Cas
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Accueil et données personnelles
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Plainte actuelle
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Antécédents médicaux et hospitalisations
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Médicaments
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Allergies et intolérances
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Antécédents gynécologiques
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Anamnèse sociale
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Consommation de substances et drogues
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Antécédents familiaux
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Résumé et étapes suivantes
👨⚕️ Bonjour, je m’appelle Dr Schneider. Je suis en charge de vous aujourd’hui. Comment puis-je vous appeler ?
👩 Je m’appelle Anna Berger.
👨⚕️ Mme Berger, j’aimerais vous poser quelques questions pour comprendre comment vous allez. Est-ce que cela vous convient ?
👩 Oui.
👨⚕️ Quel âge avez-vous ?
👩 J’ai 42 ans.
👨⚕️ Quelle est votre taille et quel est votre poids ?
👩 Je mesure 1,67 m et pèse environ 69 kg.
👨⚕️ Avec qui vivez-vous ?
👩 Avec mon mari et nos deux enfants.
👨⚕️ Qu’est-ce qui vous amène chez nous aujourd’hui ?
👩 Je me sens mal psychiquement depuis plusieurs semaines. Au cours des trois dernières semaines, ça s’est nettement aggravé.
👨⚕️ Qu’est-ce qui a changé ?
👩 Je n’ai presque plus d’intérêt pour quoi que ce soit. Même ce qui me rendait heureuse auparavant m’indiffère maintenant. J’ai du mal à me motiver et je rumine constamment toutes sortes de choses.
👨⚕️ Comment dormez-vous en ce moment ?
👩 Je me réveille vers cinq heures du matin et je n’arrive plus à me rendormir.
👨⚕️ Comment êtes-vous pendant la journée ?
👩 Je suis épuisée et n’ai pas d’énergie. Même de petites tâches sont trop pour moi.
👨⚕️ Pouvez-vous vous concentrer correctement au quotidien ?
👩 Non. Souvent je parviens à peine à suivre une question ou je ne sais pas comment répondre.
👨⚕️ Comment est votre appétit ?
👩 Je mange à peu près autant que d’habitude.
👨⚕️ Avez-vous récemment perdu du poids de façon involontaire ?
👩 Non, pas à ma connaissance.
Pensées sur la vie et la sécurité personnelle
👨⚕️ À quoi pensez-vous quand vous restez éveillée si longtemps ? 👩 Je rumine sur le sens qu’il reste à ma vie. Parfois je pense que ça n’en vaut plus la peine. Je ne vois presque plus rien de beau. 👨⚕️ Merci de parler aussi ouvertement de cela. Quand vous dites que la vie n’en vaut plus la peine : avez-vous pensé à vous donner la mort ? 👩 J’ai de telles pensées, mais je n’ai pas élaboré de plan concret. 👨⚕️ Avez-vous déjà préparé quelque chose ou tenté de vous faire du mal ? 👩 Non. 👨⚕️ Pouvez-vous me dire si ces pensées deviennent plus fortes pendant notre conversation ? 👩 Oui.Humeur et situation familiale
👨⚕️ Votre humeur a-t-elle également changé dans vos interactions familiales ? 👩 Oui. Je m’irrite rapidement et j’ai souvent des accès de colère. J’ai crié plusieurs fois sur mes enfants. Ensuite je me sens mal. 👨⚕️ Comment est la relation avec votre mari en ce moment ? 👩 Il y a eu des conflits il y a environ deux mois. Récemment je suis aussi devenue de plus en plus méfiante envers lui. 👨⚕️ Que voulez-vous dire par « méfiante » ? 👩 Je remets plus souvent en question ce qu’il dit et ce qu’il fait. Je ne sais pas vraiment pourquoi moi-même.Épisodes précédents
👨⚕️ Vous êtes-vous sentie de façon similaire auparavant ? 👩 Oui, il y a environ trois ans et auparavant il y a environ sept ans. 👨⚕️ Avez-vous alors été prise en charge médicalement ? 👩 Non. 👨⚕️ Y a-t-il eu des périodes entre ces épisodes où vous aviez une énergie anormalement élevée, où vous aviez besoin de peu de sommeil et n’étiez pas fatiguée ? 👩 Non, je ne m’en souviens pas.
👨⚕️ Quels problèmes médicaux vous sont connus ?
👩 J’ai de l’hypertension artérielle. Il y a trois mois j’ai aussi eu un infarctus du myocarde.
👨⚕️ Avez-vous été hospitalisée pour cet infarctus ?
👩 Oui.
👨⚕️ Avez-vous d’autres affections ?
👩 J’ai des migraines depuis plusieurs années, environ deux fois par mois.
👨⚕️ Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale ?
👩 Non.
👨⚕️ Quels médicaments prenez-vous régulièrement ?
👩 Du captopril pour l’hypertension artérielle. Depuis l’infarctus je prends de l’acide acétylsalicylique et du clopidogrel.
👨⚕️ Que prenez-vous pour la migraine ?
👩 Principalement de l’ibuprofène ou du naproxène. Ça aide généralement.
👨⚕️ Prenez-vous d’autres médicaments, remèdes à base de plantes ou compléments alimentaires ?
👩 Non.
👨⚕️ Avez-vous des allergies ou des intolérances à certains médicaments ?
👩 Je ne connais pas d’allergies.
👨⚕️ Quand a eu lieu votre dernier saignement menstruel ?
👩 Il y a environ deux semaines.
👨⚕️ Une grossesse est-elle possible ?
👩 Pas à ma connaissance.
👨⚕️ Quel est votre métier ?
👩 Je travaille dans un bureau.
👨⚕️ Comment vous débrouillez-vous au travail actuellement ?
👩 J’ai des difficultés à me concentrer et à terminer mes tâches.
👨⚕️ Y a-t-il quelqu’un à qui vous pouvez parler de vos plaintes ?
👩 Ma sœur sait que je ne vais pas bien.
👨⚕️ Fumez-vous ?
👩 Non.
👨⚕️ Buvez-vous de l’alcool ?
👩 Rarement, occasionnellement un verre de vin.
👨⚕️ Consommez-vous des drogues ?
👩 Non.
👨⚕️ Y a-t-il des maladies mentales dans votre famille ?
👩 Mon frère a un trouble bipolaire et ma sœur un trouble anxieux.
Résumé et étapes suivantes
👨⚕️ Mme Berger, je vais résumer brièvement : depuis plusieurs semaines vous avez presque plus d’intérêt ni de plaisir, une baisse d’énergie et de nombreuses ruminations. Au cours des trois dernières semaines cela s’est nettement aggravé. Vous vous réveillez tôt, êtes épuisée le jour et avez des difficultés de concentration. À la maison vous êtes devenue plus irritable. Vous avez aussi des pensées selon lesquelles la vie n’en vaut plus la peine et, lorsqu’on vous a posé la question, vous avez signalé des idées de vous donner la mort. Vous avez nié avoir un plan concret ou des préparatifs. Est-ce exact ? 👩 Oui. 👨⚕️ Je prends vos plaintes et ces pensées au sérieux. Nous allons maintenant discuter plus en détail de la manière d’assurer votre sécurité et du soutien dont vous avez besoin aujourd’hui.-
Informations personnelles
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Allergies
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Consommation de substances et drogues
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Anamnèse sociale
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Antécédents familiaux
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Médicaments
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Anamnèse
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Diagnostic suspecté et diagnostics différentiels
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Suite à donner – Thérapie
Patient : Anna Berger
Âge : 42 ans Poids : env. 69 kg Taille : 167 cm
Cher Fachleiter,
Je souhaite vous présenter Mme Anna Berger.
Aucune allergie connue.
Non-fumeuse ; verre de vin rarement ; pas de consommation de drogues.
Travail de bureau ; mariée ; vit avec son mari et deux enfants. Conflits avec le mari depuis environ deux mois. Sa sœur est informée de la charge psychologique.
Frère : trouble bipolaire.
Sœur : trouble anxieux.
Captopril pour l’hypertension artérielle.
Acide acétylsalicylique et clopidogrel depuis l’infarctus du myocarde.
Ibuprofène ou naproxène au besoin pour les crises de migraine.
Les dosages n’ont pas été précisés.
La patiente de 42 ans s’est présentée pour des plaintes psychologiques persistantes depuis plusieurs semaines, qui se sont nettement aggravées au cours des trois dernières semaines. Elle a signalé une perte marquée d’intérêt et de plaisir, une baisse de l’initiative et des ruminations persistantes. Elle se réveille vers cinq heures du matin et ne peut plus se rendormir. Pendant la journée elle se sent épuisée, a peu d’énergie et une résistance diminuée. Sa concentration est également diminuée.
La patiente a exprimé des pensées selon lesquelles la vie « n’en vaut plus la peine » et a rapporté des idées suicidaires lorsqu’on lui a posé la question directement. Elle a nié un plan concret, des préparatifs ou une tentative de suicide antérieure.
Dans les interactions familiales elle est devenue de plus en plus irritable. Elle a rapporté des accès fréquents de colère et avoir crié plusieurs fois sur ses enfants. Il y a eu des conflits avec son mari il y a environ deux mois. Récemment elle est devenue de plus en plus méfiante envers lui.
Elle a eu des épisodes psychologiques similaires il y a environ trois et sept ans ; aucun traitement médical n’a été recherché à ces moments-là. Lorsqu’on l’a interrogée, elle n’a pas rappelé de périodes avec une énergie anormalement augmentée et un besoin de sommeil nettement réduit.
Parmi les antécédents somatiques figurent l’hypertension artérielle et un infarctus du myocarde il y a trois mois. De plus, elle souffre de migraines depuis plusieurs années avec environ deux crises par mois, qui répondent à l’ibuprofène ou au naproxène. Aucune chirurgie antérieure n’est connue. Son dernier saignement menstruel remonte à environ deux semaines ; elle ne considère pas la grossesse comme probable.
Lors de l’entretien, la patiente apparaissait négligée, avec un contact visuel réduit et une parole ralentie. Sa concentration semblait limitée ; elle répondait à plusieurs reprises « je ne sais pas ».
Épisode dépressif : Les éléments en faveur sont la perte d’intérêt et de plaisir, la baisse d’initiative, le réveil matinal précoce, la fatigue, l’altération de la concentration et les pensées selon lesquelles la vie n’en vaut plus la peine. Les plaintes se sont développées sur plusieurs semaines et se sont intensifiées au cours des trois dernières semaines. Il n’existe pas actuellement d’élément qui s’oppose clairement à ce diagnostic.
Trouble affectif bipolaire : Le trouble bipolaire du frère comme facteur de risque familial plaide en faveur. Cependant, aucune phase antérieure avec une énergie inhabituellement élevée et un besoin de sommeil réduit n’a été rapportée. Cela n’exclut pas de façon définitive un trouble bipolaire. Hypothyroïdie : Fatigue, manque d’entrain, ralentissement de la parole et troubles de la concentration seraient compatibles avec cela. La perte marquée d’intérêt et les pensées sur le sens de la vie plaident en parallèle pour une symptomatologie dépressive indépendante. Les informations sur d’autres signes typiques d’hypothyroïdie font défaut ; avant les tests biologiques, cela ne peut ni être confirmé ni exclu. Anémie concomitante : Elle pourrait aggraver la fatigue et la baisse de résistance. Elle n’expliquerait pas à elle seule la perte d’intérêt, les ruminations et les pensées sur le sens de la vie. Il n’existe pas non plus de résultat de laboratoire disponible permettant d’évaluer cela complètement.En premier lieu, une évaluation immédiate du risque suicidaire sera réalisée. On interrogera la patiente plus en détail sur la fréquence et l’intensité de ses pensées, toute éventuelle intention, des préparatifs et l’accès à des moyens. Tant que sa sécurité actuelle n’est pas clarifiée, elle restera sous surveillance personnelle. En cas de risque suicidaire aigu, une évaluation psychiatrique d’urgence sera organisée immédiatement.
Pour l’évaluation somatique, un examen et des analyses de laboratoire incluant une numération formule sanguine complète et la TSH seront réalisés.Examen clinique
La patiente est éveillée, réactive et orientée dans le temps, l’espace et par rapport à la personne. Elle paraît négligée, maintient peu de contact visuel et répond avec un délai marqué. La parole est basse et ralentie ; la concentration est limitée durant l’entretien. La tension artérielle est de 132/82 mmHg, la fréquence cardiaque 72/min, la fréquence respiratoire 14/min, la température corporelle 36.7 °C et une saturation en oxygène de 98% en air ambiant. La peau paraît légèrement pâle. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est sans particularité. L’abdomen est souple et non douloureux. Il n’y a pas d’œdèmes périphériques. L’examen neurologique ciblé ne montre pas de déficits focaux.Biologie
| Paramètre | Résultat |
|---|---|
| Hémoglobine | 10,8 g/dl |
| Hématocrite | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Ferritine | 11 µg/l |
| Leucocytes | 6,7/nl |
| Plaquettes | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| Sodium | 139 mmol/l |
| Potassium | 4,2 mmol/l |
| Créatinine | 0,78 mg/dl |
| Protéine C-réactive | 1,8 mg/l |
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Scénario 1
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Scénario 2
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Scénario 3
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Scénario 4
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Scénario 5
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Scénario 6
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Traitement et surveillance de l’anémie ferriprive
Début du traitement
La sertraline est choisie comme traitement pour la patiente. La dose quotidienne est augmentée selon le schéma indiqué dans le quiz :| Période | Sertraline |
|---|---|
| Jour 1–7 | 25 mg par jour |
| Jour 8–14 | 50 mg par jour |
| À partir de la semaine 3 | 100 mg par jour |
2. Suivi après un mois
Sous sertraline 100 mg par jour, la patiente rapporte une légère amélioration de l’humeur. Au lieu de ne manger que le dîner, elle prend à nouveau le petit-déjeuner et le dîner. Le désir de mourir précédemment présent n’est plus présent. Les troubles gastro-intestinaux de la première semaine de traitement se sont complètement résorbés. Cependant, son énergie reste réduite. Elle ne peut généralement effectuer les tâches ménagères que tard l’après-midi ou le soir. Par conséquent la sertraline est augmentée à 200 mg par jour et un nouveau suivi est programmé dans un mois.3. Suivi un mois plus tard
Malgré l’augmentation de la dose, son humeur reste dépressive. Elle remarque une perte de poids ; son fonctionnement quotidien est à peu près aussi altéré que lors de la visite précédente. Par conséquent le médicament est changé pour la bupropion.| Période | Bupropion |
|---|---|
| Jour 1–7 | 150 mg par jour |
| À partir de la semaine 2 | 300 mg par jour |
Amélioration, mais avec des effets indésirables
Pour le traitement, la patiente reçoit d’abord Fluoxetin 20 mg une fois par jour. Après quatre semaines, l’efficacité est évaluée. Comme les troubles dépressifs n’ont pas suffisamment diminué, la dose est augmentée à 40 mg une fois par jour. Après quelque temps, la patiente est exempte de symptômes dépressifs, mais signale une diminution de la libido. Par la suite, la prise est modifiée, sous surveillance médicale, à 40 mg tous les deux jours. Lors d’un contrôle ultérieur, la patiente indique être satisfaite de ce schéma posologique.Troubles dépressifs dus à une hypothyroïdie
Dans un autre scénario, la patiente de 42 ans signale, en plus de ses troubles dépressifs, une sensibilité au froid, de la constipation et un gonflement à la partie antérieure du cou. Dans ce cas, les symptômes psychiques régressent en grande partie après le traitement de l’hypothyroïdie.Anamnèse
La patiente se présente parce qu’elle ressent depuis plusieurs semaines peu d’intérêt ou de plaisir. Elle a du mal à se motiver pour les tâches quotidiennes et rumine beaucoup. Le matin, elle se réveille vers cinq heures et ne parvient ensuite plus à se rendormir. Pendant la journée, elle se sent épuisée et peu résistante. Au cours des trois dernières semaines, les symptômes se sont nettement aggravés. Elle se dit plus irritable qu’avant, a crié plusieurs fois sur ses enfants et s’est disputée avec son mari. De plus, elle est devenue plus méfiante à son égard. Lors de l’entretien, elle dit que la vie vaut parfois «n’en vaut plus la peine». À la question directe, elle rapporte qu’il lui arrive parfois de penser à se faire du mal. Elle nie avoir un plan concret ou des préparatifs. Ces pensées sont à nouveau interrogées à chaque consultation ultérieure. Lors de la question ciblée sur les changements corporels, la patiente rapporte : 👨⚕️ Avez-vous plus souvent froid qu’auparavant ? 👩 Oui. J’ai même froid alors que mon mari et les enfants trouvent la maison agréablement chaude. 👨⚕️ Votre transit intestinal a-t-il changé ? 👩 Oui. Avant, je pouvais aller aux toilettes presque tous les jours. Maintenant, cela ne fonctionne parfois que tous les trois ou quatre jours. 👨⚕️ Qu’avez-vous remarqué au niveau de votre cou ? 👩 Il est devenu plus volumineux à l’avant. Je l’ai remarqué il y a quelques semaines. 👨⚕️ Le gonflement fait-il mal ? Avez-vous des difficultés à avaler ou à respirer ? 👩 Non. Il ne fait pas mal, et je peux avaler et respirer normalement. Dans les antécédents psychiatriques, la patiente ne rapporte qu’une phase légère il y a environ trois ans, durant laquelle elle avait été fatiguée et déprimée pendant quelques semaines. Elle avait alors pu continuer sa vie quotidienne et n’avait pas eu besoin de traitement médical. Il n’y a pas eu d’autres épisodes similaires. Son frère souffre d’un trouble bipolaire, sa sœur d’un trouble anxieux. Chez la patiente elle-même, une hypertension artérielle et un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST il y a trois mois sont connus. Elle prend Captopril ainsi que, depuis l’infarctus, de l’acide acétylsalicylique et du Clopidogrel. Contre environ deux crises de migraine par mois, elle utilise au besoin de l’Ibuprofen ou du Naproxen.Examen physique et psychiatrique
La patiente est éveillée et orientée. Elle paraît négligée, établit peu de contact visuel et parle lentement. Sa concentration est réduite ; à plusieurs reprises, elle répond «je ne sais pas».| Paramètres vitaux | Constat |
|---|---|
| Tension artérielle | 132/82 mmHg |
| Fréquence cardiaque | 72/min |
| Température corporelle | 36,7 °C |
| Saturation en oxygène en air ambiant | 98 % |
Biologie et échographie thyroïdienne
| Paramètres | Résultat |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| Thyroxine libre | 0,58 ng/dl |
| anticorps anti-TPO | positifs |
| Hémoglobine | 13,1 g/dl |
| VGM | 87 fl |
| Ferritine | 48 µg/l |
| Sodium | 139 mmol/l |
| Créatinine | 0,78 mg/dl |
Diagnostic
L’élévation du TSH, la diminution de la thyroxine libre, les anticorps anti-TPO positifs et le tableau échographique correspondent à une hypothyroïdie manifeste due à une thyroïdite de Hashimoto. La sensibilité au froid, la constipation, l’épuisement et le ralentissement y correspondent. Dans ce cas, l’hypothyroïdie est également considérée comme la cause des symptômes dépressifs actuels. La sécurité de la patiente est évaluée en continu en raison de ses pensées de se faire du mal.Traitement et contrôles
En raison de l’infarctus datant d’il y a seulement trois mois, le traitement thyroïdien est commencé prudemment. La patiente reçoit L-Thyroxin 25 µg une fois par jour le matin. Lors des contacts, on interroge en particulier sur les palpitations ou les douleurs thoraciques. Son humeur et d’éventuelles idées suicidaires sont également évaluées de façon répétée.-
A: Amélioration marquée après traitement de l’hypothyroïdie
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B: Amélioration partielle après traitement de l’hypothyroïdie
Contrôle après huit semaines
La patiente tolère bien le L-Thyroxin. Aucune palpitation ni douleur thoracique n’est apparue. Elle a moins froid et la constipation a quelque peu diminué. Son humeur et sa concentration se sont également légèrement améliorées. La thyroxine libre est désormais dans la fourchette de référence ; le TSH est encore à 6,8 mIU/l. Par conséquent, la dose est augmentée à L-Thyroxin 50 µg une fois par jour le matin.Contrôle après huit semaines supplémentaires
Le TSH est maintenant de 2,9 mIU/l. La patiente n’a plus de sensation de froid inhabituelle et retrouve un transit régulier. Elle s’intéresse à nouveau à sa vie quotidienne, peut mieux se concentrer et rumine nettement moins. Le sommeil et la résistance au stress se sont également améliorés. Selon elle, ses troubles dépressifs ont diminué d’environ 80–90 %. Elle nie, lors de ce contrôle, toute pensée selon laquelle la vie ne vaudrait plus la peine ou qu’elle pourrait se faire du mal. La patiente poursuit L-Thyroxin 50 µg quotidiennement. Les valeurs thyroïdiennes, les plaintes physiques et l’état psychique seront surveillés.Contrôle après huit semaines de traitement thyroïdien
La patiente prend depuis huit semaines L-Thyroxin 25 µg une fois par jour. Elle tolère bien le médicament ; aucune palpitation ni douleur thoracique n’est survenue. Elle a moins froid et la constipation a quelque peu diminué. Son humeur est légèrement meilleure, mais elle continue de ruminer et se sent limitée dans sa vie quotidienne. La thyroxine libre est revenue dans la fourchette de référence, le TSH est encore à 6,8 mIU/l. Par conséquent, L-Thyroxin est augmenté à 50 µg une fois par jour. En raison de l’infarctus récent, un suivi téléphonique est prévu après deux semaines pour vérifier la tolérance, d’éventuels symptômes cardiaques et l’état psychique. Le prochain contrôle du TSH et de la thyroxine libre sera programmé huit semaines après l’augmentation de dose.Contrôle après au total 16 semaines de traitement thyroïdien
Le TSH est de 2,9 mIU/l. La patiente n’a plus de froid inhabituel et retrouve un transit régulier. Cependant, selon elle, ses troubles dépressifs n’ont diminué que d’environ 40–50 %. Elle éprouve toujours peu de joie, se réveille tôt, rumine fréquemment et peut accomplir ses tâches quotidiennes seulement de manière limitée. Ses pensées suicidaires sont de nouveau abordées directement. À ce contrôle, elle nie une intention actuelle de se faire du mal ou des préparatifs concrets. Les antécédents psychiatriques sont réévalués. La question ciblée sur d’éventuelles phases maniaques ou hypomaniaques antérieures ne révèle aucun indice pertinent. Comme les symptômes dépressifs persistent de manière significative malgré la normalisation des valeurs thyroïdiennes, un épisode dépressif est diagnostiqué en complément. L’hypothyroïdie a contribué aux symptômes, mais ne les explique pas entièrement.Début du traitement de la dépression
La patiente commence une thérapie cognitivo-comportementale avec une séance hebdomadaire. Après concertation psychiatrique et cardiologique, elle reçoit en complément :- Sertralin 25 mg une fois par jour aux jours 1–7
- Sertralin 50 mg une fois par jour à partir du jour 8, si elle tolère bien la dose initiale
Contrôle après une semaine de Sertralin
La patiente rapporte une légère nausée les premiers jours, mais peut continuer le médicament. Aucun symptôme cardiaque ni signe de saignement n’est apparu. L’humeur et les pensées suicidaires sont de nouveau examinées. Comme prévu, la dose de Sertralin sera augmentée à 50 mg par jour à partir du jour 8.Contrôle après quatre semaines de Sertralin 50 mg par jour
La nausée initiale a diminué. La patiente continue la psychothérapie hebdomadaire. Elle rapporte pouvoir à nouveau réaliser certaines tâches plus tôt dans la journée et rumine moins. Une rémission complète n’est pas encore atteinte. Étant donné qu’une amélioration est observable et que le traitement est bien toléré, Sertralin 50 mg par jour et la psychothérapie sont poursuivis pour l’instant. Un nouveau rendez-vous est fixé pour évaluer l’efficacité, la vie quotidienne, les effets secondaires et la suicidabilité.Hypothyroïdie avec idées suicidaires aiguës
Dans un autre scénario, la patiente de 42 ans rapporte, en plus de ses troubles dépressifs, une intolérance au froid et de la constipation. Elle n’a pas remarqué de tuméfaction au niveau du cou. Contrairement au premier scénario, elle exprime des pensées suicidaires récurrentes et ne peut pas affirmer qu’elle ne se ferait rien chez elle.Anamnèse
La patiente a depuis plusieurs semaines peu d’intérêt ou de plaisir. Elle a du mal à se motiver pour les tâches quotidiennes, rumine fréquemment et se réveille le matin vers cinq heures. Ensuite, elle ne parvient pas à se rendormir. Dans la journée, elle se sent épuisée. Au cours des trois dernières semaines, les symptômes se sont nettement aggravés. À la maison, elle est devenue plus irritable, a crié plusieurs fois après ses enfants et a eu des conflits avec son mari. À des questions ciblées, elle rapporte également : 👨⚕️ Avez-vous eu plus froid ces derniers temps ? 👩 Oui. J’ai même froid alors que pour ma famille la température est suffisante. 👨⚕️ Votre transit intestinal a-t-il changé ? 👩 Oui. Parfois, je ne peux aller aux toilettes que tous les trois ou quatre jours. Dans la conversation suivante, la patiente dit que la vie n’en vaut plus la peine pour elle. 👨⚕️ Avez-vous pensé à mettre fin à vos jours ? 👩 Oui. Ces pensées reviennent sans cesse. 👨⚕️ Avez-vous un plan concret ou avez-vous déjà préparé quelque chose ? 👩 Je n’ai rien préparé. Mais je ne sais pas si je suis en sécurité quand je suis seule à la maison. Dans la famille, il existe un trouble bipolaire chez son frère et un trouble anxieux chez sa sœur. Chez la patiente elle-même, on note une hypertension artérielle et un infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST il y a trois mois. Elle prend Captopril ainsi que, depuis l’infarctus, Acetylsalicylsäure et Clopidogrel. Pour sa migraine, elle utilise occasionnellement Ibuprofen ou Naproxen.Examen et biologie
La patiente est éveillée et orientée. Elle paraît négligée, évite le regard et parle lentement. Sa concentration est diminuée ; à plusieurs questions, elle répond « Je ne sais pas ». La thyroïde n’est pas palpable comme étant augmentée de volume.| Paramètre | Résultat |
|---|---|
| Tension artérielle | 130/80 mmHg |
| Fréquence cardiaque | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| Thyroxine libre | 0,69 ng/dl |
| Hémoglobine | 13,0 g/dl |
| Sodium | 139 mmol/l |
| Créatinine | 0,79 mg/dl |
Diagnostic
La TSH élevée et la thyroxine libre abaissée confirment une hypothyroïdie primaire manifeste. Elle peut contribuer à l’épuisement, au ralentissement et à l’humeur dépressive. Parallèlement, il existe un épisode dépressif avec idées suicidaires aiguës. La mise en danger actuelle doit être traitée indépendamment de la maladie thyroïdienne.Procédure immédiate
Comme la patiente ne peut pas affirmer qu’elle ne se ferait rien à la maison, elle reste sous surveillance personnelle jusqu’à l’évaluation psychiatrique d’urgence. Dans ce cas, elle est admise volontairement en hospitalisation. Pendant l’hospitalisation, ses idées suicidaires sont réévaluées régulièrement. Les entretiens portent sur une éventuelle intention, l’évolution des pensées et les facteurs de protection. En outre, en raison de la maladie de son frère, on interroge spécifiquement sur d’éventuelles phases maniaques ou hypomaniaques antérieures. Dans ce scénario, aucun indice n’est retrouvé.Traitement
En raison de l’infarctus il y a trois mois, le traitement de l’hypothyroïdie est débuté prudemment par L-Thyroxin 25 µg une fois par jour le matin. On surveille l’apparition de palpitations ou de douleurs thoraciques. Parallèlement, sous surveillance psychiatrique, le traitement de l’épisode dépressif est initié. La patiente reçoit Sertralin 25 mg une fois par jour pendant sept jours. Comme elle tolère le médicament, la dose est ensuite augmentée à 50 mg une fois par jour. Des entretiens psychothérapeutiques ont lieu en complément. En raison de la prise concomitante d’Acetylsalicylsäure et de Clopidogrel, on interrogera lors des contrôles sur des signes de saignement.Sortie et évolution
Au cours de l’hospitalisation, la patiente rapporte que les pensées suicidaires sont devenues moins fréquentes. Avant la sortie, elle peut se distancier d’un risque immédiat pour elle-même. En accord avec elle, on définit les personnes à contacter immédiatement en cas de nouvelle augmentation des pensées. Un suivi psychiatrique rapproché et des rendez-vous psychothérapeutiques réguliers sont programmés. Une semaine après la sortie, l’humeur, les pensées suicidaires, le fonctionnement quotidien et la tolérance des médicaments sont contrôlés. La patiente présente encore des symptômes dépressifs, mais nie une intention suicidaire actuelle. Huit semaines après le début du traitement thyroïdien, le TSH est à 6,4 mIU/l. La patiente a moins froid et souffre moins souvent de constipation. Comme le L-Thyroxin n’a pas provoqué de symptômes cardiaques, la dose est augmentée à 50 µg par jour. Les valeurs thyroïdiennes seront contrôlées après huit semaines supplémentaires. La prise en charge psychiatrique se poursuit pendant cette période. À chaque rendez-vous, les troubles dépressifs et les pensées suicidaires sont de nouveau abordés directement.Perte de motivation après la période d’examens : un cas avec consommation de méthylphénidate
Un étudiant en génie mécanique de 21 ans de l’Université de Bâle se présente pour une fatigue matinale et une perte de motivation, un sommeil accru le week-end ainsi que plusieurs accès hyperphagiques. Les symptômes se sont aggravés depuis environ trois semaines, commençant une semaine après la fin des examens semestriels. Il rapporte avoir déjà eu auparavant de légères variations d’humeur. Actuellement il n’y a pas d’indications claires d’une humeur élevée ; il se décrit toutefois comme quelqu’un qui est habituellement toujours plein d’énergie. Il rapporte se sentir pendant cette période « d’une certaine manière pas lui-même ». Des pensées négatives tournaient sans cesse dans sa tête. Le mois passé, il a été absent sans excuse à plusieurs reprises. Il dit à ce sujet : « Je ne pouvais tout simplement pas me lever et m’habiller. » Pendant la période d’examens, il a pris du méthylphénidate pour être plus performant et améliorer son humeur. Pour les deux derniers examens, il a augmenté la dose à 100 mg par jour. Il nie toute idée suicidaire. Il rapporte cependant de la méfiance envers son entourage et se sent anxieux et tendu durant la journée. Quelle mesure est la plus indiquée ?- Début d’un traitement par rispéridone à posologie appropriée
- Traitement par un antidépresseur
- Attendre que la substance soit complètement éliminée, et utiliser au besoin des médicaments plus doux
- Hospitalisation
- Méthylphénidate
- Méthamphétamine
- Cocaïne
- Ecstasy
- Trouble bipolaire de type II
- Trouble dépressif induit par une substance
- Trouble de la personnalité
- Trouble de l’adaptation
- Trouble cognitif ou démence
- Trouble psychotique
- Trouble anxieux
- Trouble affectif
- Traitement par sertraline
- Prescription de bupropion
- Début d’un traitement par halopéridol
- Préférence pour un traitement psychothérapeutique
Syndrome sérotoninergique : confusion aiguë et rigidité musculaire chez un cycliste
Un cycliste de 38 ans est amené aux urgences. Ses compagnons rapportent que, depuis l’entraînement matinal, il souffre à plusieurs reprises de faiblesse et d’agitation. La consommation d’aliments sucrés n’a pas non plus apporté d’amélioration. Dans la salle de repos du club, il s’était plaint d’étourdissements et de vertiges. Au cours des dernières heures, il a également eu plusieurs épisodes de selles. Aux urgences, le patient parle de manière incohérente et est désorienté dans le temps et dans l’espace. Il transpire abondamment et est tachycarde. Lors de l’évaluation cardiologique, le seul signe retrouvé est une tachycardie sinusale. Un traitement par bêtabloquant est commencé. L’examen neurologique exclut des événements cérébraux aigus et une épilepsie. Le patient demeure agité et développe une rigidité musculaire. Après l’arrivée de sa famille, l’anamnèse complémentaire révèle qu’il prend du citalopram depuis plusieurs mois pour une dépression. Sa femme rapporte qu’il a, ces dernières semaines, pris de sa propre initiative également son amitriptyline qu’elle utilise pour traiter ses migraines. L’analyse toxicologique est positive pour le tramadol. À ce sujet, sa femme explique : « En plus de ses médicaments connus, il a parfois pris certains autres comprimés. »Diagnostics différentiels importants :
- Syndrome malin des neuroleptiques (NMS)
- Hyperthermie maligne
- Catatonie
Anémie ferriprive : évaluation, traitement et évolution
À l’examen clinique une légère pâleur est notée. La biologie montre une hémoglobine à 10,8 g/dl, un MCV à 76 fl, un MCH à 24 pg et une ferritine à 11 µg/l. Ces constats sont compatibles avec une anémie ferriprive. Dans la recherche de la cause, la patiente rapporte qu’elle consomme rarement de la viande. Elle nie des saignements gynécologiques abondants. Le test de recherche de sang occulte dans les selles est négatif. Un faible apport en fer pourrait donc être un facteur contributif. Cependant, un test fécal négatif n’exclut pas de manière fiable un saignement gastro-intestinal, surtout avec la prise concomitante d’acide acétylsalicylique et de clopidogrel ainsi que d’ibuprofène ou naproxène occasionnellement. La patiente commence Tardyferon® Depot-Fer(II)-sulfate 80 mg, un comprimé à libération prolongée une fois par jour. Elle prend la préparation entière avec de l’eau et la tolère bien. Quatre semaines après le début du traitement, la numération et la ferritine sont contrôlées. L’hémoglobine est passée à 12,0 g/dl et la ferritine à 19 µg/l. La patiente rapporte se sentir un peu plus résistante physiquement. Comme les réserves en fer ne sont pas encore suffisamment reconstituées, elle poursuit le traitement. Quatre mois après le début du traitement, un autre contrôle est effectué. L’hémoglobine est maintenant à 13,1 g/dl, la ferritine à 42 µg/l. L’anémie n’est plus détectable et les réserves en fer sont reconstituées. La patiente a bien toléré la thérapie par le fer pendant toute la durée du traitement.Dépression pendant la grossesse et après l’accouchement
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Importance
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Introduction
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Termes et repères temporels
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Symptômes
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Scénarios
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Situations de crise et électroconvulsivothérapie
Les troubles affectifs peuvent influencer la fiabilité avec laquelle une mère suit les examens prénatals, surveille son alimentation et sa santé, et prend ensuite soin de son nouveau-né. Une maladie non traitée peut comporter des risques supplémentaires pour la mère et l’enfant. Lorsqu’un diagnostic est établi, un traitement adapté à la gravité est donc nécessaire. Il peut inclure des mesures psychothérapeutiques, psychosociales et médicamenteuses.
Une grossesse entraîne de nombreux changements émotionnels et corporels. L’annonce peut susciter joie et confiance, mais aussi des inquiétudes concernant la santé de l’enfant, l’accouchement ou la responsabilité à venir. S’y ajoutent des modifications physiologiques et hormonales. Les fluctuations de l’humeur sont donc d’abord compréhensibles. Cependant, des symptômes dépressifs persistants avec des limitations marquées dans la vie quotidienne ne doivent pas être considérés uniquement comme un phénomène normal de la grossesse.
Une dépression prénatale ou anténatale est une dépression qui survient pendant la grossesse. Une dépression postpartale survient après l’accouchement.
La dépression périnatale est le terme générique : il désigne les dépressions pendant la grossesse et durant la première année après l’accouchement. Selon le système diagnostique utilisé, des périodes plus courtes peuvent s’appliquer pour la classification précise. Certaines femmes vivent pour la première fois une dépression pendant la grossesse. Les changements et les contraintes de cette période peuvent contribuer à l’apparition de la maladie. Chez les femmes ayant déjà présenté auparavant une dépression, les symptômes peuvent réapparaître ou s’aggraver. Cela est possible tant chez celles qui ont déjà été traitées que chez celles qui n’ont jamais reçu de traitement.Les symptômes peuvent être illustrés par des déclarations typiques. Toutefois, la sévérité se détermine à partir de l’ensemble du tableau clinique et non pas d’une seule affirmation.
- Forme légère : « Je suis souvent triste et je me fais beaucoup de soucis. J’accomplis encore mes tâches, mais tout me demande plus d’effort. »
- Forme modérée : « Je peux à peine encore éprouver de la joie. Même me lever ou un rendez-vous me dépasse. Je me sens coupable de ne pas me réjouir de mon enfant comme je l’aurais attendu. »
- Forme sévère : « J’ai à peine la force de prendre soin de moi. Tout me paraît sans espoir. Parfois, je pense que ma famille serait mieux sans moi. »
1. Premiers symptômes pendant la grossesse
Une patiente développe, au cours de sa première grossesse, à la septième semaine de grossesse, un premier épisode dépressif. Jusqu’alors, elle n’avait pas présenté de troubles psychiques comparables et n’a jamais été traitée en psychiatrie. Après un bilan diagnostique et une évaluation conjointe bénéfices-risques, en cas d’indication thérapeutique, un traitement par Sertralin 50 mg une fois par jour est initié. Elle reçoit en complément un accompagnement psychothérapeutique. L’efficacité, la tolérance et l’état psychique sont régulièrement contrôlés.
2. Antécédents sans traitement
Une patiente développe de nouveau des symptômes dépressifs au cours de sa première grossesse à la septième semaine. Elle rapporte des épisodes similaires par le passé qui n’ont pas été traités. Après examen des antécédents, et si l’indication est présente, un traitement par Sertralin 50 mg une fois par jour est initié. Des mesures psychothérapeutiques et un soutien au quotidien sont également organisés.
3. Antécédents traités, actuellement sans thérapie
Une patiente développe de nouveau un épisode dépressif durant sa première grossesse à la septième semaine. Un épisode antérieur avait été traité avec succès ; elle ne suit actuellement aucun traitement. Le choix du médicament tient compte du traitement antérieur et de son efficacité. Si Sertralin convient à la patiente, un traitement par Sertralin 50 mg une fois par jour est commencé. Après amélioration, le traitement est poursuivi suffisamment longtemps pour prévenir une rechute.
4. Grossesse sous Paroxetin
Une patiente est traitée par Paroxetin pour un trouble dépressif et apprend qu’elle est à la quatrième semaine de grossesse. En raison du risque potentiel accru de malformations cardiaques en cas de prise durant le premier trimestre, après évaluation psychiatrique et obstétricale, un passage rapide encadré médicalement vers Sertralin est décidé. Les éventuels symptômes de sevrage et le risque de réapparition d’une épisode dépressif sont pris en compte. Un examen échographique complémentaire est proposé.
5. Projet de grossesse
Une patiente est traitée par Sertralin 50 mg une fois par jour pour un trouble dépressif et souhaite devenir enceinte. Ses symptômes sont bien contrôlés sous cette dose. Avant la grossesse, la stabilité psychique, le risque de rechute et l’histoire des traitements sont discutés. Si l’indication persiste, Sertralin peut être poursuivi pendant la grossesse. Si possible, la grossesse est planifiée après la résolution de l’épisode aigu et en cas d’état stable.
6. Allaitement
Une patiente souhaite allaiter après l’accouchement et a encore besoin d’un traitement antidépresseur. Sous Sertralin 50 mg une fois par jour, elle est psychiquement stable. Le traitement efficace peut être poursuivi pendant l’allaitement après évaluation individuelle. Chez le nourrisson, on observe en particulier le comportement d’alimentation, l’éveil et la prise de poids.
Pour tous les scénarios : 50 mg n’est pas une dose durablement suffisante pour chaque patiente. La posologie ultérieure dépend de l’efficacité et de la tolérance. Pour des épisodes dépressifs légers, des mesures psychothérapeutiques peuvent suffire initialement.
Traitement médicamenteux et vomissements de la grossesse
Lors de la prescription de médicaments, il faut tenir compte des nausées et vomissements liés à la grossesse. Des vomissements sévères peuvent compliquer la prise régulière et l’absorption d’un médicament. La déshydratation et les troubles électrolytiques doivent également être pris en compte.En cas de danger suicidaire aigu, de menace concrète envers autrui, de symptômes psychotiques sévères ou d’une incapacité marquée à assurer les soins personnels, une évaluation psychiatrique immédiate est nécessaire. Une hospitalisation est souvent requise. Une agressivité marquée exige également une évaluation minutieuse du risque et des causes possibles.
Après évaluation psychiatrique et obstétricale, une électroconvulsivothérapie (ECT) peut être envisagée en cas de dépression sévère, de manie sévère ou d’épisode affectif mixte, ou en cas de catatonie, notamment si la santé de la mère ou de l’enfant est sérieusement menacée. Elle peut aussi être pertinente en cas d’absence de réponse ou d’intolérance à un traitement médicamenteux. Pendant ou après une ECT, des contractions utérines et des modifications de la fréquence cardiaque fœtale peuvent survenir. Par conséquent, une planification obstétricale rigoureuse ainsi qu’une surveillance adaptée à l’âge gestationnel sont nécessaires.Troubles dépressifs durant l’enfance et l’adolescence
Les troubles dépressifs peuvent survenir dès l’âge préscolaire. Dans la présente description, on distingue les enfants de moins de douze ans et les adolescents ou jeunes adultes âgés de douze à vingt ans. Pour le diagnostic et la thérapie, le niveau de développement individuel est également déterminant. Un début précoce de la maladie peut être qualifié de « début précoce ». Une prédisposition génétique joue un rôle. Lors de l’évaluation, il faut tenir compte des capacités cognitives et de la compréhension correspondant à l’âge. Les enfants et les adolescents ne présentent pas toujours les symptômes dépressifs de la même manière que les adultes ; les manifestations peuvent différer. Chez les plus jeunes, la pensée concrète et imagée prédomine souvent. Les capacités de pensée abstraite se développent progressivement. Cela peut, par exemple, se traduire ainsi lors d’un entretien :- Compréhension des significations métaphoriques : à la question „Fühlst du dich manchmal wie unter einer dunklen Wolke?“ l’enfant répond : „Nein, heute scheint die Sonne.“ Une question plus concrète serait : „Gab es heute etwas, das dich traurig gemacht hat?“
- Apprécier des situations hypothétiques : la question „Wie würdest du dich fühlen, wenn deine Freunde dich ausschließen würden?“ peut être difficile à comprendre. Plus concret serait : „Durftest du in der letzten Pause mitspielen? Wie ging es dir dabei?“
- Estimer les conséquences à long terme : à la question „Wie stellst du dir deine Zukunft vor?“ l’enfant peut avoir peu de choses à dire. Plus concret : „Freust du dich auf morgen? Gibt es etwas, vor dem du Angst hast?“
- Expliquer les émotions par des événements : au lieu de „Ich fühle mich zurückgewiesen“ l’enfant dit : „Niemand wollte neben mir sitzen.“
- Exprimer les contraintes par des situations observables : au lieu de „Zu Hause fühle ich mich unsicher“ il dit : „Wenn Papa laut wird, gehe ich in mein Zimmer.“
- Décrire les changements à partir d’activités : au lieu de „Ich habe keine Freude mehr“ il dit : „Früher habe ich gern Fußball gespielt. Jetzt will ich nicht mehr hingehen.“
- Dessiner : „Male einen gewöhnlichen Tag bei dir zu Hause. Danach kannst du mir erzählen, was auf dem Bild passiert.“ Ce qui compte, c’est l’explication de l’enfant ; le dessin seul ne permet pas de tirer des conclusions diagnostiques.
- Jouer avec des figurines : „Zeig mir mit diesen Figuren, wie es in der Schulpause abläuft. Wer spielt mit wem? Was macht deine Figur?“
- Parler des émotions à partir d’une situation concrète : „Denk an heute Morgen vor der Schule. Warst du eher froh, traurig, wütend oder ängstlich? Was war passiert?“
Cartes mémoire
Exercez-vous de manière compacte au traitement de la dépression : ces 32 flashcards couvrent les symptômes et un cas clinique, la décision thérapeutique ainsi que les médicaments avec doses initiales et d’entretien. L’hospitalisation, la thérapie cognitivo-comportementale et l’ECT sont également abordées. Les cartes sont préparées pour l’impression recto-verso.