Caso
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Saudação e dados pessoais
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Queixas atuais
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Historial médico prévio e internamentos
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Medicações
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Alergias e intolerâncias
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História ginecológica
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História social
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Uso de substâncias e drogas
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História familiar
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Resumo e passos seguintes
👨⚕️ Olá, o meu nome é Dr. Schneider. Sou responsável por si hoje. Como devo tratá-la?
👩 Chamo-me Anna Berger.
👨⚕️ Sra. Berger, gostaria de lhe fazer algumas perguntas para compreender como está. Está bem?
👩 Sim.
👨⚕️ Quantos anos tem?
👩 Tenho 42 anos.
👨⚕️ Qual é a sua altura e quanto pesa?
👩 Tenho 1.67 meters de altura e peso aproximadamente 69 kilograms.
👨⚕️ Com quem vive?
👩 Com o meu marido e os nossos dois filhos.
👨⚕️ O que a traz aqui hoje?
👩 Tenho-me sentido mal emocionalmente há várias semanas. Nas últimas três semanas piorou notavelmente.
👨⚕️ O que mudou?
👩 Já quase não tenho interesse por nada. Mesmo coisas que antes me faziam feliz agora me deixam indiferente. Mal consigo motivar-me e rumino constantemente sobre todo o tipo de coisas.
👨⚕️ Como tem dormido neste momento?
👩 Acordo por volta das cinco da manhã e não consigo voltar a adormecer depois.
👨⚕️ Como se sente durante o dia?
👩 Estou exausta e sem energia. Mesmo tarefas pequenas são demais para mim.
👨⚕️ Consegue concentrar‑se bem no dia a dia?
👩 Não. Muitas vezes mal consigo acompanhar uma pergunta ou não sei como responder.
👨⚕️ Como está o seu apetite?
👩 Como mais ou menos o habitual.
👨⚕️ Perdeu peso involuntariamente recentemente?
👩 Não, pelo que sei.
Pensamentos sobre a vida e segurança pessoal
👨⚕️ O que ocupa a sua mente quando fica tanto tempo acordada? 👩 Fico a ruminar sobre que significado a minha vida ainda tem. Por vezes penso que já não vale a pena. Quase não vejo mais nada bonito. 👨⚕️ Obrigado por falar tão abertamente sobre isto. Quando diz que a vida já não vale a pena: já pensou em tirar a sua própria vida? 👩 Tenho esses pensamentos, mas não fiz um plano concreto. 👨⚕️ Já preparou alguma coisa ou tentou magoar‑se? 👩 Não. 👨⚕️ Consegue dizer‑me se esses pensamentos ficam mais fortes durante a nossa conversa? 👩 Sim.Humor e situação familiar
👨⚕️ O seu humor também mudou nas interações com a sua família? 👩 Sim. Irrito‑me facilmente e por vezes tenho acessos de raiva. Já berrei com os meus filhos várias vezes. Depois sinto‑me mal. 👨⚕️ Como está a relação com o seu marido neste momento? 👩 Há cerca de dois meses tivemos conflitos. Ultimamente também tenho ficado cada vez mais desconfiada dele. 👨⚕️ O que quer dizer com “desconfiada”? 👩 Questiono com mais frequência o que ele diz e faz. Na verdade não sei bem porquê.Episódios anteriores
👨⚕️ Já se sentiu de forma semelhante antes? 👩 Sim, há cerca de três anos e, antes disso, há cerca de sete anos. 👨⚕️ Estava a receber tratamento médico nessa altura? 👩 Não. 👨⚕️ Houve períodos entre essas alturas em que teve energia incomum, precisou de pouco sono e ainda assim não se sentiu cansada? 👩 Não, não me lembro disso.
👨⚕️ Que doenças lhe são conhecidas?
👩 Tenho pressão arterial elevada. Há três meses também tive um ataque cardíaco.
👨⚕️ Foi internada por causa do ataque cardíaco?
👩 Sim.
👨⚕️ Tem mais alguma condição?
👩 Tenho enxaquecas há vários anos, cerca de duas vezes por mês.
👨⚕️ Já foi submetida a alguma cirurgia?
👩 Não.
👨⚕️ Que medicações toma regularmente?
👩 Captopril para a pressão arterial elevada. Desde o ataque cardíaco tenho tomado acetylsalicylic acid e clopidogrel.
👨⚕️ O que toma para as enxaquecas?
👩 Maioritariamente ibuprofen ou naproxen. Isso costuma ajudar.
👨⚕️ Toma mais algum medicamento, remédio à base de plantas ou suplementos alimentares?
👩 Não.
👨⚕️ Tem alergias ou não tolera certos medicamentos?
👩 Não tenho conhecimento de alergias.
👨⚕️ Quando teve a sua última menstruação?
👩 Há cerca de duas semanas.
👨⚕️ É possível que esteja grávida?
👩 Pelo que sei, não.
👨⚕️ Com o que trabalha?
👩 Trabalho num escritório.
👨⚕️ Como está a aguentar‑se no trabalho atualmente?
👩 Acho difícil concentrar‑me e completar as minhas tarefas.
👨⚕️ Há alguém com quem possa falar sobre as suas queixas?
👩 A minha irmã sabe que não estou bem.
👨⚕️ Fuma?
👩 Não.
👨⚕️ Bebe álcool?
👩 Raramente, ocasionalmente um copo de vinho.
👨⚕️ Usa drogas?
👩 Não.
👨⚕️ Existem doenças mentais na sua família?
👩 O meu irmão tem transtorno bipolar e a minha irmã um transtorno de ansiedade.
Resumo e passos seguintes
👨⚕️ Sra. Berger, vou resumir brevemente: Há várias semanas que tem quase nenhum interesse ou prazer, baixa motivação e muitos pensamentos ruminantes. Nas últimas três semanas isto piorou de forma notável. Acorda cedo, está exausta durante o dia e tem dificuldade em concentrar‑se. Em casa tornou‑se mais irritável. Também tem pensamentos de que a vida já não vale a pena e, quando questionada, relatou pensamentos de tirar a própria vida. Negou ter um plano concreto ou preparativos. Está correto? 👩 Sim. 👨⚕️ Levo a sério as suas queixas e esses pensamentos. Vamos agora discutir em mais detalhe como garantir a sua segurança e que apoio precisa hoje.-
Informação pessoal
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Alergias
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Uso de substâncias e drogas
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História social
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História familiar
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Medicações
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História
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Diagnóstico suspeito e diagnósticos diferenciais
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Gestão adicional – Terapia
Paciente: Anna Berger
Idade: 42 years\u0000\u0000Peso: approx. 69 kg\u0000\u0000Altura: 167 cm
Caro consultor sénior,
Gostaria de lhe apresentar a Sra. Anna Berger.
Nenhuma alergia conhecida.
Não fumadora; raramente um copo de vinho; sem uso de drogas.
Trabalho de escritório; casada; vive com o marido e os dois filhos. Conflitos com o marido há cerca de dois meses. A irmã está informada sobre o impacto psicológico.
Irmão: transtorno bipolar.
Irmã: transtorno de ansiedade.
Captopril para hipertensão arterial.
Acetylsalicylic acid e clopidogrel desde o infarto do miocárdio.
Ibuprofen ou naproxen para crises de enxaqueca conforme necessário.
As doses não foram especificadas.
A doente de 42 anos apresentou‑se por queixas psicológicas persistentes há várias semanas, que se agravaram marcadamente nas últimas três semanas. Referiu perda acentuada de interesse e prazer, diminuição da iniciativa e ruminacões persistentes. Acorda por volta das cinco da manhã e não consegue voltar a adormecer. Durante o dia sente‑se exausta, com pouca energia e reduzida resistência. A sua concentração também está prejudicada.
A doente expressou pensamentos de que a vida “já não vale a pena” e relatou pensamentos de tirar a própria vida quando questionada diretamente. Negou um plano concreto, preparativos ou tentativa prévia de suicídio.
Nas interações familiares ela tornou-se cada vez mais irritável. Relatou explosões frequentes de raiva e que gritou com os filhos várias vezes. Há cerca de dois meses houve conflitos com o marido. Ultimamente tornou-se cada vez mais desconfiada dele.
Ela teve episódios psicológicos semelhantes há cerca de três e sete anos; na época não foi procurado tratamento médico. Ao ser questionada, não recordou períodos com aumento incomum de energia e necessidade de sono marcadamente reduzida.
As condições somáticas pré-existentes incluem hipertensão arterial e um infarto agudo do miocárdio com elevação do segmento ST há três meses. Além disso sofre de enxaqueca há vários anos, com cerca de dois episódios por mês, que respondem a ibuprofeno ou naproxeno. Não são conhecidas cirurgias prévias. Sua última menstruação foi há cerca de duas semanas; ela não considera provável uma gravidez.
Na entrevista a paciente apresentou-se descuidada, com contacto visual reduzido e fala retardada. A concentração aparentou estar limitada; ela respondeu repetidamente “Eu não sei.”
Episódio depressivo: São características de apoio a perda de interesse e prazer, diminuição da motivação, despertar precoce, fadiga, comprometimento da concentração e pensamentos de que a vida não vale mais a pena. Os sintomas se desenvolveram ao longo de várias semanas e se intensificaram nas últimas três semanas. Atualmente não há achado que claramente argumente contra esse diagnóstico.
Transtorno afetivo bipolar: O transtorno bipolar do irmão, como fator de risco familiar, fala a favor. No entanto, não foram relatadas fases prévias com aumento incomum de energia e necessidade reduzida de sono. Isso não exclui de forma conclusiva um transtorno bipolar. Hipotireoidismo: Fadiga, falta de motivação, fala retardada e problemas de concentração seriam compatíveis com isso. A pronunciada perda de interesse e os pensamentos sobre o sentido da vida ao mesmo tempo indicam uma sintomatologia depressiva independente. Faltam informações sobre outros sinais típicos de hipotireoidismo; antes da realização de exames laboratoriais não pode ser nem confirmado nem excluído. Anemia concomitante: Poderia agravar a fadiga e a redução da resistência. Sozinha não explicaria adequadamente a perda de interesse, a ruminação e os pensamentos sobre o sentido da vida. Também não há ainda um achado laboratorial disponível para avaliar isso completamente.Primeiro será realizada uma avaliação imediata do risco de suicídio. Serão questionados em mais detalhe a frequência e a urgência de seus pensamentos, qualquer possível intenção, preparativos e acesso a meios. Até que sua segurança atual seja esclarecida, ela permanecerá sob supervisão pessoal. Em caso de risco agudo de suicídio será providenciada imediatamente uma avaliação psiquiátrica de emergência.
Para avaliação somática serão realizados exame e exames laboratoriais incluindo hemograma completo e TSH.Exame físico
A paciente está acordada, responsiva e orientada no tempo, lugar e pessoa. Apresenta-se descuidada, mantém pouco contacto visual e responde com atraso acentuado. A fala é baixa e retardada; a concentração é limitada durante a entrevista. A pressão arterial é 132/82 mmHg, frequência cardíaca 72/min, frequência respiratória 14/min, temperatura corporal 36.7 °C and oxygen saturation 98% on room air. A pele aparenta-se levemente pálida. Coração e pulmões sem alterações à ausculta. O abdome é macio e não sensível. Não há edema periférico. O exame neurológico focalizado não mostra déficits focais.Laboratory
| Parâmetro | Resultado |
|---|---|
| Hemoglobina | 10,8 g/dl |
| Hematócrito | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Ferritina | 11 µg/l |
| Leucócitos | 6,7/nl |
| Plaquetas | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| Sódio | 139 mmol/l |
| Potássio | 4,2 mmol/l |
| Creatinina | 0,78 mg/dl |
| Proteína C-reativa | 1,8 mg/l |
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Cenário 1
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Cenário 2
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Cenário 3
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Cenário 4
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Cenário 5
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Cenário 6
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Tratamento e monitorização da anemia por deficiência de ferro
Início do tratamento
Na paciente, Sertralin escolhido como terapia. A dose diária é aumentada de acordo com o esquema assinalado no questionário:| Período | Sertralin |
|---|---|
| Dia 1–7 | 25 mg diariamente |
| Dia 8–14 | 50 mg diariamente |
| A partir da semana 3 | 100 mg diariamente |
2º seguimento após um mês
Em Sertralin 100 mg diários a paciente relata uma ligeira melhoria do humor. Em vez de comer apenas à noite, volta a tomar pequeno-almoço e jantar. O desejo de morrer previamente presente já não existe. As queixas gastrointestinais da primeira semana de tratamento desapareceram completamente. A sua energia, no entanto, continua reduzida. Normalmente só consegue fazer as tarefas domésticas ao final da tarde ou à noite. Por isso, Sertralin é aumentado para 200 mg diários e está agendado outro seguimento daqui a um mês.3º seguimento um mês depois
Apesar do aumento da dose, o seu humor permanece deprimido. Nota perda de peso; o seu funcionamento diário está aproximadamente tão afetado como na consulta anterior. Por isso, a medicação é trocada para Bupropion alterada.| Período | Bupropion |
|---|---|
| Dia 1–7 | 150 mg diariamente |
| A partir da semana 2 | 300 mg diariamente |
Melhora, mas com efeitos colaterais indesejáveis
Para tratamento a paciente inicialmente recebe Fluoxetin 20 mg uma vez ao dia. Após quatro semanas o efeito é verificado. Porque os sintomas depressivos não diminuíram suficientemente, a dose é aumentada para 40 mg uma vez ao dia. Após algum tempo a paciente fica livre de sintomas depressivos mas refere diminuição da libido. A toma é então alterada sob supervisão médica para 40 mg em dias alternados. Numa consulta de seguimento posterior a paciente relata estar satisfeita com este esquema posológico.Sintomas depressivos devido a hipotireoidismo
Noutro cenário a paciente de 42 anos, além dos sintomas depressivos, refere intolerância ao frio, obstipação e um aumento na parte anterior do pescoço. Neste caso as queixas psicológicas aliviam em grande parte após o tratamento da baixa atividade da tiroide.História
A paciente apresenta-se porque há várias semanas quase não sente interesse ou prazer. Tem dificuldade em motivar‑se para tarefas do quotidiano e ruma muito. De manhã acorda por volta das cinco horas e não consegue voltar a adormecer. Durante o dia sente‑se exausta e com pouca resistência. Nas últimas três semanas os sintomas pioraram significativamente. Ela irrita‑se mais facilmente do que antes, gritou com os filhos várias vezes e discutiu com o marido. Também se tornou mais desconfiada dele. Em conversa diz que por vezes “a vida já não vale a pena”. Ao inquirir diretamente relata que ocasionalmente tem o pensamento de se magoar. Nega qualquer plano concreto ou preparativos. Estes pensamentos são questionados repetidamente em cada apresentação subsequente. Quando questionada especificamente sobre alterações físicas, a paciente relata: 👨⚕️ Sente‑se mais fria com mais frequência do que antes? 👩 Sim. Eu até sinto frio quando o meu marido e as crianças acham a casa confortavelmente quente. 👨⚕️ As suas evacuações mudaram? 👩 Sim. Antes conseguia ir quase todos os dias à casa de banho. Agora por vezes só funciona de três em três dias ou de quatro em quatro dias. 👨⚕️ O que notou no seu pescoço? 👩 Ficou mais espesso na parte da frente. Notei isso há algumas semanas. 👨⚕️ O inchaço dói? Tem problemas para engolir ou respirar? 👩 Não. Não dói, e consigo engolir e respirar normalmente. Na história psiquiátrica a paciente refere apenas um episódio leve há cerca de três anos, durante o qual se sentiu cansada e em baixo durante algumas semanas. Na altura conseguiu continuar a gerir a vida quotidiana e não necessitou de tratamento médico. Não houve outros episódios semelhantes. O seu irmão sofre de perturbação bipolar, a irmã de transtorno de ansiedade. A própria paciente conhece hipertensão arterial e um enfarte transmural há três meses. Toma Captopril e, desde o enfarte, Acetylsalicylsäure e Clopidogrel. Para cerca de dois ataques de enxaqueca por mês usa Ibuprofen ou Naproxen conforme necessário.Exame físico e mental
A paciente está acordada e orientada. Apresenta‑se descuidada, faz pouco contacto ocular e fala lentamente. A sua concentração está prejudicada; responde “Não sei” várias vezes.| Sinais vitais | Achado |
|---|---|
| Tensão arterial | 132/82 mmHg |
| Frequência cardíaca | 72/min |
| Temperatura corporal | 36,7 °C |
| Saturação de oxigénio em ar ambiente | 98 % |
Laboratório e sonografia da tiroide
| Parâmetro | Resultado |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| Tiroxina livre | 0,58 ng/dl |
| Anticorpos TPO | positivo |
| Hemoglobina | 13,1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| Ferritina | 48 µg/l |
| Sódio | 139 mmol/l |
| Creatinina | 0,78 mg/dl |
Diagnóstico
O TSH elevado, a tiroxina livre reduzida, os anticorpos TPO positivos e o achado ecográfico indicam hipotireoidismo manifesto devido a tiroidite de Hashimoto. Intolerância ao frio, obstipação, fadiga e lentificação psicomotora são compatíveis com isto. Neste caso o hipotireoidismo é também considerado a causa dos sintomas depressivos atuais. A segurança da paciente é continuamente avaliada devido aos seus pensamentos de autoagressão, independentemente disso.Tratamento e acompanhamento
Como o enfarte ocorreu há apenas três meses, o tratamento tiroideano é iniciado com cautela. A paciente recebe L-Thyroxin 25 µg uma vez ao dia de manhã. Durante os contactos presta‑se particular atenção a palpitações ou dor torácica. O seu humor e eventuais pensamentos suicidas são também avaliados repetidamente.-
A: Melhora evidente após tratamento do hipotireoidismo
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B: Melhora parcial após tratamento do hipotireoidismo
Seguimento após oito semanas
A paciente tolera bem o L-Thyroxin . Não ocorreram palpitações nem dor torácica. Sente‑se menos fria e a obstipação melhorou um pouco. O seu humor e concentração também melhoraram ligeiramente. A tiroxina livre encontra‑se agora dentro da faixa de referência; o TSH continua em 6,8 mIU/l. Por isso a dose é aumentada para L-Thyroxin 50 µg uma vez ao dia de manhã.Seguimento após mais oito semanas
O TSH encontra‑se agora em 2,9 mIU/l. A paciente já não está anormalmente fria e voltou a ter evacuações regulares. Volta a interessar‑se pela sua vida quotidiana, consegue concentrar‑se melhor e ruma muito menos. O sono e a resistência também melhoraram. Segundo a sua própria estimativa, os seus sintomas depressivos diminuíram cerca de 80–90%. Nega pensamentos de que a vida já não vale a pena ou de que possa magoar‑se neste seguimento. A paciente continua L-Thyroxin 50 µg diariamente. Valores tireoidianos, queixas físicas e estado psicológico continuarão a ser monitorados.Acompanhamento após oito semanas de tratamento da tireoide
A paciente tem tomado L-Thyroxin 25 µg uma vez ao dia durante oito semanas. Ela tolera bem o medicamento; palpitações ou dor torácica não ocorreram. Sente-se menos fria, e a prisão de ventre diminuiu um pouco. Seu humor também está ligeiramente melhor; no entanto, ela continua a ruminar e sente-se limitada no cotidiano. A tiroxina livre está novamente dentro da faixa de referência, TSH ainda é 6,8 mIU/l. Portanto L-Thyroxin é aumentada para 50 µg uma vez ao dia. Por causa do infarto do miocárdio apenas alguns meses antes, uma verificação por telefone após duas semanas indagará sobre tolerabilidade, queixas cardíacas e condição psicológica. A próxima verificação de TSH e tiroxina livre está agendada para oito semanas após o aumento da dose.Acompanhamento após um total de 16 semanas de tratamento da tireoide
TSH é 2,9 mIU/l. A paciente já não está anormalmente fria e voltou a ter movimentos intestinais regulares. Contudo, segundo sua própria avaliação, seus sintomas depressivos diminuíram apenas cerca de 40–50%. Ainda experimenta pouco prazer, acorda cedo, rumina com frequência e só consegue gerenciar suas tarefas diárias de forma limitada. Seus pensamentos suicidas são novamente questionados diretamente. Nesta avaliação ela nega intenção suicida atual e preparativos concretos. A anamnese psiquiátrica também é refeita. Questionamentos direcionados sobre fases maníacas ou hipomaníacas prévias não revelam qualquer indicação correspondente. Porque os sintomas depressivos persistem de forma marcante apesar da normalização dos valores tireoidianos, neste quadro é adicionalmente diagnosticado um episódio depressivo. O hipotireoidismo contribuiu para os sintomas, mas não os explica por completo.Início do tratamento da depressão
A paciente inicia terapia cognitivo-comportamental com uma sessão por semana. Após concordância psiquiátrica e cardiológica, ela recebe adicionalmente:- Sertralin 25 mg uma vez ao dia nos dias 1–7
- Sertralin 50 mg uma vez ao dia a partir do dia 8, desde que tolere bem a dose inicial
Acompanhamento após uma semana de Sertralin
A paciente relata náuseas leves nos primeiros dias, mas consegue continuar a tomar a medicação. Não ocorreram queixas cardíacas nem sinais de sangramento. Humor e pensamentos suicidas são novamente questionados. Conforme planejado, Sertralin é aumentado para 50 mg por dia a partir do dia 8.Acompanhamento após quatro semanas de Sertralin 50 mg diários
As náuseas iniciais cessaram. A paciente continua a participar da psicoterapia semanal. Relata conseguir novamente completar algumas tarefas mais cedo no dia e rumina com menos frequência. Ainda não ocorreu uma remissão completa. Como há melhora perceptível e o tratamento é bem tolerado, Sertralin 50 mg diários e a psicoterapia são inicialmente mantidos. Está agendada uma nova consulta para avaliar eficácia, funcionamento diário, efeitos adversos e suicidabilidade.Hipotireoidismo com pensamentos suicidas agudos
Em outro cenário a paciente de 42 anos relata, além dos sintomas depressivos, sensibilidade ao frio e prisão de ventre. Ela não notou nenhum aumento de volume no pescoço. Ao contrário do primeiro cenário, expressa pensamentos suicidas recorrentes e não consegue afirmar com certeza que não se faria mal quando estiver sozinha em casa.História
A paciente apresenta pouco interesse ou prazer há várias semanas. Acha difícil realizar as tarefas do dia a dia, rumina com frequência e acorda por volta das cinco da manhã. Depois disso não consegue voltar a dormir. Durante o dia sente-se exausta. Nas últimas três semanas os sintomas pioraram de forma marcante. Em casa tornou-se mais irritável, gritou com os filhos várias vezes e vivenciou conflitos com o marido. Em resposta a perguntas diretas, ela também relata: 👨⚕️ Você tem sentido mais frio ultimamente? 👩 Sim. Estou até com frio quando está quente o suficiente para minha família. 👨⚕️ Seu hábito intestinal mudou? 👩 Sim. Às vezes só consigo ir ao banheiro a cada três ou quatro dias. Em conversa adicional a paciente diz que a vida não vale mais a pena para ela. 👨⚕️ Você pensou em tirar a própria vida? 👩 Sim. Esses pensamentos voltam repetidamente. 👨⚕️ Você tem um plano concreto ou já preparou algo? 👩 Não preparei nada. Mas não sei se estou segura quando fico sozinha em casa de novo. Há transtorno bipolar no irmão e um transtorno de ansiedade na irmã. A própria paciente tem hipertensão arterial e um infarto do miocárdio com elevação do ST há três meses. Ela toma Captopril e, desde o infarto do miocárdio, acetylsalicylic acid e Clopidogrel. Eventualmente utiliza Ibuprofen ou Naproxen para sua enxaqueca.Exame e exames laboratoriais
A paciente está acordada e orientada. Apresenta-se desleixada, faz pouco contato visual e fala devagar. Sua concentração está prejudicada; responde várias perguntas com “Não sei”. A tiroide não está palpavelmente aumentada.| Parâmetro | Achado |
|---|---|
| Pressão arterial | 130/80 mmHg |
| Frequência cardíaca | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| Tiroxina livre | 0,69 ng/dl |
| Hemoglobina | 13,0 g/dl |
| Sódio | 139 mmol/l |
| Creatinina | 0,79 mg/dl |
Diagnóstico
O TSH elevado e a tiroxina livre diminuída confirmam um hipotireoidismo primário manifesto. Isso pode contribuir para exaustão, lentificação e humor deprimido. Ao mesmo tempo, está presente um episódio depressivo com pensamentos suicidas agudos. O nível atual de risco deve ser tratado independentemente da doença tireoidiana.Conduta imediata
Como a paciente não consegue afirmar com certeza que não se faria mal em casa, ela permanece sob supervisão pessoal até a avaliação psiquiátrica de emergência. Neste caso ela é internada voluntariamente. Durante a internação seus pensamentos suicidas são reavaliados regularmente. Em entrevistas registram-se uma possível intenção, alterações nos pensamentos e fatores protetores. Em razão da doença do irmão, também são feitas questões direcionadas sobre fases maníacas ou hipomaníacas prévias. Neste cenário não são encontrados indícios.Tratamento
Devido ao infarto do miocárdio há três meses, o tratamento do hipotireoidismo é iniciado com cautela com L-Thyroxin 25 µg uma vez ao dia pela manhã. Palpitações de início novo ou dor torácica serão monitoradas. Ao mesmo tempo, sob cuidado psiquiátrico, inicia-se o tratamento do episódio depressivo. A paciente recebe Sertralin 25 mg uma vez ao dia por sete dias. Como ela tolera a medicação, a dose é então aumentada para 50 mg uma vez ao dia. Também ocorrem sessões psicoterapêuticas. Como ela está tomando acetylsalicylic acid e Clopidogrel simultaneamente, os acompanhamentos perguntam especificamente sobre sinais de sangramento.Alta e evolução
Durante o decorrer subsequente da internação, a paciente relata que os pensamentos suicidas tornaram-se menos frequentes. Antes da alta, ela consegue distanciar-se de um risco imediato de autoagressão. Em conjunto com ela, foi acordado a quem deve contactar imediatamente caso os pensamentos aumentem novamente. Está marcada uma consulta psiquiátrica de seguimento imediata e consultas psicoterapêuticas regulares. Uma semana após a alta, são avaliados o humor, os pensamentos suicidas, o funcionamento quotidiano e a tolerabilidade dos medicamentos. A paciente ainda apresenta sintomas depressivos, mas nega intenção suicida atual. Oito semanas após o início do tratamento da tireoide o TSH é 6.4 mIU/l. A paciente sente-se menos fria e tem prisão de ventre com menos frequência. Como L-Thyroxin não causou sintomas cardíacos, a dose é aumentada para 50 µg daily. Os valores tireoidianos serão verificados após mais oito semanas. Os cuidados psiquiátricos continuam entretanto. Em cada consulta, os sintomas depressivos e possíveis pensamentos suicidas são novamente inquiridos diretamente.Falta de motivação após o período de exames: Um caso envolvendo o uso de Methylphenidat
Um estudante de engenharia mecânica de 21 anos da Universidade de Basel apresenta cansaço matinal e falta de motivação, aumento do sono aos fins de semana e vários episódios de compulsão alimentar. As queixas agravaram-se ao longo de cerca de três semanas, começando uma semana após o fim dos exames do semestre. Ele relata ter experienciado alterações de humor ligeiras no passado. Atualmente não há sinais claros de elevação do humor; no entanto, descreve-se como alguém que normalmente está sempre cheio de energia. Relata sentir-se durante este período “de alguma forma não sendo ele mesmo.” Pensamentos negativos rodopiavam constantemente na sua cabeça. No último mês deixou de comparecer repetidamente sem justificação. Sobre isso diz: “Simplesmente não conseguia levantar-me e vestir-me.” Durante o período de exames, tomou Methylphenidat para ser mais produtivo e melhorar o seu humor. Nos dois últimos exames aumentou a dose para 100 mg daily. Nega pensamentos suicidas. Contudo, relata desconfiança em relação ao seu meio e sente-se ansioso e tenso durante o dia. Qual medida é mais apropriada?- Iniciar tratamento com Risperidon numa dose apropriada
- Tratamento com um antidepressivo
- Aguardar até que a substância seja totalmente eliminada e, se necessário, usar medicamentos mais suaves
- Internamento hospitalar
- Methylphenidat
- Methamphetamin
- Kokain
- Ecstasy
- Transtorno bipolar tipo II
- Transtorno depressivo induzido por substância
- Transtorno de personalidade
- Transtorno de adaptação
- Transtorno cognitivo ou demência
- Transtorno psicótico
- Transtorno de ansiedade
- Transtorno afetivo
- Tratamento com Sertralin
- Prescrição de Bupropion
- Iniciar tratamento com Haloperidol
- Preferência por tratamento psicoterapêutico
Síndrome serotoninérgica: confusão aguda e rigidez muscular em um ciclista
Um ciclista de 38 anos é trazido à urgência. Seus acompanhantes relatam que, desde o treino matinal, ele tem sofrido repetidamente de fraqueza e inquietação. Mesmo a ingestão de alimentos açucarados não trouxe melhora. No salão de repouso do clube desportivo queixou-se de atordoamento e vertigem. Nas últimas horas também teve evacuações repetidas. Na urgência o paciente fala de forma desconexa e está desorientado no tempo e no espaço. Está sudoroso e taquicárdico. Na avaliação cardiológica, o único achado foi uma sinustacardia. Foi iniciado tratamento com um betabloqueador. O exame neurológico excluiu eventos cerebrais agudos e epilepsia. O paciente permanece inquieto e desenvolve rigidez muscular. Após a chegada da família, a anamnese complementar revela que ele toma Citalopram há vários meses por depressão. A esposa relata que nas últimas semanas ele, por conta própria, também tomou o Amitriptylin dela, que ela usa para tratar a enxaqueca. O exame toxicológico deu positivo para Tramadol. Questionada sobre isso, a esposa explica: “Além dos medicamentos que lhe são prescritos, ele ocasionalmente tomou algumas outras pastilhas.”Diagnósticos diferenciais importantes:
- Síndrome neuroléptica maligna (NMS)
- Hipertermia maligna
- Catatonia
Anemia por deficiência de ferro: avaliação, tratamento e evolução
No exame físico observa-se leve palidez. O laboratório revela hemoglobina de 10.8 g/dl, MCV de 76 fl, MCH de 24 pg e ferritina de 11 µg/l. Esses achados são compatíveis com anemia por deficiência de ferro. Na busca da causa, a paciente relata que raramente come carne. Ela nega sangramento ginecológico abundante. O teste de sangue oculto nas fezes é negativo. Assim, a baixa ingestão de ferro pode ser um fator contribuinte. No entanto, um teste de fezes negativo não exclui de forma confiável um sangramento gastrointestinal, especialmente com o uso concomitante de ácido acetilsalicílico e clopidogrel, bem como ibuprofeno ou naproxeno ocasionalmente. Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, um comprimido de liberação prolongada, uma vez ao dia. Ela toma o preparado inteiro com água e o tolera bem. Quatro semanas após o início do tratamento, o hemograma e a ferritina são verificados. A hemoglobina aumentou para 12.0 g/dl e a ferritina para 19 µg/l. A paciente relata sentir-se um pouco mais resistente fisicamente. Como as reservas de ferro ainda não estão suficientemente reabastecidas, ela continua o tratamento. Quatro meses após o início do tratamento, é realizado outro controle. A hemoglobina está agora em 13.1 g/dl, ferritina 42 µg/l. A anemia não é mais detectável e as reservas de ferro foram recuperadas. A paciente tolerou bem a terapia com ferro durante todo o período de tratamento.Depressão durante a gravidez e após o parto
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Importância
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Introdução
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Termos e classificação temporal
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Sintomas
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Cenários
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Situações de crise e terapia eletroconvulsiva
Transtornos afetivos podem influenciar com que regularidade uma mãe participa do pré-natal, como cuida da sua alimentação e da sua saúde e, posteriormente, como atende ao seu recém-nascido. Uma doença não tratada pode estar associada a riscos adicionais para a mãe e para a criança. Diante de um diagnóstico confirmado, é necessária uma abordagem terapêutica adequada ao grau de gravidade. Esta pode incluir medidas psicoterapêuticas, psicossociais e farmacológicas.
Uma gravidez traz numerosas alterações emocionais e físicas. A notícia pode provocar alegria e confiança, ao mesmo tempo em que traz preocupações sobre a saúde do bebê, o parto ou a responsabilidade futura. Soma-se a isso alterações fisiológicas e hormonais. Flutuações de humor são, portanto, inicialmente compreensíveis. No entanto, queixas depressivas persistentes com limitações claras no cotidiano não devem ser apenas classificadas como um efeito normal da gravidez.
Uma depressão pré-natal ou antenatal é uma depressão que surge durante a gravidez. Uma depressão pós-parto ocorre após o parto.
A depressão perinatal é o termo guarda‑chuva: refere-se às depressões durante a gravidez e no primeiro ano após o parto. Dependendo do manual diagnóstico utilizado, períodos temporais mais curtos podem ser aplicáveis para a classificação exata. Algumas mulheres vivenciam pela primeira vez uma depressão durante a gravidez. As mudanças e as sobrecargas desse período podem contribuir para o surgimento da doença. Em mulheres que já tiveram depressão anteriormente, os sintomas podem se repetir ou agravar. Isso pode ocorrer tanto em mulheres que já foram tratadas quanto naquelas sem tratamento prévio.Os sintomas podem ser ilustrados por declarações típicas. No entanto, a gravidade resulta do quadro clínico total e não de uma única afirmação.
- Quadro leve: „Ich bin häufig traurig und mache mir viele Gedanken. Ich erledige meine Aufgaben noch, aber alles kostet mich mehr Kraft.“
- Quadro moderado: „Ich kann mich kaum noch freuen. Schon das Aufstehen oder ein Termin überfordert mich. Ich fühle mich schuldig, weil ich mich nicht so auf mein Kind freue, wie ich es erwartet habe.“
- Quadro grave: „Ich schaffe es kaum noch, mich zu versorgen. Alles erscheint mir hoffnungslos. Manchmal denke ich, dass meine Familie ohne mich besser dran wäre.“
1. Sintomas pela primeira vez durante a gravidez
Uma paciente desenvolve um episódio depressivo pela primeira vez na sua primeira gravidez na sétima semana de gestação. Anteriormente não apresentava queixas psicológicas comparáveis e nunca recebeu tratamento psiquiátrico. Após avaliação diagnóstica e uma avaliação conjunta de benefícios e riscos, inicia-se terapia com Sertralin É iniciada a dose de 50 mg uma vez ao dia. Além disso, ela recebe suporte psicoterapêutico. Eficácia, tolerabilidade e estado mental são monitorados regularmente.
2. Episódios anteriores sem tratamento
Uma paciente desenvolve novamente sintomas depressivos na sua primeira gravidez na sétima semana de gestação. Ela relata episódios semelhantes no passado que não foram tratados. Após revisão dos cursos anteriores da doença, inicia-se tratamento com Sertralin É iniciada a dose de 50 mg uma vez ao dia. Além disso, medidas psicoterapêuticas e apoio no dia a dia são organizados.
3. Tratamento anterior, atualmente sem terapia
Uma paciente desenvolve novamente um episódio depressivo na sua primeira gravidez na sétima semana de gestação. Um episódio anterior foi tratado com sucesso; ela atualmente não recebe nenhuma terapia. Ao escolher a medicação, leva-se em conta o tratamento anterior e sua eficácia. Se Sertralin for adequada para a paciente, inicia-se terapia com Sertralin É iniciada a dose de 50 mg uma vez ao dia. Após melhora, o tratamento é continuado por um período suficientemente longo para prevenir recaída.
4. Gravidez durante uso de Paroxetin
Uma paciente está sendo tratada com Paroxetin por um transtorno depressivo e descobre que está na quarta semana de gravidez. Por causa de um possível aumento do risco de malformações cardíacas quando tomado no primeiro trimestre, decide-se, de forma oportuna e supervisionada por um médico, a substituição por Sertralin após avaliação psiquiátrica e obstétrica. Sintomas possíveis de descontinuação e o risco de um episódio depressivo recorrente são levados em consideração. Além disso, é oferecido um exame de ultrassom estendido.
5. Planejamento da gravidez
Uma paciente está sendo tratada por um transtorno depressivo com Sertralin 50 mg uma vez ao dia e deseja engravidar. Seus sintomas estão bem controlados com essa dose. Antes da gravidez, discute-se a estabilidade psicológica, o risco de recaída e o curso dos tratamentos anteriores. Se a indicação persistir, Sertralin pode ser mantido durante a gravidez. Se possível, a gravidez é planejada após a resolução do episódio agudo e com condição estável.
6. Amamentação
Uma paciente deseja amamentar após o parto e ainda necessita de tratamento antidepressivo. Com Sertralin 50 mg uma vez ao dia, ela está psicologicamente estável. O tratamento eficaz pode ser continuado durante a lactação após avaliação individual. O comportamento alimentar do lactente, o nível de alerta e o ganho de peso são particularmente monitorados.
Para todos os cenários: 50 mg não é uma dose permanentemente suficiente para toda paciente. Ajustes adicionais de dose são guiados pela eficácia e tolerabilidade. Em episódios depressivos leves, medidas psicoterapêuticas isoladas podem ser inicialmente suficientes.
Tratamento farmacológico e vômitos relacionados à gravidez
Ao prescrever medicamentos, náuseas e vômitos relacionados à gravidez devem ser considerados. Vômitos severos podem dificultar a ingestão regular e a absorção de um medicamento. Desidratação e distúrbios eletrolíticos também devem ser levados em conta.Em caso de risco agudo de suicídio, perigo concreto para terceiros, sintomas psicóticos graves ou incapacidade significativa de autocuidado, é necessário um exame psiquiátrico imediato. Frequentemente é necessária hospitalização. Agressividade pronunciada também exige uma avaliação detalhada do risco e das possíveis causas.
Após avaliação psiquiátrica e obstétrica, pode‑se considerar a terapia eletroconvulsiva (TEC) em caso de depressão grave, mania grave ou episódio afetivo misto, ou catatonia, sobretudo quando a saúde da mãe ou da criança estiver seriamente ameaçada. Ela também pode ser relevante na ausência de resposta ou em intolerância a um tratamento medicamentoso. Durante ou após uma TEC podem ocorrer contrações uterinas e alterações da frequência cardíaca fetal. Por isso, são necessários um planeamento obstétrico cuidadoso e monitorização adequada à idade gestacional.Transtornos depressivos na infância e adolescência
Transtornos depressivos podem já ocorrer na idade pré-escolar. Para a apresentação a seguir, faz-se uma distinção entre crianças com menos de doze anos e adolescentes ou jovens adultos com doze a vinte anos. Para o diagnóstico e a terapia, o nível de desenvolvimento individual é adicionalmente determinante. Um início precoce da doença pode ser referido como “Início Precoce.” Uma predisposição genética desempenha um papel. Na avaliação, devem ser consideradas as capacidades cognitivas e a compreensão adequadas à idade. Crianças e adolescentes nem sempre apresentam queixas depressivas da mesma forma que adultos; os sintomas podem manifestar-se de forma diferente. Em crianças mais novas, frequentemente predomina o pensamento concreto e pictórico. As capacidades de pensamento abstrato desenvolvem-se gradualmente. Na conversa, isso pode, por exemplo, parecer com o seguinte:- Compreensão de significados transferidos: À pergunta “Você às vezes se sente como se estivesse sob uma nuvem negra?” a criança responde: “Não, o sol está brilhando hoje.” Uma pergunta mais concreta seria: “Houve algo hoje que deixou você triste?”
- Avaliação de situações hipotéticas: A pergunta “Como você se sentiria se seus amigos te excluíssem?” pode ser difícil de entender. Mais concreto seria: “Você pôde brincar no recreio passado? Como isso fez você se sentir?”
- Avaliação de consequências a longo prazo: À pergunta “Como você imagina seu futuro?” a criança pode conseguir dizer pouco. Mais concreto seria: “Você está ansioso(a) pelo amanhã? Há algo de que você tem medo?”
- Explicar sentimentos por eventos: Em vez de “Sinto-me rejeitado(a),” a criança diz: “Ninguém quis sentar ao meu lado.”
- Expressar cargas por meio de situações observáveis: Em vez de “Sinto-me inseguro(a) em casa,” ela diz: “Quando o pai levanta a voz, eu vou para o meu quarto.”
- Descrever mudanças por atividades: Em vez de “Já não gosto de nada,” diz: “Eu costumava gostar de jogar futebol. Agora não quero mais ir.”
- Desenho: “Desenhe um dia comum em casa. Depois você pode me contar o que está acontecendo na imagem.” A explicação da criança é crucial; o desenho por si só não permite uma conclusão diagnóstica.
- Brincar com figuras: “Mostre-me com estas figuras como as coisas acontecem durante o intervalo escolar. Quem brinca com quem? O que a sua figura faz?”
- Discutir sentimentos usando uma situação concreta: “Pense nesta manhã antes da escola. Você estava mais feliz, triste, zangado ou ansioso? O que aconteceu?”
Cartões de estudo
Pratique o tratamento da depressão de forma compacta: estes 32 cartões guiam desde os sintomas e um caso clínico, passando pela decisão terapêutica, até os medicamentos com doses iniciais e de manutenção. Também são abordados a internação hospitalar, a terapia cognitivo-comportamental e a ECT. Os cartões estão preparados para impressão frente e verso.