Rozpoczęcie leczenia

U pacjentki zostanie Sertralina wybrana jako terapia. Dawka dzienna będzie stopniowo zwiększana zgodnie ze schematem zaznaczonym w quizie:

Pacjentka zostanie poinformowana, że na początku mogą wystąpić nudności, biegunka, bóle głowy i zaburzenia snu.

2. kontrola po miesiącu

Podczas stosowania Sertraliny 100 mg dziennie pacjentka zgłasza lekką poprawę nastroju. Zamiast tylko jeść kolację, zaczyna ponownie jeść śniadanie i kolację. Poprzednie życzenie śmierci już nie występuje. Dolegliwości żołądkowo-jelitowe z pierwszego tygodnia leczenia całkowicie ustąpiły.

Jej energia pozostaje jednak zmniejszona. Prace domowe może zwykle wykonywać dopiero późnym popołudniem lub wieczorem. Dlatego Sertralinę zwiększono do 200 mg dziennie i umówiono ponowną kontrolę za miesiąc.

3. kontrola po kolejnym miesiącu

Pomimo zwiększenia dawki jej nastrój nadal jest przygnębiony. Zauważa utratę masy ciała; jej codzienna wydolność jest mniej więcej tak ograniczona jak podczas poprzedniej wizyty. Dlatego lek zostaje zmieniony na Bupropion .

Jako możliwe działania niepożądane omówiono bezsenność, pobudzenie, suchość w ustach i bóle głowy. Remisję należy ocenić po około 8–12 tygodniach.

Pytanie

Pacjentka przyjmuje od około dziesięciu tygodni Bupropion . Znaczna poprawa jej objawów depresyjnych nie wystąpiła. Jak postępuje Pani/Pan dalej?

Poprawa, ale z niepożądanymi działaniami

W leczeniu pacjentka początkowo otrzymuje Fluoxetin 20 mg raz dziennie. Po czterech tygodniach oceniana jest skuteczność. Ponieważ objawy depresyjne nie ustąpiły wystarczająco, dawkę zwiększono do 40 mg raz dziennie. Po pewnym czasie pacjentka jest wolna od objawów depresyjnych, jednak zgłasza zmniejszone libido.

W związku z tym przyjmowanie zostaje pod kontrolą lekarza zmienione na 40 mg co drugi dzień. Przy późniejszej kontroli pacjentka stwierdza, że jest z tym schematem zadowolona.

Niedoczynność tarczycy z ostrymi myślami samobójczymi

W innym scenariuszu 42‑letnia pacjentka oprócz objawów depresyjnych skarży się na wrażliwość na zimno i zaparcia. Nie zauważyła obrzęku szyi. W odróżnieniu od pierwszego scenariusza zgłasza nawracające myśli samobójcze i nie potrafi stwierdzić z pewnością, że w domu sobie nic nie zrobi.

Wywiad

Pacjentka od kilku tygodni niemal nie odczuwa zainteresowania ani radości. Trudno jej zmobilizować się do codziennych zadań, często się zamartwia i budzi się rano około piątej. Potem nie może ponownie zasnąć. W ciągu dnia czuje się wyczerpana. W ciągu ostatnich trzech tygodni objawy znacznie się nasiliły. W domu stała się bardziej drażliwa, kilkakrotnie nakrzyczała na dzieci i doświadczała konfliktów z mężem.

Na ukierunkowane pytania dodatkowo zgłasza:

👨‍⚕️ Czy ostatnio częściej Pani marznie?

👩 Tak. Nawet gdy w mojej rodzinie jest wystarczająco ciepło, ja odczuwam zimno.

👨‍⚕️ Czy zmieniła się Pani czynność jelit?

👩 Tak. Czasem mogę iść do toalety tylko co trzy lub cztery dni.

W dalszej rozmowie pacjentka mówi, że życie nie ma dla niej już sensu.

👨‍⚕️ Czy myślała Pani o odebraniu sobie życia?

👩 Tak. Te myśli pojawiają się znowu i znowu.

👨‍⚕️ Czy ma Pani konkretny plan albo coś przygotowała?

👩 Nie przygotowałam niczego. Ale nie wiem, czy będę bezpieczna, gdy zostanę sama w domu.

W rodzinie występuje u jej brata zaburzenie afektywne dwubiegunowe, a u siostry zaburzenie lękowe. U samej pacjentki znane są nadciśnienie tętnicze i zawał serca z uniesieniem ST sprzed trzech miesięcy. Przyjmuje kaptopril oraz od zawału kwas acetylosalicylowy i klopidogrel. Na migreny stosuje okazjonalnie ibuprofen lub naproksen.

Badanie i laboratorium

Pacjentka jest przytomna i zorientowana. Wygląda na niechlujną, utrzymuje mały kontakt wzrokowy i mówi powoli. Jej koncentracja jest ograniczona; na wiele pytań odpowiada „Nie wiem”. Tarczyca nie jest powiększona palpacyjnie.

Rozpoznanie

Zwiększone TSH i obniżona wolna tyroksyna potwierdzają jawnie pierwotną niedoczynność tarczycy. Może ona przyczyniać się do wyczerpania, spowolnienia i obniżonego nastroju. Równocześnie występuje epizod depresyjny z ostrymi myślami samobójczymi. Aktualne zagrożenie musi być leczone niezależnie od choroby tarczycy.

Natychmiastowe postępowanie

Ponieważ pacjentka nie potrafi z pewnością powiedzieć, że w domu sobie nic nie zrobi, pozostaje pod osobistą opieką do psychiatrycznej oceny w trybie pilnym. W tym przypadku przyjmuje się ją dobrowolnie do szpitala.

W czasie pobytu szpitalnego myśli samobójcze są regularnie ponownie oceniane. W rozmowach uchwyca się możliwą intencję, zmianę myśli i czynniki ochronne. Ponadto z uwagi na chorobę brata ukierunkowanie pytania dotyczy wcześniejszych faz manii lub hipomanii. W tym scenariuszu nie stwierdzono takich wskazówek.

Leczenie

Z powodu zawału sprzed trzech miesięcy leczenie niedoczynności tarczycy rozpoczyna się ostrożnie od L‑Tyroksyny 25 µg raz dziennie rano. Obserwuje się wystąpienie nowego kołatania serca lub bólu w klatce piersiowej.

Równolegle, pod opieką psychiatryczną, rozpoczyna się leczenie epizodu depresyjnego. Pacjentka otrzymuje Sertralinę 25 mg raz dziennie przez siedem dni. Ponieważ lek jest tolerowany, dawkę następnie zwiększa się do 50 mg raz dziennie. Dodatkowo odbywają się rozmowy psychoterapeutyczne. Ze względu na jednoczesne przyjmowanie kwasu acetylosalicylowego i klopidogrelu podczas kontroli ukierunkowanie dotyczy objawów krwawienia.

Wypis i przebieg

W dalszym przebiegu hospitalizacji pacjentka zgłasza, że myśli samobójcze występują rzadziej. Przed wypisem potrafi zdystansować się od bezpośredniego zagrożenia własnego. Wspólnie z nią ustala się osoby, które ma natychmiast kontaktować w razie ponownego nasilenia myśli. Ustalono termin szybkiej kontroli psychiatrycznej i regularne terminy psychoterapeutyczne.

Tydzień po wypisie kontroluje się nastrój, myśli samobójcze, funkcjonowanie w życiu codziennym i tolerancję leków. Pacjentka nadal ma objawy depresyjne, lecz zaprzecza obecnej intencji samobójczej.

Osiem tygodni po rozpoczęciu leczenia tarczycy TSH wynosi 6,4 mIU/l. Pacjentka mniej odczuwa zimno i rzadziej ma zaparcia. Ponieważ L‑Tyroksyna nie wywołała dolegliwości sercowych, dawkę zwiększa się do 50 µg dziennie. Wartości tarczycowe sprawdza się po kolejnych ośmiu tygodniach.

Opieka psychiatryczna jest kontynuowana w międzyczasie. Przy każdej wizycie ponownie bezpośrednio pytano o objawy depresyjne i możliwe myśli samobójcze.

Brak motywacji po sesji egzaminacyjnej: przypadek z przyjmowaniem metylofenidatu

21‑letni student inżynierii mechanicznej na Uniwersytecie Bazylejskim zgłasza się z powodu porannego zmęczenia i braku energii, częstszego spania w weekendy oraz kilku epizodów objadania się.

Objawy nasiliły się od około trzech tygodni, zaczynając tydzień po zakończeniu egzaminów semestralnych. Już wcześniej doświadczał niewielkich wahań nastroju. Obecnie nie ma jednoznacznych wskazówek na podwyższony nastrój; opisuje się jednak jako osobę, która zwykle ma dużo energii.

Opisuje, że w tym czasie „jakoś nie czuł się sobą”. Ciągle krążyły w jego głowie negatywne myśli. W minionym miesiącu kilkakrotnie nieobecnił się bez usprawiedliwienia. Do tego mówi: „Po prostu nie mogłem wstać i się ubrać.”

Podczas okresu egzaminów przyjmował metylofenidat, aby zwiększyć wydajność i poprawić nastrój. Na ostatnie dwa egzaminy zwiększył dawkę do 100 mg dziennie.

Zaprzecza myślom samobójczym. Zgłasza jednak brak zaufania do otoczenia i w ciągu dnia czuje się niespokojny i napięty.

Jaka interwencja jest najbardziej wskazana?

1. Rozpoczęcie leczenia risperidonem w odpowiedniej dawce
2. Leczenie lekiem przeciwdepresyjnym
3. Oczekiwanie, aż substancja zostanie całkowicie wydalona, i w razie potrzeby zastosowanie łagodniejszych leków
4. Hospitalizacja

Jak należy sklasyfikować następujące substancje pod względem siły działania i potencjału uzależniającego?

• Metylofenidat
• Metamfetamina
• Kokaina
• Ecstasy

Które rozpoznanie jest w tym momencie najbardziej prawdopodobne?

1. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe typ II
2. Substancją wywołane zaburzenie depresyjne
3. Zaburzenie osobowości
4. Zaburzenie adaptacyjne

Jeśli pacjent będzie leczony przez kolejne lata: jakie rozpoznanie najprawdopodobniej zostanie u niego postawione w ciągu życia?

1. Zaburzenie poznawcze lub otępienie
2. Zaburzenie psychotyczne
3. Zaburzenie lękowe
4. Zaburzenie afektywne

Które działanie jest najbardziej wskazane, jeśli opisane dolegliwości utrzymują się nadal po dwóch miesiącach pomimo niewielkiej poprawy, a lęk ustąpił?

1. Leczenie za pomocą Sertralina
2. Przepisanie Bupropionu
3. Rozpoczęcie leczenia z użyciem Haloperydolu
4. Preferencja dla leczenia psychoterapeutycznego

Zespół serotoninowy: Ostra splątanie i sztywność mięśni u kolarza

38-letni kolarz zostaje przywieziony na oddział ratunkowy. Towarzyszący mu informują, że od porannego treningu wielokrotnie odczuwał osłabienie i niepokój. Spożycie słodkich produktów nie przyniosło poprawy.

W pokoju odpoczynku klubu sportowego skarżył się na zawroty głowy i oszołomienie. W ciągu ostatnich godzin miał też wielokrotnie wypróżnienia.

Na izbie przyjęć pacjent mówi nieskładnie i jest zdezorientowany czasowo i miejscowo. Intensywnie się poci i ma tachykardię.

W ocenie kardiologicznej jedynym stwierdzonym objawem była tachykardia zatokowa. Rozpoczęto leczenie beta-blokerem. Badanie neurologiczne wykluczyło ostre zdarzenia mózgowe i chorobę napadową.

Pacjent pozostaje niespokojny i rozwija sztywność mięśniową. Po przybyciu rodziny w uzupełniającej anamnezie okazało się, że od kilku miesięcy przyjmuje Citalopram z powodu depresji. Jego żona podaje, że w ostatnich tygodniach samowolnie dodatkowo przyjmował także jej Amitryptylinę, którą stosuje w leczeniu migreny.

Badanie toksykologiczne dało wynik dodatni na tramadol. Zapytana o to żona stwierdza: „Poza znanymi lekami czasami zażywał jeszcze pewne inne tabletki.”

Ważne rozpoznania różnicowe:

• Złośliwy zespół neuroleptyczny (NMS)

• Złośliwa hipertermia

• Katatonia

Niedokrwistość z niedoboru żelaza: diagnostyka, leczenie i przebieg

W badaniu fizykalnym stwierdzono lekką bladość. W badaniach laboratoryjnych hemoglobina wynosi 10,8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg i ferrytyna 11 µg/l. Wyniki przemawiają za niedokrwistością z niedoboru żelaza.

W poszukiwaniu przyczyny pacjentka informuje, że rzadko spożywa mięso. Nie zgłasza obfitych krwawień ginekologicznych. Test na krew utajoną w stolcu jest ujemny. Niewielkie spożycie żelaza może więc przyczyniać się do niedoboru. Ujemny test kału nie wyklucza jednak całkowicie krwawienia z przewodu pokarmowego, szczególnie przy jednoczesnym stosowaniu acetylosalicylanu i klopidogrelu oraz okazjonalnym przyjmowaniu ibuprofenu lub naproksenu.

Pacjentka rozpoczyna Tardyferon® Depot-żelazo(II)-siarczan 80 mg, tabletkę o przedłużonym uwalnianiu raz na dobę. Przyjmuje preparat w całości popijając wodą i dobrze go toleruje.

Cztery tygodnie po rozpoczęciu leczenia kontrolowane są morfologia i ferrytyna. Hemoglobina wzrosła do 12,0 g/dl, a ferrytyna do 19 µg/l. Pacjentka zgłasza, że czuje się nieco bardziej wydolna fizycznie. Ponieważ zapasy żelaza nie są jeszcze wystarczająco uzupełnione, kontynuuje leczenie.

Cztery miesiące po rozpoczęciu leczenia przeprowadzono kolejną kontrolę. Hemoglobina wynosi teraz 13,1 g/dl, ferrytyna 42 µg/l. Niedokrwistość nie jest już wykrywalna, a zapasy żelaza się odbudowały. Pacjentka dobrze tolerowała terapię żelazem przez cały okres leczenia.