Awal pengobatan

Pada pasien dipilih Sertralin sebagai terapi. Dosis harian ditingkatkan sesuai skema yang ditandai dalam kuis:

Pasien diberitahu bahwa pada awal pengobatan mungkin muncul mual, diare, sakit kepala dan gangguan tidur.

2. Kontrol setelah satu bulan

Di bawah Sertralin 100 mg setiap hari pasien melaporkan sedikit perbaikan suasana hati. Alih-alih hanya makan malam, ia kembali sarapan dan makan malam. Keinginan sebelumnya untuk mati tidak lagi ada. Keluhan saluran cerna dari minggu pertama pengobatan telah hilang sepenuhnya.

Energinya tetap berkurang. Pekerjaan rumah biasanya baru bisa dilakukannya pada sore atau malam hari. Oleh karena itu Sertralin ditingkatkan menjadi 200 mg setiap hari dan kontrol ulang dijadwalkan setelah satu bulan.

3. Kontrol sebulan berikutnya

Meskipun dosis ditingkatkan, suasana hatinya tetap tertekan. Ia memperhatikan penurunan berat badan; kemampuan fungsional hariannya kira-kira sama terbataskannya seperti pada kunjungan sebelumnya. Oleh karena itu medikasi diubah menjadi Bupropion .

Efek samping yang mungkin dibahas antara lain susah tidur, gelisah, mulut kering dan sakit kepala. Remisi akan dinilai setelah sekitar 8–12 minggu.

Pertanyaan

Pasien telah mengonsumsi selama sekitar sepuluh minggu Bupropion . Tidak terjadi perbaikan signifikan pada gejala depresinya. Bagaimana Anda melanjutkannya?

Perbaikan, tetapi disertai efek samping yang tidak diinginkan

Untuk pengobatan pasien awalnya menerima Fluoxetin 20 mg sekali sehari. Setelah empat minggu efeknya dievaluasi. Karena gejala depresif belum memadai berkurang, dosis ditingkatkan menjadi 40 mg sekali sehari. Setelah beberapa waktu pasien bebas dari gejala depresif, namun melaporkan berkurangnya libido.

Kemudian konsumsi dikurangi di bawah pengawasan dokter menjadi 40 mg setiap dua hari. Pada pemeriksaan berikutnya pasien menyatakan puas dengan skema konsumsi ini.

Hipotiroidisme dengan pemikiran bunuh diri akut

Dalam skenario lain, pasien wanita 42 tahun melaporkan selain keluhan depresif juga rasa dingin dan konstipasi. Dia tidak memperhatikan pembengkakan di leher. Berbeda dari skenario pertama, dia mengungkapkan pemikiran bunuh diri yang berulang dan tidak dapat memastikan bahwa dia tidak akan menyakiti diri sendiri di rumah.

Anamnesis

Pasien selama beberapa minggu hampir tidak lagi memiliki minat atau kesenangan. Dia sulit memaksa diri melakukan tugas sehari-hari, sering mengkhayal dan bangun pagi sekitar pukul lima. Setelah itu dia tidak bisa tidur lagi. Siang hari dia merasa terkuras tenaga. Dalam tiga minggu terakhir keluhan meningkat secara signifikan. Di rumah dia menjadi lebih mudah tersinggung, telah berteriak pada anak-anaknya beberapa kali dan mengalami konflik dengan suaminya.

Pada pertanyaan khusus dia juga melaporkan:

👨‍⚕️ Apakah Anda merasa lebih sering kedinginan akhir-akhir ini?

👩 Ya. Saya bahkan merasa dingin ketika keluarga saya merasa cukup hangat.

👨‍⚕️ Apakah kebiasaan buang air besar Anda berubah?

👩 Ya. Kadang-kadang saya hanya bisa ke toilet setiap tiga atau empat hari.

Dalam pembicaraan lebih lanjut pasien mengatakan bahwa hidup tidak lagi terasa berarti baginya.

👨‍⚕️ Pernahkah Anda berpikir untuk mengakhiri hidup Anda?

👩 Ya. Pikiran-pikiran itu datang berulang kali.

👨‍⚕️ Apakah Anda memiliki rencana konkret atau sudah menyiapkan sesuatu?

👩 Saya tidak menyiapkan apa pun. Tetapi saya tidak tahu apakah saya aman ketika saya sendirian di rumah lagi.

Dalam keluarga ada gangguan bipolar pada saudaranya dan gangguan kecemasan pada saudara perempuannya. Pada pasien sendiri tercatat hipertensi arteri dan infark miokard dengan elevasi ST tiga bulan lalu. Dia mengonsumsi kaptopril serta sejak infark jantung asam asetilsalisilat dan klopidogrel. Untuk migrainnya dia kadang-kadang menggunakan ibuprofen atau naproksen.

Pemeriksaan dan laboratorium

Pasien sadar dan orientasi baik. Dia tampak tidak rapi, sedikit kontak mata dan berbicara lambat. Konsentrasinya terganggu; untuk beberapa pertanyaan dia menjawab dengan “Saya tidak tahu”. Tiroid tidak terasa membesar saat palpasi.

Diagnosa

TSH yang meningkat dan tiroksin bebas yang menurun menegaskan hipotiroidisme primer manifest. Ini dapat berkontribusi pada kelelahan, perlambatan dan suasana hati tertekan. Secara bersamaan terdapat episode depresif dengan pemikiran bunuh diri akut. Bahaya saat ini harus ditangani terlepas dari penyakit tiroid.

Tindakan segera

Karena pasien tidak dapat memastikan bahwa dia tidak akan menyakiti diri di rumah, dia tetap berada di bawah pengawasan personal sampai penilaian darurat psikiatri dilakukan. Dalam kasus ini dia diterima secara sukarela untuk rawat inap.

Selama rawat inap, pemikiran bunuh dirinya dinilai kembali secara berkala. Dalam percakapan dicatat kemungkinan niat, perubahan pemikiran dan faktor pelindung. Karena riwayat penyakit saudara laki-lakinya, ditanyai secara khusus tentang fase manik atau hipomanik sebelumnya. Dalam skenario ini tidak ditemukan petunjuk tersebut.

Pengobatan

Karena infark jantung tiga bulan lalu, pengobatan hipotiroidisme dimulai dengan hati-hati dengan L-Thyroxin 25 µg sekali sehari di pagi hari. Dipantau untuk munculnya palpitasi atau nyeri dada baru.

Secara paralel, di bawah pengawasan psikiatri dimulai pengobatan episode depresif. Pasien menerima Sertralin 25 mg sekali sehari selama tujuh hari. Karena dia mentolerir obat, dosis kemudian ditingkatkan menjadi 50 mg sekali sehari. Selain itu dilakukan percakapan psikoterapi. Karena penggunaan bersamaan asam asetilsalisilat dan klopidogrel, pada kontrol ditanyakan tanda-tanda perdarahan secara khusus.

Pemulangan dan tindak lanjut

Dalam perjalanan rawat inap selanjutnya pasien melaporkan bahwa pemikiran bunuh dirinya menjadi lebih jarang. Sebelum pemulangan dia dapat menjauhkan diri dari risiko bunuh diri yang segera. Bersama pasien ditetapkan siapa yang harus dia hubungi segera jika pemikiran itu meningkat lagi. Janji tindak lanjut psikiatri segera dan sesi psikoterapi reguler disepakati.

Satu minggu setelah pulang, suasana hati, pemikiran bunuh diri, fungsi sehari-hari dan tolerabilitas obat dikontrol. Pasien masih memiliki keluhan depresif, tetapi menolak adanya niat bunuh diri saat ini.

Delapan minggu setelah memulai pengobatan tiroid, TSH adalah 6,4 mIU/l. Pasien merasa kurang kedinginan dan sembelit lebih jarang. Karena L-Thyroxin tidak memicu keluhan jantung, dosis ditingkatkan menjadi 50 µg sehari. Nilai tiroid akan dikontrol setelah delapan minggu berikutnya.

Perawatan psikiatri dilanjutkan selama itu. Pada setiap kunjungan keluhan depresif dan kemungkinan pemikiran bunuh diri ditanyakan kembali secara langsung.

Kehilangan motivasi setelah fase ujian: Kasus dengan konsumsi Metilfenidat

Seorang mahasiswa teknik mesin berusia 21 tahun dari Universitas Basel datang karena kelelahan pagi dan kehilangan motivasi, tidur lebih banyak pada akhir pekan serta beberapa episode makan berlebih.

Keluhan memburuk sejak sekitar tiga minggu, dimulai satu minggu setelah akhir ujian semester. Dia sebelumnya mengalami perubahan suasana hati ringan. Saat ini tidak ada petunjuk jelas tentang suasana hati yang meningkat; namun dia menggambarkan dirinya biasanya sebagai orang yang penuh energi.

Dia melaporkan merasa “entah bagaimana tidak seperti dirinya” selama periode ini. Pikiran negatif terus berputar di kepalanya. Bulan lalu dia sering bolos tanpa izin. Tentang itu dia berkata: “Saya tidak bisa bangun dan berpakaian.”

Selama fase ujian dia mengonsumsi metilfenidat untuk meningkatkan performa dan memperbaiki suasana hatinya. Untuk dua ujian terakhir dia meningkatkan dosis hingga 100 mg sehari.

Dia menolak memiliki pikiran bunuh diri. Namun dia melaporkan ketidakpercayaan terhadap lingkungannya dan merasa cemas serta tegang pada siang hari.

Tindakan mana yang paling tepat?

1. Memulai pengobatan dengan risperidon pada dosis yang sesuai
2. Pengobatan dengan antidepresan
3. Menunggu hingga zat sepenuhnya dieliminasi, dan bila perlu menggunakan obat yang lebih ringan
4. Rawat inap

Bagaimana pengelompokan zat-zat berikut dalam hal potensi efek dan potensi kecanduan?

• Metilfenidat
• Metamfetamin
• Kokain
• Ekstasi

Diagnosis mana yang paling masuk akal saat ini?

1. Gangguan bipolar Tipe II
2. Gangguan depresif yang diinduksi zat
3. Gangguan kepribadian
4. Gangguan penyesuaian

Jika pasien ini terus dirawat bertahun-tahun kemudian: Diagnosis mana yang paling mungkin ditegakkan di kemudian hari?

1. Gangguan kognitif atau demensia
2. Gangguan psikosis
3. Gangguan kecemasan
4. Gangguan afektif

Tindakan mana yang paling tepat jika keluhan yang dijelaskan masih persisten setelah dua bulan meskipun ada sedikit perbaikan, namun kecemasan telah mereda?

1. Pengobatan dengan Sertralin
2. Resep untuk Bupropion
3. Memulai pengobatan dengan Haloperidol
4. Preferensi terhadap terapi psikoterapeutik

Sindrom serotonin: Kebingungan akut dan rigiditas otot pada seorang pesepeda

Seorang pesepeda berusia 38 tahun dibawa ke unit gawat darurat. Rekan-rekannya melaporkan bahwa sejak latihan pagi ia berulang kali mengalami kelemahan dan gelisah. Konsumsi makanan yang mengandung gula pun tidak memperbaiki kondisinya.

Di ruang istirahat klub olahraga ia mengeluh pusing dan pusing yang terasa ringan. Dalam beberapa jam terakhir ia juga beberapa kali buang air besar.

Di UGD pasien berbicara tanpa keterkaitan dan mengalami disorientasi waktu serta tempat. Ia berkeringat deras dan takikardik.

Dalam penilaian kardiologi hanya ditemukan takikardia sinus. Pengobatan dengan beta-blocker dimulai. Pemeriksaan neurologis menyingkirkan kejadian serebral akut dan gangguan kejang.

Pasien tetap gelisah dan mengembangkan rigiditas otot. Setelah keluarganya tiba, anamnesis tambahan mengungkapkan bahwa ia telah mengonsumsi Citalopram selama beberapa bulan karena depresi. Istrinya melaporkan bahwa dalam beberapa minggu terakhir ia secara sepihak juga mengonsumsi Amitriptylin milik istrinya, yang digunakan istrinya untuk pengobatan migrain.

Pemeriksaan toksikologi positif untuk Tramadol. Ketika ditanya, istrinya menjelaskan: “Selain obat-obatan yang diketahui, dia kadang-kadang juga minum beberapa tablet lain.”

Diagnosis banding penting:

• Sindrom neuroleptik maligna (NMS)

• Hipertermia maligna

• Katatonia

Anemia defisiensi besi: Klarifikasi, pengobatan dan perjalanan penyakit

Pada pemeriksaan fisik tampak pucat ringan. Laboratorium menunjukkan hemoglobin 10,8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg dan ferritin 11 µg/l. Temuan ini menunjukkan anemia defisiensi besi.

Dalam pencarian penyebab pasien melaporkan bahwa ia jarang makan daging. Ia menolak adanya perdarahan ginekologis berat. Tes darah samar dalam tinja negatif. Asupan besi yang rendah dengan demikian dapat berkontribusi pada defisiensi besi. Tes tinja negatif tidak menyingkirkan perdarahan saluran gastroduedenal secara pasti, terutama jika ada konsumsi simultan Asam asetilsalisilat dan Clopidogrel serta konsumsi sesekali Ibuprofen atau Naproksen.

Pasien memulai Tardyferon® Depot-iron(II)-sulfate 80 mg, satu tablet retard sekali sehari. Ia menelan sediaan tanpa mengunyah dengan air dan mentoleransinya baik.

Empat minggu setelah pengobatan dimulai, hitung darah dan ferritin dikontrol. Hemoglobin meningkat menjadi 12,0 g/dl dan ferritin menjadi 19 µg/l. Pasien melaporkan merasa sedikit lebih mampu secara fisik. Karena cadangan besi masih belum cukup terisi, ia melanjutkan pengobatan.

Empat bulan setelah pengobatan dimulai dilakukan kontrol lanjutan. Hemoglobin kini 13,1 g/dl, ferritin 42 µg/l. Anemia tidak lagi terdeteksi dan cadangan besi telah pulih. Pasien mentoleransi terapi besi dengan baik selama seluruh periode pengobatan.