Aanvang van de behandeling

Bij de patiënte wordt Sertralin als therapie gekozen. De dagelijkse dosis wordt volgens het in de quiz aangegeven schema opgehoogd:

De patiënte wordt geïnformeerd dat er aan het begin misselijkheid, diarree, hoofdpijn en slaapstoornissen kunnen optreden.

2e controle na één maand

Onder Sertralin 100 mg dagelijks rapporteert de patiënte een lichte verbetering van haar stemming. In plaats van alleen ‘s avonds te eten, neemt zij weer ontbijt en avondeten. De eerder bestaande doodswens is niet meer aanwezig. De gastro-intestinale klachten uit de eerste behandelweek zijn volledig verdwenen.

Haar energie blijft echter verminderd. Huiselijke taken kan zij meestal pas laat in de middag of avond doen. Daarom wordt Sertralin verhoogd naar 200 mg dagelijks en een hercontrole over een maand afgesproken.

3e controle een maand later

Ondanks de doseringsverhoging is haar stemming nog steeds somber. Ze merkt gewichtsverlies; haar dagelijkse functioneren is ongeveer even beperkt als bij het vorige consult. Daarom wordt de medicatie overgeschakeld naar Bupropion omgezet.

Als mogelijke bijwerkingen worden slapeloosheid, onrust, droge mond en hoofdpijn besproken. Een remissie dient na ongeveer 8–12 weken beoordeeld te worden.

Vraag

De patiënte gebruikt sinds ongeveer tien weken Bupropion . Een duidelijke verbetering van haar depressieve klachten is uitgebleven. Hoe gaat u verder?

Verbetering, maar met ongewenste bijwerkingen

Voor de behandeling krijgt de patiënte eerst Fluoxetin 20 mg eenmaal daags. Na vier weken wordt het effect gecontroleerd. Omdat de depressieve klachten nog niet voldoende afgenomen zijn, wordt de dosis verhoogd naar 40 mg eenmaal daags. Na enige tijd is de patiënte vrij van depressieve klachten, maar meldt een verminderde libido.

Daarop wordt de inname onder medische begeleiding gewijzigd naar 40 mg om de dag. Bij een latere controle geeft de patiënte aan tevreden te zijn met dit doseringsschema.

Hypothyreoïdie met acute suïcidale gedachten

In een ander scenario meldt de 42-jarige patiënte naast haar depressieve klachten ook koudegevoeligheid en obstipatie. Een zwelling in de hals heeft ze niet opgemerkt. In tegenstelling tot het eerste scenario uit ze terugkerende suïcidale gedachten en kan ze niet met zekerheid zeggen dat ze thuis zichzelf niets zou aandoen.

Anamnese

De patiënte heeft al enkele weken nauwelijks nog interesse of plezier. Ze kan zich moeilijk tot dagelijkse taken motiveren, piekert vaak en wordt ’s ochtends rond vijf uur wakker. Daarna kan ze niet meer inslapen. Overdag voelt ze zich uitgeput. In de afgelopen drie weken zijn de klachten duidelijk toegenomen. Thuis is ze prikkelbaarder geworden, heeft haar kinderen meerdere malen uitgescholden en ruzies met haar echtgenoot gehad.

Op gerichte vragen meldt ze bovendien:

👨‍⚕️ Heeft u de laatste tijd vaker koud?

👩 Ja. Ik heb zelfs kou als het voor mijn gezin warm genoeg is.

👨‍⚕️ Is uw stoelgang veranderd?

👩 Ja. Soms kan ik maar om de drie of vier dagen naar het toilet.

In het verdere gesprek zegt de patiënte dat het leven voor haar niet meer de moeite waard is.

👨‍⚕️ Heeft u eraan gedacht uzelf van het leven te beroven?

👩 Ja. Die gedachten komen steeds terug.

👨‍⚕️ Heeft u een concreet plan of al iets voorbereid?

👩 Ik heb niets voorbereid. Maar ik weet niet of ik veilig ben als ik weer alleen thuis ben.

In de familie bestaat bij haar broer een bipolaire stoornis en bij haar zus een angststoornis. Bij de patiënte zelf zijn een arteriële hypertensie en een ST-elevatie-infarct drie maanden geleden bekend. Ze gebruikt captopril en sinds het hartinfarct acetylsalicylzuur en clopidogrel. Tegen haar migraine gebruikt ze af en toe ibuprofen of naproxen.

Onderzoek en laboratorium

De patiënte is wakker en georiënteerd. Ze oogt onverzorgd, heeft weinig oogcontact en spreekt langzaam. Haar concentratie is verminderd; op meerdere vragen antwoordt ze met “Ik weet het niet”. De schildklier is niet palpabel vergroot.

Diagnose

Het verhoogde TSH en het verlaagde vrije thyroxine bevestigen een manifeste primaire hypothyreoïdie. Deze kan bijdragen aan uitputting, vertraagdheid en neerslachtige stemming. Gelijktijdig is er een depressieve episode met acute suïcidale gedachten. De huidige risico-inschatting moet onafhankelijk van de schildklieraandoening behandeld worden.

Onmiddellijk beleid

Omdat de patiënte niet met zekerheid kan zeggen dat ze zichzelf thuis niets zou aandoen, blijft ze tot de psychiatrische spoedevaluatie onder persoonlijke begeleiding. In dit geval wordt zij vrijwillig opgenomen.

Tijdens het verblijf worden haar suïcidale gedachten regelmatig opnieuw beoordeeld. In gesprekken worden mogelijke intentie, veranderingen in de gedachten en beschermende factoren vastgelegd. Daarnaast wordt vanwege de aandoening bij haar broer gericht gevraagd naar eerdere manische of hypomane periodes. In dit scenario leveren die geen aanwijzingen op.

Behandeling

Vanwege het hartinfarct drie maanden geleden wordt de behandeling van de hypothyreoïdie voorzichtig gestart met L-Thyroxine 25 µg eenmaal daags ’s ochtends. Er wordt gelet op nieuw optreden van hartkloppingen of borstpijn.

Parallel begint onder psychiatrische begeleiding de behandeling van de depressieve episode. De patiënte krijgt Sertralin 25 mg eenmaal daags gedurende zeven dagen. Omdat ze het middel verdraagt, wordt de dosis daarna verhoogd naar 50 mg eenmaal daags. Daarnaast vinden psychotherapeutische gesprekken plaats. Vanwege de gelijktijdige inname van acetylsalicylzuur en clopidogrel wordt bij de controles gericht naar bloedingsverschijnselen gevraagd.

Ontslag en beloop

In het verdere klinische verloop meldt de patiënte dat de suïcidale gedachten minder zijn geworden. Voor ontslag kan ze zich distantiëren van een acute zelfgevaarzetting. Samen met haar wordt afgesproken wie zij bij een hernieuwde toename van deze gedachten direct contacteert. Er wordt een spoedige psychiatrische vervolgafspraak en reguliere psychotherapie afgesproken.

Een week na ontslag worden stemming, suïcidale gedachten, dagelijks functioneren en verdraagbaarheid van de medicatie gecontroleerd. De patiënte heeft nog depressieve klachten, maar ontkent een actuele suïcidale intentie.

Acht weken na het begin van de schildklierbehandeling bedraagt het TSH 6,4 mIU/l. De patiënte heeft minder koudegevoel en minder obstipatie. Omdat L-Thyroxine geen hartklachten heeft veroorzaakt, wordt de dosis verhoogd naar 50 µg per dag. De schildklierwaarden worden na nog eens acht weken gecontroleerd.

De psychiatrische begeleiding wordt ondertussen voortgezet. Bij elke afspraak worden de depressieve klachten en mogelijke suïcidale gedachten opnieuw direct bevraagd.

Ontmoedigdheid na de tentamenperiode: een casus met methylfenidaatgebruik

Een 21-jarige werktuigbouwkundestudent aan de Universiteit Basel meldt zich vanwege ochtendmoeheid en gebrek aan motivatie, meer slapen in het weekend en meerdere eetbuien.

De klachten zijn ongeveer drie weken verergerd, beginnend een week na het einde van de tentamenperiode. Reeds eerder had hij lichte stemmingswisselingen. Momenteel zijn er geen duidelijke aanwijzingen voor een verhoogde stemming; hij omschrijft zichzelf echter als iemand die normaal altijd vol energie is.

Hij meldt dat hij zich in die periode “alsof ik niet mezelf” voelde. Negatieve gedachten draaiden voortdurend door zijn hoofd. In de afgelopen maand is hij meerdere keren zonder verontschuldiging afwezig geweest. Daarover zegt hij: “Ik kon gewoon niet opstaan en me aankleden.”

Tijdens de tentamenperiode heeft hij methylfenidaat gebruikt om beter te presteren en zijn stemming te verbeteren. Voor de laatste twee tentamens heeft hij de dosis opgevoerd naar 100 mg per dag.

Suïcidale gedachten ontkent hij. Hij meldt wel wantrouwen tegenover zijn omgeving en voelt zich overdag angstig en gespannen.

Welke maatregel is het meest aangewezen?

1. Start van behandeling met risperidon in een geschikte dosering
2. Behandeling met een antidepressivum
3. Afwachten tot de stof volledig is uitgewerkt en zo nodig gebruik van mildere medicatie
4. Ziekenhuisopname

Hoe zijn de volgende stoffen te rangschikken qua werkzaamheid en verslavingspotentieel?

• Methylfenidaat
• Methamfetamine
• Cocaïne
• Ecstasy

Welke diagnose is op dit moment het meest aannemelijk?

1. Bipolaire stoornis type II
2. Stofgeïnduceerde depressieve stoornis
3. Persoonlijkheidsstoornis
4. Aanpassingsstoornis

Als deze patiënt ook jaren later nog vervolgd wordt: welke diagnose zal bij hem waarschijnlijk in de loop van zijn leven worden gesteld?

1. Cognitieve stoornis respectievelijk dementie
2. Psychotische stoornis
3. Angststoornis
4. Affectieve stoornis

Welke maatregel is het meest aangewezen als de beschreven klachten na twee maanden ondanks geringe verbetering blijven bestaan, terwijl de angst is afgenomen?

1. Behandeling met Sertralin
2. Voorschrift van Bupropion
3. Start van een behandeling met Haloperidol
4. Voorkeur voor een psychotherapeutische behandeling

Serotoninesyndroom: acute verwardheid en spierstijfheid bij een wielrenner

Een 38-jarige wielrenner wordt op de spoedeisende hulp gebracht. Zijn begeleiders geven aan dat hij sinds de ochtendtraining herhaaldelijk last heeft van zwakte en onrust. Ook het eten van suikerhoudende voedingsmiddelen bracht geen verbetering.

In de rustkamer van de sportvereniging klaagde hij over lichtheid in het hoofd en duizeligheid. In de afgelopen uren had hij bovendien meerdere keren stoelgang.

Op de spoedeisende hulp spreekt de patiënt onsamenhangend en is hij tijdelijk en plaatselijk gedesoriënteerd. Hij zweet hevig en is tachycard.

Bij de cardiologische beoordeling wordt als enige bevinding een sinustachycardie vastgesteld. Er wordt gestart met behandeling met een bètablokker. Het neurologisch onderzoek sluit acute cerebrale gebeurtenissen en een epileptische aandoening uit.

De patiënt blijft onrustig en ontwikkelt spierstijfheid. Na aankomst van zijn familie blijkt uit de aanvullende anamnese dat hij al enkele maanden wegens een depressie Citalopram gebruikt. Zijn echtgenote meldt dat hij de afgelopen weken op eigen houtje daarnaast ook haar Amitriptylin had ingenomen, dat zij voor de behandeling van migraine gebruikt.

De toxicologische test blijkt positief voor Tramadol. Aanspreken hierover verklaart zijn echtgenote: “Naast zijn bekende medicijnen heeft hij af en toe nog bepaalde andere tabletten genomen.”

Belangrijke differentiaaldiagnosen:

• Maligne neuroleptisch syndroom (NMS)

• Maligne hyperthermie

• Katatonie

IJzertekortanemie: opheldering, behandeling en beloop

Bij het lichamelijk onderzoek valt lichte bleekheid op. In het laboratorium blijken een hemoglobinewaarde van 10,8 g/dl, een MCV van 76 fl, een MCH van 24 pg en een ferritinewaarde van 11 µg/l. De bevindingen spreken voor een ijzertekortanemie.

Bij het zoeken naar de oorzaak meldt de patiënte dat ze zelden vlees eet. Sterke gynaeologische bloedingen ontkent ze. De test op occult bloed in de ontlasting is negatief. Een geringe inname van ijzer komt daarmee als mogelijke bijdrage aan het ijzertekort in aanmerking. De negatieve stoelgangtest sluit een maag-darmbloedverlies echter niet met zekerheid uit, vooral bij gelijktijdig gebruik van acetylsalicylzuur en clopidogrel en occasioneel gebruik van ibuprofen of naproxen.

De patiënte begint met Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, een retardtablet eenmaal daags. Ze neemt het preparaat ongekauwd met water in en verdraagt het goed.

Vier weken na aanvang van de behandeling worden bloedbeeld en ferritine gecontroleerd. Het hemoglobine is gestegen naar 12,0 g/dl en het ferritine naar 19 µg/l. De patiënte meldt dat ze zich lichamelijk iets belastbaarder voelt. Aangezien de ijzervoorraden nog niet voldoende zijn aangevuld, zet ze de behandeling voort.

Vier maanden na aanvang van de behandeling volgt een verdere controle. Het hemoglobine bedraagt nu 13,1 g/dl, het ferritine 42 µg/l. De anemie is niet meer aantoonbaar en de ijzervoorraden zijn hersteld. De patiënte heeft de ijzertherapie gedurende de gehele behandelingsperiode goed verdragen.