Caso
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Saluto e dati personali
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Problemi attuali
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Storia medica passata e ricoveri
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Farmaci
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Allergie e intolleranze
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Anamnesi ginecologica
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Anamnesi sociale
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Consumo di sostanze e droghe
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Anamnesi familiare
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Sintesi e gestione successiva
👨⚕️ Buongiorno, sono il Dott. Schneider. Oggi mi occupo di lei. Come posso chiamarla?
👩 Mi chiamo Anna Berger.
👨⚕️ Signora Berger, vorrei farle alcune domande per capire come sta. Va bene?
👩 Sì.
👨⚕️ Quanti anni ha?
👩 Ho 42 anni.
👨⚕️ Quanto è alta e quanto pesa?
👩 Sono alta 1,67 metri e peso circa 69 chilogrammi.
👨⚕️ Con chi vive?
👩 Con mio marito e i nostri due figli.
👨⚕️ Cosa l’ha portata da noi oggi?
👩 Sono da diverse settimane in cattive condizioni psicologiche. Nelle ultime tre settimane è peggiorato nettamente.
👨⚕️ Cosa è cambiato?
👩 Non ho quasi più interesse per nulla. Anche cose che prima mi rendevano felice adesso mi lasciano indifferente. Faccio fatica a motivarmi e rimugino continuamente su diverse cose.
👨⚕️ Come dorme al momento?
👩 Mi sveglio verso le cinque del mattino e non riesco più a riaddormentarmi.
👨⚕️ Come sta durante il giorno?
👩 Sono esausta e senza energie. Anche piccoli compiti sono troppo per me.
👨⚕️ Riesce a concentrarsi bene nella vita quotidiana?
👩 No. Spesso faccio fatica a seguire una domanda o non so come rispondere.
👨⚕️ Com’è il suo appetito?
👩 Mangio più o meno come al solito.
👨⚕️ Ha perso peso involontariamente di recente?
👩 No, per quanto ne so, no.
Pensieri sulla vita e sulla propria sicurezza
👨⚕️ A cosa pensa quando resta sveglia così a lungo? 👩 Rimugino sul senso che ha ancora la mia vita. A volte penso che non valga più la pena. Non vedo quasi più nulla di bello. 👨⚕️ Grazie per aver parlato così apertamente. Quando dice che la vita non vale più la pena: ha pensato di togliersi la vita? 👩 Ho questi pensieri, ma non ho fatto un piano concreto. 👨⚕️ Ha già preparato qualcosa o ha provato a farsi del male? 👩 No. 👨⚕️ Mi dica se questi pensieri si fanno più forti durante la nostra conversazione. 👩 Sì.Umore e situazione familiare
👨⚕️ Il suo umore è cambiato anche nei rapporti con la famiglia? 👩 Sì. Mi irrito facilmente e ho spesso scoppi d’ira. Ho urlato con i miei figli diverse volte. Dopo mi sento male. 👨⚕️ Come è il rapporto con suo marito al momento? 👩 Circa due mesi fa abbiamo avuto conflitti. Ultimamente sono anche diventata sempre più sospettosa nei suoi confronti. 👨⚕️ Cosa intende con “sospettosa”? 👩 Metto più spesso in discussione ciò che dice e fa. Non so nemmeno perché.Episodi precedenti
👨⚕️ Si è sentita in modo simile in passato? 👩 Sì, circa tre anni fa e prima ancora circa sette anni fa. 👨⚕️ Era in trattamento medico allora? 👩 No. 👨⚕️ Ci sono stati periodi tra questi in cui aveva energia inusualmente alta, dormiva poco e non era stanca? 👩 No, non ricordo.
👨⚕️ Quali condizioni mediche sono note per lei?
👩 Ho l’ipertensione. Tre mesi fa ho anche avuto un infarto.
👨⚕️ È stata ricoverata per l’infarto?
👩 Sì.
👨⚕️ Ha altre patologie?
👩 Ho emicrania da diversi anni, circa due volte al mese.
👨⚕️ Ha mai subito interventi chirurgici?
👩 No.
👨⚕️ Quali farmaci assume regolarmente?
👩 Captopril per l’ipertensione. Dopo l’infarto assumo acido acetilsalicilico e clopidogrel.
👨⚕️ Cosa prende per l’emicrania?
👩 Principalmente ibuprofene o naprossene. Di solito aiutano.
👨⚕️ Assume altri farmaci, rimedi erboristici o integratori?
👩 No.
👨⚕️ Ha allergie o non tollera alcuni farmaci?
👩 Non sono a conoscenza di allergie.
👨⚕️ Quando ha avuto l’ultimo sanguinamento mestruale?
👩 Circa due settimane fa.
👨⚕️ È possibile una gravidanza?
👩 Non a mia conoscenza.
👨⚕️ Che lavoro fa?
👩 Lavoro in ufficio.
👨⚕️ Come se la cava al lavoro attualmente?
👩 Trovo difficile concentrarmi e portare a termine i miei compiti.
👨⚕️ C’è qualcuno con cui può parlare dei suoi disturbi?
👩 Mia sorella sa che non sto bene.
👨⚕️ Fuma?
👩 No.
👨⚕️ Beve alcolici?
👩 Raramente, occasionalmente un bicchiere di vino.
👨⚕️ Usa droghe?
👩 No.
👨⚕️ Ci sono malattie mentali nella sua famiglia?
👩 Mio fratello ha un disturbo bipolare e mia sorella un disturbo d’ansia.
Sintesi e passi successivi
👨⚕️ Signora Berger, riassumo brevemente: da diverse settimane non prova quasi più interesse o piacere, ha scarso slancio vitale e numerosi pensieri rimuginanti. Nelle ultime tre settimane la situazione è nettamente peggiorata. Si sveglia presto, è esausta durante il giorno e ha difficoltà di concentrazione. A casa è diventata più irritabile. Ha anche pensieri secondo cui la vita non vale più la pena e, quando le è stato chiesto, ha riferito pensieri di togliersi la vita. Ha negato di avere un piano concreto o preparativi. È corretto? 👩 Sì. 👨⚕️ Prendo sul serio i suoi disturbi e questi pensieri. Ora discuteremo più in dettaglio come garantire la sua sicurezza e quale supporto necessita oggi.-
Informazioni personali
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Allergie
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Consumo di sostanze e droghe
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Anamnesi sociale
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Anamnesi familiare
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Farmaci
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Anamnesi
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Diagnosi presunta e diagnosi differenziali
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Ulteriori interventi – Terapia
Paziente: Anna Berger
Età: 42 anni Peso: circa 69 kg Altezza: 167 cm
Egregio primario,
Vorrei presentarLe la signora Anna Berger.
Nessuna allergia nota.
Non fumatrice; raramente un bicchiere di vino; nessun uso di droghe.
Impiegata d’ufficio; sposata; vive con il marito e i due figli. Conflitti con il marito da circa due mesi. Sua sorella è informata del carico psicologico.
Fratello: disturbo bipolare.
Sorella: disturbo d’ansia.
Captopril per ipertensione arteriosa.
Acido acetilsalicilico e clopidogrel dopo l’infarto.
Ibuprofene o naprossene per gli attacchi di emicrania al bisogno.
Le dosi non sono state specificate.
La paziente di 42 anni si è presentata per disturbi psicologici persistenti da diverse settimane, peggiorati in modo marcato nelle ultime tre settimane. Ha riferito una perdita marcata di interesse e piacere, diminuzione dello slancio vitale e rimuginio persistente. Si sveglia intorno alle cinque del mattino e non riesce più a riaddormentarsi. Durante il giorno si sente esausta, con ridotta energia e minore resilienza. Anche la concentrazione è compromessa.
La paziente ha espresso pensieri secondo cui la vita “non vale più la pena” e ha riferito pensieri di togliersi la vita quando è stata interrogata direttamente. Ha negato un piano concreto, preparativi o un tentativo di suicidio precedente.
Nelle interazioni familiari è diventata sempre più irritabile. Ha riferito frequenti scoppi d’ira e di aver urlato più volte con i figli. Circa due mesi fa vi sono stati conflitti con il marito. Ultimamente è diventata sempre più sospettosa nei suoi confronti.
Ha avuto episodi psicologici simili circa tre e sette anni fa; in quell’occasione non è stato richiesto trattamento medico. Alla richiesta non ha ricordato periodi con energia inusualmente aumentata e marcata riduzione del bisogno di sonno.
Le comorbidità somatiche comprendono ipertensione arteriosa e un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST tre mesi fa. Inoltre soffre di emicrania da diversi anni con circa due attacchi al mese, che rispondono a ibuprofene o naprossene. Non sono note precedenti chirurgie. Il suo ultimo sanguinamento mestruale risale a circa due settimane fa; non ritiene probabile una gravidanza.
All’esame la paziente appariva trascurata, con scarso contatto oculare e linguaggio rallentato. La concentrazione appariva limitata; rispondeva ripetutamente “Non lo so.”
Episodio depressivo: Elementi a supporto sono la perdita di interesse e piacere, la riduzione dello slancio vitale, il risveglio precoce, l’affaticamento, l’alterazione della concentrazione e i pensieri secondo cui la vita non vale più la pena. I disturbi si sono sviluppati nell’arco di alcune settimane e si sono intensificati nelle ultime tre settimane. Non risulta al momento alcun elemento che smentisca chiaramente questa diagnosi.
Disturbo affettivo bipolare: Il disturbo bipolare del fratello come fattore di rischio familiare è un elemento favorevole. Tuttavia non sono stati riferiti episodi precedenti con energia inusualmente aumentata e ridotto bisogno di sonno. Ciò non esclude in modo conclusivo un disturbo bipolare. Ipotiroidismo: Affaticamento, mancanza di slancio, linguaggio rallentato e problemi di concentrazione sarebbero compatibili. La marcata perdita di interesse e i pensieri sul senso della vita suggeriscono invece una sintomatologia depressiva indipendente. Mancano informazioni su altri segni tipici di ipotiroidismo; prima degli esami di laboratorio non può essere né confermato né escluso. Anemia concomitante: Potrebbe peggiorare l’affaticamento e la ridotta resilienza. Non spiegherebbe da sola adeguatamente la perdita di interesse, il rimuginio e i pensieri sul senso della vita. Non è disponibile fino ad ora un esame di laboratorio completo per valutare pienamente questa evenienza.Per prima cosa verrà effettuata una valutazione immediata del rischio suicidario. Si chiederà alla paziente in modo più dettagliato la frequenza e l’urgenza dei pensieri, un eventuale intento, preparativi e l’accesso ai mezzi. Fino a quando la sua sicurezza attuale non sarà chiarita resterà sotto supervisione personale. In caso di rischio suicidario acuto verrà organizzata immediatamente una valutazione psichiatrica d’urgenza.
Per la valutazione somatica verranno eseguiti esame obiettivo ed esami di laboratorio, compresi emocromo completo e TSH.Esame obiettivo
La paziente è sveglia, reattiva e orientata nel tempo, nel luogo e nella persona. Appariva trascurata, mantiene scarso contatto oculare e risponde con marcato ritardo. Il linguaggio è piano e rallentato; la concentrazione è limitata durante l’intervista. La pressione arteriosa è 132/82 mmHg, la frequenza cardiaca 72/min, la frequenza respiratoria 14/min, la temperatura corporea 36.7 °C e saturazione di ossigeno 98% in aria ambiente. La cute appare leggermente pallida. Cuore e polmoni alla auscultazione senza rilievi. L’addome è morbido e non dolente. Non sono presenti edemi periferici. L’esame neurologico mirato non mostra deficit focali.Esami di laboratorio
| Parametro | Risultato |
|---|---|
| Emoglobina | 10,8 g/dl |
| Ematocrito | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Ferritina | 11 µg/l |
| Leucociti | 6,7/nl |
| Piastrine | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| Sodio | 139 mmol/l |
| Potassio | 4,2 mmol/l |
| Creatinina | 0,78 mg/dl |
| Proteina C-reattiva | 1,8 mg/l |
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Scenario 1
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Scenario 2
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Scenario 3
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Scenario 4
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Scenario 5
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Scenario 6
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Trattamento e monitoraggio dell’anemia da carenza di ferro
Inizio del trattamento
Nel paziente, Sertralin scelto come terapia. La dose giornaliera viene aumentata secondo lo schema indicato nel quiz:| Periodo | Sertralin |
|---|---|
| Giorni 1–7 | 25 mg daily |
| Giorni 8–14 | 50 mg daily |
| Dalla settimana 3 | 100 mg daily |
Secondo controllo dopo un mese
Con Sertralin 100 mg daily la paziente riferisce un lieve miglioramento dell’umore. Invece di mangiare solo la sera, fa di nuovo colazione e cena. Il desiderio di morire precedentemente presente non è più presente. I disturbi gastrointestinali della prima settimana di trattamento si sono completamente risolti. La sua energia, tuttavia, rimane ridotta. Di norma riesce a svolgere le faccende domestiche solo nel tardo pomeriggio o in serata. Pertanto, Sertralin viene aumentata a 200 mg daily ed è programmato un altro controllo fra un mese.Terzo controllo un altro mese dopo
Nonostante l’aumento della dose, il suo umore rimane depresso. Nota perdita di peso; il suo funzionamento quotidiano è approssimativamente compromesso come alla visita precedente. Pertanto, il farmaco viene cambiato in Bupropion cambiato.| Periodo | Bupropion |
|---|---|
| Giorni 1–7 | 150 mg daily |
| Dalla settimana 2 | 300 mg daily |
Miglioramento, ma con effetti indesiderati
Per il trattamento la paziente riceve inizialmente Fluoxetin 20 mg once daily. Dopo quattro settimane si verifica l’effetto. Poiché i sintomi depressivi non sono diminuiti sufficientemente, la dose viene aumentata a 40 mg once daily. Dopo qualche tempo la paziente è priva di sintomi depressivi ma riferisce diminuzione della libido. L’assunzione viene quindi modificata sotto supervisione medica a 40 mg every other day. A un controllo successivo la paziente riferisce di essere soddisfatta di questo schema posologico.Sintomi depressivi dovuti a ipotiroidismo
In un altro scenario la paziente di 42 anni, oltre ai sintomi depressivi, riferisce intolleranza al freddo, stipsi e un rigonfiamento nella parte anteriore del collo. In questo caso i disturbi psicologici regrediscono in gran parte dopo il trattamento dell’ipofunzione tiroidea.Anamnesi
La paziente si presenta perché da diverse settimane prova scarso interesse o piacere. Fatica a motivarsi per le attività quotidiane e rimugina molto. Al mattino si sveglia verso le cinque e non riesce più a riaddormentarsi. Durante il giorno si sente esausta e ha poca resilienza. Nelle ultime tre settimane i sintomi sono peggiorati in modo significativo. Si irrita più facilmente rispetto a prima, ha urlato più volte con i figli e litigato con il marito. È inoltre diventata più diffidente nei suoi confronti. In colloquio afferma che a volte «la vita non vale più la pena». A domanda diretta riferisce che occasionalmente ha il pensiero di farsi del male. Nega qualsiasi piano concreto o preparativi. Su questi pensieri viene nuovamente indagato a ogni successiva presentazione. Quando viene interrogata specificamente sui cambiamenti fisici, la paziente riferisce: 👨⚕️ Hai più spesso freddo rispetto a prima? 👩 Sì. Ho persino freddo quando mio marito e i bambini trovano la casa confortevolmente calda. 👨⚕️ Hai notato un cambiamento nelle evacuazioni? 👩 Sì. In precedenza potevo andare in bagno quasi ogni giorno. Ora a volte riesco solo ogni tre o quattro giorni. 👨⚕️ Cosa hai notato riguardo al tuo collo? 👩 Si è ingrossato nella parte anteriore. L’ho notato alcune settimane fa. 👨⚕️ Il rigonfiamento fa male? Hai problemi a deglutire o a respirare? 👩 No. Non fa male, e riesco a deglutire e respirare normalmente. Nell’anamnesi psichiatrica la paziente riferisce solo un episodio lieve circa tre anni fa, durante il quale è stata stanca e giù per alcune settimane. All’epoca è stata in grado di continuare a gestire la vita quotidiana e non ha richiesto trattamento medico. Non ci sono stati ulteriori episodi simili. Suo fratello è affetto da disturbo bipolare, sua sorella da un disturbo d’ansia. La paziente stessa è nota per ipertensione arteriosa e un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST tre mesi fa. Assume Captopril e, dall’infarto, Acetylsalicylsäure e Clopidogrel. Per circa due attacchi emicranici al mese usa Ibuprofen o Naproxen al bisogno.Esame fisico e mentale
La paziente è sveglia e orientata. Appare trascurata, stabilisce scarso contatto visivo e parla lentamente. La concentrazione è compromessa; risponde «Non lo so» più volte.| Segni vitali | Rilevazione |
|---|---|
| Pressione arteriosa | 132/82 mmHg |
| Frequenza cardiaca | 72/min |
| Temperatura corporea | 36,7 °C |
| Saturazione di ossigeno in aria ambiente | 98 % |
Esami di laboratorio ed ecografia tiroidea
| Parametro | Risultato |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| Tiroxina libera | 0,58 ng/dl |
| Anticorpi TPO | positivi |
| Emoglobina | 13,1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| Ferritina | 48 µg/l |
| Sodio | 139 mmol/l |
| Creatinina | 0,78 mg/dl |
Diagnosi
L’elevato TSH, la tiroxina libera ridotta, gli anticorpi TPO positivi e il reperto ecografico indicano un ipotiroidismo manifesto dovuto a tiroidite di Hashimoto. Intolleranza al freddo, stipsi, affaticamento e rallentamento psicomotorio sono compatibili con questo. In questo caso l’ipotiroidismo è considerato anche la causa dei sintomi depressivi attuali. La sicurezza della paziente viene valutata continuamente a causa dei suoi pensieri autolesionisti, indipendentemente da ciò.Trattamento e follow-up
Poiché l’infarto è avvenuto solo tre mesi fa, il trattamento tiroideo viene iniziato con cautela. La paziente riceve L-Thyroxin 25 µg once daily in the morning. Durante i contatti si presta particolare attenzione a palpitazioni o dolore toracico. Il suo umore e l’eventuale presenza di pensieri suicidari vengono anch’essi valutati ripetutamente.-
A: Notevole miglioramento dopo il trattamento dell’ipotiroidismo
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B: Miglioramento parziale dopo il trattamento dell’ipotiroidismo
Controllo dopo otto settimane
La paziente tollera L-Thyroxin bene. Non si sono verificati palpitazioni o dolore toracico. Sente meno freddo e la stipsi è in parte migliorata. Anche il suo umore e la concentrazione sono leggermente migliorati. La tiroxina libera è ora entro l’intervallo di riferimento; il TSH è ancora 6,8 mIU/l. Pertanto la dose viene aumentata a L-Thyroxin 50 µg once daily in the morning.Controllo dopo ulteriori otto settimane
Il TSH è ora 2,9 mIU/l. La paziente non ha più una sensazione di freddo e ha nuovamente evacuazioni regolari. È di nuovo interessata alla vita quotidiana, riesce a concentrarsi meglio e rimugina molto meno. Il sonno e la resilienza sono anch’essi migliorati. Secondo la sua stima, i sintomi depressivi sono diminuiti di circa l’80–90%. Nega pensieri del tipo che la vita non valga più la pena o di potersi fare del male in questo controllo. La paziente continua L-Thyroxin 50 µg al giorno. I valori tiroidei, i disturbi fisici e lo stato psicologico continueranno a essere monitorati.Controllo dopo otto settimane di trattamento tiroideo
La paziente ha assunto L-Thyroxin 25 µg una volta al giorno per otto settimane. TollerA bene il farmaco; non si sono verificate palpitazioni né dolore toracico. Ha meno sensazione di freddo e la stitichezza si è parzialmente attenuata. Anche l’umore è leggermente migliorato, tuttavia continua a rimuginare e si sente limitata nella vita quotidiana. La tiroxina libera è nuovamente entro l’intervallo di riferimento, il TSH è ancora 6,8 mIU/l. Pertanto L-Thyroxin viene aumentato a 50 µg una volta al giorno. A causa dell’infarto miocardico avvenuto solo pochi mesi prima, una telefonata di controllo dopo due settimane verificherà la tollerabilità, eventuali disturbi cardiaci e lo stato psicologico. Il prossimo controllo di TSH e tiroxina libera è programmato per otto settimane dopo l’aumento della dose.Controllo dopo un totale di 16 settimane di trattamento tiroideo
Il TSH è 2,9 mIU/l. La paziente non ha più una sensazione di freddo e ha nuovamente regolarità intestinale. Tuttavia, secondo la sua valutazione, i sintomi depressivi sono diminuiti solo di circa il 40–50%. Prova ancora poco piacere, si sveglia precocemente, rimugina frequentemente e riesce a svolgere i compiti quotidiani solo in misura limitata. Si chiede nuovamente in modo diretto circa i pensieri suicidari. A questo controllo nega intento suicidario attuale e preparativi concreti. Viene raccolta nuovamente anche l’anamnesi psichiatrica. Un’indagine mirata sulle precedenti fasi maniacali o ipomaniacali non evidenzia indicazioni corrispondenti. Poiché i sintomi depressivi persistono in modo marcato nonostante la normalizzazione dei valori tiroidei, in questo decorso viene diagnosticato inoltre un episodio depressivo. L’ipotiroidismo ha contribuito ai sintomi ma non li spiega completamente.Inizio del trattamento della depressione
La paziente inizia una terapia cognitivo-comportamentale con una seduta settimanale. Dopo accordo psichiatrico e cardiologico riceve inoltre:- Sertralin 25 mg una volta al giorno nei giorni 1–7
- Sertralin 50 mg una volta al giorno dal giorno 8, a condizione che tolleri bene la dose di avvio
Controllo dopo una settimana di Sertralin
La paziente riferisce lieve nausea nei primi giorni ma può continuare a prendere il farmaco. Non si sono verificati disturbi cardiaci né segni di sanguinamento. Umore e pensieri suicidari vengono nuovamente indagati. Come previsto, Sertralin viene aumentato a 50 mg al giorno dal giorno 8.Controllo dopo quattro settimane di Sertralin 50 mg al giorno
La nausea iniziale si è attenuata. La paziente continua a partecipare alla psicoterapia settimanale. Riferisce di riuscire nuovamente a completare alcuni compiti più presto durante la giornata e di rimuginare meno spesso. Non si è ancora verificata una remissione completa. Poiché il miglioramento è evidente e il trattamento è ben tollerato, Sertralin 50 mg al giorno e la psicoterapia vengono inizialmente proseguite. È programmato un ulteriore appuntamento per valutare efficacia, funzionamento quotidiano, effetti collaterali e suicidarietà.Ipotiroidismo con pensieri suicidari acuti
In un altro scenario la paziente di 42 anni riferisce, oltre ai sintomi depressivi, sensibilità al freddo e stitichezza. Non ha notato gonfiori al collo. Diversamente dal primo scenario, esprime pensieri suicidari ricorrenti e non può affermare con certezza che non si farebbe del male quando è da sola in casa.Anamnesi
La paziente ha mostrato scarso interesse o piacere per diverse settimane. Fa fatica a dedicarsi alle attività quotidiane, rimugina frequentemente e si sveglia intorno alle cinque del mattino. Dopo non riesce più a riaddormentarsi. Durante il giorno si sente esausta. Nelle ultime tre settimane i sintomi sono peggiorati notevolmente. A casa è diventata più irritabile, ha urlato con i figli più volte e ha avuto conflitti con il marito. In risposta a domande dirette riporta inoltre: 👨⚕️ Si è sentita più spesso fredda ultimamente? 👩 Sì. Ho freddo anche quando in casa fa abbastanza caldo per la mia famiglia. 👨⚕️ Il suo ritmo intestinale è cambiato? 👩 Sì. A volte riesco ad andare in bagno solo ogni tre o quattro giorni. In ulteriore colloquio la paziente dice che la vita non ha più valore per lei. 👨⚕️ Ha pensato di togliersi la vita? 👩 Sì. Questi pensieri ritornano ripetutamente. 👨⚕️ Ha un piano concreto o ha già preparato qualcosa? 👩 Non ho preparato nulla. Ma non so se sono al sicuro quando sono di nuovo da sola in casa. Nel fratello c’è un disturbo bipolare e nella sorella un disturbo d’ansia. La paziente presenta ipertensione arteriosa ed ha avuto un infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST tre mesi fa. Assume Captopril e, dall’infarto, acido acetilsalicilico e Clopidogrel. Occasionalmente usa Ibuprofen o Naproxen per la sua emicrania.Esame obiettivo e laboratorio
La paziente è sveglia e orientata. Appare trascurata, stabilisce poco contatto visivo e parla lentamente. La concentrazione è compromessa; risponde a diverse domande con “Non lo so”. La tiroide non è palpabilmente ingrossata.| Parametro | Risultato |
|---|---|
| Pressione arteriosa | 130/80 mmHg |
| Frequenza cardiaca | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| Tiroxina libera | 0,69 ng/dl |
| Emoglobina | 13,0 g/dl |
| Sodio | 139 mmol/l |
| Creatinina | 0,79 mg/dl |
Diagnosi
L’innalzamento del TSH e la riduzione della tiroxina libera confermano un ipotiroidismo primario manifesto. Questo può contribuire ad affaticamento, rallentamento e umore depresso. Contemporaneamente è presente un episodio depressivo con pensieri suicidari acuti. Il livello di rischio attuale deve essere trattato indipendentemente dalla malattia tiroidea.Gestione immediata
Poiché la paziente non può affermare con certezza che non si farebbe del male a casa, rimane sotto sorveglianza personale fino alla valutazione psichiatrica d’emergenza. In questo caso viene ricoverata volontariamente. Durante il ricovero i pensieri suicidari vengono rivalutati regolarmente. In colloqui vengono registrati eventuale intento, cambiamenti nei pensieri e fattori protettivi. A causa della malattia del fratello vengono poste anche domande mirate sulle precedenti fasi maniacali o ipomaniacali. In questo scenario non emergono indicazioni.Trattamento
A causa dell’infarto miocardico avvenuto tre mesi fa, il trattamento dell’ipotiroidismo viene iniziato con cautela con L-Thyroxin 25 µg una volta al giorno al mattino. Si monitorano eventuali palpitazioni di nuova insorgenza o dolore toracico. Contemporaneamente, sotto assistenza psichiatrica, viene avviato il trattamento dell’episodio depressivo. La paziente riceve Sertralin 25 mg una volta al giorno per sette giorni. Poiché tollera il farmaco, la dose viene poi aumentata a 50 mg una volta al giorno. Si svolgono inoltre sedute psicoterapeutiche. Poiché assume contemporaneamente acido acetilsalicilico e Clopidogrel, ai controlli si chiederà in modo specifico di eventuali segni di sanguinamento.Dimissione e decorso
Durante il prosieguo del ricovero la paziente riferisce che i pensieri suicidari sono diventati meno frequenti. Prima della dimissione è in grado di prendere le distanze da un rischio immediato di autolesionismo. Con lei si concorda chi contattare immediatamente se i pensieri dovessero aumentare di nuovo. Vengono fissati un rapido appuntamento di follow-up psichiatrico e appuntamenti psicoterapeutici regolari. Una settimana dopo la dimissione vengono controllati l’umore, i pensieri suicidari, il funzionamento nella vita quotidiana e la tollerabilità dei farmaci. La paziente presenta ancora sintomi depressivi ma nega qualsiasi intento suicidario attuale. Otto settimane dopo l’inizio della terapia tiroidea il TSH è 6.4 mIU/l. La paziente avverte meno freddo e ha meno frequentemente stitichezza. Poiché L-Thyroxin non ha causato sintomi cardiaci, la dose viene aumentata a 50 µg al giorno. I valori tiroidei verranno controllati dopo altre otto settimane. Nel frattempo si prosegue la cura psichiatrica. Ad ogni visita si domanda nuovamente in modo diretto dei sintomi depressivi e di eventuali pensieri suicidari.Mancanza di iniziativa dopo il periodo d’esami: un caso con uso di Methylphenidat
Uno studente di ingegneria meccanica di 21 anni dell’Università di Basilea si presenta con stanchezza mattutina e mancanza di iniziativa, aumento del sonno nei fine settimana e diversi episodi di abbuffata alimentare. I disturbi sono peggiorati nell’arco di circa tre settimane, iniziando una settimana dopo la fine degli esami del semestre. Riporta di aver sperimentato in passato lievi oscillazioni dell’umore. Attualmente non ci sono chiari segni di umore elevato; tuttavia si descrive come una persona che di solito è sempre piena di energia. Riferisce di essersi sentito in questo periodo “in qualche modo non sé stesso.” Pensieri negativi gli ronzavano costantemente nella testa. Nell’ultimo mese ha ripetutamente saltato degli impegni senza giustificazione. A riguardo dice: “Semplicemente non riuscivo ad alzarmi e a vestirmi.” Durante il periodo degli esami ha assunto Methylphenidat per essere più produttivo e per migliorare il suo umore. Per gli ultimi due esami ha aumentato la dose a 100 mg al giorno. Nega pensieri suicidari. Tuttavia riferisce sfiducia nell’ambiente e si sente ansioso e teso durante il giorno. Qual è la misura più appropriata?- Iniziare il trattamento con Risperidon a dose appropriata
- Trattamento con un antidepressivo
- Attendere che la sostanza sia completamente eliminata e, se necessario, usare farmaci più blandi
- Ricovero ospedaliero
- Methylphenidat
- Metamfetamina
- Cocaina
- Ecstasy
- Disturbo bipolare di tipo II
- Disturbo depressivo indotto da sostanze
- Disturbo della personalità
- Disturbo da adattamento
- Disturbo cognitivo o demenza
- Disturbo psicotico
- Disturbo d’ansia
- Disturbo affettivo
- Trattamento con Sertralin
- Prescrizione di Bupropion
- Iniziare il trattamento con Haloperidol
- Preferenza per il trattamento psicoterapeutico
Sindrome serotoninergica: confusione acuta e rigidità muscolare in un ciclista
Un ciclista di 38 anni viene portato al pronto soccorso. I suoi compagni riferiscono che, dall’allenamento mattutino, soffre ripetutamente di debolezza e irrequietezza. Anche l’assunzione di alimenti zuccherati non ha portato miglioramento. Nel locale di riposo della società sportiva si era lamentato di confusione e vertigini. Nelle ultime ore ha inoltre avuto più evacuazioni intestinali. In pronto soccorso il paziente parla in modo disorganizzato ed è disorientato nel tempo e nello spazio. Sudava molto ed è tachicardico. Nella valutazione cardiologica come unico reperto viene riscontrata una tachicardia sinusale. Viene iniziato un trattamento con un beta-bloccante. L’esame neurologico esclude eventi cerebrali acuti e una sindrome epilettica. Il paziente rimane inquieto e sviluppa una rigidità muscolare. Dopo l’arrivo della sua famiglia, l’anamnesi supplementare rivela che da diversi mesi assume citalopram per una depressione. Sua moglie riferisce che nelle ultime settimane aveva autonomamente assunto anche l’amitriptilina che lei usa per il trattamento dell’emicrania. L’esame tossicologico risulta positivo per tramadolo. Interpellata, sua moglie dichiara: “Oltre ai suoi farmaci conosciuti, ha preso occasionalmente altre compresse.”Principali diagnosi differenziali:
- Sindrome neurolettica maligna (NMS)
- Ipertermia maligna
- Catatonia
Anemia da carenza di ferro: valutazione, trattamento e decorso
All’esame obiettivo si nota lieve pallore. Gli esami di laboratorio mostrano emoglobina 10,8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg e ferritina 11 µg/l. Questi reperti sono compatibili con anemia da carenza di ferro. Nella ricerca della causa la paziente riferisce di consumare raramente carne. Nega perdite ginecologiche abbondanti. Il test del sangue occulto fecale è negativo. Un apporto alimentare basso può quindi essere un fattore contributivo. Tuttavia un test delle feci negativo non esclude in modo affidabile un sanguinamento gastrointestinale, specialmente con l’assunzione concomitante di acido acetilsalicilico e clopidogrel nonché di ibuprofene o naprossene occasionalmente. La paziente inizia Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, una compressa a rilascio prolungato una volta al giorno. Assume il preparato intero con acqua e lo tollera bene. Quattro settimane dopo l’inizio della terapia vengono controllati emocromo e ferritina. L’emoglobina è aumentata a 12,0 g/dl e la ferritina a 19 µg/l. La paziente riferisce di sentirsi fisicamente un po’ più resistente. Poiché le riserve di ferro non sono ancora adeguatamente ristabilite, continua il trattamento. Quattro mesi dopo l’inizio della terapia viene eseguito un altro controllo. L’emoglobina è ora 13,1 g/dl, la ferritina 42 µg/l. L’anemia non è più riscontrabile e le riserve di ferro si sono recuperate. La paziente ha tollerato bene la terapia con ferro per tutto il periodo di trattamento.Depressione durante la gravidanza e dopo il parto
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Rilevanza
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Introduzione
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Termini e collocazione temporale
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Sintomi
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Scenari
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Situazioni di crisi e terapia elettroconvulsivante
I disturbi affettivi possono influenzare la regolarità con cui una madre partecipa ai controlli ostetrici, cura la propria alimentazione e salute e in seguito si prende cura del neonato. Una malattia non trattata può essere associata a rischi aggiuntivi per la madre e per il bambino. In caso di diagnosi accertata è quindi necessario un trattamento proporzionato alla gravità. Questo può comprendere interventi psicoterapeutici, misure psicosociali e trattamenti farmacologici.
Una gravidanza comporta numerosi cambiamenti emotivi e fisici. La notizia può suscitare gioia e fiducia, ma anche preoccupazioni per la salute del bambino, per il parto o per le responsabilità future. A questo si aggiungono cambiamenti fisiologici e ormonali. Perciò le oscillazioni dell’umore sono inizialmente comprensibili. Tuttavia, disturbi depressivi persistenti con limitazioni evidenti nella vita quotidiana non dovrebbero essere considerati soltanto come normali effetti collaterali della gravidanza.
Una depressione prenatale o antenatale è una depressione che insorge durante la gravidanza. Una depressione postparto si manifesta dopo il parto.
La depressione perinatale è il termine ombrello: si intende la depressione durante la gravidanza e nel primo anno dopo il parto. A seconda dei criteri diagnostici utilizzati, per una precisa classificazione possono essere considerati periodi più brevi. Alcune donne sperimentano per la prima volta una depressione durante la gravidanza. I cambiamenti e i carichi di questo periodo possono contribuire all’insorgenza della malattia. Nelle donne che hanno già avuto una depressione in passato i sintomi possono ripresentarsi o aggravarsi. Ciò può avvenire sia in donne già trattate sia in donne senza precedenti terapie.I sintomi possono essere illustrati attraverso affermazioni tipiche. Tuttavia, la gravità si valuta sul quadro clinico complessivo e non su una singola espressione.
- Forma lieve: «Sono spesso triste e mi faccio molti pensieri. Svolgo ancora i miei compiti, ma tutto mi richiede più energie.»
- Forma moderata: «Riesco a provare gioia molto raramente. Alzarmi dal letto o affrontare un appuntamento mi sovrasta. Mi sento in colpa perché non provo per il mio bambino la gioia che mi aspettavo.»
- Forma grave: «Riesco a malapena a prendermi cura di me. Tutto mi sembra senza speranza. A volte penso che la mia famiglia starebbe meglio senza di me.»
1. Sintomi alla prima insorgenza durante la gravidanza
Una paziente sviluppa un episodio depressivo per la prima volta nella sua prima gravidanza alla settima settimana di gestazione. In precedenza non aveva disturbi psicologici comparabili e non ha mai ricevuto trattamento psichiatrico. Dopo la valutazione diagnostica e una valutazione congiunta dei benefici e dei rischi, si avvia la terapia con Sertralin Si inizia il trattamento con 50 mg una volta al giorno. Inoltre, riceve supporto psicoterapeutico. Efficacia, tollerabilità e stato mentale vengono monitorati regolarmente.
2. Episodi precedenti senza trattamento
Una paziente sviluppa nuovamente sintomi depressivi nella sua prima gravidanza alla settima settimana di gestazione. Riporta episodi simili in passato che non sono stati trattati. Dopo la revisione dei precedenti andamenti della malattia, si inizia il trattamento con Sertralin Si inizia il trattamento con 50 mg una volta al giorno. Inoltre, vengono organizzate misure psicoterapeutiche e supporto nella vita quotidiana.
3. Trattamento precedente, attualmente senza terapia
Una paziente sviluppa nuovamente un episodio depressivo nella sua prima gravidanza alla settima settimana di gestazione. Un episodio precedente era stato trattato con successo; attualmente non riceve alcuna terapia. Nella scelta del farmaco si tiene conto del trattamento precedente e della sua efficacia. Se Sertralin è adatto per la paziente, si avvia la terapia con Sertralin Si inizia il trattamento con 50 mg una volta al giorno. Dopo il miglioramento, il trattamento viene proseguito per un periodo sufficientemente lungo per prevenire la ricaduta.
4. Gravidanza durante terapia con Paroxetin
Una paziente è in trattamento con Paroxetin per un disturbo depressivo e scopre di essere alla quarta settimana di gravidanza. A causa di un possibile aumento del rischio di malformazioni cardiache se assunto nel primo trimestre, si decide un cambio tempestivo, supervisionato dal medico, a Sertralin viene deciso dopo la valutazione psichiatrica e ostetrica. Si tengono in considerazione possibili sintomi da sospensione e il rischio di un episodio depressivo recidivante. Inoltre, viene offerta un’ecografia estesa.
5. Pianificazione della gravidanza
Una paziente è in trattamento per un disturbo depressivo con Sertralin 50 mg una volta al giorno e desidera rimanere incinta. I suoi sintomi sono ben controllati a questa dose. Prima della gravidanza si discutono la stabilità psicologica, il rischio di recidiva e il decorso del trattamento precedente. Se l’indicazione persiste, Sertralin può essere continuato durante la gravidanza. Se possibile, la gravidanza viene pianificata dopo la risoluzione dell’episodio acuto e con una condizione stabile.
6. Allattamento
Una paziente desidera allattare dopo il parto e necessita ancora di trattamento antidepressivo. Con Sertralin 50 mg una volta al giorno è psicologicamente stabile. Un trattamento efficace può essere proseguito durante l’allattamento dopo una valutazione individuale. In particolare si monitorano il comportamento alimentare del lattante, la vigilanza e lo sviluppo del peso.
Per tutti gli scenari: 50 mg non è una dose permanentemente sufficiente per ogni paziente. Ulteriori dosaggi sono guidati da efficacia e tollerabilità. Negli episodi depressivi lievi, le misure psicoterapeutiche da sole possono essere inizialmente sufficienti.
Trattamento farmacologico e vomito correlato alla gravidanza
Quando si prescrivono farmaci, bisogna tenere conto della nausea e del vomito correlati alla gravidanza. Vomiti gravi possono rendere difficile l’assunzione regolare e l’assorbimento di un medicinale. Devono essere considerate anche la disidratazione e le alterazioni elettrolitiche.In caso di rischio acuto di suicidio, pericolo concreto per terzi, sintomi psicotici gravi o marcata incapacità ad autogestirsi è necessaria una valutazione psichiatrica immediata. Spesso è indicato il ricovero. Anche un’aggressività marcata richiede una precisa valutazione del rischio e delle possibili cause.
Dopo valutazione psichiatrica e ostetrica si può prendere in considerazione la terapia elettroconvulsivante (TEC) in caso di depressione grave, mania grave o episodio affettivo misto o catatonia, in particolare quando la salute della madre o del bambino è seriamente a rischio. Può essere pertinente anche in caso di mancata risposta o intolleranza a una terapia farmacologica. Durante o dopo una TEC possono verificarsi contrazioni uterine e alterazioni della frequenza cardiaca fetale. Pertanto sono necessarie una pianificazione ostetrica accurata e un monitoraggio adeguato all’età gestazionale.Disturbi depressivi nell’infanzia e nell’adolescenza
I disturbi depressivi possono manifestarsi già in età prescolare. Per la presente esposizione, si fa una distinzione tra bambini sotto i dodici anni e adolescenti o giovani adulti di età compresa tra i dodici e i venti anni. Per diagnosi e terapia è inoltre determinante il livello di sviluppo individuale. Un esordio precoce della malattia può essere definito come “esordio precoce”. Una predisposizione genetica gioca un ruolo. Nella valutazione devono essere considerate le abilità cognitive e la comprensione adeguate all’età. Bambini e adolescenti non sempre manifestano i disturbi depressivi nello stesso modo degli adulti; i sintomi possono presentarsi in modo diverso. Nei bambini più piccoli predomina spesso il pensiero concreto e figurativo. Le abilità di pensiero astratto si sviluppano gradualmente. Nella conversazione questo può, per esempio, presentarsi così:- Comprendere significati trasferiti: Alla domanda “Ti capita a volte di sentirti sotto una nuvola scura?” il bambino risponde: “No, oggi splende il sole.” Una domanda più concreta sarebbe: “C’è stato qualcosa oggi che ti ha reso triste?”
- Giudicare situazioni ipotetiche: La domanda “Come ti sentiresti se i tuoi amici ti escludessero?” può essere difficile da comprendere. Più concreto sarebbe: “Ti è stato permesso giocare durante l’ultima ricreazione? Come ti ha fatto sentire?”
- Valutare le conseguenze a lungo termine: Alla domanda “Come ti immagini il tuo futuro?” il bambino potrebbe riuscire a dire poco. Più concreto sarebbe: “Hai voglia che arrivi domani? C’è qualcosa di cui hai paura?”
- Spiegare i sentimenti tramite eventi: Invece di “Mi sento rifiutato”, il bambino dice: “Nessuno ha voluto sedersi accanto a me.”
- Esprimere i disagi attraverso situazioni osservabili: Invece di “Mi sento insicuro a casa”, dice: “Quando papà alza la voce, vado nella mia stanza.”
- Descrivere i cambiamenti tramite attività: Invece di “Non mi piace più nulla”, dice: “Mi piaceva giocare a calcio. Ora non voglio più andarci.”
- Disegno: “Disegna una giornata normale a casa. Dopodiché puoi dirmi cosa succede nell’immagine.” La spiegazione del bambino è cruciale; il solo disegno non permette una conclusione diagnostica.
- Gioco con le figurine: “Mostrami con queste figurine come avvengono le cose durante la ricreazione. Chi gioca con chi? Cosa fa la tua figurina?”
- Discutere i sentimenti usando una situazione concreta: “Pensa a questa mattina prima di andare a scuola. Ti sentivi più felice, triste, arrabbiato o ansioso? Cosa è successo?”
Schede didattiche
Esercitati in modo compatto sul trattamento della depressione: queste 32 flashcard guidano dai sintomi e da un caso clinico alla decisione terapeutica fino ai farmaci con dosi iniziali e di mantenimento. Vengono inoltre trattati il ricovero ospedaliero, la terapia cognitivo-comportamentale e la TEC. Le carte sono predisposte per la stampa fronte-retro.