子大声喊叫。大约两个月前与丈夫发生冲突。近期她对丈夫愈发产生不信任感。
她大约在三年前和七年前经历过类似的心理发作；当时未接受医疗治疗。经询问她不记得有过异常精力增高和明显减少睡眠需求的阶段。
既往躯体疾病包括动脉性高血压及三个月前的ST段抬高型心肌梗死。此外她已有数年偏头痛病史，每月约两次发作，对Ibuprofen或Naproxen有效。既往手术史不详。末次月经约在两周前；她认为怀孕不大可能。
会谈中患者衣着不整，目光接触减少，言语迟缓。注意力在谈话中受限；多次以“我不知道”回答。
抑郁发作： 支持此诊断的证据有兴趣和愉悦丧失、动力减退、早醒、疲惫、注意力障碍以及认为生活不再有价值的想法。症状已在数周内发展并在过去三周加重。目前暂无明确排斥该诊断的发现。
双相情感障碍： 支持方面为其兄的双相障碍作为家族风险因素。但迄今未报告既往有异常精力增高及睡眠需求明显减少的阶段。这并不能完全排除双相障碍。
甲状腺功能减退： 乏力、动力缺乏、言语迟缓和注意力问题可与之相符。明显的兴趣丧失和关于生命意义的想法同时也支持独立的抑郁症状。关于甲减的其他典型体征信息缺失；在实验室检查前既不能确定也不能排除。
伴随性贫血： 可能加重疲劳和耐受力下降。仅凭其不能充分解释兴趣丧失、反刍和关于生命意义的想法。对此目前也缺乏实验室证据。
首先对自杀风险进行即时评估。将更详细询问自杀想法的频率与紧迫性、可能的意图、准备行为及获取实施手段的途径。在确定当前安全性之前，患者将在人员看护下留观。如存在急性自杀危险，将立即安排精神科急诊评估。
为躯体学检与化验，进行体检及含血常规和TSH的实验室检查。
体格检查
患者清醒、可唤醒，并在时间、地点及人物上定向。其外表不整，目光接触少，反应明显迟缓。言语低弱且迟缓；谈话中注意力受限。
血压132/82 mmHg，心率72/min，呼吸频率14/min，体温36,7 °C，室内空气下血氧饱和度98%。皮肤略显苍白。心肺听诊未见异常。腹部柔软，无压痛。无周围性水肿。简易神经检查未见局灶性缺损。
化验
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 血红蛋白 | 10,8 g/dl |
| 红细胞比容 | 33 % |
| 平均红细胞体积 (MCV) | 76 fl |
| 平均红细胞血红蛋白量 (MCH) | 24 pg |
| 铁蛋白 | 11 µg/l |
| 白细胞 | 6,7/nl |
| 血小板 | 286/nl |
| 促甲状腺激素 (TSH) | 2,1 mIU/l |
| 钠 | 139 mmol/l |
| 钾 | 4,2 mmol/l |
| 肌酐 | 0,78 mg/dl |
| C反应蛋白 | 1,8 mg/l |
评估：这些数值提示轻度小细胞性、低色素性缺铁性贫血，可能导致疲劳。其病因尚不明确。鉴于服用乙酰水杨酸和Clopidogrel，以及按需使用Ibuprofen或Naproxen，应针对出血性损失进行有针对性的询问和排查；仅凭现有信息无法推断出出血源。正常的TSH值不支持原发性甲状腺功能减退。贫血不能单独解释明显的心理症状。
治疗开始
对该患者选择了 Sertralin 作为治疗。每日剂量按测验中标示的方案逐步增加：
| 期间 | Sertralin |
|---|---|
| 第1–7天 | 每日25 mg |
| 第8–14天 | 每日50 mg |
| 从第3周起 | 每日100 mg |
已告知患者治疗初期可能出现恶心、腹泻、头痛和睡眠紊乱。
2. 一个月后的复诊
在使用 Sertralin 每日100 mg时，患者报告情绪略有好转。她开始恢复早餐与晚餐的进食，而不再仅晚餐进食。此前的死亡意念已消失。第一周的胃肠道不适已完全缓解。
但其精力仍然减退。家务多在傍晚或晚间才能完成。因此将 Sertralin 增至每日200 mg，并安排一个月后的再次复诊。
3. 再次复诊于一个月后
尽管加大了剂量，她的情绪仍然低落。她注意到体重减轻；日常功能与上次就诊时大致相当程度受限。因此药物被改为 Bupropion 更换。
| 时间段 | Bupropion |
|---|---|
| 第1–7天 | 每日150 mg |
| 从第2周起 | 每日300 mg |
讨论了可能的副作用包括失眠、躁动、口干和头痛。将在大约8–12周后评估缓解情况。
问题
患者已服用约十周的 Bupropion 。她的抑郁症状未见明显改善。您接下来如何处理？
改善，但出现不良副作用
为治疗，患者最初接受 Fluoxetin 每日20 mg一次。四周后评估疗效。由于抑郁症状尚未充分缓解，将剂量增至每日40 mg一次。经过一段时间后，患者的抑郁症状完全缓解，但报告性欲下降。
随后在医师监护下将服药方案改为每隔一天服用40 mg。在随访时患者表示对该服药方案感到满意。
由甲状腺功能减退引起的抑郁症状
在另一情景中，这位42岁患者除了抑郁症状外，还报告畏寒、便秘和前颈部肿大。在这种情况下，治疗甲状腺功能减退后，心理症状大多消退。
病史采集
患者前来就诊，因她在数周内几乎不再感到兴趣或快乐。她很难振作去做日常事务且多思多虑。早晨五点左右醒来后无法再次入睡。白天感觉疲惫、抗压能力差。在过去三周内症状明显加重。
她比以前更易怒，曾多次对孩子大声呵斥并与丈夫争吵。此外对丈夫也变得更不信任。谈话中她说，有时觉得“生活不再值得”。
在直接询问时，她报告偶尔会有想要伤害自己的想法。她否认有具体计划或准备。这些想法在以后每次就诊时都会再次询问。
在针对身体变化的询问中，患者报告：
👨⚕️ 您比以前更常感到寒冷吗？
👩 是的。即使丈夫和孩子在家里觉得温暖时，我也感到冷。
👨⚕️ 您的排便有变化吗？
👩 有。以前我几乎每天都能上厕所。现在有时三四天才能一次。
👨⚕️ 您的颈部有什么异常吗？
👩 前面这里变厚了。我是几周前发现的。
👨⚕️ 肿胀会疼痛吗？吞咽或呼吸有问题吗？
👩 不。它不痛，我能正常吞咽和呼吸。
在精神病史中，患者仅报告大约三年前有一段轻度期，几周内感到疲倦和情绪低落。那时她仍能维持日常生活，未接受医疗治疗。此后未出现类似发作。
她的兄弟患有双相情感障碍，妹妹患有焦虑症。患者本人有动脉高血压史及三个月前的ST段抬高心肌梗死。她服用卡托普利，并自心肌梗死后服用乙酰水杨酸和氯吡格雷。每月约两次偏头痛发作时，她按需使用布洛芬或萘普生。
体格和精神检查
患者清醒、定向。显得仪表不整，目光接触少，说话缓慢。注意力受限；多次回答“我不知道”。
| 生命体征 | 检查结果 |
|---|---|
| 血压 | 132/82 mmHg |
| 心率 | 72/min |
| 体温 | 36.7 °C |
| 室内空气下血氧饱和度 | 98 % |
甲状腺均匀肿大且无压痛。心肺听诊无异常。基本的神经系统检查未见局灶性缺损。
实验室和甲状腺超声
| 指标 | 检查结果 |
|---|---|
| TSH | 14.2 mIU/l |
| 游离甲状腺素 | 0.58 ng/dl |
| TPO抗体 | 阳性 |
| 血红蛋白 | 13.1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| 铁蛋白 | 48 µg/l |
| 钠 | 139 mmol/l |
| 肌酐 | 0.78 mg/dl |
超声显示甲状腺均匀肿大、回声减低且无明显结节。本情景中无贫血。
诊断
TSH增高、游离甲状腺素降低、TPO抗体阳性和超声所见共同提示桥本甲状腺炎所致的显性甲状腺功能减退。
畏寒、便秘、疲乏和动作迟缓与之相符。在本例中，甲状腺功能减退被视为当前抑郁症状的原因。无论如何，因其有自伤想法，需持续评估患者安全性。
治疗与随访
鉴于仅三个月前发生心肌梗死，甲状腺治疗将谨慎启动。患者接受 L-Thyroxin 早晨每日25 µg一次。在随访中特别询问是否有心悸或胸痛。也会重复评估其情绪和可能的自杀想法。
八周复查
患者耐受 L-Thyroxin 良好。未出现心悸或胸痛。她较少感到畏寒，便秘有所缓解。情绪和注意力也略有改善。
游离甲状腺素现已回到参考范围；TSH仍为6.8 mIU/l。因此剂量增至 L-Thyroxin 早晨每日50 µg一次。
再八周复查
TSH现为2.9 mIU/l。患者不再异常畏寒，排便恢复规律。她重新对日常生活产生兴趣，注意力有所改善，反复思虑明显减少。睡眠和耐受力也有所改善。
根据她自我评估，抑郁症状已减少约80–90%。在此次复查中她否认认为生活不再值得或有自伤念头。
患者继续服用 L-Thyroxin 每日50 µg。将继续监测甲状腺指标、躯体症状和心理状况。
甲状腺治疗八周后复查
患者已连续八周服用 L-Thyroxin 早晨每日25 µg。她耐受良好；未出现心悸或胸痛。较少畏寒，便秘有所缓解。情绪略有好转，但仍反复思虑并感到日常活动受限。
游离甲状腺素已回到参考范围，TSH仍为6.8 mIU/l。因此将 L-Thyroxin 增至每日50 µg。由于心肌梗死发生在数月前，剂量增加后两周将通过电话询问耐受性、有无心脏不适及精神状况。本次剂量增加后八周安排再次检查TSH和游离甲状腺素。
甲状腺治疗共16周后的复查
TSH为2,9 mIU/l。患者不再异常畏寒，排便恢复规律。但她自述抑郁症状只改善约40–50%。仍然感到快乐感少，早醒，常常反复思虑，日常事务执行受限。
再次直接询问其自杀想法。此次复查时她否认有当前自杀意向与具体准备。精神病史亦再次收集。针对既往躁狂或轻躁狂期的有无进行有针对性的问询，未发现相关线索。
尽管甲状腺数值已正常化，但抑郁症状明显持续，因而在本病程中另确诊为抑郁发作。甲状腺功能减退对症状有贡献，但不能完全解释全部表现。
开始抑郁症治疗
患者开始接受每周一次的认知行为治疗。经精神科与心脏科协调后，另给予：
L-Thyroxin 继续每日50 µg。因患者在心肌梗死后服用乙酰水杨酸和氯吡格雷，复查时也会询问出血迹象。其偶尔为偏头痛服用的布洛芬或萘普生将由医生评估。
服用Sertralin一周后的复查
患者报告最初几天有轻度恶心，但能继续服药。未出现心脏不适或出血迹象。再次询问情绪与自杀想法。按计划， Sertralin 自第8天起增至每日50 mg。
服用Sertralin 50 mg每日四周后的复查
起初的恶心已消退。患者继续参加每周心理治疗。她报告能在白天较早完成一些任务，反复思虑减少。但尚未完全缓解。鉴于症状已有改善且治疗耐受良好， Sertralin 每日50 mg与心理治疗暂时继续。并预约进一步随访以评估疗效、日常功能、不良反应及自杀性。
伴急性自杀想法的甲状腺功能减退
在另一情境中，这位42岁女性除抑郁症状外还报告畏寒与便秘。她未注意到颈部肿胀。与第一情境不同，她有反复出现的自杀想法，不能确定回家后自己一定不会伤害自己。
病史采集
患者数周内几乎对事物失去兴趣或愉悦感。难以振作完成日常事务，频繁反复思虑，早晨约五点醒来后睡不着。白天感到疲惫。近三周症状明显加重。在家中脾气变差，多次对孩子大声训斥，与丈夫发生冲突。
在针对性提问中她还回答：
👨⚕️ 最近您是否更常感到寒冷？
👩 是的。即使家人觉得足够暖和时我也感到冷。
👨⚕️ 您的排便习惯有变化吗？
👩 有。有时我三四天才能上一次厕所。
在进一步交谈中，患者表示生活对她已不再有意义。
👨⚕️ 您是否有过想要结束自己生命的想法？
👩 有。这些想法会反复出现。
👨⚕️ 您有具体计划或已做出准备吗？
👩 我没有做准备。但我不确定如果再次独自在家时我能否保证安全。
家族中其兄有双相情感障碍，姊妹有焦虑障碍。患者本人既往有动脉高血压与三个月前的ST段抬高型心肌梗死。她服用卡普托普ril，且自心梗后服用乙酰水杨酸与氯吡格雷。为偏头痛她偶尔使用布洛芬或萘普生。
体检与实验室
患者清醒且定向无误。外观不修整，目光接触少，语速缓慢。注意力受限；对多项问题回答“我不知道”。甲状腺无触及性肿大。
| 参数 | 检查结果 |
|---|---|
| 血压 | 130/80 mmHg |
| 心率 | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| 游离甲状腺素 | 0,69 ng/dl |
| 血红蛋白 | 13,0 g/dl |
| 钠 | 139 mmol/l |
| 肌酐 | 0,79 mg/dl |
诊断
TSH升高及游离甲状腺素下降证实为明显的原发性甲状腺功能减退。其可导致疲惫、动作迟缓及情绪低落。同时存在伴急性自杀想法的抑郁发作。目前的危险程度必须独立于甲状腺疾病予以处理。
即时处理
因患者不能确定回家后不会伤害自己，待精神科危机评估前须在专人看护下留置。本例为自愿住院。
住院期间将定期重新评估其自杀想法。通过会谈评估可能的意向、想法变化及保护性因素。并鉴于其兄的疾病史，针对既往躁狂或轻躁狂期进行专门询问。本情境中未发现相关线索。
治疗
鉴于三个月前的心肌梗死，甲状腺功能减退的治疗谨慎起始为 L-Thyroxin 每日早晨25 µg一次。观察新出现的心悸或胸痛。
并行地在精神科监护下开始抑郁发作的治疗。患者给予 Sertralin 每日25 mg一次，连用七天。若耐受，将剂量增至每日50 mg一次。同时进行心理治疗会谈。由于同时服用乙酰水杨酸与氯吡格雷，复查时会有针对性地询问出血迹象。
出院与随访
在随后的住院期间，患者报告自杀想法已减少。出院前她能够与医生明确自己不处于直接自伤危险。与她共同确定在自杀想法再次增加时应立即联系的对象。安排近期精神科随访及定期心理治疗。
出院后一周复查情绪、自杀想法、日常功能及药物耐受性。患者仍有抑郁症状，但否认当前自杀意向。
自甲状腺治疗开始八周后TSH为6,4 mIU/l。患者畏寒与便秘均减轻。由于 L-Thyroxin 未引发心脏不适，剂量增至每日50 µg。甲状腺数值将在再过八周后复查。
精神科随访同时继续。在每次门诊均直接询问抑郁症状与可能的自杀想法。
考期后动力缺乏：一例合并Methylphenidatkonsum的病例
一名21岁巴塞尔大学机械工程学生因晨间嗜睡与动力缺乏、周末睡眠增多及多次暴饮暴食就诊。
症状自大约三周前加重，始于学期考试结束后一周。其既往曾有轻度情绪波动。目前无明显躁狂样情绪，但他自述通常是充满精力的人。
他报告在此期间“感觉不像自己”。脑中不断盘旋负面想法。过去一个月多次无故旷课。他说：“我就是起不来，也穿不动衣服。”
在考试期他服用Methylphenidat以提高表现并改善情绪。最后两场考试他将剂量增至每日100 mg。
他否认自杀想法。但报告对周围人有不信任感，并在白天感到焦虑与紧张。
最可能采取的措施是哪一项？
- 以适当剂量开始使用Risperidon的治疗
- 使用抗抑郁药治疗
- 等待该物质完全排出，如有需要使用较温和药物
- 住院观察
以下物质在效力与成瘾潜能方面如何排序？
- Methylphenidat
- Methamphetamin
- 可卡因
- 摇头丸（Ecstasy）
目前最符合的诊断是哪一项？
- 双相情感障碍 II 型
- 物质诱导的抑郁障碍
- 人格障碍
- 适应障碍
如果该患者今后多年继续随访：在他的一生中最有可能最终确诊为哪种？
- 认知障碍或痴呆
- 精神病性障碍
- 焦虑障碍
- 情感障碍
如果描述的症状在两个月后尽管有轻微好转但仍然持续，而焦虑已消退，最可能采取的措施是什么？
- 治疗使用 Sertralin
- 开具处方 Bupropion
- 开始使用 Haloperidol
- 优先选择心理治疗
血清素综合征：一名自行车运动员出现急性混乱和肌强直
一名38岁自行车运动员被送入急诊室。他的同伴报告说，自从早晨训练后他反复出现虚弱和不安。食用含糖食物也未能改善。
在运动俱乐部的休息室，他抱怨头晕和眩晕。过去几小时内他还多次排便。
在急诊室，患者言语不连贯，并出现时间和地点定向障碍。他大量出汗并且心动过速。
在心脏科会诊中，唯一的发现是窦性心动过速。开始使用β受体阻滞剂进行治疗。神经学检查排除了急性脑血管事件和癫痫发作。
患者持续焦躁并出现肌强直。其家人到达后补充病史，得知他几个月来因抑郁症一直服用Citalopram。他的妻子报告说，最近几周他曾自行服用她用于偏头痛的Amitriptylin。
毒理学检测对Tramadol呈阳性。被问及时，他的妻子解释：“除了已知的药物外，他偶尔还服用一些其他药片。”
重要鉴别诊断：
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恶性神经阻滞综合征（NMS）
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恶性高热
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紧张性精神病（卡他托尼亚）
缺铁性贫血：检查、治疗与经过
体检发现轻度苍白。实验室显示血红蛋白为10.8 g/dl，MCV为76 fl，MCH为24 pg，Ferritin为11 µg/l。这些结果提示缺铁性贫血。
在寻找病因时，患者报告她很少吃肉。她否认有严重的妇科出血。粪便隐血试验为阴性。较低的铁摄入因此可能是导致缺铁的一个因素。然而，阴性的粪便试验并不能完全排除胃肠道出血，尤其在同时服用Acetylsalicylsäure和Clopidogrel以及偶尔服用Ibuprofen或Naproxen时。
患者开始服用Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg，缓释片，每日一次。她用水整片吞服，耐受良好。
治疗开始四周后复查血常规和Ferritin。血红蛋白升至12.0 g/dl，Ferritin升至19 µg/l。患者报告体力有所恢复。由于铁储备尚未充分补充，继续治疗。
治疗开始四个月后再次复查。血红蛋白现为13.1 g/dl，Ferritin为42 µg/l。贫血已消失，铁储备恢复。患者在整个治疗期间耐受良好。
妊娠期及产后抑郁
情感障碍会影响母亲对孕期产检的依从性、对饮食和自我健康的关注以及后来对新生儿的照护。未经治疗的疾病可能对母婴带来额外风险。因此，确诊后需要根据严重程度给予相应治疗，包括心理治疗、社会心理支持和药物治疗。
妊娠会带来大量情绪和身体变化。怀孕的消息可能带来喜悦和信心，但也可能引发对胎儿健康、分娩或未来责任的担忧。并伴随生理和激素变化。因此情绪波动在初期是可以理解的。但持续存在并显著影响日常生活的抑郁症状不应单纯视为妊娠的正常伴随现象。
产前或ante-natal抑郁是指在怀孕期间发生的抑郁。产后抑郁发生于分娩后。
围产期抑郁是两者的总称：包括怀孕期间及分娩后一年内的抑郁。根据不同诊断指南，具体时间窗口可能更短。
一些女性在怀孕期间首次出现抑郁。此期间的变化与压力可能促发疾病。既往有抑郁史的女性可能复发或病情加重。这既可能发生在既往接受过治疗的女性，也可能发生在此前未治疗者。
症状可通过典型陈述来说明。但严重程度应由整体临床表现而非单句判断。
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轻度：”我经常感到悲伤并多思多虑。我还能完成任务，但一切都比以前更费力。”
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中度：”我几乎无法再感到快乐。起床或约会就让我不堪重负。我感到内疚，因为我对孩子没有像我期望的那样感到高兴。”
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重度：”我几乎无法照顾自己。一切都显得绝望。有时我觉得没有我我的家人会更好。”
还可出现兴趣丧失、精力不足、注意力障碍、睡眠和食欲改变、强烈焦虑及无价值感。因疲劳、恶心和睡眠变化也可见于妊娠，评估时应重点关注情绪、快乐感、希望感及日常功能。
产后必须将抑郁与短暂的情绪波动（即“产后烦闷”）区分。严重、持续或恶化的症状需诊断评估。
1. 妊娠期间首次出现症状
一位患者在其首次妊娠第七周首次出现抑郁发作。既往无类似心理问题，未曾接受精神科治疗。经诊断评估并在综合利弊权衡后，在适应证下开始使用 Sertralin 每日50 mg。另给予心理治疗支持。定期监测疗效、耐受性与心理状态。
2. 既往发作但未接受治疗
一位患者在其首次妊娠第七周再次出现抑郁症状。她报告既往有类似未曾治疗的发作。评估既往病程后，在合适指征下开始使用 Sertralin 每日50 mg。同时组织心理治疗措施和日常生活支持。
3. 既往接受过治疗，当前无治疗
一位患者在其首次妊娠第七周再次出现抑郁发作。既往的一次发作已获得成功治疗；目前无在治疗。选药时会考虑既往的用药及其疗效。如果对该患者适合使用 Sertralin 则开始用药，剂量为 Sertralin 每日50 mg。病情好转后应为预防复发而足够长期维持治疗。
4. 怀孕期间正在使用Paroxetin
一位患者因抑郁正在使用Paroxetin治疗，并得知自己已处于怀孕第4周。鉴于在第一孕期服用可能增加心脏畸形风险，经精神科与产科评估后，决定尽快在医师监督下改用 Sertralin 。在此过程中会考虑可能的停药不良反应及再次出现抑郁的风险，并提供进一步的超声检查。
5. 计划妊娠
一位患者因抑郁在使用 Sertralin 每日50 mg并希望怀孕。她在该剂量下病情控制良好。怀孕前会讨论心理稳定性、复发风险及既往治疗史。在仍有指征的情况下， Sertralin 可以在妊娠期间继续使用。如可能，应在急性发作缓解且病情稳定时计划怀孕。
6. 哺乳期
一位患者希望产后哺乳并仍需抗抑郁治疗。在使用 Sertralin 每日50 mg时其心理状态稳定。根据个体评估，有效治疗可在哺乳期继续。在婴儿方面应特别观察其吸吮行为、警觉性及体重变化。
对于所有情形均适用：50 mg 并非对每位患者长期足够的剂量。进一步的给药剂量应根据疗效与耐受性调整。在轻度抑郁发作中，起初心理治疗措施可能足以应对。
药物治疗与妊娠期呕吐
处方用药时应注意妊娠相关的恶心和呕吐。严重呕吐可能影响药物的规律服用和吸收。同时必须考虑脱水和电解质紊乱。
在急性自杀危险、明确的对外危害、严重精神病性症状或严重自我照顾能力丧失时，需立即进行精神科评估。通常需要住院治疗。明显的攻击性亦需对危险性及可能原因作详细评估。
在精神科与产科评估后，若严重抑郁、严重躁狂或混合性情感发作或紧张性症（卡塔托尼亚）存在，尤其当母亲或胎儿健康受到严重威胁时，可考虑电休克治疗（EKT）。当药物治疗无反应或不耐受时，亦可能适用。
在接受或在接受 EKT 后可能出现子宫收缩和胎儿心率变化。因此需要周密的产科计划以及根据妊娠周数进行相应监测。
儿童与青少年期的抑郁障碍
抑郁障碍可在学龄前时期出现。下文在 12 岁以下儿童与 12 至 20 岁的青少年或年轻成人之间作区分。诊断与治疗还需考虑个体发展水平。早发病可称为“Early Onset”。遗传易感性在其中起作用。
评估时必须考虑与年龄相称的认知能力与理解力。儿童与青少年并不总是像成人那样表现抑郁症状；症状可能有不同的表现形式。
较小儿童常以具体、形象的思维为主。抽象思维能力是逐步发展的。谈话中例如可能表现为：
- 理解隐喻性意义：对“你有没有时常感觉像在一片乌云下？”的提问，孩子可能回答：“没有，今天太阳在照。”更具体的问题为：“今天有什么事让你难过吗？”
- 评估假设情境：问题“如果你的朋友把你排斥在外，你会有什么感觉？”可能难以理解。更具体的问法为：“上次课间你能一起玩吗？你当时感觉如何？”
- 评估长期后果：对“你如何想象你的未来？”的提问，孩子可能无从回答。更具体的为：“你期待明天吗？有没有什么让你害怕的事？”
具体、形象的思维也体现在儿童描述经历的方式上：
- 用事件来解释情绪：孩子可能不会说“我感觉被拒绝”，而是说：“没有人想坐在我旁边。”
- 通过可观察的情境表达困扰：不是说“在家里我感到不安全”，而说：“当爸爸大声时，我就去我的房间。”
- 通过活动变化描述改变：不是说“我不再有快乐”，而说：“以前我喜欢踢足球。现在我不想去了。”
这些例子说明了可能的谈话情境。它们不是固定的年龄特征，单独并不能作为抑郁的证据。
成人中作为主要症状的抑郁情绪在儿童中可能表现为易怒或攻击性行为。内心的愤怒与情绪困扰可能在游戏与梦境中表现出来。但此类内容本身并不能证明存在抑郁。
其他异常表现包括学业困难，如注意力问题、日常生活与同龄人交往受限、合作意愿下降以及精力降低。
躯体不适也很常见，包括肌肉和骨骼疼痛（需与生长痛等区别）、头痛、腹痛以及其他胃肠道症状。必须考虑躯体病因。
随着发育程度的变化，临床表现也不同：在较小儿童中，行为改变与躯体症状常居首位。随着年龄增长，抑郁性思维与绝望感等情绪可能更明确地表达。在重性抑郁中也可能出现妄想性观念，但这并非一种从绝望到妄想的规则性年龄性发展。
在青少年中应特别询问物质使用、自伤与自杀念头。在对儿童有相应怀疑时，也必须以适龄方式询问自杀倾向。对有性行为的青少年应进行适当的性史采集。
与父母共同面谈可评估家庭互动。还应进行单独会谈，讨论愿望、恐惧、幻想与困扰等。病史采集可采用不同方法，例如：
- 绘画：“画出你在家中一个普通的日子。之后你可以告诉我图里发生了什么。”关键在于孩子的解释；单凭画作不能作出诊断结论。
- 用人物玩具进行游戏：“用这些人物告诉我课间是怎样的。谁和谁一起玩？你的角色在做什么？”
- 基于具体情境讨论情绪：“想想今天早上上学前。你当时是高兴、难过、生气还是害怕？发生了什么事？”
治疗根据病情严重程度、年龄与发展水平以及家庭情况而定。包括认知行为治疗等心理治疗方法并纳入家庭参与。若指征适合，可在专科医师指导与密切监测下，合并一种选择性血清素再摄取抑制剂（SSRI），例如 氟西汀，作为药物治疗。
相较于无抑郁障碍的同龄人，患有抑郁性障碍的儿童与青少年在今后发展为双相障碍的风险增加。
抽认卡
简明练习抑郁治疗：这 32 张抽认卡从症状与一个临床案例出发，涵盖治疗决策、起始与维持剂量的药物。也涉及住院入院、认知行为治疗与 EKT。卡片已准备为双面打印。