Caso
-
Saludo y datos personales
-
Quejas actuales
-
Antecedentes médicos y hospitalizaciones
-
Medicamentos
-
Alergias e intolerancias
-
Antecedentes ginecológicos
-
Antecedentes sociales
-
Consumo de sustancias y drogas
-
Antecedentes familiares
-
Resumen y pasos siguientes
👨⚕️ Hola, me llamo Dr. Schneider. Soy quien le atiende hoy. ¿Cómo puedo dirigirme a usted?
👩 Me llamo Anna Berger.
👨⚕️ Sra. Berger, quiero hacerle algunas preguntas para comprender cómo se encuentra. ¿Está bien?
👩 Sí.
👨⚕️ ¿Cuántos años tiene?
👩 Tengo 42 años.
👨⚕️ ¿Cuánto mide y cuánto pesa?
👩 Mido 1,67 metros y peso aproximadamente 69 kilogramos.
👨⚕️ ¿Con quién vive?
👩 Con mi marido y nuestros dos hijos.
👨⚕️ ¿Qué la trae hoy aquí?
👩 Me encuentro mal anímicamente desde hace varias semanas. En las últimas tres semanas ha empeorado de forma notable.
👨⚕️ ¿Qué ha cambiado?
👩 Ya casi no tengo interés en nada. Incluso cosas que antes me alegraban ahora me dejan indiferente. Apenas puedo motivarme y constantemente doy vueltas a todo tipo de pensamientos.
👨⚕️ ¿Cómo duerme en este momento?
👩 Me despierto sobre las cinco de la mañana y no puedo volver a conciliar el sueño.
👨⚕️ ¿Cómo se encuentra durante el día?
👩 Estoy agotada y no tengo energía. Incluso las tareas pequeñas me resultan demasiado.
👨⚕️ ¿Puede concentrarse bien en la vida cotidiana?
👩 No. A menudo apenas puedo seguir una pregunta o no sé cómo responder.
👨⚕️ ¿Cómo está su apetito?
👩 Como más o menos lo de siempre.
👨⚕️ ¿Ha perdido peso de forma involuntaria recientemente?
👩 No, que yo sepa.
Pensamientos sobre la vida y la propia seguridad
👨⚕️ ¿En qué piensa cuando permanece despierta tanto tiempo? 👩 Doy vueltas a qué sentido tiene aún mi vida. A veces pienso que ya no merece la pena. Apenas veo nada bonito ya. 👨⚕️ Gracias por hablar con tanta franqueza. Cuando dice que la vida ya no merece la pena: ¿ha pensado en quitarse la vida? 👩 Tengo esos pensamientos, pero no he hecho un plan concreto. 👨⚕️ ¿Ha preparado ya algo o intentado hacerse daño? 👩 No. 👨⚕️ ¿Puede decirme si estos pensamientos se vuelven más intensos durante nuestra conversación? 👩 Sí.Estado de ánimo y situación familiar
👨⚕️ ¿Ha cambiado también su estado de ánimo en las interacciones con su familia? 👩 Sí. Me irrito con facilidad y a menudo tengo estallidos de ira. Les he gritado a mis hijos varias veces. Después me siento mal. 👨⚕️ ¿Cómo está la relación con su marido en este momento? 👩 Hace unos dos meses tuvimos conflictos. Últimamente también me he vuelto cada vez más suspicaz con él. 👨⚕️ ¿Qué quiere decir con “suspicaz”? 👩 Cuestiono con más frecuencia lo que dice y hace. No sé muy bien por qué.Episodios previos
👨⚕️ ¿Se ha sentido similar antes? 👩 Sí, hace unos tres años y antes de eso hace unos siete años. 👨⚕️ ¿Recibió tratamiento médico entonces? 👩 No. 👨⚕️ ¿Hubo periodos entre estas ocasiones en los que tuvo energía inusualmente alta, necesitó poco sueño y aun así no estaba cansada? 👩 No, no lo recuerdo.
👨⚕️ ¿Qué enfermedades le constan?
👩 Tengo hipertensión arterial. Hace tres meses también tuve un infarto de miocardio.
👨⚕️ ¿Fue ingresada por el infarto?
👩 Sí.
👨⚕️ ¿Tiene alguna otra afección?
👩 Tengo migraña desde hace varios años, unas dos veces al mes.
👨⚕️ ¿Se ha sometido alguna vez a una operación?
👩 No.
👨⚕️ ¿Qué medicamentos toma con regularidad?
👩 Captopril para la hipertensión arterial. Desde el infarto tomo ácido acetilsalicílico y clopidogrel.
👨⚕️ ¿Qué toma para la migraña?
👩 Principalmente ibuprofeno o naproxeno. Normalmente eso ayuda.
👨⚕️ ¿Toma algún otro medicamento, remedio herbal o suplementos dietéticos?
👩 No.
👨⚕️ ¿Tiene alergias o no tolera ciertos medicamentos?
👩 No tengo constancia de alergias.
👨⚕️ ¿Cuándo fue su última menstruación?
👩 Hace unas dos semanas.
👨⚕️ ¿Es posible un embarazo?
👩 Que yo sepa, no.
👨⚕️ ¿A qué se dedica?
👩 Trabajo en una oficina.
👨⚕️ ¿Cómo está afrontando el trabajo actualmente?
👩 Me cuesta concentrarme y terminar mis tareas.
👨⚕️ ¿Hay alguien con quien pueda hablar sobre sus problemas?
👩 Mi hermana sabe que no me encuentro bien.
👨⚕️ ¿Fuma?
👩 No.
👨⚕️ ¿Bebe alcohol?
👩 Rara vez, ocasionalmente una copa de vino.
👨⚕️ ¿Consume drogas?
👩 No.
👨⚕️ ¿Hay enfermedades mentales en su familia?
👩 Mi hermano tiene trastorno bipolar y mi hermana un trastorno de ansiedad.
Resumen y pasos siguientes
👨⚕️ Sra. Berger, voy a resumir brevemente: desde hace varias semanas presenta casi ausencia de interés o placer, escasa iniciativa y muchos pensamientos rumiativos. En las últimas tres semanas esto ha empeorado de forma notable. Se despierta temprano, está exhausta durante el día y tiene dificultad para concentrarse. En casa se ha mostrado más irritable. También tiene pensamientos de que la vida ya no merece la pena y, al preguntarle, comentó ideas de hacerse daño. Negó tener un plan concreto o preparativos. ¿Es correcto? 👩 Sí. 👨⚕️ Tomo en serio sus quejas y estos pensamientos. Ahora discutiremos con más detalle cómo garantizar su seguridad y qué apoyo necesita hoy.-
Información personal
-
Alergias
-
Consumo de sustancias y drogas
-
Antecedentes sociales
-
Antecedentes familiares
-
Medicamentos
-
Anamnesis
-
Diagnóstico presuntivo y diagnósticos diferenciales
-
Plan – Terapia
Paciente: Anna Berger
Edad: 42 años Peso: aprox. 69 kg Altura: 167 cm
Estimado/a facultativo/a senior,
Quisiera presentarles a la Sra. Anna Berger.
Sin alergias conocidas.
No fumadora; rara vez una copa de vino; no consumo de drogas.
Trabajo de oficina; casada; vive con su marido y dos hijos. Conflictos con el marido desde hace unos dos meses. Su hermana está informada sobre la carga psicológica.
Hermano: trastorno bipolar.
Hermana: trastorno de ansiedad.
Captopril para hipertensión arterial.
Ácido acetilsalicílico y clopidogrel desde el infarto de miocardio.
Ibuprofeno o naproxeno para ataques de migraña según necesidad.
No se especificaron las dosis.
La paciente de 42 años acudió por quejas psicológicas persistentes durante varias semanas, que habían empeorado notablemente en las últimas tres semanas. Refería una marcada pérdida de interés y placer, disminución de la iniciativa y rumiaciones persistentes. Se despierta sobre las cinco de la mañana y no puede volver a conciliar el sueño. Durante el día se siente exhausta, con baja energía y con menor resistencia. También presenta una disminución de la concentración.
La paciente expresó pensamientos de que la vida “ya no merece la pena” y comentó ideas de autolisis cuando se le preguntó directamente. Negó plan concreto, preparativos o intentos previos de suicidio.
En las interacciones familiares se ha mostrado cada vez más irritable. Comunicó frecuentes estallidos de ira y que ha gritado a sus hijos en varias ocasiones. Hace unos dos meses hubo conflictos con su marido. Últimamente se ha mostrado cada vez más suspicaz con él.
Presentó episodios psicológicos similares hace aproximadamente tres y siete años; en ese momento no buscó tratamiento médico. No recordó periodos con energía inusualmente elevada y necesidad marcadamente reducida de sueño tras ser preguntada.
Los antecedentes somáticos incluyen hipertensión arterial y un infarto de miocardio con elevación del segmento ST hace tres meses. Además sufre migraña desde hace varios años con aproximadamente dos episodios por mes, que responden a ibuprofeno o naproxeno. No constan cirugías previas. Su última menstruación fue hace unas dos semanas; no considera probable un embarazo.
En la entrevista la paciente apareció descuidada, con contacto visual reducido y habla enlentecida. La concentración parecía limitada; respondió en repetidas ocasiones “no lo sé”.
Episodio depresivo: Los elementos que apoyan este diagnóstico son la pérdida de interés y placer, la disminución de la iniciativa, el despertar precoz, la fatiga, la alteración de la concentración y los pensamientos de que la vida ya no merece la pena. Las quejas se desarrollaron durante varias semanas y se intensificaron en las últimas tres semanas. Actualmente no existe un hallazgo que descarte claramente este diagnóstico.
Trastorno afectivo bipolar: El trastorno bipolar en el hermano como factor de riesgo familiar juega a favor. Sin embargo, no se informaron fases previas con energía inusualmente aumentada y menor necesidad de sueño. Esto no excluye de forma concluyente un trastorno bipolar. Hipotiroidismo: La fatiga, la falta de iniciativa, el habla enlentecida y los problemas de concentración serían compatibles con ello. La marcada pérdida de interés y los pensamientos sobre el sentido de la vida hablan al mismo tiempo a favor de una sintomatología depresiva independiente. Falta información sobre otros signos típicos de hipotiroidismo; antes de las pruebas de laboratorio no puede confirmarse ni descartarse. Anemia concomitante: Podría agravar la fatiga y la menor resistencia. No explicaría por sí sola de forma adecuada la pérdida de interés, las rumiaciones y los pensamientos sobre el sentido de la vida. Tampoco hay aún un resultado de laboratorio disponible para evaluar completamente esto.En primer lugar se realizará una evaluación inmediata del riesgo de suicidio. Se preguntará a la paciente con más detalle sobre la frecuencia y la urgencia de sus pensamientos, cualquier posible intención, preparativos y el acceso a medios. Hasta que se aclare su seguridad actual permanecerá bajo supervisión personal. En caso de riesgo suicida agudo se gestionará de inmediato una evaluación psiquiátrica de urgencia.
Para la evaluación somática se realizará un examen y análisis de laboratorio que incluyan hemograma completo y TSH.Exploración física
La paciente está despierta, consciente y orientada en tiempo, lugar y persona. Aparece descuidada, mantiene poco contacto visual y responde con retraso marcado. El habla es baja y enlentecida; la concentración está limitada durante la entrevista. La tensión arterial es 132/82 mmHg, la frecuencia cardíaca 72/min, la frecuencia respiratoria 14/min, la temperatura corporal 36.7 °C and oxygen saturation 98% on room air. La piel aparece ligeramente pálida. Corazón y pulmones sin hallazgos patológicos a la auscultación. El abdomen blando y no doloroso. No hay edemas periféricos. La exploración neurológica focal no muestra déficits focales.Analíticas
| Parámetro | Resultado |
|---|---|
| Hemoglobin | 10,8 g/dl |
| Hematocrit | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Ferritin | 11 µg/l |
| Leukocytes | 6,7/nl |
| Platelets | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| Sodium | 139 mmol/l |
| Potassium | 4,2 mmol/l |
| Creatinine | 0,78 mg/dl |
| C-reactive protein | 1,8 mg/l |
-
Escenario 1
-
Escenario 2
-
Escenario 3
-
Escenario 4
-
Escenario 5
-
Escenario 6
-
Tratamiento y seguimiento de la anemia por deficiencia de hierro
Inicio del tratamiento
En la paciente, Sertralin elegido como terapia. La dosis diaria se incrementa según el esquema marcado en el cuestionario:| Periodo | Sertralin |
|---|---|
| Día 1–7 | 25 mg diarios |
| Día 8–14 | 50 mg diarios |
| A partir de la semana 3 | 100 mg diarios |
2.ª revisión después de un mes
Con Sertralin 100 mg diarios la paciente refiere una leve mejoría del ánimo. En lugar de comer solo por la noche, vuelve a desayunar y cenar. El deseo de morir que existía previamente ya no está presente. Las molestias gastrointestinales de la primera semana de tratamiento han desaparecido por completo. Su energía, sin embargo, permanece reducida. Normalmente solo puede hacer las tareas del hogar a última hora de la tarde o por la noche. Por lo tanto, Sertralin se aumenta a 200 mg diarios y se programa otra revisión dentro de un mes.3.ª revisión un mes más tarde
A pesar del aumento de dosis, su ánimo sigue deprimido. Observa pérdida de peso; su funcionamiento diario está aproximadamente tan perjudicado como en la cita anterior. Por lo tanto, el medicamento se cambia a Bupropion cambiado.| Periodo | Bupropion |
|---|---|
| Día 1–7 | 150 mg diarios |
| A partir de la semana 2 | 300 mg diarios |
Mejoría, pero con efectos secundarios indeseables
Para el tratamiento la paciente recibe inicialmente Fluoxetin 20 mg una vez al día. Tras cuatro semanas se comprueba el efecto. Debido a que los síntomas depresivos no han disminuido suficientemente, la dosis se aumenta a 40 mg una vez al día. Pasado un tiempo la paciente está libre de síntomas depresivos pero refiere disminución de la libido. La ingesta se cambia entonces bajo supervisión médica a 40 mg cada dos días. En una revisión posterior la paciente refiere estar satisfecha con este esquema posológico.Síntomas depresivos debidos al hipotiroidismo
En otro escenario la paciente de 42 años, además de sus síntomas depresivos, refiere intolerancia al frío, estreñimiento y una prominencia en la parte anterior del cuello. En este caso las quejas psicológicas ceden en gran medida tras el tratamiento del hipotiroidismo.Historia
La paciente acude porque desde hace semanas apenas siente interés o placer. Le resulta difícil motivarse para las tareas cotidianas y rumia mucho. Por las mañanas se despierta alrededor de las cinco y después no consigue volver a dormir. Durante el día se siente exhausta y tiene poca resistencia. En las últimas tres semanas los síntomas han empeorado notablemente. Se irrita con más facilidad que antes, ha gritado a sus hijos varias veces y discutido con su marido. También se ha vuelto más desconfiada con él. En la conversación dice que a veces “la vida ya no vale la pena”. Al interrogarla directamente refiere que ocasionalmente tiene el pensamiento de hacerse daño. Niega cualquier plan concreto o preparativos. Estas ideas se preguntan de nuevo en cada presentación posterior. Cuando se le pregunta específicamente por cambios físicos la paciente refiere: 👨⚕️ ¿Tiene más frío con frecuencia que antes? 👩 Sí. Incluso siento frío cuando mi marido y los niños encuentran la casa confortablemente caliente. 👨⚕️ ¿Ha cambiado su hábito intestinal? 👩 Sí. Antes podía ir al baño casi todos los días. Ahora a veces sólo lo consigo cada tres o cuatro días. 👨⚕️ ¿Qué ha notado en su cuello? 👩 Se ha engrosado en la parte frontal. Me di cuenta de eso hace unas semanas. 👨⚕️ ¿La inflamación duele? ¿Tiene problemas para tragar o respirar? 👩 No. No duele, y puedo tragar y respirar con normalidad. En la historia psiquiátrica la paciente refiere solo un episodio leve hace unos tres años durante el cual estuvo cansada y decaída durante unas semanas. En ese momento pudo continuar con su vida diaria y no requirió tratamiento médico. No ha habido episodios similares posteriores. Su hermano padece un trastorno bipolar, su hermana un trastorno de ansiedad. La propia paciente conoce hipertensión arterial y un infarto de miocardio con elevación del ST hace tres meses. Toma Captopril y, desde el infarto, Acetylsalicylsäure y Clopidogrel. Para unas dos crisis de migraña al mes usa Ibuprofen o Naproxen según necesidad.Exploración física y mental
La paciente está despierta y orientada. Parece descuidada, hace poco contacto visual y habla despacio. Su concentración está alterada; responde “no lo sé” varias veces.| Signos vitales | Hallazgo |
|---|---|
| Presión arterial | 132/82 mmHg |
| Frecuencia cardíaca | 72/min |
| Temperatura corporal | 36,7 °C |
| Saturación de oxígeno en aire ambiente | 98 % |
Laboratorio y ecografía tiroidea
| Parámetro | Hallazgo |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| Tiroxina libre | 0,58 ng/dl |
| Anticuerpos anti-TPO | positivos |
| Hemoglobina | 13,1 g/dl |
| VCM | 87 fl |
| Ferritina | 48 µg/l |
| Sodio | 139 mmol/l |
| Creatinina | 0,78 mg/dl |
Diagnóstico
El aumento del TSH, la disminución de la tiroxina libre, los anticuerpos anti-TPO positivos y el hallazgo ecográfico indican un hipotiroidismo franco debido a tiroiditis de Hashimoto. La intolerancia al frío, el estreñimiento, la fatiga y el enlentecimiento psicomotor concuerdan con ello. En este caso el hipotiroidismo se considera asimismo la causa de los actuales síntomas depresivos. La seguridad de la paciente se evalúa de forma continua debido a sus ideas de autolesión, independientemente de esto.Tratamiento y seguimiento
Dado que el infarto fue hace solo tres meses, el tratamiento tiroideo se inicia con cautela. La paciente recibe L-Thyroxin 25 µg una vez al día por la mañana. Durante los contactos se presta especial atención a palpitaciones o dolor torácico. También se valora repetidamente su estado de ánimo y posibles pensamientos suicidas.-
A: Mejoría notable tras el tratamiento del hipotiroidismo
-
B: Mejoría parcial tras el tratamiento del hipotiroidismo
Control después de ocho semanas
La paciente tolera L-Thyroxin bien. No han ocurrido palpitaciones ni dolor torácico. Siente menos frío y el estreñimiento ha mejorado algo. Su ánimo y su concentración también han mejorado levemente. La tiroxina libre está ahora dentro del rango de referencia; la TSH sigue siendo 6,8 mIU/l. Por lo tanto la dosis se aumenta a L-Thyroxin 50 µg una vez al día por la mañana.Control tras otras ocho semanas
La TSH es ahora 2,9 mIU/l. La paciente ya no tiene frío de forma inusual y vuelve a tener deposiciones regulares. Se interesa por su vida cotidiana de nuevo, puede concentrarse mejor y rumia significativamente menos. El sueño y la resistencia también han mejorado. Según su propia estimación, sus síntomas depresivos han disminuido en torno al 80–90%. Niega pensamientos de que la vida ya no valga la pena o de que pudiera hacerse daño en esta revisión. La paciente continúa L-Thyroxin 50 µg diarios. Los valores tiroideos, los síntomas físicos y el estado psicológico seguirán siendo controlados.Seguimiento después de ocho semanas de tratamiento tiroideo
La paciente ha estado tomando L-Thyroxin 25 µg una vez al día durante ocho semanas. Toleró bien la medicación; no han ocurrido palpitaciones ni dolor torácico. Tiene menos sensación de frío y el estreñimiento ha mejorado algo. Su estado de ánimo también está ligeramente mejor, sin embargo continúa rumiando y se siente limitada en la vida cotidiana. La tiroxina libre vuelve a estar dentro del rango de referencia, la TSH sigue siendo 6,8 mIU/l. Por lo tanto L-Thyroxin se incrementa a 50 µg una vez al día. Debido al infarto de miocardio ocurrido hace solo unos meses, una comprobación telefónica tras dos semanas preguntará por la tolerabilidad, los posibles síntomas cardíacos y el estado psicológico. El próximo control de la TSH y la tiroxina libre está programado para ocho semanas después del aumento de dosis.Seguimiento después de un total de 16 semanas de tratamiento tiroideo
La TSH es 2,9 mIU/l. La paciente ya no presenta una sensación de frío inusual y ha recuperado deposiciones regulares. Sin embargo, según su propia valoración, sus síntomas depresivos solo han disminuido aproximadamente un 40–50%. Aún experimenta poco placer, se despierta temprano, rumia con frecuencia y solo puede gestionar sus tareas cotidianas de forma limitada. Se vuelve a preguntar directamente por sus pensamientos suicidas. En este control niega intención suicida actual y preparativos concretos. También se vuelve a recoger la historia psiquiátrica. El interrogatorio dirigido sobre episodios maníacos o hipomaníacos previos no aporta indicios al respecto. Debido a que los síntomas depresivos persisten de forma notable a pesar de la normalización de los valores tiroideos, en este proceso se diagnostica además un episodio depresivo. El hipotiroidismo ha contribuido a los síntomas pero no los explica por completo.Inicio del tratamiento de la depresión
La paciente inicia terapia cognitivo-conductual con una sesión semanal. Tras el acuerdo entre psiquiatría y cardiología, además recibe:- Sertralin 25 mg una vez al día los días 1–7
- Sertralin 50 mg una vez al día desde el día 8, siempre que tolere bien la dosis inicial.
Seguimiento tras una semana de Sertralin
La paciente refiere náuseas leves en los primeros días pero puede seguir tomando la medicación. No han ocurrido síntomas cardíacos ni signos de sangrado. El estado de ánimo y los pensamientos suicidas se vuelven a interrogar. Según lo previsto, Sertralin se aumenta a 50 mg diarios desde el día 8.Seguimiento tras cuatro semanas de Sertralin 50 mg diarios
Las náuseas iniciales han remitido. La paciente continúa participando en la psicoterapia semanal. Refiere que puede de nuevo completar algunas tareas más temprano en el día y rumia con menos frecuencia. No se ha producido una remisión completa aún. Dado que la mejoría es notable y el tratamiento se tolera bien, Sertralin 50 mg diarios y la psicoterapia se mantienen inicialmente. Se programa una cita adicional para valorar la eficacia, el funcionamiento diario, los efectos secundarios y el riesgo suicida.Hipotiroidismo con pensamientos suicidas agudos
En otro escenario, la paciente de 42 años informa, además de sus síntomas depresivos, sensibilidad al frío y estreñimiento. No ha detectado ninguna hinchazón en el cuello. A diferencia del primer escenario, expresa pensamientos suicidas recurrentes y no puede afirmar con certeza que no se haría daño cuando está sola en casa.Historia
La paciente ha tenido poco interés o placer durante varias semanas. Le resulta difícil obligarse a realizar las tareas cotidianas, rumia con frecuencia y se despierta alrededor de las cinco de la mañana. Después no puede volver a conciliar el sueño. Durante el día se siente exhausta. En las últimas tres semanas los síntomas han empeorado notablemente. En casa se ha vuelto más irritable, ha gritado a sus hijos varias veces y ha tenido conflictos con su marido. En respuesta a preguntas directas también informa: 👨⚕️ ¿Se ha sentido más fría con frecuencia últimamente? 👩 Sí. Incluso tengo frío cuando hace bastante calor para mi familia. 👨⚕️ ¿Han cambiado sus deposiciones? 👩 Sí. A veces solo puedo ir al baño cada tres o cuatro días. En una conversación posterior la paciente dice que la vida ya no vale la pena para ella. 👨⚕️ ¿Ha pensado en quitarse la vida? 👩 Sí. Estos pensamientos vuelven repetidamente. 👨⚕️ ¿Tiene un plan concreto o ha preparado ya algo? 👩 No he preparado nada. Pero no sé si estoy a salvo cuando vuelvo a estar sola en casa. En su familia hay un trastorno bipolar en su hermano y un trastorno de ansiedad en su hermana. La paciente presenta hipertensión arterial y un infarto de miocardio con elevación del ST hace tres meses. Toma Captopril y, desde el infarto, acetylsalicylic acid y Clopidogrel. Ocasionalmente usa Ibuprofen o Naproxen para su migraña.Exploración y laboratorio
La paciente está alerta y orientada. Parece desaliñada, mantiene poco contacto visual y habla despacio. Su concentración está afectada; responde a varias preguntas con ‘No lo sé’. La tiroides no está palpablemente agrandada.| Parámetro | Hallazgo |
|---|---|
| Presión arterial | 130/80 mmHg |
| Frecuencia cardíaca | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| Tiroxina libre | 0,69 ng/dl |
| Hemoglobina | 13,0 g/dl |
| Sodio | 139 mmol/l |
| Creatinina | 0,79 mg/dl |
Diagnóstico
La TSH elevada y la tiroxina libre disminuida confirman un hipotiroidismo primario manifiesto. Puede contribuir a la fatiga, lentitud y al estado de ánimo depresivo. Al mismo tiempo está presente un episodio depresivo con pensamientos suicidas agudos. El nivel de riesgo actual debe tratarse independientemente de la enfermedad tiroidea.Manejo inmediato
Debido a que la paciente no puede afirmar con certeza que no se haría daño en casa, permanece bajo supervisión personal hasta la valoración psiquiátrica de urgencia. En este caso ingresa voluntariamente como paciente hospitalizada. Durante la estancia hospitalaria se reevalúan regularmente sus pensamientos suicidas. En las entrevistas se registran una posible intención, los cambios en los pensamientos y los factores protectores. Debido a la enfermedad de su hermano, también se realizan preguntas dirigidas sobre fases maníacas o hipomaníacas previas. En este escenario no se encuentran indicios.Tratamiento
Debido al infarto de miocardio hace tres meses, el tratamiento del hipotiroidismo se inicia con cautela con L-Thyroxin 25 µg una vez al día por la mañana. Se vigilan nuevas palpitaciones o dolor torácico. Al mismo tiempo, bajo atención psiquiátrica, se inicia el tratamiento del episodio depresivo. La paciente recibe Sertralin 25 mg una vez al día durante siete días. Debido a que tolera la medicación, la dosis se aumenta después a 50 mg una vez al día. También se realizan sesiones psicoterapéuticas. Como está tomando acetylsalicylic acid y Clopidogrel de forma concomitante, en los seguimientos se pregunta específicamente por signos de sangrado.Alta y evolución
Durante el curso hospitalario posterior la paciente informa que los pensamientos suicidas se han vuelto menos frecuentes. Antes del alta puede distanciarse de un riesgo inmediato de autolesión. Junto con ella se acuerda a quién debe contactar de inmediato si los pensamientos aumentan de nuevo. Se concierta una cita de seguimiento psiquiátrico rápida y citas psicoterapéuticas regulares. Una semana después del alta se comprueban el estado de ánimo, los pensamientos suicidas, el funcionamiento cotidiano y la tolerabilidad de los medicamentos. La paciente aún presenta síntomas depresivos pero niega cualquier intención suicida actual. Ocho semanas después de iniciar el tratamiento tiroideo el TSH es 6.4 mIU/l. La paciente siente menos frío y tiene estreñimiento con menos frecuencia. Dado que L-Thyroxin no ha provocado síntomas cardíacos, la dosis se aumenta a 50 µg daily. Los valores tiroideos se controlarán tras otras ocho semanas. Mientras tanto se continúa la atención psiquiátrica. En cada consulta se vuelven a preguntar directamente los síntomas depresivos y los posibles pensamientos suicidas.Falta de impulso tras el periodo de exámenes: un caso relacionado con el uso de Methylphenidat
Un estudiante de 21 años de Ingeniería Mecánica de la Universidad de Basilea acude por cansancio matutino y falta de impulso, aumento del sueño los fines de semana y varios episodios de atracones. Los síntomas han empeorado durante unas tres semanas, comenzando una semana después del fin de los exámenes del semestre. Refiere haber experimentado oscilaciones leves del ánimo en el pasado. Actualmente no hay signos claros de un ánimo elevado; sin embargo se describe como alguien que normalmente siempre está lleno de energía. Durante este periodo refiere sentirse “de alguna manera no como él mismo.” Los pensamientos negativos rondaban constantemente por su cabeza. En el último mes ha dejado de acudir en varias ocasiones sin justificarlo. Al respecto dice: “Simplemente no podía levantarme y vestirme.” Durante el periodo de exámenes tomó Methylphenidat para ser más productivo y mejorar su estado de ánimo. Para los dos últimos exámenes aumentó la dosis a 100 mg daily. Niega pensamientos suicidas. Sin embargo, refiere desconfianza hacia su entorno y se siente ansioso y tenso durante el día. ¿Qué medida es la más apropiada?- Iniciar tratamiento con Risperidon a una dosis adecuada
- Tratamiento con un antidepresivo
- Esperar hasta que la sustancia se elimine por completo y, si es necesario, usar medicamentos más suaves
- Ingreso hospitalario
- Methylphenidat
- Methamphetamin
- Kokain
- Ecstasy
- Trastorno bipolar tipo II
- Trastorno depresivo inducido por sustancias
- Trastorno de la personalidad
- Trastorno de adaptación
- Trastorno cognitivo o demencia
- Trastorno psicótico
- Trastorno de ansiedad
- Trastorno afectivo
- Tratamiento con Sertralin
- Prescripción de Bupropion
- Iniciar tratamiento con Haloperidol
- Preferencia por el tratamiento psicoterapéutico
Serotoninsyndrom: Akute Verwirrtheit und Muskelrigidität bei einem Radsportler
Ein 38-jähriger Radsportler wird in die Notaufnahme gebracht. Seine Begleiter berichten, dass er seit dem morgendlichen Training wiederholt unter Schwäche und Unruhe leide. Auch die Einnahme zuckerhaltiger Lebensmittel habe keine Besserung gebracht. Im Ruheraum des Sportvereins habe er über Benommenheit und Schwindel geklagt. In den vergangenen Stunden habe er außerdem mehrfach Stuhlgang gehabt. In der Notaufnahme spricht der Patient zusammenhanglos und ist zeitlich sowie örtlich desorientiert. Er schwitzt stark und ist tachykard. Bei der kardiologischen Mitbeurteilung wird als einziger Befund eine Sinustachykardie festgestellt. Eine Behandlung mit einem Betablocker wird begonnen. Die neurologische Untersuchung schließt akute zerebrale Ereignisse und eine Anfallserkrankung aus. Der Patient bleibt unruhig und entwickelt eine Muskelrigidität. Nach dem Eintreffen seiner Familie ergibt die ergänzende Anamnese, dass er seit mehreren Monaten wegen einer Depression Citalopram einnimmt. Seine Ehefrau berichtet, dass er in den vergangenen Wochen eigenmächtig zusätzlich ihr Amitriptylin eingenommen habe, das sie zur Migränebehandlung verwendet. Die toxikologische Untersuchung fällt positiv auf Tramadol aus. Darauf angesprochen, erklärt seine Ehefrau: „Neben seinen bekannten Medikamenten hat er gelegentlich noch bestimmte andere Tabletten genommen.“Wichtige Differenzialdiagnosen:
- Malignes neuroleptisches Syndrom (NMS)
- Maligne Hyperthermie
- Katatonie
Anemia por déficit de hierro: evaluación, tratamiento y evolución
En la exploración física se observa ligera palidez. En la analítica hemoglobina 10,8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg y ferritina 11 µg/l. Estos hallazgos son compatibles con anemia por déficit de hierro. En la búsqueda de la causa la paciente refiere que rara vez come carne. Niega sangrados ginecológicos abundantes. La prueba de sangre oculta en heces es negativa. Por tanto, una baja ingesta de hierro puede ser un factor contribuyente. Sin embargo, una prueba fecal negativa no excluye de manera fiable una hemorragia gastrointestinal, especialmente con la toma simultánea de ácido acetilsalicílico y clopidogrel y de forma ocasional ibuprofeno o naproxeno. La paciente inicia Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, un comprimido de liberación retardada una vez al día. Toma la preparación entera con agua y la tolera bien. Cuatro semanas después del inicio del tratamiento se controlan hemograma y ferritina. La hemoglobina ha aumentado a 12,0 g/dl y la ferritina a 19 µg/l. La paciente refiere sentirse algo más resistente físicamente. Como las reservas de hierro aún no están suficientemente repuestas, continúa el tratamiento. Cuatro meses después del inicio del tratamiento se realiza otro control. La hemoglobina es ahora 13,1 g/dl, ferritina 42 µg/l. La anemia ya no es detectable y las reservas de hierro se han recuperado. La paciente toleró bien la terapia con hierro durante todo el periodo de tratamiento.Depresión durante el embarazo y después del parto
-
Importancia
-
Introducción
-
Términos y clasificación temporal
-
Síntomas
-
Escenarios
-
Situaciones de crisis y terapia electroconvulsiva
Los trastornos afectivos pueden influir en la regularidad con la que una madre acude a los controles prenatales, en cómo cuida su alimentación y su salud y, más tarde, en el cuidado que presta a su recién nacido. Una enfermedad no tratada puede asociarse con riesgos adicionales para la madre y el niño. Por ello, ante un diagnóstico confirmado se requiere un tratamiento acorde con la gravedad. Este puede incluir medidas psicoterapéuticas, psicosociales y farmacológicas.
El embarazo conlleva numerosos cambios emocionales y físicos. La noticia puede provocar alegría y esperanza, pero al mismo tiempo también preocupaciones sobre la salud del niño, el parto o la responsabilidad futura. A ello se suman cambios fisiológicos y hormonales. Por eso las fluctuaciones del estado de ánimo son inicialmente comprensibles. No obstante, las molestias depresivas persistentes con limitaciones evidentes en la vida cotidiana no deben considerarse únicamente como una manifestación normal del embarazo.
Una depresión prenatal o antenatal es una depresión que aparece durante el embarazo. Una depresión posparto surge después del parto.
La depresión perinatal es el término general: se refiere a las depresiones durante el embarazo y en el primer año después del parto. Según el sistema diagnóstico, para la clasificación exacta pueden aplicarse periodos más cortos. Algunas mujeres experimentan por primera vez una depresión durante el embarazo. Los cambios y las cargas de este período pueden contribuir a la aparición de la enfermedad. En mujeres que ya habían sufrido depresión anteriormente, los síntomas pueden reaparecer o intensificarse. Esto puede ocurrir tanto en mujeres que ya fueron tratadas como en aquellas sin tratamiento previo.Los síntomas pueden ilustrarse mediante afirmaciones típicas. No obstante, la gravedad se determina por el conjunto del cuadro clínico y no por una única manifestación.
- Leve: „Estoy con tristeza frecuente y me hago muchas preocupaciones. Sigo realizando mis tareas, pero todo me cuesta más energía.”
- Moderada: „Ya apenas puedo alegrarme. Levantarme o acudir a una cita me provoca sobrecarga. Me siento culpable porque no me alegro del bebé tanto como esperaba.”
- Grave: „Apenas consigo cuidarme. Todo me parece desesperanzador. A veces pienso que mi familia estaría mejor sin mí.”
1. Síntomas por primera vez durante el embarazo
Una paciente desarrolla un episodio depresivo por primera vez en su primer embarazo en la séptima semana de gestación. Previamente no había tenido quejas psicológicas comparables y nunca ha recibido tratamiento psiquiátrico. Tras la evaluación diagnóstica y una valoración conjunta de beneficios y riesgos, se inicia la terapia con Sertralin 50 mg una vez al día se inicia. Además, recibe apoyo psicoterapéutico. La eficacia, la tolerabilidad y el estado mental se monitorizan regularmente.
2. Episodios previos sin tratamiento
Una paciente vuelve a desarrollar síntomas depresivos en su primer embarazo en la séptima semana de gestación. Informa de episodios similares en el pasado que no fueron tratados. Tras repasar los antecedentes de la enfermedad, se inicia tratamiento con Sertralin 50 mg una vez al día se inicia. Además, se organizan medidas psicoterapéuticas y apoyo en la vida diaria.
3. Tratamiento previo, actualmente sin terapia
Una paciente vuelve a desarrollar un episodio depresivo en su primer embarazo en la séptima semana de gestación. Un episodio previo fue tratado con éxito; actualmente no recibe terapia. Al elegir la medicación se tienen en cuenta el tratamiento previo y su eficacia. Si Sertralin es adecuada para la paciente, se inicia la terapia con Sertralin 50 mg una vez al día se inicia. Tras la mejoría, el tratamiento se continúa durante un periodo suficientemente largo para prevenir la recaída.
4. Embarazo con Paroxetin
Una paciente está siendo tratada con Paroxetin por un trastorno depresivo y se entera de que está en la cuarta semana de embarazo. Debido a un posible aumento del riesgo de malformaciones cardíacas cuando se toma en el primer trimestre, se decide, tras la valoración psiquiátrica y obstétrica, un cambio oportuno y supervisado por un médico a Sertralin Se decide tras la valoración psiquiátrica y obstétrica. Se tienen en cuenta posibles síntomas de discontinuación y el riesgo de un episodio depresivo recurrente. Además, se ofrece una ecografía ampliada.
5. Planificación del embarazo
Una paciente está siendo tratada por un trastorno depresivo con Sertralin 50 mg una vez al día y quiere quedarse embarazada. Sus síntomas están bien controlados con esta dosis. Antes del embarazo se discuten la estabilidad psicológica, el riesgo de recaída y la evolución de tratamientos previos. Si la indicación persiste, Sertralin puede continuarse durante el embarazo. Si es posible, el embarazo se planifica tras la resolución del episodio agudo y con una condición estable.
6. Lactancia
Una paciente quiere dar el pecho tras el parto y sigue necesitando tratamiento antidepresivo. Con Sertralin 50 mg una vez al día está psicológicamente estable. El tratamiento efectivo puede continuarse durante la lactancia tras una valoración individual. Se monitoriza especialmente el comportamiento alimentario, el nivel de alerta y el desarrollo ponderal del lactante.
Para todos los escenarios: 50 mg no es una dosis permanentemente suficiente para todos los pacientes. El ajuste posológico adicional se guía por la eficacia y la tolerabilidad. En episodios depresivos leves, las medidas psicoterapéuticas por sí solas pueden ser inicialmente suficientes.
Tratamiento farmacológico y vómitos relacionados con el embarazo
Al prescribir medicamentos, deben tenerse en cuenta las náuseas y vómitos relacionados con el embarazo. Los vómitos graves pueden dificultar la toma y la absorción regulares de un medicamento. También deben considerarse la deshidratación y las alteraciones electrolíticas.Ante un riesgo agudo de suicidio, peligro concreto para terceros, síntomas psicóticos graves o una incapacidad considerable para el autocuidado es necesaria una evaluación psiquiátrica inmediata. A menudo es preciso un tratamiento hospitalario. La agresividad marcada también exige una valoración detallada del riesgo y de las posibles causas.
Tras la evaluación psiquiátrica y obstétrica se puede considerar la terapia electroconvulsiva (TEC) en depresión grave, manía grave o episodios afectivos mixtos o catatonía, especialmente si la salud de la madre o del niño está seriamente comprometida. También puede ser relevante en caso de falta de respuesta o intolerancia a un tratamiento farmacológico. Durante o después de una TEC pueden aparecer contracciones uterinas y cambios en la frecuencia cardiaca fetal. por ello se requiere una cuidadosa planificación obstétrica y una vigilancia adecuada a la edad gestacional.Trastornos depresivos en la infancia y la adolescencia
Los trastornos depresivos pueden aparecer ya en la edad preescolar. Para la presentación siguiente se distingue entre niños menores de doce años y adolescentes o adultos jóvenes de doce a veinte años. Para el diagnóstico y la terapia, además, el nivel de desarrollo individual es decisivo. Un inicio precoz de la enfermedad puede denominarse “Inicio precoz”. La predisposición genética juega un papel. En la evaluación deben considerarse las capacidades cognitivas y la comprensión adecuadas para la edad. Los niños y adolescentes no siempre muestran las quejas depresivas de la misma manera que los adultos; los síntomas pueden presentarse de forma diferente. En los niños más pequeños suele predominar el pensamiento concreto e imaginativo. Las capacidades de pensamiento abstracto se desarrollan gradualmente. En la conversación, esto puede, por ejemplo, verse así:- Comprender significados transferidos: A la pregunta “¿A veces sientes que estás bajo una nube oscura?” el niño responde: “No, hoy brilla el sol.” Una pregunta más concreta sería: “¿Hubo algo hoy que te pusiera triste?”
- Juzgar situaciones hipotéticas: La pregunta “¿Cómo te sentirías si tus amigos te excluyeran?” puede ser difícil de entender. Más concreto sería: “¿Te dejaron jugar durante el último recreo? ¿Cómo te hizo sentir eso?”
- Valorar las consecuencias a largo plazo: A la pregunta “¿Cómo te imaginas tu futuro?” el niño puede poder decir poco. Más concreto sería: “¿Tienes ganas de que llegue mañana? ¿Hay algo que te dé miedo?”
- Explicar sentimientos por acontecimientos: En lugar de “Me siento rechazado”, el niño dice: “Nadie quiso sentarse a mi lado.”
- Expresar cargas mediante situaciones observables: En lugar de “Me siento inseguro en casa”, dice: “Cuando papá se pone a gritar, me voy a mi cuarto.”
- Describir cambios por actividades: En lugar de “Ya no disfruto de nada”, dice: “Antes me gustaba jugar al fútbol. Ahora ya no quiero ir.”
- Dibujo: “Dibuja un día ordinario en casa. Después puedes decirme qué sucede en la imagen.” La explicación del niño o la niña es crucial; la imagen por sí sola no permite una conclusión diagnóstica.
- Jugar con figuras: “Muéstrame con estas figuras cómo suceden las cosas durante el recreo. ¿Quién juega con quién? ¿Qué hace tu figura?”
- Hablar sobre los sentimientos usando una situación concreta: “Piensa en esta mañana antes de ir a la escuela. ¿Te sentías más feliz, triste, enfadado o ansioso? ¿Qué pasó?”
Tarjetas de estudio
Practicar de forma compacta el tratamiento de la depresión: Estas 32 tarjetas didácticas guían desde los síntomas y un caso clínico, pasando por la decisión terapéutica, hasta los medicamentos con dosis iniciales y de mantenimiento. También se preguntan la hospitalización, la terapia cognitivo-conductual y la TEC. Las tarjetas están preparadas para impresión a doble cara.