مورد
-
خوش‌آمدگویی و اطلاعات شخصی
-
شکایات فعلی
-
سوابق پزشکی و بستری‌ها
-
داروها
-
آلرژی‌ها و عدم تحمل‌ها
-
سوابق زنان
-
سوابق اجتماعی
-
مصرف مواد و داروها
-
سوابق خانوادگی
-
خلاصه و اقدامات بعدی
👨⚕️ سلام، نام من دکتر Schneider است. امروز من مسئول مراقبت شما هستم. چگونه مایلم شما را خطاب کنم؟
👩 نام من Anna Berger است.
👨⚕️ خانم Berger، می‌خواهم چند سؤال از شما بپرسم تا متوجه شوم وضعیت تان چگونه است. اشکالی ندارد؟
👩 بله.
👨⚕️ چند سال دارید؟
👩 من 42 ساله هستم.
👨⚕️ قد و وزن شما چقدر است؟
👩 قد من 1.67 متر و وزنم حدوداً 69 کیلوگرم است.
👨⚕️ با چه کسانی زندگی می‌کنید؟
👩 با همسرم و دو فرزندمان.
👨⚕️ چه چیزی امروز شما را نزد ما آورده است؟
👩 چند هفته است احساس ناخوشی روانی دارم. در سه هفته گذشته وضعیت به‌طور قابل‌توجهی بدتر شده است.
👨⚕️ چه چیزی تغییر کرده است؟
👩 دیگر تقریباً هیچ علاقه‌ای به هیچ‌چیز ندارم. حتی امورى که قبلاً خوشحالم می‌کردند اکنون برایم بی‌تفاوت‌اند. به‌سختی می‌توانم خودم را تحریک کنم و مدام دربارهٔ مسائل مختلف وسواس فکری دارم.
👨⚕️ خواب شما در حال حاضر چگونه است؟
👩 حدود ساعت پنج صبح بیدار می‌شوم و بعد نمی‌توانم دوباره به خواب بروم.
👨⚕️ وضعیت شما در طول روز چگونه است؟
👩 خسته‌ام و انرژی ندارم. حتی کارهای کوچک هم برایم زیاد است.
👨⚕️ در زندگی روزمره می‌توانید خوب تمرکز کنید؟
👩 خیر. اغلب به سختی می‌توانم یک سؤال را دنبال کنم یا نمی‌دانم چگونه پاسخ دهم.
👨⚕️ اشتهای شما چگونه است؟
👩 به‌اندازهٔ معمول غذا می‌خورم.
👨⚕️ اخیراً بدون قصد وزن کم کرده‌اید؟
👩 نه، تا جایی که می‌دانم نه.
افکار مربوط به زندگی و ایمنی شخصی
👨⚕️ وقتی این‌قدر دیر بیدار می‌مانید، چه افکاری ذهن‌تان را مشغول می‌کند؟ 👩 دربارهٔ اینکه زندگی‌ام هنوز چه معنا و مفهومی دارد، وسواس فکری دارم. گاهی فکر می‌کنم دیگر ارزشش را ندارد. دیگر چیز زیبایی برایم زیاد دیده نمی‌شود. 👨⚕️ ممنون که دربارهٔ این موضوعات صادقانه صحبت کردید. وقتی می‌گویید زندگی دیگر ارزشش را ندارد: آیا به گرفتن جان خودتان فکر کرده‌اید؟ 👩 این افکار را دارم، ولی نقشهٔ مشخصی تنظیم نکرده‌ام. 👨⚕️ آیا تاکنون چیزی تهیه کرده‌اید یا سعی کرده‌اید به خودتان آسیب بزنید؟ 👩 خیر. 👨⚕️ می‌توانید به من بگویید آیا این افکار در طول مکالمهٔ ما شدت می‌یابند؟ 👩 بله.خلق و وضعیت خانوادگی
👨⚕️ آیا خلق شما در تعامل با خانواده‌تان هم تغییر کرده است؟ 👩 بله. زود تحریک می‌شوم و اغلب خشمگین می‌شوم. چند بار سر بچه‌ها فریاد زده‌ام. بعد از آن احساس بدی دارم. 👨⚕️ وضعیت رابطه با شوهرتان در حال حاضر چگونه است؟ 👩 حدود دو ماه پیش اختلافاتی داشتیم. اخیراً نسبت به او نیز بیشتر دچار شک شده‌ام. 👨⚕️ منظورتان از «مشکوک شدن» چیست؟ 👩 بیشتر رفتار و حرف‌هایش را زیر سؤال می‌برم. خودم هم دقیقاً نمی‌دانم چرا.اپیزودهای قبلی
👨⚕️ آیا قبلاً هم چنین حالتی داشتید؟ 👩 بله، حدود سه سال پیش و قبل از آن حدود هفت سال پیش. 👨⚕️ آیا آن زمان تحت درمان پزشکی بودید؟ 👩 خیر. 👨⚕️ آیا بین این دوره‌ها دوره‌هایی داشته‌اید که انرژی فوق‌العاده زیاد، نیاز کم به خواب و هنوز هم خسته نباشید؟ 👩 نه، به خاطرم نمی‌آید.
👨⚕️ چه بیماری‌هایی برای شما شناخته شده است؟
👩 من فشار خون دارم. سه ماه پیش همچنین یک انفارکتوس قلبی داشتم.
👨⚕️ آیا برای انفارکتوس بستری شده بودید؟
👩 بله.
👨⚕️ آیا بیماری دیگری دارید؟
👩 سال‌هاست میگرن دارم، حدود دو بار در ماه.
👨⚕️ آیا تا به حال جراحی شده‌اید؟
👩 خیر.
👨⚕️ چه داروهایی را به‌طور منظم مصرف می‌کنید؟
👩 Captopril برای فشار خون. از زمان انفارکتوس از acetylsalicylic acid و clopidogrel استفاده می‌کنم.
👨⚕️ برای میگرن چه مصرف می‌کنید؟
👩 عمدتاً ibuprofen یا naproxen. معمولاً کمک می‌کند.
👨⚕️ آیا داروهای دیگر، داروهای گیاهی یا مکمل غذایی مصرف می‌کنید؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا به چیزی آلرژی دارید یا دارویی را تحمل نمی‌کنید؟
👩 من از هیچ آلرژی آگاه نیستم.
👨⚕️ آخرین خونریزی قاعدگی شما چه زمانی بود؟
👩 حدود دو هفته پیش.
👨⚕️ آیا احتمال بارداری وجود دارد؟
👩 تا جایی که می‌دانم خیر.
👨⚕️ شغل شما چیست؟
👩 من در یک دفتر کار می‌کنم.
👨⚕️ در حال حاضر در محیط کار چگونه کنار می‌آیید؟
👩 تمرکز و انجام وظایف برایم دشوار است.
👨⚕️ آیا کسی هست که بتوانید دربارهٔ شکایات‌تان با او صحبت کنید؟
👩 خواهرم می‌داند که حالم خوب نیست.
👨⚕️ سیگار می‌کشید؟
👩 خیر.
👨⚕️ الکل می‌نوشید؟
👩 به ندرت، گاهی یک لیوان شراب.
👨⚕️ از مواد مخدر استفاده می‌کنید؟
👩 خیر.
👨⚕️ آیا در خانواده اختلالات روانی وجود دارد؟
👩 برادرم اختلال دو قطبی دارد و خواهرم اختلال اضطرابی دارد.
خلاصه و اقدامات بعدی
👨⚕️ خانم Berger، من به‌طور مختصر جمع‌بندی می‌کنم: شما چند هفته‌ای است تقریباً هیچ علاقه یا لذتی ندارید، انگیزهٔ کم و افکار وسواسی زیادی دارید. در سه هفتهٔ گذشته وضعیت به‌طور قابل‌توجهی بدتر شده است. صبح‌ها زود بیدار می‌شوید، در طول روز خسته‌اید و مشکل در تمرکز دارید. در خانه تحریک‌پذیرتر شده‌اید. همچنین افکاری مبنی بر اینکه زندگی دیگر ارزشش را ندارد داشته‌اید و در پاسخ به سؤال دربارهٔ افکار خودکشی آن‌ها را گزارش کردید. شما وجود نقشهٔ مشخص یا آماده‌سازی را انکار کردید. آیا این درست است؟ 👩 بله. 👨⚕️ من شکایت‌ها و این افکار را جدی می‌گیرم. اکنون دربارهٔ اینکه چگونه ایمنی شما را تأمین کنیم و امروز چه حمایتی نیاز دارید، جزئیات بیشتری را بررسی خواهیم کرد.-
اطلاعات شخصی
-
آلرژی‌ها
-
مصرف مواد و داروها
-
سوابق اجتماعی
-
سوابق خانوادگی
-
داروها
-
سوابق پزشکی
-
تشخیص ظنی و افتراقی
-
اقدامات بعدی – درمان
Patient: Anna Berger
Age: 42 years Weight: approx. 69 kg Height: 167 cm
جناب پزشک مسئول،
مایلم خانم Anna Berger را معرفی کنم.
هیچ آلرژی شناخته‌شده‌ای گزارش نشده است.
غیراسکایی؛ به ندرت یک لیوان شراب؛ مصرف مواد مخدر ندارد.
کار دفتری؛ متأهل؛ زندگی با همسر و دو فرزند. حدود دو ماه است با همسر اختلاف دارد. خواهرش از فشار روانی او مطلع است.
برادر: اختلال دو قطبی.
خواهر: اختلال اضطرابی.
Captopril برای پرفشاری شریانی.
Acetylsalicylic acid و clopidogrel از زمان انفارکتوس میوکارد.
Ibuprofen یا naproxen برای حملات میگرن در صورت نیاز.
دوزها مشخص نشده‌اند.
بیمار 42 ساله به‌دلیل شکایات روانی که چند هفته ادامه داشته و در سه هفتهٔ گذشته به‌طور قابل توجهی تشدید شده، مراجعه کرده است. او کاهش قابل‌توجه علاقه و لذت، کاهش انگیزه و وسواس فکری پایدار گزارش کرده است. حدود ساعت پنج صبح بیدار می‌شود و دیگر نمی‌تواند دوباره به خواب برود. در طول روز احساس خستگی، انرژی کم و کاهش توان تحمل دارد. تمرکز او نیز مختل است.
بیمار افکار «زندگی دیگر ارزشش را ندارد» را بیان کرد و در پاسخ مستقیم، افکار مربوط به گرفتن جان خود را گزارش کرد. او وجود نقشهٔ مشخص، آماده‌سازی یا اقدام قبلی به خودکشی را انکار کرد.
در تعاملات خانوادگی تحریک‌پذیری او افزایش یافته است. او فوراً خشمگین می‌شود و گزارش کرده چند بار بر سر فرزندانش فریاد زده است. حدود دو ماه پیش اختلافاتی با همسرش رخ داده است. اخیراً نسبت به او مشکوک شده است.
اپیزودهای مشابهی حدود سه و هفت سال پیش داشته است؛ آن زمان درمان پزشکی دریافت نکرده است. او دوره‌هایی با انرژی بسیار زیاد و نیاز کم به خواب را به یاد نمی‌آورد.
سابقهٔ سوماتیک شامل پرفشاری شریانی و انفارکتوس میوکارد با ارتفاع ST سه ماه پیش است. علاوه بر این، سال‌هاست میگرن با حدود دو حمله در ماه داشته که به ibuprofen یا naproxen پاسخ می‌دهد. جراحی قبلی گزارش نشده است. آخرین قاعدگی حدود دو هفته پیش بوده است؛ او احتمال بارداری را بعید می‌داند.
در مصاحبه بیمار نامرتب به نظر می‌رسید، تماس چشمی کاهش‌یافته و گفتار کند داشت. تمرکز او محدود به نظر می‌رسید؛ بارها پاسخ «نمی‌دانم» داد.
اپیزود افسردگی: ملاک‌های پشتیبان شامل از دست دادن علاقه و لذت، کاهش انگیزه، بیداری زودهنگام، خستگی، اختلال در تمرکز و افکاری مبنی بر بی‌ارزش بودن زندگی هستند. شکایات طی چند هفته ظاهر شده و در سه هفتهٔ گذشته تشدید شده‌اند. در حال حاضر یافته‌ای که به‌طور قاطع این تشخیص را رد کند وجود ندارد.
اختلال خلقی دو قطبی: وجود اختلال دو قطبی در برادر به‌عنوان عامل خطر خانوادگی به نفع این تشخیص است. با این حال دوره‌هایی با انرژی بسیار بالا و کاهش نیاز به خواب گزارش نشده است. این امر اختلال دو قطبی را به‌طور قطعی رد نمی‌کند. کم‌کاری تیروئید: خستگی، کاهش انگیزه، کندی گفتار و اختلال در تمرکز با این تشخیص سازگارند. کاهش مشخص علاقه و افکار مربوط به معنای زندگی همزمان بیانگر یک پاتولوژی افسردگی مستقل است. اطلاعاتی در مورد سایر نشانه‌های تیروئید کم‌کاری وجود ندارد؛ پیش از انجام آزمایش‌های خونی نمی‌توان این تشخیص را تأیید یا رد کرد. کم‌خونی همراه: ممکن است خستگی و کاهش تحمل را تشدید کند. به‌تنهایی توضیح‌دهندهٔ کافی برای از دست دادن علاقه، وسواس فکری و افکار مربوط به معنای زندگی نیست. همچنین هنوز یافته‌های آزمایشگاهی کامل برای ارزیابی آن موجود نیست.ابتدا ارزیابی فوری خطر خودکشی انجام خواهد شد. از بیمار دربارهٔ تکرار و شدت افکار، هرگونه قصد احتمالی، تهیهٔ وسایل و دسترسی به وسایل سؤال دقیق‌تری پرسیده می‌شود. تا روشن شدن ایمنی فعلی او تحت نظارت حضوری باقی خواهد ماند. در صورت وجود خطر حاد خودکشی، فوراً ارزیابی روانپزشکی اورژانسی ترتیب داده می‌شود.
برای ارزیابی سوماتیک معاینه و آزمایش‌های خونی شامل شمارش کامل سلول‌های خونی و TSH انجام خواهد شد.معاینه بالینی
بیمار هوشیار، پاسخگو و نسبت به زمان، مکان و شخص هشیار است. ظاهر او نامرتب است، تماس چشمی اندکی برقرار می‌کند و با تأخیر قابل‌توجه پاسخ می‌دهد. گفتار آرام و کند است؛ در طول مصاحبه تمرکز او محدود است. فشار خون 132/82 mmHg، ضربان قلب 72/min، نرخ تنفس 14/min، دمای بدن 36.7 و اشباع اکسیژن 98% در هوای اتاق. پوست کمی رنگ‌پریده به‌نظر می‌رسد. قلب و ریه‌ها در سمع بدون یافتهٔ پاتولوژیک بودند. شکم نرم و بدون درد است. ادم محیطی دیده نشد. معاینهٔ عصبی متمرکز نقص کانونی نشان نداد.آزمایشگاه
| پارامتر | نتیجه |
|---|---|
| هموگلوبین | 10,8 g/dl |
| هماتوکریت | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Ferritin | 11 µg/l |
| لکوسیت‌ها | 6,7/nl |
| پلاکت‌ها | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| سدیم | 139 mmol/l |
| پتاسیم | 4,2 mmol/l |
| کراتینین | 0,78 mg/dl |
| پروتئین واکنشی C | 1,8 mg/l |
-
سناریو 1
-
سناریو 2
-
سناریو 3
-
سناریو 4
-
سناریو 5
-
سناریو 6
-
درمان و پایش کم‌خونی فقر آهن
شروع درمان
در بیمار، Sertralin به‌عنوان درمان انتخاب شده است. دوز روزانه مطابق رژیم علامت‌گذاری‌شده در آزمون افزایش می‌یابد:| دوره | Sertralin |
|---|---|
| روز 1–7 | 25 mg روزانه |
| روز 8–14 | 50 mg روزانه |
| از هفته 3 | 100 mg روزانه |
دنبال‌گیری دوم پس از یک ماه
با Sertralin 100 mg روزانه، بیمار گزارش می‌دهد که حال روحی او کمی بهتر شده است. به‌جای اینکه تنها در شب غذا بخورد، دوباره صبحانه و شام می‌خورد. تمایل به مرگ که قبلاً وجود داشت دیگر وجود ندارد. شکایات گوارشی از هفته اول درمان کاملاً برطرف شده‌اند. با این حال، انرژی او همچنان کاهش یافته است. او معمولاً تنها می‌تواند کارهای خانه را در اواخر بعدازظهر یا عصر انجام دهد. بنابراین، Sertralin به 200 mg روزانه افزایش داده می‌شود و یک پیگیری دیگر در یک ماه برنامه‌ریزی می‌گردد.دنبال‌گیری سوم یک ماه بعد
علیرغم افزایش دوز، خلق او همچنان افسرده است. او کاهش وزن را مشاهده می‌کند؛ عملکرد روزانه‌اش تقریباً به همان اندازه‌ای که در ملاقات قبلی بود مختل است. بنابراین، دارو به Bupropion تغییر داده می‌شود.| دوره | Bupropion |
|---|---|
| روز 1–7 | 150 mg روزانه |
| از هفته 2 | 300 mg روزانه |
بهبود، اما با عوارض جانبی نامطلوب
برای درمان، بیمار در ابتدا دریافت می‌کند Fluoxetin 20 mg یک‌بار در روز. پس از چهار هفته اثر بررسی می‌شود. چون علائم افسردگی به‌طور کافی کاهش نیافته‌اند، دوز به 40 mg یک‌بار در روز افزایش داده می‌شود. پس از مدتی بیمار عاری از علائم افسردگی می‌شود اما کاهش میل جنسی را گزارش می‌دهد. سپس مصرف تحت نظارت پزشکی به 40 mg یک روز در میان تغییر داده می‌شود. در پیگیری بعدی بیمار گزارش می‌دهد که از این برنامه دوزرسانی راضی است.علائم افسردگی ناشی از کم‌کاری تیروئید
در سناریوی دیگری، بیمار 42 ساله علاوه بر علائم افسردگی، گزارش می‌دهد که تحمل سرما کاهش یافته است، یبوست دارد و تورمی در جلوی گردنش دیده می‌شود. در این مورد شکایات روانی عمدتاً پس از درمان کم‌کاری تیروئید فروکش می‌کنند.تاریخچه
بیمار مراجعه می‌کند زیرا طی چند هفته تقریباً علاقه یا لذت را احساس نکرده است. او برای انگیزه‌دادن به خود جهت انجام کارهای روزمره دچار مشکل است و زیاد در افکار مکرر غوطه‌ور می‌شود. صبح‌ها حدود ساعت پنج بیدار می‌شود و پس از آن قادر به به خواب رفتن دوباره نیست. در طول روز احساس خستگی می‌کند و تحمل کمتری دارد. در سه هفته گذشته علائم به‌طور قابل‌توجهی بدتر شده‌اند. او نسبت به قبل آسان‌تر تحریک می‌شود، چندین بار سر فرزندانش فریاد زده و با شوهرش مشاجره کرده است. او همچنین نسبت به او بیشتر بدبین شده است. در گفتگو می‌گوید که گاهی «زندگی دیگر ارزش ندارد». در پرسش مستقیم گزارش می‌دهد که گاهی اوقات افکار آزار رساندن به خود را دارد. او هرگونه برنامه یا آماده‌سازی مشخص را انکار می‌کند. درباره این افکار در هر مراجعه بعدی بارها سوال می‌شود. وقتی به طور مشخص درباره تغییرات جسمی سوال می‌شود، بیمار گزارش می‌دهد: 👨⚕️ آیا بیشتر از قبل احساس سرما می‌کنید؟ 👩 بله. حتی وقتی شوهرم و بچه‌ها در خانه احساس راحتی می‌کنند و هوا گرم است، من سردم می‌شود. 👨⚕️ آیا اجابت مزاجتان تغییر کرده است؟ 👩 بله. قبلاً تقریباً هر روز می‌توانستم به توالت بروم. حالا گاهی فقط هر سه یا چهار روز یک‌بار ممکن است. 👨⚕️ چه تغییری در گردن‌تان متوجه شده‌اید؟ 👩 در جلوی آن ضخیم‌تر شده است. چند هفته پیش متوجه شدم. 👨⚕️ آیا تورم درد دارد؟ آیا در بلعیدن یا تنفس مشکل دارید؟ 👩 خیر. درد ندارد و می‌توانم به‌طور معمول قورت دهم و نفس بکشم. در سابقه روانپزشکی، بیمار تنها یک دوره خفیف حدود سه سال پیش را گزارش می‌دهد که طی چند هفته احساس خستگی و افسردگی داشته است. در آن زمان قادر به ادامه امور روزمره خود بوده و نیاز به درمان پزشکی نداشته است. پس از آن هیچ دوره مشابه دیگری رخ نداده است. برادرش مبتلا به اختلال دوقطبی است، خواهرش مبتلا به اختلال اضطرابی. خود بیمار سابقه فشارخون شریانی شناخته‌شده و یک انفارکتوس میوکاردی با افزایش قطعه ST سه ماه پیش دارد. او Captopril مصرف می‌کند و از زمان حمله قلبی، Acetylsalicylsäure و Clopidogrel نیز دریافت می‌کند. برای حدود دو حمله میگرن در ماه در صورت نیاز از Ibuprofen یا Naproxen استفاده می‌کند.معاینه جسمی و روانی
بیمار هشیار و جهت‌یافته است. نامرتب به‌نظر می‌رسد، تماس چشمی کمی برقرار می‌کند و آهسته صحبت می‌کند. تمرکز او مختل است؛ چندین بار پاسخ «نمی‌دانم» می‌دهد.| علائم حیاتی | یافته |
|---|---|
| فشار خون | 132/82 mmHg |
| ضربان قلب | 72/min |
| دمای بدن | 36,7 °C |
| اشباع اکسیژن در هوای محیط | 98 % |
آزمایشگاه و سونوگرافی تیروئید
| پارامتر | یافته |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| تیروکسین آزاد | 0,58 ng/dl |
| آنتی‌بادی‌های TPO | مثبت |
| هموگلوبین | 13,1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| فریتین | 48 µg/l |
| سدیم | 139 mmol/l |
| کراتینین | 0,78 mg/dl |
تشخیص
افزایش TSH، کاهش تیروکسین آزاد، مثبت بودن آنتی‌بادی‌های TPO و یافته سونوگرافی نشان‌دهنده کم‌کاری آشکار تیروئید ناشی از تیروئیدیت هاشیموتو است. عدم تحمل سرما، یبوست، خستگی و کندی روان‌حرکتی با این یافته‌ها مطابقت دارند. در این مورد کم‌کاری تیروئید همچنین به‌عنوان علت علائم افسردگی فعلی در نظر گرفته می‌شود. به‌خاطر افکار خودآسیب‌رسانی، ایمنی بیمار به‌صورت مستمر ارزیابی می‌شود، مستقل از این یافته‌ها.درمان و پیگیری
از آنجا که حمله قلبی تنها سه ماه پیش رخ داده است، درمان تیروئیدی با احتیاط آغاز می‌شود. بیمار دریافت می‌کند L-Thyroxin 25 µg یک‌بار در روز صبح. در طول مراجعات توجه ویژه‌ای به تپش قلب یا درد قفسه سینه معطوف می‌شود. خلق و افکار احتمالی خودکشی او نیز بارها ارزیابی می‌گردد.-
A: بهبودی قابل‌توجه پس از درمان کم‌کاری تیروئید
-
B: بهبودی تا حدی پس از درمان کم‌کاری تیروئید
پیگیری پس از هشت هفته
بیمار تحمل می‌کند L-Thyroxin خوب. تپش قلب یا درد قفسه سینه رخ نداده است. او کمتر احساس سرما می‌کند و یبوست تا حدی بهبود یافته است. خلق و تمرکز او نیز اندکی بهتر شده‌اند. تیروکسین آزاد اکنون در محدوده مرجع است؛ TSH همچنان 6,8 mIU/l است. بنابراین دوز افزایش داده می‌شود به L-Thyroxin 50 µg یک‌بار در روز صبح.پیگیری پس از هشت هفته دیگر
TSH اکنون 2,9 mIU/l است. بیمار دیگر به‌طور غیرمعمول احساس سرما نمی‌کند و دفع منظم دوباره برقرار شده است. او دوباره به زندگی روزمره‌اش علاقه‌مند شده، می‌تواند بهتر تمرکز کند و تفکر مکرر او به‌طور قابل‌توجهی کمتر شده است. خواب و تحمل او نیز بهبود یافته‌اند. به برآورد خودش، علائم افسردگی او حدود 80–90% کاهش یافته است. او در این پیگیری هرگونه افکار مبنی بر اینکه زندگی دیگر ارزش ندارد یا ممکن است به خود آسیب بزند را انکار می‌کند. بیمار ادامه می‌دهد L-Thyroxin 50 µg daily. Thyroid values, physical complaints and psychological state will continue to be monitored.پیگیری پس از هشت هفته درمان تیروئید
The patient has been taking L-Thyroxin 25 µg once daily for eight weeks. She tolerates the medication well; palpitations or chest pain have not occurred. She feels less cold, and the constipation has somewhat eased. Her mood is also slightly better, however she continues to ruminate and feels limited in everyday life. تیروکسین آزاد بار دیگر در محدوده مرجع است، TSH همچنان 6,8 mIU/l است. بنابراین L-Thyroxin is increased to 50 µg once daily. Because of the myocardial infarction only a few months earlier, a telephone check after two weeks will inquire about tolerability, cardiac complaints and psychological condition. The next check of TSH and free thyroxine is scheduled for eight weeks after the dose increase.پیگیری پس از مجموعاً 16 هفته درمان تیروئید
TSH is 2,9 mIU/l. The patient is no longer unusually cold and has regular bowel movements again. However, by her own assessment her depressive symptoms have only decreased by about 40–50%. She still experiences little pleasure, wakes early, ruminates frequently and can only manage her everyday tasks to a limited extent. دوباره درباره افکار خودکشی او به‌صورت مستقیم پرسیده می‌شود. At this check she denies current suicidal intent and concrete preparations. The psychiatric history is also taken again. Targeted questioning about previous manic or hypomanic phases does not yield any corresponding indication. از آنجا که علائم افسردگی با وجود نرمال شدن مقادیر تیروئید به‌طور قابل‌توجهی باقی مانده‌اند، در این سیر بالینی علاوه بر آن یک اپیزود افسردگی تشخیص داده می‌شود. The hypothyroidism has contributed to the symptoms but does not fully explain them.شروع درمان افسردگی
The patient begins cognitive behavioral therapy with one session per week. After psychiatric and cardiological agreement she additionally receives:- Sertralin 25 mg once daily on days 1–7
- Sertralin 50 mg once daily from day 8, provided she tolerates the starting dose well
پیگیری پس از یک هفته مصرف Sertralin
The patient reports mild nausea in the first days but can continue to take the medication. Cardiac complaints or signs of bleeding have not occurred. Mood and suicidal thoughts are again queried. As planned, Sertralin is increased to 50 mg daily from day 8.پیگیری پس از چهار هفته مصرف روزانه Sertralin 50 mg
The initial nausea has subsided. The patient continues to participate in weekly psychotherapy. She reports that she can again complete some tasks earlier in the day and ruminates less often. A full remission has not yet occurred. Since improvement is noticeable and the treatment is well tolerated, Sertralin 50 mg daily and the psychotherapy are initially continued. A further appointment to assess efficacy, daily functioning, side effects and suicidality is scheduled.کم‌کاری تیروئید همراه با افکار خودکشی حاد
In another scenario the 42-year-old patient reports, in addition to her depressive symptoms, sensitivity to cold and constipation. She has not noticed any swelling in the neck. Unlike in the first scenario, she expresses recurrent suicidal thoughts and cannot say with certainty that she would not harm herself when alone at home.سابقه
The patient has had little interest or pleasure for several weeks. She finds it hard to bring herself to everyday tasks, ruminates frequently and wakes at around five in the morning. After that she cannot fall asleep again. During the day she feels exhausted. Over the past three weeks the symptoms have markedly worsened. At home she has become more irritable, has shouted at her children several times and experienced conflicts with her husband. در پاسخ به سوالات مستقیم او همچنین گزارش می‌دهد: 👨⚕️ Have you been feeling cold more often lately? 👩 Yes. I’m even cold when it’s warm enough for my family. 👨⚕️ Has your bowel movement changed? 👩 Yes. Sometimes I can only go to the toilet every three or four days. در ادامه گفتگو بیمار می‌گوید که زندگی دیگر برای او ارزش زندگی کردن ندارد. 👨⚕️ Have you thought about taking your life? 👩 Yes. These thoughts come back repeatedly. 👨⚕️ Do you have a concrete plan or have you prepared anything already? 👩 I haven’t prepared anything. But I don’t know whether I’m safe when I’m alone at home again. در برادر او اختلال دوقطبی و در خواهر او اختلال اضطرابی وجود دارد. The patient herself has arterial hypertension and an ST-elevation myocardial infarction three months ago. She takes Captopril and, since the myocardial infarction, acetylsalicylic acid and Clopidogrel. She occasionally uses Ibuprofen or Naproxen for her migraine.معاینه و آزمایش‌ها
The patient is awake and oriented. She appears unkempt, makes little eye contact and speaks slowly. Her concentration is impaired; she answers several questions with ‘I don’t know’. The thyroid is not palpably enlarged.| پارامتر | یافته |
|---|---|
| فشار خون | 130/80 mmHg |
| ضربان قلب | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| تیروکسین آزاد | 0,69 ng/dl |
| هموگلوبین | 13,0 g/dl |
| سدیم | 139 mmol/l |
| کراتینین | 0,79 mg/dl |
تشخیص
The elevated TSH and the decreased free thyroxine confirm a manifest primary hypothyroidism. It can contribute to exhaustion, slowing and depressed mood. At the same time a depressive episode with acute suicidal thoughts is present. The current level of risk must be treated independently of the thyroid disease.اقدامات فوری
Because the patient cannot say for certain that she would not harm herself at home, she remains under personal supervision until the psychiatric emergency assessment. In this case she is voluntarily admitted as an inpatient. During the inpatient stay her suicidal thoughts are reassessed regularly. In interviews a possible intent, changes in the thoughts and protective factors are recorded. Because of her brother’s illness, targeted questions are also asked about previous manic or hypomanic phases. In this scenario no indications are found.درمان
Because of the myocardial infarction three months ago, treatment of the hypothyroidism is started cautiously with L-Thyroxin 25 µg once daily in the morning. New-onset palpitations or chest pain are monitored for. At the same time, under psychiatric care, treatment of the depressive episode is started. The patient receives Sertralin 25 mg once daily for seven days. Because she tolerates the medication, the dose is then increased to 50 mg once daily. Psychotherapeutic sessions also take place. Because she is taking acetylsalicylic acid and Clopidogrel concurrently, follow-up checks specifically ask about signs of bleeding.ترخیص و سیر
در ادامه دوره بستری بیمار گزارش می‌دهد که افکار خودکشی کمتر شده‌اند. قبل از ترخیص او می‌تواند خود را از خطر فوری خودآسیبی دور کند. با او توافق می‌شود که در صورت افزایش دوباره افکار، فوراً با چه کسی تماس بگیرد. قرار ملاقات پیگیری روانپزشکی سریع و جلسات روان‌درمانی منظم تنظیم می‌شوند. یک هفته پس از ترخیص، خلق، افکار خودکشی، عملکرد روزمره و تحمل‌پذیری داروها بررسی می‌شوند. بیمار هنوز علائم افسردگی دارد اما هرگونه نیت خودکشی فعلی را رد می‌کند. هشت هفته پس از آغاز درمان تیروئید، TSH برابر 6.4 mIU/l است. بیمار کمتر احساس سرما می‌کند و یبوست کمتری دارد. از آنجا که L-Thyroxin علائم قلبی ایجاد نکرده است، دوز به 50 µg در روز افزایش داده می‌شود. مقادیر تیروئید پس از هشت هفته دیگر بررسی خواهند شد. در همین حال مراقبت روانپزشکی ادامه می‌یابد. در هر ویزیت بار دیگر مستقیماً درباره علائم افسردگی و احتمالاً افکار خودکشی پرسیده می‌شود.کاهش انگیزه پس از دوره امتحانات: موردی شامل مصرف Methylphenidat
یک دانشجوی 21 ساله مهندسی مکانیک در دانشگاه بازل با خستگی صبحگاهی و کاهش انگیزه، خواب بیشتر در تعطیلات آخر هفته و چند اپیزود پرخوری مراجعه می‌کند. شکایات در حدود سه هفته بدتر شده‌اند، که از یک هفته پس از پایان امتحانات ترم شروع شد. او گزارش می‌دهد که در گذشته دچار نوسانات خفیف خلق بوده است. در حال حاضر نشانه‌های واضحی از بالاتر بودن خلق دیده نمی‌شود؛ با این حال او خود را فردی توصیف می‌کند که معمولاً همیشه پرانرژی است. او گزارش می‌دهد که در این مدت «به‌نوعی مثل خودم نبوده‌ام.» افکار منفی دائماً در سرش می‌چرخیدند. طی ماه گذشته بارها بدون عذر حاضر نشدن داشته است. درباره این موضوع می‌گوید: «به‌سادگی نتوانستم بلند شوم و لباس بپوشم.» در دوره امتحانات او برای افزایش بهره‌وری و بهبود خلق از Methylphenidat استفاده کرد. برای دو امتحان آخر دوز را به 100 mg در روز افزایش داد. او افکار خودکشی را رد می‌کند. با این حال او از بی‌اعتمادی نسبت به محیط خود گزارش می‌دهد و در طول روز احساس اضطراب و تنش دارد. کدام اقدام مناسب‌ترین است؟- شروع درمان با Risperidon در دوز مناسب
- درمان با یک داروی ضدافسردگی
- منتظر بمانید تا ماده کاملاً از بدن دفع شود، و در صورت لزوم از داروهای ملایم‌تر استفاده کنید
- بستری شدن
- Methylphenidat
- Methamphetamin
- Kokain
- Ecstasy
- اختلال دوقطبی نوع II
- اختلال افسردگی ناشی از ماده
- اختلال شخصیت
- اختلال سازگاری
- اختلال شناختی یا زوال عقل
- اختلال روان‌پریشی
- اختلال اضطرابی
- اختلال خلقی
- درمان با Sertralin
- تجویز Bupropion
- شروع درمان با Haloperidol
- ترجیح درمان روان‌درمانی
سندرم سروτονین: سردرگمی حاد و سفتی عضلانی در یک دوچرخه‌سوار
یک دوچرخه‌سوار 38 ساله به اورژانس آورده می‌شود. همراهان او گزارش می‌دهند که از زمان تمرین صبحگاهی بارها دچار ضعف و بی‌قراری شده است. مصرف مواد غذایی قندی نیز هیچ بهبودی به همراه نداشته است. در اتاق استراحت باشگاه ورزشی از حالت منگی و سرگیجه شکایت کرده بود. در ساعاتی که گذشته همچنین چندین بار اجابت مزاج داشته است. در اورژانس بیمار نامنسجم صحبت می‌کند و از نظر زمانی و مکانی دچار اختلال جهت‌یابی است. او به شدت عرق می‌کند و تاکی‌کارد است. در ارزیابی کاردیولوژیک تنها یافته‌ای که مشاهده شد، تاکی‌کاردی سینوسی بود. درمان با یک مسدودکننده بتا آغاز شد. معاینه نورولوژیک وقوع حوادث حاد مغزی و اختلال تشنجی را رد کرد. بیمار همچنان بی‌قرار باقی می‌ماند و دچار سفتی عضلانی می‌شود. پس از رسیدن خانواده‌اش، شرح حال تکمیلی نشان داد که وی چندین ماه است به‌خاطر افسردگی Citalopram مصرف می‌کند. همسرش گزارش داد که او در هفته‌های گذشته به‌صورت خودسرانه مقادیری از Amitriptylinِ همسرش که او برای درمان میگرن استفاده می‌کند، مصرف کرده است. آزمایشات سم‌شناسی نسبت به Tramadol مثبت بود. وقتی در این‌باره پرسیده شد، همسرش توضیح داد: «علاوه بر داروهای شناخته‌شده‌اش، او گاهی برخی قرص‌های دیگر را هم مصرف می‌کرد.»تشخیص‌های افتراقی مهم:
- سندرم نورولپتیک بدخیم (NMS)
- هیپرترمی بدخیم
- کتاتونی
کم‌خونی فقرآهن: ارزیابی، درمان و سیر بیماری
در معاینهٔ بالینی رنگ‌پریدگی خفیف مشاهده شد. آزمایشگاه هموگلوبین 10.8 g/dl، MCV 76 fl، MCH 24 pg و فریتین 11 µg/l را نشان می‌دهد. این یافته‌ها با کم‌خونی فقرآهن سازگارند. در جستجوی علت، بیمار گزارش کرد به‌ندرت گوشت می‌خورد. او خونریزی زنانگی شدید را رد کرد. تست خون مخفی در مدفوع منفی بود. بنابراین دریافت کم آهن ممکن است عامل مؤثری باشد. با این حال تست مدفوع منفی به‌طور قابل اطمینانی خونریزی گوارشی را رد نمی‌کند، به‌خصوص در صورت مصرف همزمان acetylsalicylic acid و clopidogrel و همچنین ibuprofen یا naproxen گاه‌به‌گاه. بیمار Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg، یک قرص آهسته رهش روزانهٔ یک‌بار شروع می‌کند. او فرآورده را کامل با آب می‌خورد و آن را خوب تحمل می‌کند. چهار هفته بعد از شروع درمان، شمارش خون و فریتین کنترل شدند. هموگلوبین به 12.0 g/dl و فریتین به 19 µg/l افزایش یافته‌اند. بیمار گزارش داد از نظر جسمی کمی تاب‌آوری بیشتری دارد. از آنجا که ذخایر آهن هنوز به‌طور کافی پر نشده‌اند، درمان ادامه می‌یابد. چهار ماه پس از شروع درمان کنترل دیگری انجام شد. هموگلوبین اکنون 13.1 g/dl و فریتین 42 µg/l است. کم‌خونی دیگر دیده نمی‌شود و ذخایر آهن بازیابی شده‌اند. بیمار در طول دورهٔ درمانی آهن را خوب تحمل کرده است.افسردگی در دوران بارداری و پس از زایمان
-
اهمیت
-
مقدمه
-
اصطلاحات و چارچوب زمانی
-
علائم
-
سناریوها
-
بحران‌ها و الکتروشوک (ECT)
اختلالات عاطفی می‌توانند بر این تأثیر بگذارند که یک مادر تا چه اندازه به‌طور قابل اعتماد مراقبت‌های دوران بارداری را دنبال می‌کند، بر نحوه توجه او به تغذیه و سلامت و همچنین بر مراقبت از نوزادش در آینده. یک بیماری درمان‌نشده می‌تواند با خطرات اضافی برای مادر و کودک همراه باشد. بنابراین در صورت تشخیص قطعی، درمان متناسب با شدت بیماری لازم است. این درمان می‌تواند شامل مداخلات روان‌درمانی، روانی-اجتماعی و دارویی باشد.
بارداری تغییرات عاطفی و جسمانی زیادی به همراه دارد. خبر بارداری می‌تواند خوشحالی و امید ایجاد کند، اما در عین حال نگرانی‌هایی درباره سلامت کودک، زایمان یا مسئولیت‌های آینده نیز به همراه داشته باشد. علاوه بر این، تغییرات فیزیولوژیک و هورمونی نیز رخ می‌دهد. بنابراین نوسانات خلقی در ابتدا قابل درک‌اند. با این حال، علائم افسردگی پایدار که محدودیت‌های قابل‌توجهی در زندگی روزمره ایجاد می‌کنند نباید صرفاً به‌عنوان یک همراه طبیعی بارداری تلقی شوند.
افسردگی پره‌ناتال یا آنتناتال افسردگی‌ای است که در طول بارداری بروز می‌کند. افسردگی پس از زایمان پس از تولد رخ می‌دهد.
افسردگی پری‌ناتال اصطلاح کلی است: منظور افسردگی‌هایی است که در دوران بارداری و در سال اول پس از زایمان اتفاق می‌افتند. بسته به سیستم تشخیصی، برای تعیین دقیق‌تر ممکن است بازه‌های زمانی کوتاه‌تری در نظر گرفته شوند. برخی زنان برای نخستین‌بار در دوران بارداری دچار افسردگی می‌شوند. تغییرات و فشارهای این دوره می‌تواند به بروز بیماری کمک کند. در زنانی که قبلاً افسردگی داشته‌اند، ممکن است علائم دوباره عود کنند یا شدیدتر شوند. این وضعیت هم در زنانی که قبلاً تحت درمان قرار گرفته‌اند و هم در زنانی که درمانی دریافت نکرده‌اند ممکن است رخ دهد.می‌توان علائم را از طریق گفته‌های نمونه‌ای نشان داد. با این حال شدت بیماری از کل تصویر بالینی تعیین می‌شود و نه از یک بیان منفرد.
- شدت خفیف: “من اغلب غمگین هستم و زیاد نگران می‌شوم. هنوز کارهایم را انجام می‌دهم، اما همه‌چیز برایم زحمت بیشتری دارد.”
- شدت متوسط: “تقریباً نمی‌توانم خوشحال شوم. حتی بلند شدن از تخت یا یک قرار مرا بیش از حد تحت‌فشار قرار می‌دهد. احساس گناه می‌کنم چون به‌اندازه‌ای که انتظار داشتم نسبت به فرزندم خوشحال نیستم.”
- شدت شدید: “به‌سختی از پس مراقبت از خود برمی‌آیم. همه‌چیز برایم ناامیدکننده به نظر می‌رسد. گاهی فکر می‌کنم خانواده‌ام بدون من وضع بهتری خواهند داشت.”
1. علائم برای نخستین‌بار در دوران بارداری
در هفتهٔ هفتم بارداری، بیمار برای نخستین‌بار در جریان اولین حاملگی‌اش دچار یک اپیزود افسردگی می‌شود. او پیش‌تر شکایت روان‌شناختی قابل مقایسه‌ای نداشته و هرگز تحت درمان روانپزشکی قرار نگرفته است. پس از ارزیابی تشخیصی و ارزیابی مشترک سود-ریسک، درمان با Sertralin ، 50 mg once daily آغاز می‌شود. علاوه بر این، او حمایت روان‌درمانی دریافت می‌کند. اثربخشی، تحمل‌پذیری و وضعیت روانی به‌طور منظم پایش می‌شوند.
2. اپیزودهای پیشین بدون درمان
در هفتهٔ هفتم اولین حاملگی‌اش، بیمار مجدداً دچار علائم افسردگی می‌شود. او گزارش می‌دهد که در گذشته اپیزودهای مشابهی داشته که درمان نشده بودند. پس از بررسی سیر بیماری‌های قبلی، درمان با Sertralin ، 50 mg once daily آغاز می‌شود. علاوه بر این، اقدام‌های روان‌درمانی و حمایت‌های روزمره سازمان‌دهی می‌شوند.
3. درمان قبلی، در حال حاضر بدون درمان
در هفتهٔ هفتم اولین حاملگی‌اش، بیمار دوباره دچار یک اپیزود افسردگی می‌شود. یک اپیزود قبلی به‌طور موفقیت‌آمیزی درمان شده بود؛ او در حال حاضر هیچ درمانی دریافت نمی‌کند. هنگام انتخاب دارو، درمان قبلی و اثربخشی آن در نظر گرفته می‌شوند. اگر Sertralin برای بیمار مناسب باشد، درمان با Sertralin ، 50 mg once daily آغاز می‌شود. پس از بهبود، درمان برای مدت کافی ادامه می‌یابد تا از عود پیشگیری شود.
4. بارداری در حین درمان با Paroxetin
بیمار به‌خاطر اختلال افسردگی با Paroxetin تحت درمان است و متوجه می‌شود که در هفتهٔ چهارم بارداری قرار دارد. به‌دلیل احتمال افزایش خطر ناهنجاری‌های قلبی در صورت مصرف در سه‌ماههٔ اول، تصمیم به جایگزینی به‌موقع تحت نظارت پزشک گرفته می‌شود به سمت Sertralin پس از ارزیابی روانپزشکی و مامایی اتخاذ می‌شود. علائم احتمالی قطع دارو و خطر عود اپیزود افسردگی در نظر گرفته می‌شوند. علاوه بر این، سونوگرافی تکمیلی پیشنهاد می‌شود.
5. برنامه‌ریزی بارداری
بیمار به‌خاطر اختلال افسردگی تحت درمان با Sertralin ، 50 mg once daily و می‌خواهد باردار شود. علائم او با این دوز به‌خوبی کنترل شده‌اند. پیش از بارداری، ثبات روانی، خطر عود و سیر درمان قبلی مورد بحث قرار می‌گیرند. اگر نشان درمان همچنان پابرجا باشد، Sertralin می‌تواند در دوران بارداری ادامه یابد. در صورت امکان، بارداری پس از فروکش اپیزود حاد و در شرایطی پایدار برنامه‌ریزی می‌شود.
6. شیردهی
بیمار می‌خواهد پس از زایمان شیر دهد و همچنان نیاز به درمان ضدافسردگی دارد. در Sertralin ، 50 mg once daily او از نظر روانی پایدار است. پس از ارزیابی فردی، درمان مؤثر می‌تواند در دوران شیردهی ادامه یابد. به‌ویژه رفتار تغذیه‌ای نوزاد، هوشیاری و رشد وزن او پایش می‌شوند.
برای همهٔ سناریوها: 50 mg برای هر بیمار به‌طور دائمی دوز کافی نیست. تنظیم دوزهای بعدی براساس اثربخشی و تحمل‌پذیری هدایت می‌شود. در اپیزودهای افسردگی خفیف، اقدامات روان‌درمانی ممکن است در ابتدا به‌تنهایی کافی باشند.
درمان دارویی و تهوع و استفراغ مرتبط با بارداری
هنگام تجویز داروها، تهوع و استفراغ مرتبط با بارداری باید مورد توجه قرار گیرد. استفراغ شدید می‌تواند مصرف منظم و جذب دارو را دشوار کند. کم‌آبی و اختلالات الکترولیتی نیز باید مدنظر قرار گیرند.در صورت خطر حاد خودکشی، تهدید آشکار برای دیگران، علائم روان‌پریشی شدید یا ناتوانی قابل‌توجه در انجام مراقبت‌های شخصی، ارزیابی فوری روانپزشکی ضروری است. اغلب بستری شدن در بیمارستان لازم می‌شود. پرخاشگری شدید نیز نیازمند ارزیابی دقیق خطر و علل احتمالی است.
پس از ارزیابی روانپزشکی و زنان و زایمان، ممکن است الکتروشوک (ECT) در افسردگی شدید، مانیا شدید یا اپیزود اختلال خلقی مخلوط یا کتاتونی در نظر گرفته شود، به‌ویژه زمانی که سلامت مادر یا کودک به‌طور جدی در معرض خطر باشد. این روش همچنین در صورت عدم پاسخ یا عدم تحمل درمان دارویی می‌تواند مطرح باشد. در حین یا پس از ECT ممکن است انقباضات رحم و تغییراتی در ضربان قلب جنین رخ دهد. بنابراین برنامه‌ریزی دقیق زنان و زایمان و پایش متناسب با سن بارداری ضروری است.اختلالات افسردگی در کودکی و نوجوانی
اختلالات افسردگی می‌توانند از سنین پیش‌دبستانی نیز رخ دهند. در ارائهٔ بعدی، بین کودکان زیر دوازده سال و نوجوانان یا جوانان دوازده تا بیست سال تمایز قائل می‌شویم. برای تشخیص و درمان، سطح رشد فردی نیز تعیین‌کننده است. بروز زودهنگام بیماری ممکن است به‌عنوان «شروع زودرس» نامیده شود. زمینهٔ ژنتیکی نقش دارد. در ارزیابی، توانایی‌های شناختی و فهم متناسب با سن باید در نظر گرفته شوند. کودکان و نوجوانان همیشه علائم افسردگی را به همان شکل بزرگسالان نشان نمی‌دهند؛ علائم می‌توانند متفاوت بروز کنند. در کودکان کوچکتر، تفکر عینی و تصویری غالب است. توانایی‌های تفکر انتزاعی به‌تدریج شکل می‌گیرند. در گفتگو، این مثالاً می‌تواند به این شکل به‌نظر برسد:- درک معانی منتقل‌شده: به سؤال «آیا گاهی احساس می‌کنی زیر یک ابر سیاه هستی؟» کودک پاسخ می‌دهد: «نه، امروز آفتاب می‌تابد.» سؤال روشن‌تر این است: «امروز چیزی اتفاق افتاد که تو را غمگین کرد؟»
- قضاوت دربارهٔ موقعیت‌های فرضی: سؤال «اگر دوستانت تو را طرد کنند چه احساسی خواهی داشت؟» ممکن است دشوار باشد. سؤال ملموس‌تر این است: «آیا در زنگ آخر اجازه داشتی بازی کنی؟ آن حالت چه احساسی به تو داد؟»
- ارزیابی پیامدهای بلندمدت: به سؤال «آینده‌ات را چگونه تصور می‌کنی؟» کودک ممکن است نتواند پاسخ زیادی دهد. سؤال ملموس‌تر این است: «آیا برای فردا مشتاقی؟ چیزی هست که از آن می‌ترسی؟»
- توضیح احساسات با تکیه بر رویدادها: به‌جای «من احساس ردشدگی می‌کنم»، کودک می‌گوید: «هیچ‌کس نخواست کنار من بنشیند.»
- بیان بارهای روانی از طریق موقعیت‌های قابل مشاهده: به‌جای «در خانه احساس ناامنی می‌کنم»، می‌گوید: «وقتی بابا صدایش بلند می‌شود، به اتاقم می‌روم.»
- توصیف تغییرات با اشاره به فعالیت‌ها: به‌جای «دیگر از هیچ‌چیز لذت نمی‌برم»، می‌گوید: «قبلاً دوست داشتم فوتبال بازی کنم. الآن دیگر نمی‌خواهم بروم.»
- نقاشی: “یک روز عادی در خانه را بکش. بعداً می‌توانی برایم بگویی در تصویر چه اتفاقی می‌افتد.” توضیح کودک اهمیت زیادی دارد؛ خودِ تصویر به‌تنهایی اجازه نتیجه‌گیری تشخیصی را نمی‌دهد.
- بازی با عروسک‌ها: “با این عروسک‌ها نشان بده در طول زنگ تفریح چگونه اتفاقات رخ می‌دهد. چه کسی با چه کسی بازی می‌کند؟ عروسک تو چه کاری انجام می‌دهد؟”
- با استفاده از یک موقعیت مشخص درباره احساسات صحبت کنید: “به صبح امروز قبل از مدرسه فکر کن. احساس تو بیشتر خوشحال، غمگین، عصبانی یا نگران بود؟ چه اتفاقی افتاد؟”
فلش‌کارت‌ها
تمرین فشردهٔ درمان افسردگی: این 32 فلش‌کارت از علائم و یک مورد بالینی تا تصمیم‌گیری درمانی و داروها با دوزهای شروع و نگهداری را دنبال می‌کنند. همچنین بستری شدن، درمان شناختی‌رفتاری و ECT نیز مورد پرسش قرار می‌گیرند. کارت‌ها برای چاپ دوطرفه آماده شده‌اند.