Olgu
-
Selamlama ve kişisel bilgiler
-
Mevcut şikayetler
-
Geçmiş hastalıklar ve hastane yatışları
-
İlaçlar
-
Alerjiler ve intoleranslar
-
Jinekolojik öykü
-
Sosyal öykü
-
Alkol ve uyuşturucu kullanımı
-
Aile öyküsü
-
Özet ve sonraki adımlar
👨⚕️ Merhaba, benim adım Dr. Schneider. Bugün sizden sorumlu olan benim. Size nasıl hitap etmemi istersiniz?
👩 Benim adım Anna Berger.
👨⚕️ Bayan Berger, nasıl olduğunuzu anlayabilmek için size birkaç soru sormak istiyorum. Uygun mudur?
👩 Evet.
👨⚕️ Kaç yaşındasınız?
👩 42 yaşındayım.
👨⚕️ Boyunuz ve kilonuz nedir?
👩 Boyum 1,67 metre ve ağırlığım yaklaşık 69 kilogram.
👨⚕️ Kiminle yaşıyorsunuz?
👩 Eşim ve iki çocuğumla birlikte.
👨⚕️ Bugün sizi bize getiren nedir?
👩 Birkaç haftadır ruhsal olarak kendimi iyi hissetmiyorum. Son üç haftada durum belirgin şekilde kötüleşti.
👨⚕️ Ne değişti?
👩 Artık neredeyse hiçbir şeye ilgi duymuyorum. Önceden beni mutlu eden şeyler bile artık kayıtsız bırakıyor. Kendimi zor motive edebiliyorum ve sürekli çeşitli şeyler hakkında düşüncelere dalıyorum.
👨⚕️ Şu anda nasıl uyuyorsunuz?
👩 Sabah beş civarında uyanıyorum ve sonrasında tekrar uyuyamıyorum.
👨⚕️ Gün içinde nasıl hissediyorsunuz?
👩 Çok yorgunum ve enerjim yok. Küçük görevler bile benim için fazla geliyor.
👨⚕️ Günlük hayatta iyi odaklanabiliyor musunuz?
👩 Hayır. Çoğu zaman bir soruyu zor takip ediyorum ya da nasıl cevap vereceğimi bilmiyorum.
👨⚕️ İştahınız nasıl?
👩 Yaklaşık olarak her zamanki kadar yiyorum.
👨⚕️ Son zamanlarda istem dışı kilo kaybettiniz mi?
👩 Hayır, bildiğim kadarıyla hayır.
Dünya ve kişisel güvenlikle ilgili düşünceler
👨⚕️ Bu kadar uzun süre uyanık kaldığınızda aklınızı neler meşgul ediyor? 👩 Hayatımın artık ne anlamı kaldığını düşünüyorum. Bazen artık yaşamaya değmediğini düşünüyorum. Artık pek güzel bir şey görmüyorum. 👨⚕️ Bu konuda bu kadar açık konuştuğunuz için teşekkür ederim. “Hayat artık yaşamaya değmez” dediğinizde: Kendi yaşamınızı sonlandırmayı düşündünüz mü? 👩 Böyle düşüncelerim oluyor, ama somut bir plan yapmadım. 👨⚕️ Daha önce herhangi bir hazırlık yaptınız mı veya kendinize zarar verme girişiminiz oldu mu? 👩 Hayır. 👨⚕️ Bu düşünceler konuşmamız sırasında daha da güçlenirse bana söyleyebilir misiniz? 👩 Evet.Duygu durumu ve aile durumu
👨⚕️ Ailenizle etkileşimlerinizde duygu durumunuzda bir değişiklik oldu mu? 👩 Evet. Hızla sinirleniyorum ve sık sık öfke patlamaları yaşıyorum. Çocuklarıma birkaç kez bağırdım. Sonrasında kendimi kötü hissediyorum. 👨⚕️ Eşinizle ilişkiniz şu anda nasıl? 👩 Yaklaşık iki ay önce çatışmalar yaşadık. Son zamanlarda ona karşı giderek daha şüpheci olmaya başladım. 👨⚕️ “Şüpheci” ile ne demek istiyorsunuz? 👩 Sıklıkla söylediklerini ve yaptıklarını sorguluyorum. Kendim de nedenini tam bilmiyorum.Önceki epizodlar
👨⚕️ Daha önce benzer hissettiniz mi? 👩 Evet, yaklaşık üç yıl önce ve ondan önce yaklaşık yedi yıl önce. 👨⚕️ O zaman tıbbi tedavi altında mıydınız? 👩 Hayır. 👨⚕️ Bu dönemler arasında olağandışı derecede yüksek enerji, az uyku ihtiyacı ve yine de yorgun olmama gibi dönemleriniz oldu mu? 👩 Hayır, hatırlamıyorum.
👨⚕️ Hangi tıbbi durumlarınız bilinmektedir?
👩 Hipertansiyonum var. Üç ay önce ayrıca bir kalp krizi geçirdim.
👨⚕️ Kalp krizi nedeniyle hastaneye yatırıldınız mı?
👩 Evet.
👨⚕️ Başka herhangi bir durumunuz var mı?
👩 Birkaç yıldır migren geçiriyorum, ayda yaklaşık iki kez.
👨⚕️ Daha önce ameliyat oldunuz mu?
👩 Hayır.
👨⚕️ Düzenli olarak hangi ilaçları alıyorsunuz?
👩 Hipertansiyon için Captopril. Kalp krizinden beri asetilsalisilik asit ve klopidogrel alıyorum.
👨⚕️ Migren için ne alıyorsunuz?
👩 Genelde ibuprofen veya naproksen. Genellikle yardımcı oluyor.
👨⚕️ Başka herhangi bir ilaç, bitkisel ürün veya takviye alıyor musunuz?
👩 Hayır.
👨⚕️ Alerji veya belirli ilaçları tolere etmeme durumu var mı?
👩 Bildiğim kadarıyla herhangi bir alerjim yok.
👨⚕️ Son adet kanamanız ne zaman oldu?
👩 Yaklaşık iki hafta önce.
👨⚕️ Gebelik mümkün mü?
👩 Bildiğim kadarıyla hayır.
👨⚕️ Ne iş yapıyorsunuz?
👩 Büro işinde çalışıyorum.
👨⚕️ Şu anda işte nasıl başa çıkıyorsunuz?
👩 Konsantre olmakta ve görevlerimi tamamlamakta zorlanıyorum.
👨⚕️ Şikayetleriniz hakkında konuşabileceğiniz biri var mı?
👩 Kız kardeşim benim iyi olmadığımı biliyor.
👨⚕️ Sigara içer misiniz?
👩 Hayır.
👨⚕️ Alkol tüketir misiniz?
👩 Nadiren, ara sıra bir kadeh şarap.
👨⚕️ Uyuşturucu kullanıyor musunuz?
👩 Hayır.
👨⚕️ Ailenizde psikiyatrik hastalık var mı?
👩 Erkek kardeşimde bipolar bozukluk var ve kız kardeşimde anksiyete bozukluğu.
Özet ve sonraki adımlar
👨⚕️ Bayan Berger, kısaca özetleyeceğim: Birkaç haftadır neredeyse hiçbir ilgi veya zevk, düşük dürtü ve çok sayıda ruminatif düşünce yaşıyorsunuz. Son üç haftada bu durum belirgin şekilde kötüleşti. Erken uyanıyorsunuz, gün içinde tükenmiş hissediyorsunuz ve konsantrasyon güçlüğü yaşıyorsunuz. Evde daha sinirli hale geldiniz. Ayrıca hayatın artık yaşamaya değmediği yönünde düşünceleriniz var ve sorulduğunda intihar düşünceleri bildirdiniz. Somut bir plan veya hazırlık yaptığınızı reddettiniz. Doğru mu? 👩 Evet. 👨⚕️ Şikayetlerinizi ve bu düşünceleri ciddiye alıyorum. Şimdi güvenliğinizi nasıl sağlayacağımızı ve bugün hangi desteğe ihtiyaç duyduğunuzu daha ayrıntılı konuşacağız.-
Kişisel bilgiler
-
Alerjiler
-
Alkol ve uyuşturucu kullanımı
-
Sosyal öykü
-
Aile öyküsü
-
İlaçlar
-
Anamnez
-
Şüphelenilen tanı ve ayırıcı tanılar
-
İzlem ve tedavi
Patient: Anna Berger
Age: 42 years Weight: approx. 69 kg Height: 167 cm
Sayın kıdemli uzman,
Size Bayan Anna Berger’i sunmak istiyorum.
Bilinen alerji yok.
Sigarayı bırakmış; nadiren bir kadeh şarap; uyuşturucu kullanımı yok.
Büro işi; evli; eşi ve iki çocuğuyla yaşıyor. Yaklaşık iki aydır eşiyle çatışmalar var. Psikolojik yükün farkında olan kişi olarak kız kardeşi bilgilendirilmiş.
Erkek kardeş: bipolar bozukluk.
Kız kardeş: anksiyete bozukluğu.
Captopril arterial hipertansiyon için.
Asetilsalisilik asit ve klopidogrel miyokard enfarktüsünden beri.
Migren atakları için gerektiğinde ibuprofen veya naproksen.
Dozlar belirtilmemiştir.
42 yaşındaki hasta, birkaç haftadır devam eden ve son üç haftada belirgin şekilde kötüleşen psikolojik şikayetler nedeniyle başvurdu. Belirgin ilgi ve zevk kaybı, azalmış dürtü ve kalıcı ruminasyon bildirdi. Sabah beş civarında uyanıp tekrar uyuyamadığını belirtti. Gün içinde tükenmiş, enerjisi düşük ve azalmış dayanıklılık hissediyor. Konsantrasyonu da bozulmuş durumda.
Hasta, “hayat artık yaşamaya değmez” düşüncelerini dile getirdi ve doğrudan sorulduğunda intihar düşüncelerini bildirdi. Somut bir plan, hazırlık veya daha önce intihar girişimi olduğuna dair reddetti.
Aile içi etkileşimlerde giderek daha sinirli hale gelmiş. Sık öfke patlamaları ve çocuklarına birkaç kez bağırdığını bildirdi. Yaklaşık iki ay önce eşiyle çatışmalar yaşandı. Son zamanlarda eşine karşı artan bir şüphecilik geliştirdiğini belirtti.
Benzer psikolojik dönemleri yaklaşık üç ve yedi yıl önce yaşamış; o zaman tıbbi tedavi aranmamış. Şüpheli bir bipolariteyi destekleyecek, olağandışı enerji artışı ve belirgin azalmış uyku ihtiyacı dönemleri hatırlanmamış.
Somatik öyküde arterial hipertansiyon ve üç ay önce ST-elevasyonlu miyokard enfarktüsü bulunuyor. Ayrıca yıllardır ortalama ayda iki atak şeklinde migreni var; bu ataklar ibuprofen veya naproksen ile yanıt veriyor. Bilinen önceki cerrahi girişim yok. Son adet kanaması yaklaşık iki hafta önceydi; gebelik olasılığını düşük görüyor.
Görüşme sırasında hasta bakımsız görünüyor, azalmış göz teması var ve konuşması yavaşlamış. Konsantrasyonu sınırlı görünüyordu; sıkça “bilmiyorum” şeklinde yanıtladı.
Depresif epizod: Destekleyici bulgular ilgi ve zevk kaybı, azalmış dürtü, erken uyanma, yorgunluk, konsantrasyon bozukluğu ve “hayat artık yaşamaya değmez” düşünceleridir. Şikayetler birkaç hafta içinde gelişmiş ve son üç haftada ilerlemiştir. Bu tanıyı net olarak çürütecek bir bulgu şu anda yok.
Bipolar afektif bozukluk: Erkek kardeşte bipolar bozukluk olması aile risk faktörü olarak lehte işaret eder. Bununla birlikte, bildirilmiş olağandışı enerji artışı ve azalmış uyku gereksinimi dönemleri yok. Bu bipolar bozukluğu kesin olarak dışlamaz. Hipotiroidizm: Yorgunluk, isteksizlik, yavaş konuşma ve konsantrasyon sorunları ile uyumlu olabilir. Aynı zamanda belirgin ilgi kaybı ve yaşamın anlamı ile ilgili düşünceler bağımsız depresif semptomatolojiyi işaret ediyor. Hipotiroidizme özgü diğer belirtiler hakkında bilgi eksik; laboratuvar öncesi doğrulanamaz veya dışlanamaz. Eşlik eden anemi: Yorgunluk ve azalmış dayanıklılığı şiddetlendirebilir. Tek başına ilgi kaybı, ruminasyon ve yaşamın anlamı ile ilgili düşünceleri yeterince açıklamaz. Bunu tam değerlendirmek için henüz laboratuvar bulgusu bulunmuyor.İlk olarak intihar riski hemen değerlendirilir. Hastaya düşüncelerinin sıklığı ve aciliyeti, olası niyet, hazırlıklar ve araçlara erişimi hakkında daha ayrıntılı sorular yöneltilir. Mevcut güvenliği netleşene kadar hasta kişisel gözetim altında tutulacaktır. Akut intihar riski durumunda derhal psikiyatrik acil değerlendirme düzenlenecektir.
Somatik değerlendirme için muayene ve tam kan sayımı ile TSH içeren laboratuvar testleri yapılacaktır.Fizik muayene
Hasta uyanık, cevap veren ve zaman, yer ve kişi açısından yönelimli. Bakımsız görünüyor, az göz teması kuruyor ve yanıtları belirgin gecikmeli. Konuşma hafifçe sessiz ve yavaş; görüşme sırasında konsantrasyon sınırlı. Kan basıncı 132/82 mmHg, kalp hızı 72/dk, solunum hızı 14/dk, vücut sıcaklığı 36.7 °C and oxygen saturation 98% on room air. Cilt hafifçe soluk görünüyor. Kalp ve akciğer auskültasyonunda anormal bulgu yok. Batın yumuşak ve non-tender. Periferik ödem yok. Odak neurologik muayenede fokal defisit yok.Laboratuvar
| Parametre | Sonuç |
|---|---|
| Hemoglobin | 10,8 g/dl |
| Hematokrit | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Ferritin | 11 µg/l |
| Lökositler | 6,7/nl |
| Trombositler | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| Sodyum | 139 mmol/l |
| Potasyum | 4,2 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl |
| C-reaktif protein | 1,8 mg/l |
-
Senaryo 1
-
Senaryo 2
-
Senaryo 3
-
Senaryo 4
-
Senaryo 5
-
Senaryo 6
-
Demir eksikliği anemisinin tedavisi ve takibi
Tedavi başlangıcı
Hastada, Sertralin terapi olarak seçildi. Günlük doz quizde işaretlenen rejime göre artırılır:| Dönem | Sertralin |
|---|---|
| Gün 1–7 | Günde 25 mg |
| Gün 8–14 | Günde 50 mg |
| 3. haftadan itibaren | Günde 100 mg |
Bir aylık 2. takip
İken Sertralin Günde 100 mg kullanırken hasta ruh halinde hafif bir iyileşme bildirmektedir. Sadece akşam yemek yerine yeniden kahvaltı ve akşam yemeği yapmaktadır. Önceden var olan ölme isteği artık yok. Tedavinin ilk haftasındaki gastrointestinal şikayetler tamamen ortadan kalkmıştır. Enerjisi ise azalmış olarak kalmaktadır. Genellikle ancak öğleden sonra geç saatlerde veya akşam ev işlerini yapabilmektedir. Bu nedenle, Sertralin günde 200 mg’e çıkarılır ve bir ay sonra başka bir takip planlanır.Bir ay sonra 3. takip
Doz arttırımına rağmen ruh hali depresif kalır. Kilo kaybı fark etmektedir; günlük işlevselliği önceki randevudaki kadar bozuk durumdadır. Bu nedenle ilaç değiştirilir ve Bupropion ile değiştirilir.| Dönem | Bupropion |
|---|---|
| Gün 1–7 | Günde 150 mg |
| 2. haftadan itibaren | Günde 300 mg |
İyileşme, ancak istenmeyen yan etkilerle
Tedavi için hastaya başlangıçta Fluoxetin günde bir kez 20 mg verilir. Dört hafta sonra etki kontrol edilir. Depresif semptomlar yeterince azalmadığı için doz günde bir kez 40 mg’a yükseltilir. Bir süre sonra hasta depresif semptomlardan kurtulur ancak libido azalması bildirir. Alım daha sonra tıbbi gözetim altında 40 mg her diğer gün şeklinde değiştirilir. Sonraki bir takipte hasta bu dozaj düzeninden memnun olduğunu bildirir.Hipotiroidiye bağlı depresif semptomlar
Başka bir senaryoda 42 yaşındaki hasta, depresif semptomlarına ek olarak soğuğa tahammülsüzlük, kabızlık ve boynunun ön kısmında bir şişlik bildirmektedir. Bu durumda tiroid azlığının tedavisiyle psikolojik şikayetler büyük ölçüde geriler.Öykü
Hasta birkaç haftadır neredeyse ilgi veya zevk hissetmediği için başvuruyor. Günlük görevler için motive olmakta zorlanıyor ve çok fazla kuruntu yapıyor. Sabahları yaklaşık beşte uyanıyor ve sonrasında tekrar uyuyamıyor. Gündüzleri yorgun hissediyor ve dayanıklılığı az. Son üç haftada semptomlar belirgin şekilde kötüleşti. Öncekine göre daha kolay sinirleniyor, çocuklarına birkaç kez bağırmış ve eşiyle tartışmıştır. Ona karşı daha şüpheci hale gelmiştir. Konuşmada bazen ‘hayat artık yaşanmaya değmez’ dediğini söylüyor. Doğrudan sorulduğunda ara sıra kendine zarar verme düşüncesi olduğunu bildiriyor. Herhangi somut bir plan veya hazırlık reddediliyor. Bu düşünceler sonraki her başvuruda tekrar sorgulanır. Fiziksel değişiklikler özellikle sorulduğunda hasta şunları bildirir: 👨⚕️ Öncekinden daha sık üşüyor musunuz? 👩 Evet. Eşim ve çocuklar evde kendini rahat sıcak bulduğunda bile ben üşüyorum. 👨⚕️ Bağırsak hareketleriniz değişti mi? 👩 Evet. Daha önce neredeyse her gün tuvalete gidebiliyordum. Şimdi bazen sadece üç veya dört günde bir olabiliyor. 👨⚕️ Boynunuz hakkında ne fark ettiniz? 👩 Ön kısım kalınlaştı. Bunu birkaç hafta önce fark ettim. 👨⚕️ Şişlik ağrıyor mu? Yutma veya solunum probleminiz var mı? 👩 Hayır. Ağrımıyor ve normal şekilde yutabiliyor ve nefes alabiliyorum. Psikiyatrik öyküsünde hasta yaklaşık üç yıl önce birkaç hafta süren hafif bir dönemden başka bir şey bildirmez. O dönemde günlük yaşamını sürdürmeye devam edebilmiş ve tıbbi tedavi gerekmemiştir. Daha sonra benzer bir dönem olmamıştır. Erkek kardeşi bipolar bozukluktan, kız kardeşi anksiyete bozukluğundan muzdariptir. Hastanın kendisinde bilinen arteriyel hipertansiyon ve üç ay önce ST-elevasyonlu miyokard enfarktüsü vardır. Captopril alıyor ve kalp krizi sonrası Acetylsalicylsäure ile Clopidogrel kullanıyor. Ayda yaklaşık iki migren atağı için gerektiğinde Ibuprofen veya Naproxen kullanıyor.Fiziksel ve mental muayene
Hasta uyanık ve yönelimli. Bakımsız görünüyor, az göz teması kuruyor ve yavaş konuşuyor. Konsantrasyonu bozulmuş; birkaç kez ‘bilmiyorum’ diye yanıtlıyor.| Hayati bulgular | Bulgular |
|---|---|
| Kan basıncı | 132/82 mmHg |
| Kalp hızı | 72/min |
| Vücut sıcaklığı | 36,7 °C |
| Oda havasında oksijen satürasyonu | 98 % |
Laboratuvar ve tiroid sonografisi
| Parametre | Bulgular |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| Serbest tiroksin | 0,58 ng/dl |
| TPO antikorları | pozitif |
| Hemoglobin | 13,1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| Ferritin | 48 µg/l |
| Sodyum | 139 mmol/l |
| Kreatinin | 0,78 mg/dl |
Tanı
Yükselmiş TSH, azalmış serbest tiroksin, pozitif TPO antikorları ve sonografik bulgu Hashimoto tiroiditi nedeniyle belirgin hipotiroidiyi göstermektedir. Soğuğa tahammülsüzlük, kabızlık, yorgunluk ve psikomotor yavaşlama buna uyar. Bu durumda hipotiroidi mevcut depresif semptomların nedeni olarak da değerlendirilir. Hastanın güvenliği, kendine zarar verme düşünceleri nedeniyle bundan bağımsız olarak sürekli değerlendirilir.Tedavi ve takip
Kalp krizi sadece üç ay önce olduğu için tiroid tedavisine dikkatli başlandı. Hastaya L-Thyroxin sabahları günde bir kez 25 µg verilir. Kontroller sırasında çarpıntı veya göğüs ağrısına özellikle dikkat edilir. Ruh hali ve olası intihar düşünceleri de tekrar tekrar değerlendirilir.-
A: Hipotiroidi tedavisi sonrası belirgin iyileşme
-
B: Hipotiroidi tedavisi sonrası kısmi iyileşme
Sekiz haftalık takip
Hasta tolere ediyor L-Thyroxin iyi. Çarpıntı veya göğüs ağrısı oluşmamıştır. Daha az üşüyor ve kabızlık bir miktar düzelmiştir. Ruh hali ve konsantrasyonu da hafifçe düzelmiştir. Serbest tiroksin artık referans aralığındadır; TSH hâlâ 6,8 mIU/l. Bu nedenle doz L-Thyroxin sabahları günde bir kez 50 µg’e yükseltilir.Bir başka sekiz haftalık takip
TSH şimdi 2,9 mIU/l. Hasta artık olağanüstü derecede üşümüyor ve tekrar düzenli bağırsak hareketleri var. Günlük yaşamına yeniden ilgi duyuyor, daha iyi konsantre olabiliyor ve kuruntuları belirgin şekilde azalmış. Uyku ve dayanıklılık da düzelmiştir. Kendi tahminine göre depresif semptomları yaklaşık %80–90 azalmıştır. Bu takipte hayatın yaşanmaya değmediği ya da kendine zarar verebileceği düşüncelerini reddediyor. Hasta devam ediyor L-Thyroxin Günde 50 µg. Tiroid değerleri, fiziksel yakınmalar ve psikolojik durum izlenmeye devam edecektir.Sekiz haftalık tiroid tedavisi sonrasında kontrol
Hasta şu anda alıyor: L-Thyroxin Sekiz haftadır günde bir kez 25 µg alıyor. İlacı iyi tolere ediyor; çarpıntı veya göğüs ağrısı olmamış. Daha az üşüdüğünü hissediyor ve kabızlığı biraz azalmış. Duygudurumunda da hafif bir düzelme var, ancak hâlâ ruminasyon yapıyor ve günlük yaşamda kısıtlı hissediyor. Serbest tiroksin tekrar referans aralığında, TSH hâlâ 6,8 mIU/l. Bu nedenle L-Thyroxin günde bir kez 50 µg’e çıkarıldı. Miyokard enfarktüsü birkaç ay önce olduğu için iki hafta sonra telefonla tolerabilite, kardiyak yakınmalar ve psikolojik durum sorgulanacak. TSH ve serbest tiroksinin bir sonraki kontrolü doz artışından sekiz hafta sonra planlandı.Toplamda 16 haftalık tiroid tedavisi sonrasındaki kontrol
TSH 2,9 mIU/l. Hasta artık olağandışı derecede üşümüyor değil ve barsak hareketleri yeniden düzenli. Ancak kendi değerlendirmesine göre depresif semptomları yalnızca yaklaşık %40–50 azalmış. Hâlâ az keyif alıyor, erken uyanıyor, sık sık ruminasyon yapıyor ve günlük görevlerini sınırlı olarak yürütebiliyor. İntihar düşünceleri tekrar doğrudan soruluyor. Bu kontrolde hasta güncel intihar niyeti ve somut hazırlıklar olmadığını belirtiyor. Psikiyatrik öykü de tekrar alınıyor. Önceki manik veya hipomanik dönemlere yönelik amaçlı sorgulama da herhangi bir bulgu vermiyor. Depresif semptomlar normalleşmiş tiroid değerlerine rağmen belirgin şekilde devam ettiğinden, bu seyir içinde ek olarak bir depresif epizod tanısı konur. Hipotiroidi semptomlara katkıda bulunmuş, ancak bunları tam olarak açıklamıyor.Depresyon tedavisinin başlangıcı
Hasta haftada bir seanstan oluşan bilişsel davranışçı terapiye başlıyor. Psikiyatri ve kardiyoloji onayının ardından ayrıca şunlar verilir:- Sertralin 1–7. günlerde günde bir kez 25 mg
- Sertralin 8. günden itibaren, başlangıç dozu iyi tolere edilirse, günde bir kez 50 mg
Sertralin başladıktan bir hafta sonra kontrol
Hasta ilk günlerde hafif bulantı bildirdi ama ilacı almaya devam edebildi. Kardiyak yakınma veya kanama bulgusu olmamış. Duygudurum ve intihar düşünceleri yeniden sorgulandı. Planlandığı gibi, Sertralin 8. günden itibaren günde 50 mg olacak şekilde artırıldı.Sertralin 50 mg/gün ile dört haftalık kontrol
İlk bulantı azaldı. Hasta haftalık psikoterapiye katılmaya devam ediyor. Gün içinde bazı görevleri daha erken tamamlayabildiğini ve daha az ruminasyon yaptığını bildiriyor. Tam remisyondan henüz bahsedilemiyor. İyileşme belirgin olduğundan ve tedavi iyi tolere edildiğinden, Sertralin günde 50 mg ve psikoterapi başlangıçta sürdürülür. Etkinlik, günlük işlevsellik, yan etkiler ve intihar riski değerlendirmek üzere ek bir randevu planlanır.Hipotiroidi ile birlikte akut intihar düşünceleri
Başka bir senaryoda 42 yaşındaki hasta depresif semptomlarının yanı sıra üşümeye eğilim ve kabızlıktan söz ediyor. Boyunda şişlik fark etmediğini belirtiyor. İlk senaryonun aksine yineleyen intihar düşünceleri olduğunu ifade ediyor ve yalnız evdeyken kesin olarak kendine zarar vermeyeceğini söyleyemiyor.Öykü
Hasta birkaç haftadır az ilgi veya zevk hissi yaşıyor. Günlük görevleri yapmaya kendini zorlamakta, sık sık ruminasyon yapmakta ve sabah beş civarında uyanmakta; ardından yeniden uykuya dalamıyor. Gündüzleri yorgun hissediyor. Son üç haftadır semptomlar belirgin şekilde kötüleşmiş. Evde daha sinirli olmuş, çocuklarına birkaç kez bağırmış ve eşiyle çatışmalar yaşamış. Doğrudan sorulara yanıt olarak ayrıca şunları bildiriyor: 👨⚕️ Son zamanlarda daha sık üşüyor musunuz? 👩 Evet. Ailem için yeterince sıcak olsa bile üşüyorum. 👨⚕️ Bağırsak hareketleriniz değişti mi? 👩 Evet. Bazen tuvalete ancak üç veya dört günde bir gidebiliyorum. Konuşmanın devamında hasta, hayatının artık kendisi için yaşanmaya değmez olduğunu söylüyor. 👨⚕️ Hayatınızı sonlandırmayı düşündünüz mü? 👩 Evet. Bu düşünceler tekrar ediyor. 👨⚕️ Somut bir planınız var mı ya da bir hazırlık yaptınız mı? 👩 Hiçbir hazırlık yapmadım. Ama yalnız evdeyken yine güvende olup olmadığımı bilmiyorum. Kardeşinde bipolar bozukluk, kız kardeşinde anksiyete bozukluğu öyküsü var. Hastanın kendisinde arteriyel hipertansiyon ve üç ay önce ST yükselmeli miyokard enfarktüsü mevcut. Captopril ve miyokard enfarktüsünden bu yana asetilsalisilik asit ile Clopidogrel alıyor. Migreni için ara sıra Ibuprofen veya Naproxen kullanıyor.Muayene ve laboratuvar
Hasta uyanık ve yönelimli. Dağınık görünüyor, az göz teması kuruyor ve yavaş konuşuyor. Konsantrasyonu bozuk; birkaç soruya ‘bilmiyorum’ yanıtı veriyor. Tiroid palpasyonla büyümüş değil.| Parametre | Bulgular |
|---|---|
| Kan basıncı | 130/80 mmHg |
| Kalp hızı | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| Serbest tiroksin | 0,69 ng/dl |
| Hemoglobin | 13,0 g/dl |
| Sodyum | 139 mmol/l |
| Kreatinin | 0,79 mg/dl |
Tanı
Yükselmiş TSH ve azalmış serbest tiroksin manifest primer hipotiroidiyi doğrular. Bu durum yorgunluk, yavaşlama ve depresif ruh haliye katkıda bulunabilir. Aynı zamanda akut intihar düşünceleri olan bir depresif epizod mevcuttur. Mevcut risk düzeyi tiroid hastalığından bağımsız olarak ele alınmalıdır.Acil yönetim
Hasta evde kesinlikle kendine zarar vermeyeceğini söyleyemediği için psikiyatrik acil değerlendirmeye kadar kişisel gözetim altında tutulur. Bu durumda hasta gönüllü olarak yatarak kabul edilir. Yatarak tedavi süresince intihar düşünceleri düzenli olarak yeniden değerlendirilir. Görüşmelerde olası niyet, düşüncelerdeki değişiklikler ve koruyucu faktörler kaydedilir. Kardeşinin hastalığı nedeniyle önceki manik veya hipomanik dönemlere yönelik amaçlı sorular da sorulur. Bu senaryoda herhangi bir bulgu bulunmaz.Tedavi
Üç ay önce geçirilmiş miyokard enfarktüsü nedeniyle hipotiroidi tedavisine temkinli başlanır: L-Thyroxin Sabahları günde bir kez 25 µg. Yeni başlayan çarpıntı veya göğüs ağrısı izlenecek. Aynı zamanda psikiyatrik gözetim altında depresif epizod tedavisine başlanır. Hasta şu tedaviyi alır: Sertralin Yedi gün boyunca günde bir kez 25 mg. İlacı tolere ettiğinden doz daha sonra günde bir kez 50 mg’e yükseltilir. Psikoterapi seansları da yapılır. Aynı anda asetilsalisilik asit ve Clopidogrel aldığı için takiplerde özellikle kanama belirtileri sorgulanır.Taburculuk ve seyre devam
Hastanın hastanede devam eden yatışı sırasında intihar düşüncelerinin daha seyrek hale geldiğini bildirdi. Taburculuktan önce kendisini derhal kendine zarar verme riski altında hissetmediği gözlendi. Düşünceler yeniden artarsa hemen kimle iletişime geçeceği kendisiyle birlikte kararlaştırıldı. Hızlı bir psikiyatrik takip randevusu ve düzenli psikoterapi randevuları ayarlandı. Taburculuktan bir hafta sonra ruh hali, intihar düşünceleri, günlük işlevsellik ve ilaçların tolere edilebilirliği kontrol edilir. Hasta hâlâ depresif belirtiler gösteriyor ancak herhangi bir mevcut intihar niyetini reddediyor. Tiroid tedavisine başladıktan sekiz hafta sonra TSH 6.4 mIU/l olarak ölçüldü. Hasta daha az üşüme hissediyor ve daha az kabızlık yaşıyor. Çünkü L-Thyroxin kalp semptomlarına neden olmadığından, doz günlük 50 µg’e yükseltilmiştir. Tiroid değerleri sekiz hafta sonra tekrar kontrol edilecektir. Bu arada psikiyatrik bakım devam etmektedir. Her randevuda depresif belirtiler ve olası intihar düşünceleri doğrudan tekrar sorgulanır.Sınav döneminden sonra isteksizlik: Methylphenidat kullanımını içeren bir olgu
Basel Üniversitesi’nde makine mühendisliği öğrencisi olan 21 yaşındaki hasta sabah yorgunluğu ve isteksizlik, hafta sonlarında artan uyuma ve birkaç tıkınırcasına yeme epizodu ile başvurdu. Şikayetler yaklaşık üç hafta içinde kötüleşti ve dönem sınavlarının bitimini takip eden bir haftadan sonra başladı. Geçmişte hafif duygu dalgalanmaları yaşadığını bildirdi. Şu anda yükselmiş bir ruh hali için belirgin bulgular yok; ancak genellikle her zaman enerjik birisi olduğunu tanımlıyor. Bu süre zarfında kendisini “bir şekilde kendisi gibi hissetmediğini” bildirdi. Olumsuz düşünceler sürekli kafasının içinde dönüyordu. Son bir ay içinde mazeretsiz olarak defalarca derslere katılamadı. Bu konuda şöyle diyor: “Basitçe kalkıp giyinemiyordum.” Sınav döneminde daha üretken olmak ve ruh halini düzeltmek için Methylphenidat aldı. Son iki sınav için dozu günlük 100 mg’e çıkardı. İntihar düşüncelerini reddediyor. Ancak çevresine karşı güvensizlik bildirdi ve gündüzleri kaygılı ve gergin hissediyor. Hangi önlem en uygun olur?- Uygun dozda Risperidon ile tedaviye başlamak
- Bir antidepresan ile tedavi
- Maddenin tamamen atılmasını beklemek ve gerekirse daha hafif ilaçlar kullanmak
- Hastaneye yatış
- Methylphenidat
- Methamphetamin
- Kokain
- Ecstasy
- Bipolar bozukluk tip II
- Maddeye bağlı depresif bozukluk
- Kişilik bozukluğu
- Uyum bozukluğu
- Bilişsel bozukluk veya demans
- Psikotik bozukluk
- Anksiyete bozukluğu
- Duygudurum bozukluğu
- Tedavi olarak Sertralin
- Reçete edilmesi Bupropion
- İle tedaviye başlama Haloperidol
- Psikoterapinin tercih edilmesi
Serotonin sendromu: Bir bisikletçide akut konfüzyon ve kas rijiditesi
38 yaşında bir bisikletçi acil servise getirildi. Yanındakiler, sabah antrenmanından beri tekrarlayan halsizlik ve huzursuzluk yaşadığını bildirdiler. Şekerli yiyecekler almasının da düzelme sağlamadığı belirtildi. Spor kulübünün dinlenme odasında sersemlik ve baş dönmesinden yakınmış. Son birkaç saatte ayrıca birkaç kez dışkılama olmuş. Acil serviste hasta bağlantısız konuşuyor ve zaman ile mekan açısından yönelim bozukluğu var. Çok terliyor ve taşikardik. Kardiyolojik konsültasyonda tek bulgu olarak sinüs taşikardisi saptandı. Betabloker ile tedavi başlandı. Nörolojik muayene akut serebral olayları ve epileptik bir hastalığı dışladı. Hasta huzursuzluğunu koruyor ve kas rijiditesi gelişiyor. Ailesi geldikten sonra ek anamnez, birkaç aydır depresyon nedeniyle Citalopram kullandığını ortaya koydu. Eşi, son haftalarda kendi izni olmadan migren tedavisi için kullandığı Amitriptylin’i ek olarak aldığını bildirdi. Toksikolojik inceleme Tramadol için pozitif çıktı. Bunun sorulması üzerine eşi şöyle açıkladı: „Bilinen ilaçlarının yanında ara sıra başka bazı tabletler de aldı.“Önemli ayırıcı tanılar:
- Malign nöroleptik sendrom (NMS)
- Malign hipertermi
- Katatoni
Demir eksikliği anemisi: değerlendirme, tedavi ve seyr
Fizik muayenede hafif solukluk dikkat çekti. Laboratuvarda hemoglobin 10,8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg ve ferritin 11 µg/l olarak saptandı. Bu bulgular demir eksikliği anemisi ile uyumludur. Neden araştırılırken hasta nadiren et tükettiğini bildirdi. Ağır jinekolojik kanama reddedildi. Gaitada gizli kan testi negatiftir. Dolayısıyla düşük demir alımı katkıda bulunan bir faktör olabilir. Ancak negatif dışkı testi özellikle asetilsalisilik asit ve klopidogrel ile birlikte gerektiğinde ibuprofen veya naproksen alımı söz konusuysa gastrointestinal kanamayı güvenilir şekilde dışlamaz. Hasta Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, günde bir kez uzun salınımlı bir tablet olarak başlar. İlacı bütün olarak su ile alır ve iyi tolere eder. Tedavi başlangıcından dört hafta sonra kan sayımı ve ferritin tekrar kontrol edilir. Hemoglobin 12,0 g/dl’ye ve ferritin 19 µg/l’ye yükselmiştir. Hasta fizyolojik olarak biraz daha dirençli hissettiğini bildirir. Demir depoları henüz yeterince dolmadığı için tedaviye devam edilir. Tedavi başlangıcından dört ay sonra tekrar kontrol yapılır. Hemoglobin şimdi 13,1 g/dl, ferritin 42 µg/l’dir. Anemi artık saptanmamakta ve demir depoları geri kazanılmıştır. Hasta tüm tedavi dönemi boyunca demir tedavisini iyi tolere etmiştir.Hamilelik ve Doğum Sonrası Depresyon
-
Önemi
-
Giriş
-
Terimler ve zamanlama
-
Şikayetler
-
Senaryolar
-
Kriz durumları ve elektroşok tedavisi
Duygudurum bozuklukları, bir annenin gebelik takiplerine ne kadar düzenli katıldığını, beslenmesine ve sağlığına ne kadar dikkat ettiğini ve daha sonra yenidoğanına nasıl baktığını etkileyebilir. Tedavi edilmeyen bir hastalık anne ve çocuk için ek risklerle ilişkili olabilir. Kesin tanı konduğunda, şiddetine uygun bir tedavi gereklidir. Bu, psikoterapötik, psikosoyal ve ilaç tedavisi önlemlerini içerebilir.
Gebelik birçok duygusal ve bedensel değişiklik getirir. Bu haber sevinç ve umut yaratabilir; aynı zamanda çocuğun sağlığı, doğum veya gelecekteki sorumluluklar hakkında endişelere yol açabilir. Buna fizyolojik ve hormonal değişiklikler de eklenir. Bu nedenle ruh hali dalgalanmaları başlangıçta anlaşılabilir. Ancak günlük yaşamda belirgin kısıtlamalara yol açan kalıcı depresif yakınmalar sadece gebeliğin normal bir sonucu olarak değerlendirilmamalıdır.
Prenatal veya antenatal depresyon, gebelik sırasında ortaya çıkan depresyondur. Doğum sonrası depresyon ise doğumdan sonra ortaya çıkar.
Perinatal depresyon ortak bir üst terimdir: Gebelik sırasındaki ve doğumdan sonraki ilk yıl içindeki depresyonları kapsar. Kesin sınıflandırma için kullanılan tanı ölçütlerine göre daha kısa zaman dilimleri de geçerli olabilir. Bazı kadınlar gebelik sırasında ilk kez depresyon yaşar. Bu dönemin getirdiği değişiklikler ve yükler hastalığın ortaya çıkmasına katkıda bulunabilir. Daha önce depresyon öyküsü olan kadınlarda yakınmalar yeniden ortaya çıkabilir veya yoğunlaşabilir. Bu, daha önce tedavi görmüş olanlarda olduğu gibi hiç tedavi almamış kadınlarda da mümkündür.Belirtiler tipik ifadelerle örneklendirilebilir. Ancak şiddet derecesi tek bir ifade yerine tüm klinik tabloya göre değerlendirilir.
- Hafif şiddet: „Çoğunlukla üzgünüm ve çok düşünüyorum. Görevlerimi hâlâ yapıyorum ama her şey bana daha fazla güç gerektiriyor.”
- Orta şiddet: „Artık neredeyse hiç keyif alamıyorum. Kalkmak ya da bir randevu bile beni bunaltıyor. Çocuğuma beklediğim kadar sevinemediğim için kendimi suçlu hissediyorum.”
- Şiddetli şiddet: „Kendime bakmakta neredeyse başarısız oluyorum. Her şey umutsuz görünüyor. Bazen ailemin benden daha iyi durumda olacağını düşünüyorum.”
1. Gebelik sırasında ilk kez ortaya çıkan belirtiler
Bir hasta, ilk gebeliğinde gebeliğin yedinci haftasında ilk kez depresif bir epizod geliştirir. Önceden benzer psikolojik yakınmaları yoktur ve hiç psikiyatrik tedavi almamıştır. Tanısal değerlendirme ve ortak fayda–risk değerlendirmesinin ardından, tedavi olarak Sertralin 50 mg günde bir kez başlanır. Ek olarak psikoterapötik destek sağlanır. Etkinlik, tolere edilebilirlik ve ruhsal durum düzenli olarak izlenir.
2. Tedavi alınmadan geçirilmiş önceki epizodlar
Bir hasta, ilk gebeliğinde gebeliğin yedinci haftasında yeniden depresif belirtiler geliştirir. Daha önce tedavi edilmeyen benzer epizodları olduğunu bildirir. Önceki hastalık seyirleri gözden geçirildikten sonra, tedavi olarak Sertralin 50 mg günde bir kez başlanır. Buna ek olarak psikoterapötik önlemler ve günlük yaşam desteği organize edilir.
3. Önceki tedavi, şu anda tedavisiz
Bir hasta, ilk gebeliğinde gebeliğin yedinci haftasında yeniden depresif epizod geliştirir. Önceki bir epizod başarıyla tedavi edilmiş; şu anda hiç tedavi almamaktadır. İlaç seçimi yapılırken önceki tedavi ve onun etkinliği dikkate alınır. Eğer Sertralin hasta için uygunsa, tedavi olarak Sertralin 50 mg günde bir kez başlanır. İyileşme sonrası, relapsı önlemek için tedavi yeterince uzun süre devam ettirilir.
4. Paroxetin kullanımı sırasında gebelik
Bir hasta depresif bir bozukluk için Paroxetin ile tedavi edilmektedir ve gebeliğinin dördüncü haftasında olduğunu öğrenir. İlk trimesterde alındığında olası artmış kardiyak malformasyon riski nedeniyle, zamanında ve hekim denetiminde bir değişikliğe gidilmesine karar verilir ve Sertralin psikiyatrik ve obstetrik değerlendirme sonrası karar verilir. Olası kesilme semptomları ve tekrarlayan depresif epizod riski göz önüne alınır. Ayrıca genişletilmiş bir ultrasonografi önerilir.
5. Gebelik planlaması
Bir hasta, depresif bir bozukluk için Sertralin 50 mg günde bir kez ilaç kullanmakta ve hamile kalmak istemektedir. Semptomları bu dozda iyi kontrol altındadır. Gebelik öncesinde psikolojik stabilite, relaps riski ve önceki tedavi seyri konuşulur. Endikasyon devam ederse, Sertralin gebelik sırasında devam ettirilebilir. Mümkünse gebelik akut epizodun çözüldükten ve durum stabil olduktan sonra planlanır.
6. Emzirme
Bir hasta doğum sonrası emzirmek istiyor ancak hâlâ antidepresan tedavisine ihtiyaç duyuyor. Sertralin 50 mg günde bir kez ile psikolojik olarak stabildir. Bireysel değerlendirme sonrası etkili tedavi laktasyon sırasında devam ettirilebilir. Özellikle bebeğin beslenme davranışı, uyanıklığı ve kilo gelişimi izlenir.
Tüm senaryolar için: 50 mg her hasta için kalıcı olarak yeterli bir doz değildir. İleri dozlama etkinlik ve tolere edilebilirlik tarafından yönlendirilir. Hafif depresif epizodlarda başlangıçta yalnızca psikoterapötik önlemler yeterli olabilir.
Farmakolojik tedavi ve gebeliğe bağlı kusma
İlaç reçete edilirken gebeliğe bağlı bulantı ve kusma göz önünde bulundurulmalıdır. Şiddetli kusma ilacın düzenli alınmasını ve emilimini zorlaştırabilir. Dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları da dikkate alınmalıdır.Akut intihar riski, yakın bir başkası için somut tehlike, ciddi psikotik belirtiler veya özbakımda belirgin yetersizlik varsa derhal psikiyatrik değerlendirme gerekir. Çoğu durumda yatarak tedavi gerekebilir. Belirgin saldırganlık da tehlike ve olası nedenlerin dikkatli değerlendirilmesini gerektirir.
Psikiyatrik ve obstetrik değerlendirme sonrası, annenin veya bebeğin sağlığı ciddi şekilde tehlikedeyse, ağır depresyon, ağır mani veya karışık affektif epizod veya katatoni durumlarında elektroşok tedavisi (EKT) düşünülebilir. İlaç tedavisine yanıt alınmaması veya ilaç intoleransı durumlarında da ilgili olabilir. EKT sırasında veya sonrasında uterus kasılmaları ve fetüsün kalp atış hızında değişiklikler görülebilir. Bu nedenle dikkatli bir obstetrik planlama ve gebelik yaşına uygun izlem gereklidir.Çocukluk ve Ergenlik Çağında Depresif Bozukluklar
Depresif bozukluklar okul öncesi dönemde bile ortaya çıkabilir. Aşağıdaki sunum için on iki yaşın altındaki çocuklar ile on iki ila yirmi yaş arasındaki ergenler veya genç yetişkinler arasında ayrım yapılır. Tanı ve tedavi için bireysel gelişim düzeyi ayrıca belirleyicidir. Erken hastalık başlangıcı “Erken Başlangıç” olarak adlandırılabilir. Genetik yatkınlık rol oynar. Değerlendirmede yaşa uygun bilişsel yetenekler ve anlama dikkate alınmalıdır. Çocuklar ve ergenler depresif yakınmaları her zaman erişkinler gibi göstermeyebilir; semptomlar farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. Küçük çocuklarda somut, görsel düşünme sıklıkla baskındır. Soyut düşünme yetenekleri kademeli olarak gelişir. Konuşmada bu örneğin şöyle görünebilir:- Aktarılan anlamları anlama: “Bazen karanlık bir bulutun altında olduğunuzu hissediyor musunuz?” sorusuna çocuk şöyle yanıt verebilir: “Hayır, bugün güneş parlıyor.” Daha somut bir soru şöyle olurdu: “Bugün seni üzen bir şey oldu mu?”
- Varsayımsal durumları yargılama: “Arkadaşların seni dışlasaydı nasıl hissederdin?” sorusu anlaşılması zor olabilir. Daha somut olanı: “Son teneffüste oyun oynamana izin verildi mi? Bu seni nasıl hissettirdi?”
- Uzun vadeli sonuçları değerlendirme: “Geleceğini nasıl hayal ediyorsun?” sorusuna çocuk az şey söyleyebilir. Daha somut olanı: “Yarını dört gözle bekliyor musun? Korktuğun bir şey var mı?”
- Duyguları olaylarla açıklama: “Kendimi reddedilmiş hissediyorum” yerine çocuk şöyle der: “Kimse yanımda oturmak istemedi.”
- Yükleri gözlemlenebilir durumlarla ifade etme: “Evde güvensiz hissediyorum” yerine şunu söyler: “Baba sesli olunca odamın yolunu tutuyorum.”
- Değişiklikleri faaliyetlerle tanımlama: “Artık hiçbir şeyden zevk almıyorum” yerine şöyle der: “Eskiden futbol oynamayı severdim. Artık gitmek istemiyorum.”
- Çizim: “Evde sıradan bir gün çizin. Sonrasında resimde ne olduğunu bana anlatabilirsiniz.” Çocuğun açıklaması belirleyicidir; yalnızca resimle tanı konamaz.
- Figürlerle oynama: “Bu figürlerle teneffüs sırasında neler olduğunu bana göster. Kim kiminle oynuyor? Figürün ne yapıyor?”
- Somut bir durumu kullanarak duyguları tartışma: “Okula gitmeden önceki bu sabahı düşün. Daha çok mutlu, üzgün, kızgın mı yoksa endişeli miydin? Ne oldu?”
Flaş kartları
Depresyon tedavisini kompakt şekilde çalışın: Bu 32 flaş kart, belirtilerden ve bir klinik olgudan tedavi kararına, başlangıç ve idame dozlarını içeren ilaçlara kadar uzanır. Ayrıca hastaneye yatış, bilişsel davranışçı terapi ve EKT de sorgulanır. Kartlar çift taraflı baskıya uygun olarak hazırlandı.