Случай
-
Приветствие и личные данные
-
Текущие жалобы
-
Анамнез заболеваний и госпитализации
-
Лекарства
-
Аллергии и непереносимости
-
Гинекологический анамнез
-
Социальный анамнез
-
Употребление психоактивных веществ и наркотиков
-
Семейный анамнез
-
Резюме и дальнейшие действия
👨⚕️ Здравствуйте, меня зовут доктор Шнайдер. Сегодня я за вами наблюдаю. Как я могу к вам обращаться?
👩 Меня зовут Анна Бергер.
👨⚕️ Госпожа Бергер, я хотел(а) бы задать вам несколько вопросов, чтобы понять, как вы себя чувствуете. Можно?
👩 Да.
👨⚕️ Сколько вам лет?
👩 Мне 42 года.
👨⚕️ Какой у вас рост и вес?
👩 Мой рост 1,67 м, вес примерно 69 кг.
👨⚕️ С кем вы живёте?
👩 С мужем и нашими двумя детьми.
👨⚕️ Что привело вас к нам сегодня?
👩 В течение нескольких недель у меня были психологические проблемы. За последние три недели стало заметно хуже.
👨⚕️ Что изменилось?
👩 У меня почти нет интереса ни к чему. Даже то, что раньше радовало, сейчас безразлично. Меня трудно заставить что‑то делать, я постоянно зацикливаюсь на разных мыслях.
👨⚕️ Как вы спите сейчас?
👩 Я просыпаюсь примерно в пять утра и больше не могу заснуть.
👨⚕️ Как вы себя чувствуете днём?
👩 Я истощена и у меня нет энергии. Даже мелкие дела даются с трудом.
👨⚕️ Можете ли вы хорошо концентрироваться в повседневной жизни?
👩 Нет. Часто я с трудом понимаю вопрос или не знаю, как ответить.
👨⚕️ Как аппетит?
👩 Я ем примерно как обычно.
👨⚕️ Вы недавно непреднамеренно теряли вес?
👩 Нет, насколько я знаю, нет.
Мысли о жизни и собственной безопасности
👨⚕️ О чем вы думаете, когда так долго лежите без сна? 👩 Я переживаю о том, есть ли у моей жизни смысл. Иногда мне кажется, что это больше не стоит того. Я почти не вижу ничего хорошего. 👨⚕️ Спасибо, что так откровенно говорите. Когда вы говорите, что жизнь больше не стоит того: думали ли вы о том, чтобы покончить с собой? 👩 У меня есть такие мысли, но конкретного плана я не строила. 👨⚕️ Вы что‑нибудь готовили или пытались причинить себе вред? 👩 Нет. 👨⚕️ Можете ли вы сказать, усиливаются ли эти мысли во время нашего разговора? 👩 Да.Настроение и семейная ситуация
👨⚕️ Изменилось ли ваше настроение во взаимодействии с семьёй? 👩 Да. Я быстро раздражаюсь и часто вспыхиваю гневом. Я несколько раз кричала на детей. После этого мне становится плохо. 👨⚕️ Как сейчас ваши отношения с мужем? 👩 Примерно два месяца назад у нас были конфликты. В последнее время я стала ему всё больше подозревать. 👨⚕️ Что вы подразумеваете под «подозрительностью»? 👩 Я всё чаще ставлю под сомнение то, что он говорит и делает. Саму не знаю, почему.Предыдущие эпизоды
👨⚕️ Бывало ли у вас подобное раньше? 👩 Да, примерно три года назад и ранее около семи лет назад. 👨⚕️ Получали ли вы тогда медицинское лечение? 👩 Нет. 👨⚕️ Были ли между этими эпизодами периоды с необычно повышенной энергией, уменьшенной потребностью во сне и отсутствием усталости? 👩 Нет, не припоминаю.
👨⚕️ Какие у вас известны заболевания?
👩 У меня повышенное артериальное давление. Три месяца назад у меня также был инфаркт миокарда.
👨⚕️ Вас госпитализировали при инфаркте?
👩 Да.
👨⚕️ Есть ли у вас другие заболевания?
👩 У меня мигрени несколько лет, примерно два раза в месяц.
👨⚕️ Переносили ли вы операции?
👩 Нет.
👨⚕️ Какие лекарства вы принимаете регулярно?
👩 Каптоприл от повышенного давления. После инфаркта я принимаю ацетилсалициловую кислоту и клопидогрел.
👨⚕️ Что вы принимаете при мигрени?
👩 В основном ибупрофен или напроксен. Обычно помогает.
👨⚕️ Принимаете ли вы другие лекарства, травяные препараты или пищевые добавки?
👩 Нет.
👨⚕️ Есть ли у вас аллергии или непереносимость каких‑то лекарств?
👩 Мне о каких‑либо аллергиях неизвестно.
👨⚕️ Когда был последний менструальный цикл?
👩 Примерно две недели назад.
👨⚕️ Ваша беременность возможна?
👩 Насколько я знаю, нет.
👨⚕️ Чем вы зарабатываете на жизнь?
👩 Я работаю в офисе.
👨⚕️ Как вы справляетесь на работе в настоящее время?
👩 Мне трудно концентрироваться и завершать задачи.
👨⚕️ Есть ли у вас с кем поговорить о ваших жалобах?
👩 Моя сестра знает, что мне плохо.
👨⚕️ Вы курите?
👩 Нет.
👨⚕️ Вы употребляете алкоголь?
👩 Редко, иногда бокал вина.
👨⚕️ Вы принимаете наркотики?
👩 Нет.
👨⚕️ Есть ли в вашей семье психические заболевания?
👩 У моего брата биполярное расстройство, у сестры — тревожное расстройство.
Резюме и дальнейшие шаги
👨⚕️ Госпожа Бергер, кратко подытожу: в течение нескольких недель у вас практически отсутствует интерес и удовольствие, снижена мотивация и много навязчивых раздумий. За последние три недели состояние ухудшилось. Вы просыпаетесь рано, днём у вас истощение и трудности с концентрацией. В домашней обстановке вы стали более раздражительной. Также у вас возникают мысли о том, что жизнь больше не стоит того, и при прямом вопросе вы сообщили о мыслях о самоубийстве. Вы отрицали наличие конкретного плана или подготовительных действий. Верно? 👩 Да. 👨⚕️ Я воспринимаю ваши жалобы и эти мысли всерьёз. Сейчас мы обсудим подробнее, как обеспечить вашу безопасность и какую поддержку вы нуждаетесь сегодня.-
Личные данные
-
Аллергии
-
Употребление психоактивных веществ и наркотиков
-
Социальный анамнез
-
Семейный анамнез
-
Лекарства
-
Анамнез
-
Предполагаемый диагноз и дифференциальные диагнозы
-
Дальнейшее ведение — терапия
Пациентка: Анна Бергер
Возраст: 42 года Вес: ок. 69 кг Рост: 167 см
Уважаемый старший врач,
Позвольте представить вам госпожу Анну Бергер.
Аллергии не выявлены.
Не курит; редко — бокал вина; наркотики не употребляет.
Офисная работа; замужем; проживает с мужем и двумя детьми. Конфликты с мужем около двух месяцев. Сестра в курсе психологического состояния.
Брат: биполярное расстройство.
Сестра: тревожное расстройство.
Каптоприл при артериальной гипертензии.
Ацетилсалициловая кислота и клопидогрел после инфаркта миокарда.
Ибупрофен или напроксен при приступах мигрени по необходимости.
Дозировки не указаны.
Пациентка 42 лет обратилась в связи с психологическими жалобами, сохраняющимися в течение нескольких недель и значительно усугубившимися за последние три недели. Она сообщила о выраженной утрате интереса и удовольствия, снижении мотивации и постоянных навязчивых мыслях. Просыпается около пяти утра и не может снова заснуть. Днём ощущает истощение, сниженную энергию и пониженную выносливость. Также нарушена концентрация.
Пациентка выразила мысли о том, что жизнь «больше не стоит того», и при прямом вопросе сообщила о мыслях о лишении себя жизни. Она отрицала наличие конкретного плана, подготовительных действий или ранее совершённой попытки суицида.
В семейном общении стала более раздражительной. Отмечает частые вспышки гнева и несколько случаев крика на детей. Примерно два месяца назад были конфликты с мужем. В последнее время стала его всё больше подозревать.
Аналогичные психологические эпизоды отмечались около трёх и семи лет назад; тогда медицинской помощи не обращалась. При опросе не припомнила периодов с необычно повышенной энергией и резко сниженной потребностью во сне.
Соматические заболевания включают артериальную гипертензию и инфаркт миокарда с подъемом ST три месяца назад. Дополнительно — мигрень в течение нескольких лет с примерно двумя приступами в месяц, купирующимися ибупрофеном или напроксеном. Перенесённых операций не отмечается. Последнее менструальное кровотечение было примерно две недели назад; беременность маловероятна.
При осмотре пациентка выглядела неопрятно, с уменьшенным зрительным контактом и замедленной речью. Концентрация была ограничена; неоднократно отвечала «не знаю».
Депрессивный эпизод: Подтверждающими признаками являются утрата интереса и удовольствия, снижение мотивации, раннее пробуждение, утомляемость, нарушение концентрации и мысли о том, что жизнь больше не стоит того. Жалобы развивались в течение нескольких недель и усилились за последние три недели. В настоящий момент нет данных, однозначно противоречащих этому диагнозу.
Биполярное аффективное расстройство: Наличие биполярного расстройства у брата как семейный фактор риска — в пользу этого диагноза. Однако не сообщалось о предыдущих периодах с необычно повышенной энергией и уменьшенной потребностью во сне. Это не исключает биполярное расстройство окончательно. Гипотиреоз: Утомляемость, снижение мотивации, замедленная речь и проблемы с концентрацией могут соответствовать этому. Одновременная выраженная утрата интереса и мысли о смысле жизни указывают на самостоятельную депрессивную симптоматику. Недостаточно информации о других типичных признаках гипотиреоза; до лабораторного обследования его ни подтвердить, ни исключить невозможно. Сопутствующая анемия: Она может усугублять утомляемость и снижение работоспособности. Одна лишь анемия вряд ли объясняет утрату интереса, навязчивое переживание и мысли о смысле жизни. Также пока нет всех лабораторных данных для полноценной оценки.Сначала будет проведена немедленная оценка риска суицида. Пациентке зададут более подробные вопросы о частоте и настойчивости её мыслей, возможном намерении, подготовке и доступе к средствам. Пока не будет прояснена её текущая безопасность, она останется под персональным наблюдением. В случае острого суицидального риска немедленно будет организована психиатрическая неотложная оценка.
Для соматического обследования будет проведён осмотр и лабораторные исследования, включая общий анализ крови и ТТГ.Физикальное обследование
Пациентка бодрствует, адекватно реагирует и ориентирована во времени, месте и личности. Она выглядит неопрятно, редко устанавливает зрительный контакт и отвечает с заметной задержкой. Речь тихая и замедленная; концентрация ограничена во время беседы. Артериальное давление 132/82 mmHg, частота сердечных сокращений 72/min, частота дыхания 14/min, температура тела 36.7 °C and oxygen saturation 98% on room air. Кожа выглядит слегка бледной. При аускультации сердце и лёгкие без особенностей. Живот мягкий и безболезненный. Периферические отёки отсутствуют. Целенаправленный неврологический осмотр не выявил очаговых нарушений.Лабораторные исследования
| Параметр | Результат |
|---|---|
| Гемоглобин | 10,8 g/dl |
| Гематокрит | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Ферритин | 11 µg/l |
| Лейкоциты | 6,7/nl |
| Тромбоциты | 286/nl |
| ТТГ | 2,1 mIU/l |
| Натрий | 139 mmol/l |
| Калий | 4,2 mmol/l |
| Креатинин | 0,78 mg/dl |
| С-реактивный белок | 1,8 mg/l |
-
Сценарий 1
-
Сценарий 2
-
Сценарий 3
-
Сценарий 4
-
Сценарий 5
-
Сценарий 6
-
Лечение и наблюдение при железодефицитной анемии
Начало лечения
У пациентки, Sertralin выбран в качестве терапии. Суточная доза увеличивается в соответствии с режимом, указанным в викторине:| Период | Sertralin |
|---|---|
| День 1–7 | 25 мг в сутки |
| День 8–14 | 50 мг в сутки |
| С 3-й недели | 100 мг в сутки |
2-й визит через месяц
При Sertralin 100 мг в сутки пациентка сообщает о небольшом улучшении настроения. Вместо того чтобы есть только вечером, она снова завтракает и ужинает. Ранее присутствовавшее желание умереть исчезло. Желудочно-кишечные жалобы первой недели лечения полностью прошли. Её энергия, однако, остаётся сниженной. Обычно она в состоянии заниматься домашними делами только поздно днем или вечером. Поэтому, Sertralin доза увеличивается до 200 мг в сутки, и запланирован очередной визит через месяц.3-й визит ещё через месяц
Несмотря на увеличение дозы, её настроение остаётся подавленным. Она замечает потерю веса; повседневная функция примерно так же нарушена, как и на предыдущем приёме. Поэтому препарат переключают на Bupropion заменён.| Период | Bupropion |
|---|---|
| День 1–7 | 150 мг в сутки |
| С 2-й недели | 300 мг в сутки |
Улучшение, но с нежелательными побочными эффектами
Для лечения пациентке первоначально назначают Fluoxetin 20 мг один раз в сутки. Через четыре недели проверяют эффект. Поскольку депрессивные симптомы недостаточно уменьшились, доза увеличивается до 40 мг один раз в сутки. Через некоторое время пациентка свободна от депрессивных симптомов, но жалуется на снижение либидо. Приём затем под медицинским наблюдением изменяют на 40 мг через день. На последующем приёме пациентка сообщает, что довольна этим режимом дозирования.Депрессивные симптомы, обусловленные гипотиреозом
В другом сценарии 42-летняя пациентка помимо депрессивных симптомов сообщает непереносимость холода, запоры и опухолевидное утолщение в передней части шеи. В этом случае психологические жалобы в значительной степени исчезают после лечения гипофункции щитовидной железы.Анамнез
Пациентка обращается из-за того, что в течение нескольких недель почти не испытывает интереса или удовольствия. Ей трудно мотивировать себя на повседневные дела, и она много переживает. По утрам она просыпается около пяти часов и не может снова заснуть. Днём она чувствует себя истощённой и имеет низкую выносливость. За последние три недели симптомы значительно ухудшились. Она стала легче раздражаться, несколько раз кричала на детей и ссорилась с мужем. Она также стала более недоверчивой к нему. В разговоре она говорит, что иногда «жизнь больше не имеет смысла». При прямом опросе она сообщает, что иногда возникают мысли о причинении себе вреда. Конкретного плана или подготовительных действий она не имеет. Об этих мыслях спрашивают при каждом последующем визите. При целенаправленном вопросе о физических изменениях пациентка сообщает: 👨⚕️ Вы чаще чувствуете холод, чем раньше? 👩 Да. Мне даже холодно, когда муж и дети дома чувствуют себя комфортно и тепло. 👨⚕️ Изменилась ли у вас дефекация? 👩 Да. Раньше я могла ходить в туалет почти каждый день. Сейчас иногда получается только раз в три-четыре дня. 👨⚕️ Что вы заметили в области шеи? 👩 Она стала толще спереди. Я заметила это несколько недель назад. 👨⚕️ Болит ли это утолщение? Есть ли у вас проблемы с глотанием или дыханием? 👩 Нет. Это не болит, и я могу нормально глотать и дышать. В психиатрическом анамнезе пациентка отмечает только лёгкий эпизод примерно три года назад, в течение которого она несколько недель была уставшей и подавленной. В то время она смогла продолжать повседневную жизнь и не нуждалась в медикаментозном лечении. Подобных эпизодов больше не было. Её брат страдает биполярным расстройством, сестра — тревожным расстройством. У самой пациентки известны артериальная гипертензия и инфаркт миокарда с элевацией ST три месяца назад. Она принимает Captopril и, после инфаркта, Acetylsalicylsäure и Clopidogrel. При примерно двух мигренях в месяц она при необходимости использует Ibuprofen или Naproxen.Физикальное и психическое обследование
Пациентка бодрствует и ориентирована. Она выглядит неопрятно, редко устанавливает зрительный контакт и говорит медленно. Её концентрация нарушена; она несколько раз отвечает «Не знаю».| Жизненно важные показатели | Показатель |
|---|---|
| Артериальное давление | 132/82 mmHg |
| Частота сердечных сокращений | 72/мин |
| Температура тела | 36,7 °C |
| Насыщение кислородом на комнатном воздухе | 98 % |
Лаборатория и УЗИ щитовидной железы
| Параметр | Результат |
|---|---|
| ТТГ | 14,2 mIU/l |
| Свободный тироксин | 0,58 ng/dl |
| Антитела к ТПО | положительно |
| Гемоглобин | 13,1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| Ферритин | 48 µg/l |
| Натрий | 139 mmol/l |
| Креатинин | 0,78 mg/dl |
Диагноз
Повышенный ТТГ, пониженный свободный тироксин, положительные антитела к ТПО и данные УЗИ свидетельствуют о явном гипотиреозе в результате тиреоидита Хашимото. Непереносимость холода, запоры, утомляемость и психомоторное замедление соответствуют этому. В этом случае гипотиреоз также рассматривается как причина текущих депрессивных симптомов. Безопасность пациентки непрерывно оценивается из‑за мыслей о самоповреждении, независимо от этого.Лечение и наблюдение
Поскольку инфаркт произошёл всего три месяца назад, лечение щитовидной железы начинают осторожно. Пациентке назначают L-Thyroxin 25 µg один раз в сутки утром. При контактах особое внимание уделяют сердцебиению или боли в груди. Также неоднократно оценивают её настроение и возможные суицидальные мысли.-
A: Значительное улучшение после лечения гипотиреоза
-
B: Частичное улучшение после лечения гипотиреоза
Контроль через восемь недель
Пациентка переносит L-Thyroxin хорошо. Сердцебиения или боли в груди не возникали. Она чувствует себя менее замёрзшей, и запоры несколько улучшились. Её настроение и концентрация также слегка улучшились. Свободный тироксин теперь в пределах референсных значений; ТТГ всё ещё 6,8 mIU/l. Поэтому доза увеличена до L-Thyroxin 50 µg один раз в сутки утром.Контроль ещё через восемь недель
ТТГ теперь 2,9 mIU/l. Пациентка больше не необычно мерзнет и снова имеет регулярную дефекацию. Она снова заинтересована в повседневной жизни, может лучше концентрироваться и значительно меньше переживает. Сон и выносливость также улучшились. По её собственным оценкам, депрессивные симптомы уменьшились примерно на 80–90%. На этом приёме она отрицала мысли о том, что жизнь больше не стоит того, чтобы жить, или о причинении себе вреда. Пациентка продолжает L-Thyroxin 50 µg в сутки. Параметры щитовидной железы, физические жалобы и психическое состояние будут продолжать контролироваться.Контроль через восемь недель лечения щитовидной железы
Пациентка принимала L-Thyroxin 25 µg один раз в день в течение восьми недель. Она переносит препарат хорошо; пароксизмов сердцебиения или болей в груди не было. Ей стало меньше холодно, и запор несколько облегчилcя. Её настроение также слегка улучшилось, однако она продолжает зацикливаться на мыслях и чувствует ограничения в повседневной жизни. Свободный тироксин снова в пределах референсных значений, TSH по-прежнему 6,8 mIU/l. Поэтому L-Thyroxin дозу увеличивают до 50 µg один раз в день. В связи с инфарктом миокарда всего несколько месяцев назад телефонный контроль через две недели уточнит переносимость, сердечные жалобы и психическое состояние. Следующая проверка TSH и свободного тироксина запланирована через восемь недель после увеличения дозы.Контроль после общего 16‑недельного курса лечения щитовидной железы
TSH 2,9 mIU/l. Пациентка больше не испытывает выраженного ощущения холода и снова имеет регулярный стул. Однако по её собственной оценке депрессивные симптомы снизились только примерно на 40–50%. Она по-прежнему испытывает мало удовольствия, просыпается рано, часто зацикливается и может справляться с повседневными задачами лишь в ограниченной степени. Её суицидальные мысли снова непосредственно уточняют. На этом осмотре она отрицает текущие суицидальные намерения и конкретные приготовления. Психиатрический анамнез также собирается заново. Целенаправленное выяснение о предыдущих маниакальных или гипоманиакальных фазах не даёт соответствующих указаний. Поскольку депрессивные симптомы сохраняются в значительной степени несмотря на нормализованные показатели щитовидной железы, в данном течении дополнительно диагностируют депрессивный эпизод. Гипотиреоз способствовал появлению симптомов, но не полностью их объясняет.Начало лечения депрессии
Пациентка начинает когнитивно-поведенческую терапию с одной сессией в неделю. После согласования с психиатром и кардиологом ей дополнительно назначают:- Sertralin 25 mg один раз в день в дни 1–7
- Sertralin 50 mg один раз в день с 8-го дня при условии хорошей переносимости стартовой дозы
Контроль через одну неделю приёма Sertralin
Пациентка сообщает о лёгкой тошноте в первые дни, но может продолжать принимать препарат. Сердечные жалобы или признаки кровотечения не отмечались. Настроение и суицидальные мысли снова уточняют. Как и планировалось, Sertralin дозу увеличивают до 50 mg в сутки с 8-го дня.Контроль через четыре недели приёма Sertralin 50 mg в сутки
Начальная тошнота прошла. Пациентка продолжает посещать еженедельную психотерапию. Она сообщает, что снова может выполнять некоторые задачи раньше в течение дня и реже зацикливается. Полной ремиссии пока не наступило. Поскольку улучшение заметно и лечение хорошо переносится, Sertralin Sertralin 50 mg в сутки и психотерапия первоначально продолжаются. Запланирован повторный визит для оценки эффективности, повседневного функционирования, побочных эффектов и суицидальности.Гипотиреоз с острыми суицидальными мыслями
В другом сценарии 42‑летняя пациентка сообщает, помимо депрессивных симптомов, повышенную чувствительность к холоду и запор. Она не отмечала никакого увеличения шеи. В отличие от первого сценария, она выражает повторяющиеся суицидальные мысли и не может с уверенностью сказать, что не причинит себе вреда, находясь одна дома.Анамнез
В течение нескольких недель у пациентки сниженный интерес и удовольствие. Ей трудно заставить себя выполнять повседневные дела, она часто зацикливается и просыпается около пяти утра. После этого она не может снова уснуть. В течение дня она чувствует себя истощённой. За последние три недели симптомы значительно ухудшились. Дома она стала более раздражительной, несколько раз кричала на детей и испытывала конфликты с мужем. В ответ на прямые вопросы она также сообщает: 👨⚕️ Вы чаще стали ощущать холод в последнее время? 👩 Да. Мне даже холодно, когда в доме достаточно тепло для моей семьи. 👨⚕️ Изменился ли ваш стул? 👩 Да. Иногда я могу сходить в туалет только раз в три или четыре дня. В дальнейшем разговоре пациентка говорит, что жизнь для неё больше не имеет смысла. 👨⚕️ Вы думали о том, чтобы покончить с собой? 👩 Да. Эти мысли возвращаются снова и снова. 👨⚕️ Есть ли у вас конкретный план или вы уже что-то подготовили? 👩 Я ничего не готовила. Но я не знаю, в безопасности ли я, когда снова остаюсь дома одна. У её брата — биполярное расстройство, у сестры — тревожное расстройство. У самой пациентки артериальная гипертензия и инфаркт миокарда с подъемом ST три месяца назад. Она принимает Captopril и, после инфаркта миокарда, acetylsalicylic acid и Clopidogrel. Время от времени она использует Ibuprofen или Naproxen при мигрени.Осмотр и лабораторные исследования
Пациентка бодрствует и ориентирована. Внешне неопрятна, мало смотрит в глаза и говорит медленно. Внимание нарушено; на несколько вопросов она отвечает «Не знаю». Щитовидная железа при пальпации не увеличена.| Параметр | Результат |
|---|---|
| Артериальное давление | 130/80 mmHg |
| Частота сердечных сокращений | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| Свободный тироксин | 0,69 ng/dl |
| Гемоглобин | 13,0 g/dl |
| Натрий | 139 mmol/l |
| Креатинин | 0,79 mg/dl |
Диагноз
Повышенный TSH и пониженный свободный тироксин подтверждают клинически выраженный первичный гипотиреоз. Он может способствовать утомляемости, заторможенности и подавленному настроению. Одновременно имеется депрессивный эпизод с острыми суицидальными мыслями. Текущий уровень риска должен быть пролечен независимо от заболевания щитовидной железы.Немедленные мероприятия
Поскольку пациентка не может с уверенностью сказать, что не причинит себе вреда дома, она остаётся под личным наблюдением до проведения психиатрической неотложной оценки. В данном случае она добровольно госпитализирована. Во время стационарного пребывания её суицидальные мысли регулярно переоцениваются. В интервью фиксируют возможные намерения, изменения в содержании мыслей и факторы защиты. В связи с заболеванием её брата также проводятся целенаправленные вопросы о предыдущих маниакальных или гипоманиакальных фазах. В этом сценарии таких указаний не обнаружено.Лечение
В связи с инфарктом миокарда три месяца назад лечение гипотиреоза начинают с осторожностью, назначая L-Thyroxin 25 µg один раз в день утром. Отслеживают появление новых приступов сердцебиения или болей в груди. Одновременно под психиатрическим наблюдением начинается лечение депрессивного эпизода. Пациентке назначают Sertralin 25 mg один раз в день в течение семи дней. Поскольку она переносит препарат, затем дозу увеличивают до 50 mg один раз в день. Также проводятся психотерапевтические сеансы. Поскольку она одновременно принимает acetylsalicylic acid и Clopidogrel, на последующих контрольных осмотрах специально уточняют признаки кровотечения.Выписка и последующее течение
В дальнейшем, в ходе госпитализации, пациентка сообщает, что суицидальные мысли стали возникать реже. Перед выпиской она способна дистанцироваться от непосредственного риска причинения себе вреда. Совместно с ней договорено, к кому она должна обратиться незамедлительно, если мысли возобновятся. Назначены срочная последующая психиатрическая консультация и регулярные психотерапевтические сеансы. Через неделю после выписки проверяются настроение, суицидальные мысли, повседневное функционирование и переносимость лекарств. У пациентки всё ещё имеются депрессивные симптомы, но она отрицает текущие суицидальные намерения. Через восемь недель после начала лечения щитовидной железы TSH составляет 6.4 mIU/l. Пациентка меньше мерзнет и запоры возникают реже. Поскольку L-Thyroxin не вызвал кардиальных симптомов, доза увеличена до 50 µg в сутки. Показатели щитовидной железы будут проверены ещё через восемь недель. Психиатрическое наблюдение продолжается тем временем. На каждом приёме вновь непосредственно спрашивают о депрессивных симптомах и возможных суицидальных мыслях.Потеря мотивации после экзаменационного периода: случай, связанный с применением метилфенидата
21-летний студент машиностроения Университета Базеля жалуется на утреннюю усталость и отсутствие побуждения, учащённый сон в выходные и несколько эпизодов переедания. Жалобы ухудшились примерно за три недели, начавшись через неделю после окончания семестровых экзаменов. Он сообщает, что в прошлом испытывал лёгкие колебания настроения. В настоящее время нет явных признаков повышенного настроения; однако он описывает себя как человека, который обычно всегда полон энергии. Он сообщает, что в это время чувствовал себя «как-то не в себе». Негативные мысли постоянно крутились у него в голове. За прошлый месяц он неоднократно пропускал занятия без уважительной причины. По этому поводу он говорит: «Я просто не мог встать и одеться.» Во время экзаменационного периода он принимал метилфенидат, чтобы быть более продуктивным и улучшить настроение. Для двух последних экзаменов он увеличил дозу до 100 mg в сутки. Он отрицает суицидальные мысли. Однако отмечает недоверие к окружению и чувствует тревогу и напряжённость в течение дня. Какая мера наиболее целесообразна?- Начать лечение рисперидоном в соответствующей дозе
- Лечение антидепрессантом
- Дождаться полного выведения вещества из организма и при необходимости использовать более мягкие препараты
- Госпитализация
- метилфенидат
- метамфетамин
- кокаин
- экстази
- Биполярное расстройство II типа
- Депрессивное расстройство, обусловленное употреблением вещества
- Расстройство личности
- Адаптационное расстройство
- Когнитивное расстройство или деменция
- Психотическое расстройство
- Тревожное расстройство
- Аффективное расстройство
- Лечение с применением сертралин
- Назначение бупропион
- Начать лечение препаратом галоперидол
- Предпочтение психотерапевтическому лечению
Серотониновый синдром: острое спутанность сознания и мышечная ригидность у велосипедиста
38-летний велосипедист доставлен в отделение неотложной помощи. Его спутники сообщают, что после утренней тренировки он неоднократно испытывал слабость и беспокойство. Приём сладкой пищи тоже не принес облегчения. В комнате отдыха спортивного клуба он жаловался на головокружение и дурноту. В последние часы у него также несколько раз были позывы к дефекации. В приёмном покое пациент говорит бессвязно, временно и пространственно дезориентирован. Он сильно потеет и у него тахикардия. При кардиологическом осмотре в качестве единственной находки выявлена синусовая тахикардия. Начато лечение бета‑блокатором. Неврологическое обследование исключает острые церебральные события и припадочное заболевание. Пациент остаётся беспокойным и у него развивается мышечная ригидность. После прибытия его семьи дополнительный анамнез показывает, что в течение нескольких месяцев он принимает Citalopram по поводу депрессии. Его жена сообщает, что в последние недели он самовольно дополнительно принимал её Amitriptylin, которое она использует для лечения мигрени. Токсикологическое исследование положительно на Tramadol. На вопрос его жена объясняет: «Помимо известных препаратов он время от времени принимал ещё и некоторые другие таблетки.»Важные дифференциальные диагнозы:
- Злокачественный нейролептический синдром (NMS)
- Злокачественная гипертермия
- Кататония
Железодефицитная анемия: оценка, лечение и ход
При объективном осмотре отмечается лёгкая бледность. В лаборатории гемоглобин 10,8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg и ферритин 11 µg/l. Эти данные соответствуют железодефицитной анемии. При поиске причины пациентка сообщает, что редко употребляет мясо. Тяжёлых гинекологических кровотечений отрицает. Тест на скрытую кровь в кале отрицательный. Низкое поступление железа с пищей может быть одним из факторов. Однако отрицательный тест кала не надёжно исключает кровотечение ЖКТ, особенно на фоне приёма ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля, а также случайного приёма ибупрофена или напроксена. Пациентке начата терапия Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, ретард‑таблетка один раз в сутки. Принимает препарат цельным, запивая водой, переносит хорошо. Через четыре недели после начала лечения проверяют анализ крови и ферритин. Гемоглобин повысился до 12,0 g/dl, ферритин до 19 µg/l. Пациентка сообщает о некотором увеличении физической выносливости. Поскольку запасы железа ещё не восполнены в достаточной степени, лечение продолжается. Через четыре месяца после начала терапии выполняют очередной контроль. Гемоглобин теперь 13,1 g/dl, ферритин 42 µg/l. Анемия не выявляется, запасы железа восстановлены. Пациентка хорошо переносила железотерапию на протяжении всего периода лечения.Депрессия во время беременности и после родов
-
Значение
-
Введение
-
Термины и временные рамки
-
Симптомы
-
Сценарии
-
Кризисные ситуации и электросудорожная терапия
Аффективные расстройства могут влиять на то, насколько надежно мать посещает пренатальные осмотры, следит за питанием и здоровьем и затем ухаживает за своим новорожденным. Нелеченое заболевание может быть связано с дополнительными рисками для матери и ребенка. При подтвержденном диагнозе необходима терапия, соответствующая тяжести. Она может включать психотерапевтические, психосоциальные и медикаментозные меры.
Беременность влечёт за собой многочисленные эмоциональные и физические изменения. Новость может вызвать радость и оптимизм, но одновременно — тревогу о здоровье ребёнка, родах или будущей ответственности. К этому добавляются физиологические и гормональные изменения. Колебания настроения поначалу потому понятны. Однако стойкие депрессивные проявления с выраженными ограничениями в повседневной жизни не следует рассматривать исключительно как нормальное сопровождение беременности.
Пренатальная или антенатальная депрессия — депрессия, которая возникает во время беременности. Постпартальная депрессия возникает после родов.
Перинатальная депрессия — общий понятие: имеются в виду депрессии во время беременности и в течение первого года после родов. В зависимости от диагностических критериев для точной классификации применяются более короткие сроки. Некоторые женщины впервые в жизни испытывают депрессию во время беременности. Изменения и нагрузка в этот период могут способствовать возникновению заболевания. У женщин с предшествующими эпизодами депрессии симптомы могут вновь появиться или усилиться. Это возможно как у тех, кто ранее получал лечение, так и у тех, кто лечения не получал.Симптомы можно проиллюстрировать типичными высказываниями. Тяжесть определяется общим клиническим впечатлением, а не отдельным утверждением.
- Лёгкая степень: «Я часто грущу и сильно переживаю. Я всё ещё выполняю свои обязанности, но всё даётся мне с большим трудом.»
- Средняя степень: «Мне почти не удаётся радоваться. Даже вставание с постели или назначенная встреча меня переполняют. Я чувствую вину, потому что не испытываю той радости по отношению к ребёнку, которую ожидала.»
- Тяжёлая степень: «Мне едва удаётся заботиться о себе. Всё кажется безнадёжным. Иногда я думаю, что моей семье было бы лучше без меня.»
1. Первые симптомы во время беременности
У пациентки впервые в ходе первой беременности на 7-й неделе гестации развивается депрессивный эпизод. Ранее у неё не было сопоставимых психологических жалоб, и она никогда не получала психиатрического лечения. После диагностической оценки и совместного взвешивания пользы и риска назначается терапия с Sertralin Назначается 50 mg once daily. Дополнительно она получает психотерапевтическую поддержку. Эффективность, переносимость и психическое состояние регулярно контролируются.
2. Предыдущие эпизоды без лечения
У пациентки вновь возникают депрессивные симптомы в ходе первой беременности на 7-й неделе гестации. Она сообщает о похожих эпизодах в прошлом, которые не лечились. После анализа предыдущих течений заболевания проводится лечение с Sertralin Назначается 50 mg once daily. Кроме того организуются психотерапевтические мероприятия и повседневная поддержка.
3. Предыдущее лечение, в настоящее время без терапии
У пациентки снова развивается депрессивный эпизод в ходе первой беременности на 7-й неделе гестации. Предыдущий эпизод был успешно пролечен; в настоящее время лечение не проводится. При выборе медикаментозной терапии учитывают предыдущее лечение и его эффективность. Если Sertralin подходит пациентке, назначается терапия с Sertralin Назначается 50 mg once daily. После улучшения лечение продолжают в течение достаточного периода для предотвращения рецидива.
4. Беременность при приёме Paroxetin
Пациентка получает лечение Paroxetin при депрессивном расстройстве и узнаёт, что находится на 4-й неделе беременности. В связи с возможным повышенным риском пороков сердца при приёме в первом триместре принимается решение о своевременном, под контролем врача переключении на Sertralin после психиатрической и акушерской оценки. Учитываются возможные симптомы отмены и риск рецидива депрессивного эпизода. Кроме того, предлагается расширенное УЗИ-обследование.
5. Планирование беременности
Пациентка получает лечение депрессивного расстройства с помощью Sertralin 50 mg once daily и хочет забеременеть. Её симптомы хорошо контролируются на этой дозе. Перед беременностью обсуждаются психологическая стабильность, риск рецидива и предыдущее течение лечения. Если показание сохраняется, Sertralin можно продолжать во время беременности. По возможности беременность планируется после разрешения острого эпизода и при стабильном состоянии.
6. Грудное вскармливание
Пациентка хочет кормить грудью после родов и при этом по‑прежнему нуждается в антидепрессантной терапии. На Sertralin 50 mg once daily она психологически стабилизирована. Эффективное лечение можно продолжать в период лактации после индивидуальной оценки. В особенности контролируют поведение при кормлении, бодрствование и прибавку веса ребёнка.
Для всех сценариев: 50 mg не является постоянно достаточной дозой для каждой пациентки. Дальнейшая корректировка дозы определяется эффективностью и переносимостью. При лёгких депрессивных эпизодах изначально могут быть достаточны только психотерапевтические меры.
Фармакологическое лечение и рвота, связанная с беременностью
При назначении лекарств необходимо учитывать тошноту и рвоту, связанные с беременностью. Тяжёлая рвота может затруднить регулярный приём и всасывание препарата. Также следует учитывать обезвоживание и нарушения электролитного баланса.При острой суицидальной опасности, конкретной угрозе для окружающих, выраженных психотических симптомах или значительной неспособности к самообслуживанию необходима немедленная психиатрическая оценка. Часто требуется госпитализация. Выраженная агрессивность также требует тщательной оценки степени опасности и возможных причин.
После психиатрической и акушерской оценки при тяжёлой депрессии, тяжёлой мании или смешанном аффективном эпизоде либо кататонии может рассматриваться электросудорожная терапия (ЭКТ), особенно если здоровье матери или ребёнка серьёзно под угрозой. Она может быть также актуальна при отсутствии ответа на медикаментозное лечение или при его непереносимости. Во время или после ЭКТ могут возникать сокращения матки и изменения частоты сердечных сокращений плода. Поэтому требуется тщательное акушерское планирование и соответствующий возрасту беременности мониторинг.Депрессивные расстройства в детском и подростковом возрасте
Депрессивные расстройства могут возникать уже в дошкольном возрасте. Для дальнейшего изложения проводится различение между детьми младше двенадцати лет и подростками либо молодыми взрослыми в возрасте от двенадцати до двадцати лет. Для диагностики и терапии дополнительно решающее значение имеет индивидуальный уровень развития. Раннее начало заболевания может обозначаться как «раннее начало». Генетическая предрасположенность играет роль. При оценке необходимо учитывать когнитивные способности и уровень понимания, соответствующие возрасту. Дети и подростки не всегда проявляют депрессивные жалобы так же, как взрослые; симптомы могут проявляться иначе. У младших детей часто преобладает конкретное, образное мышление. Способности к абстрактному мышлению развиваются постепенно. В разговоре это, например, может выглядеть так:- Понимание переносных значений: На вопрос «Бывает ли у тебя иногда такое ощущение, что ты под тёмным облаком?» ребёнок отвечает: «Нет, сегодня светит солнце». Более конкретным вопросом было бы: «Было ли сегодня что-то, что тебя огорчило?»
- Оценка гипотетических ситуаций: Вопрос «Что бы ты почувствовал(а), если бы друзья тебя исключили?» может быть труден для понимания. Более конкретным будет: «Тебе разрешили играть на последнем перемене? Что ты тогда почувствовал(а)?»
- Оценка долгосрочных последствий: На вопрос «Как ты себе представляешь своё будущее?» ребёнок может ответить мало. Более конкретным будет: «Ты с нетерпением ждёшь завтрашнего дня? Есть ли что‑то, чего ты боишься?»
- Объяснение чувств событиями: Вместо «Я чувствую себя отвергнутым(ой)» ребёнок говорит: «Никто не хотел сидеть рядом со мной».
- Выражение переживаний через наблюдаемые ситуации: Вместо «Мне некомфортно дома» ребёнок говорит: «Когда папа начинает кричать, я иду в свою комнату».
- Описание изменений через деятельность: Вместо «Мне больше ничего не нравится» говорит: «Раньше мне нравилось играть в футбол. Теперь я больше не хочу туда ходить».
- Рисунок: “Нарисуй обычный день дома. После этого ты можешь рассказать мне, что происходит на картинке.” Объяснение ребёнка имеет решающее значение; одна только картинка не позволяет поставить диагноз.
- Игра с фигурками: “Покажи этими фигурками, как происходят события на перемене. Кто с кем играет? Что делает твоя фигурка?”
- Обсуждение чувств на основе конкретной ситуации: “Вспомни утро перед школой. Тебе было больше радостно, грустно, сердито или тревожно? Что произошло?”
Флеш-карты
Компактная практика лечения депрессии: Эти 32 флеш-карты проводят от симптомов и клинического случая через решение о лечении до препаратов с начальными и поддерживающими дозами. Также рассматриваются стационарная госпитализация, когнитивно-поведенческая терапия и ЭКТ. Карты подготовлены для двусторонней печати.