بداية العلاج

في المريضة، Sertralin تم اختياره كعلاج. تُزاد الجرعة اليومية وفقًا للنظام الموضح في الاختبار: يُبلَّغ المريضة أن الغثيان والإسهال والصداع واضطرابات النوم قد تحدث في البداية.

المراجعة الثانية بعد شهر

أثناء Sertralin 100 mg daily the patient reports a slight improvement in mood. Instead of eating only in the evening, she again has breakfast and dinner. The previously present wish to die is no longer present. The gastrointestinal complaints from the first week of treatment have completely resolved. مع ذلك ما تزال طاقتها منخفضة. عادة لا تستطيع القيام بأعمال المنزل إلا في وقت متأخر من بعد الظهر أو في المساء. لذلك، Sertralin is increased to 200 mg daily and another follow-up in one month is scheduled.

المراجعة الثالثة بعد شهر آخر

على الرغم من زيادة الجرعة، يظل مزاجها مكتئبًا. تلاحظ فقدان وزن؛ ومستوى أدائها اليومي متضرر تقريبًا كما كان في الموعد السابق. لذلك، تم تحويل الدواء إلى Bupropion تم تغييره. تمت مناقشة الآثار الجانبية المحتملة بما في ذلك الأرق، والتهيُّج، وجفاف الفم، والصداع. سيتم تقييم الشفاء بعد حوالي 8–12 أسبوعًا. سؤال المريضة تتناول منذ حوالي عشرة أسابيع Bupropion لم تشهد تحسّنًا ملحوظًا في أعراض الاكتئاب لديها. كيف تتصرف؟

تحسّن، لكن مصحوب بآثار جانبية غير مرغوبة

للعلاج تتلقى المريضة مبدئيًا Fluoxetin 20 mg once daily. After four weeks the effect is checked. Because the depressive symptoms have not sufficiently decreased, the dose is increased to 40 mg once daily. After some time the patient is free of depressive symptoms but reports decreased libido. ثم يُغيَّر تناول الدواء تحت الإشراف الطبي إلى 40 mg every other day. في متابعة لاحقة تبلغ المريضة أنها راضية عن جدول الجرعات هذا.

قصور الغدة الدرقية مع أفكار انتحارية حادة

في سيناريو آخر، تبلغ المريضة البالغة من العمر 42 عامًا، بالإضافة إلى أعراضها الاكتئابية، عن حساسية للبرد وإمساك. لم تلاحظ أي تورم في العنق. وعلى خلاف السيناريو الأول، تعبر عن أفكار انتحارية متكررة ولا تستطيع أن تقول بيقين إنها لن تضر نفسها عندما تكون وحدها في المنزل.

التاريخ المرضي

تعاني المريضة من قلة الاهتمام أو المتعة لعدة أسابيع. تجد صعوبة في حث نفسها على أداء المهام اليومية، وتفكّر كثيرًا وتستيقظ حوالي الخامسة صباحًا. بعد ذلك لا تعود لتغفو. تشعر خلال النهار بالإرهاق. خلال الأسابيع الثلاثة الماضية تفاقمت الأعراض بشكل ملحوظ. في المنزل أصبحت أكثر تهيجًا، وصاحت على أطفالها عدة مرات وحدثت صراعات مع زوجها. ردًا على أسئلة مباشرة تُبلغ أيضًا عن: 👨‍⚕️ هل شعرتِ بالبرد أكثر في الآونة الأخيرة؟ 👩 نعم. أنا حتى أشعر بالبرد عندما يكون الجو دافئًا بما يكفي لعائلتي. 👨‍⚕️ هل تغيّرت حركة أمعائك؟ 👩 نعم. أحيانًا لا أستطيع الذهاب إلى الحمام إلا مرة كل ثلاثة أو أربعة أيام. في محادثة لاحقة تقول المريضة إن الحياة لم تعد تستحق العيش بالنسبة لها. 👨‍⚕️ هل فكرتِ في إنهاء حياتك؟ 👩 نعم. تعود هذه الأفكار مرارًا وتكرارًا. 👨‍⚕️ هل لديكِ خطة ملموسة أو هل قمتِ بتحضير أي شيء بالفعل؟ 👩 لم أجهّز أي شيء. لكن لا أعرف ما إذا كنتُ آمنة عندما أكون وحدي في المنزل مرة أخرى. يوجد اضطراب ثنائي القطب لدى أخيها واضطراب قلق لدى أختها. المريضة نفسها مصابة بارتفاع ضغط الشريان ومرت قبل ثلاثة أشهر باحتشاء عضلة القلب مع ارتفاع مقطع ST. تتناول Captopril ومنذ احتشاء عضلة القلب تتناول حمض الأسيتيل ساليسيليك وClopidogrel. تستخدم أحيانًا Ibuprofen أو Naproxen لنوبة الصداع النصفي.

الفحص والاختبارات المخبرية

المريضة مستيقظة وموجهة. تبدو مهملة المظهر، وتجنب التواصل البصري إلى حدٍ ما وتتحدث ببطء. تركيزها مضطرب؛ تجيب على عدة أسئلة بعبارة ‘لا أعرف’. لا يوجد تضخّم قابل للجس في الغدة الدرقية.

التشخيص

ارتفاع TSH وانخفاض الثيروكسين الحر يؤكدان وجود قصور درقي أولي ظاهر. يمكن أن يساهم ذلك في الإرهاق، والبطء والمزاج المكتئب. وفي الوقت نفسه توجد نوبة اكتئابية مع أفكار انتحارية حادة. يجب علاج مستوى الخطر الحالي بشكل مستقل عن مرض الغدة الدرقية.

الإدارة الفورية

لأن المريضة لا تستطيع أن تؤكد على وجه اليقين أنها لن تضر نفسها في المنزل، تبقى تحت المراقبة الشخصية حتى تقييم الطوارئ النفسية. في هذه الحالة تُقبل كمريضة داخلية طوعًا. خلال الإقامة الداخلية تُعاد تقييم أفكارها الانتحارية بانتظام. في المقابلات يُسجَل وجود نية محتملة، وتغيرات في الأفكار والعوامل الوقائية. وبسبب مرض أخيها تُطرح أيضًا أسئلة موجهة حول مراحل هوسية أو شبه هوسية سابقة. في هذا السيناريو لم تُعثر على مؤشرات.

العلاج

وبسبب احتشاء عضلة القلب قبل ثلاثة أشهر، يبدأ علاج قصور الغدة الدرقية بحذر بـ L-Thyroxin 25 µg مرة واحدة يوميًا في الصباح. يراقَب ظهور خفقان جديد أو ألم صدري. وفي الوقت نفسه، تحت الرعاية النفسية، يبدأ علاج النوبة الاكتئابية. تتلقى المريضة Sertralin 25 mg مرة واحدة يوميًا لمدة سبعة أيام. وبما أنها تتحمل الدواء، تُرفع الجرعة بعد ذلك إلى 50 mg مرة واحدة يوميًا. تُجرى أيضًا جلسات علاج نفسي. وبما أنها تتناول حمض الأسيتيل ساليسيليك وClopidogrel معًا، فإن الفحوصات اللاحقة تسأل بشكل محدد عن علامات النزف.

الخروج ومسار المتابعة

خلال مسار الإقامة الداخلي اللاحق تفيد المريضة بأن الأفكار الانتحارية أصبحت أقل تواتراً. قبل الخروج تستطيع أن تبتعد عن خطر إيذاء النفس الفوري. تم الاتفاق معها على الشخص الذي يجب أن تتواصل معه فوراً إذا ازداد تكرار هذه الأفكار. تم ترتيب متابعة نفسية-طبية عاجلة ومواعيد علاج نفسي منتظمة. بعد أسبوع من الخروج يتم فحص المزاج، الأفكار الانتحارية، الأداء اليومي وقابلية تحمل الأدوية. لا تزال المريضة تعاني أعراض اكتئابية لكنها تنكر أي نيّة انتحارية حالية. بعد ثمانية أسابيع من بدء علاج الغدة الدرقية كان TSH 6.4 mIU/l. تشعر المريضة بأنها أقل برودة وتعاني إمساكاً بصورة أقل. بما أن L-Thyroxin لم يسبب أعراضاً قلبية، فقد زيدت الجرعة إلى 50 µg يومياً. ستُفحص قيم الغدة الدرقية بعد ثمانية أسابيع أخرى. تستمر الرعاية النفسية في هذه الأثناء. في كل موعد يُستَفسَر مباشرةً مرة أخرى عن الأعراض الاكتئابية والأفكار الانتحارية المحتملة.

نقص الدافع بعد فترة الامتحانات: حالة تتعلّق باستخدام Methylphenidat

طالب هندسة ميكانيكية عمره 21 عاماً في جامعة بازل يعرض تعباً صباحياً وقلة في الدافع، زيادة في النوم خلال عطلات نهاية الأسبوع وعدة نوبات تناول مفرط للطعام. تفاقمت الشكاوى على مدى نحو ثلاثة أسابيع، بدأت بعد أسبوع من انتهاء امتحانات الفصل الدراسي. يفيد بأنه عانى تقلبات مزاجية طفيفة في الماضي. حالياً لا توجد علامات واضحة على ارتفاع المزاج؛ مع ذلك يصف نفسه بأنه شخص عادة ما يكون دائماً مفعماً بالطاقة. يفيد أنه شعر خلال هذه الفترة “بنوعٍ ما أنه ليس على طبيعته.” كانت الأفكار السلبية تدور باستمرار في رأسه. خلال الشهر الماضي تغيب مراراً دون عذر. عن ذلك يقول: “لم أستطع ببساطة النهوض واللبس.” خلال فترة الامتحانات تناول Methylphenidat ليكون أكثر إنتاجية ولتحسين مزاجه. في الامتحانين الأخيرين زاد الجرعة إلى 100 mg يومياً. ينفي وجود أفكار انتحارية. مع ذلك يفيد بعدم ثقته ببيئته ويشعر بالقلق والتوتر خلال النهار. ما الإجراء الأنسب؟

1. بدء العلاج بـ Risperidon بجرعة مناسبة
2. العلاج بمضاد اكتئاب
3. الانتظار حتى يُقضيَ على المادة تماماً، وإذا لزم الأمر استخدام أدوية أخف
4. القبول الداخلي (الاستشفاء)

كيف ينبغي تصنيف المواد التالية من حيث قوتها وإمكانيتها للتسبب في الاعتماد؟

• Methylphenidat
• Methamphetamin
• Kokain
• Ecstasy

ما التشخيص الأكثر احتمالاً في هذه المرحلة؟

1. اضطراب ثنائي القطب من النمط الثاني
2. اضطراب اكتئابي ناتج عن مادة
3. اضطراب شخصية
4. اضطراب تكيف

إذا استمر تتبع هذا المريض لسنوات لاحقة: أي تشخيص من المحتمل أن يُشخّص لديه خلال حياته؟

1. اضطراب إدراكي أو خرف
2. اضطراب ذهاني
3. اضطراب قلق
4. اضطراب وجداني

ما الإجراء الأنسب إذا استمرت الشكاوى الموصوفة بعد شهرين رغم تحسّن طفيف، لكن القلق قد تراجع؟

1. العلاج بـ Sertralin
2. وصف Bupropion
3. بدء العلاج بـ Haloperidol
4. تفضيل العلاج النفسي

متلازمة السيروتونين: ارتباك حاد وتيَبُّس عضلي لدى راكب دراجات

أُدخل راكب دراجات يبلغ من العمر 38 عاماً إلى قسم الطوارئ. يذكر مرافِقوه أنه منذ تدريب الصباح يعاني مراراً من ضعف واضطراب. كما أن تناول أطعمة غنية بالسكر لم يُحسّن حالته. في غرفة الاستراحة بالنادي الرياضي شكا من دوخة ودوار. خلال الساعات الماضية كان قد تبرز أيضاً عدة مرات. في قسم الطوارئ يتكلم المريض بشكل غير مترابط وهو مشوش زمنياً ومكانياً. يتعرق بغزارة ويعاني من تسرع في نبضات القلب. في التقييم القلبي لم يُسجَّل أي عرض سوى تسرع نظم الجيب. بدأ العلاج بحاصرات بيتا. الفحص العصبي يستبعد أحداث دماغية حادة واضطراب النوبات. يبقى المريض مضطرباً ويتطور لديه تيبُّس عضلي. بعد وصول عائلته أظهرت السيرة التكميلية أنه منذ عدة أشهر يتناول Citalopram لعلاج الاكتئاب. وتذكر زوجته أنه خلال الأسابيع الماضية تناول من تلقاء نفسه أيضاً Amitriptylin الذي تستخدمه لعلاج الشقيقة. أسفرت الفحوص السمية عن نتيجة إيجابية لـ Tramadol. وعند استيضاح ذلك تشرح زوجته: «بجانب أدويته المعروفة كان يتناول أحياناً أقراصاً أخرى معينة.»

التشخيصات التفريقية المهمة:

• المتلازمة الخبيثة للأدوية النفسية (NMS)
• الحمى الخبيثة
• الكاتاتونيا

فقر دم نقص الحديد: التقييم، العلاج والمسار

في الفحص البدني لوحظ شحوب طفيف. أظهرت المختبرات هيموغلوبين 10.8 g/dl، MCV 76 fl، MCH 24 pg وفيريتين 11 µg/l. هذه النتائج تتفق مع فقر دم نقص الحديد. عند البحث عن السبب أبلغت المريضة أنها نادرًا ما تأكل لحمًا. أنكرت نزفًا نسائيًا غزيرًا. اختبار الدم الخفي في البراز سلبي. قد يساهم انخفاض تناول الحديد في السبب. مع ذلك اختبار البراز السلبي لا يستبعد بشكل موثوق حدوث نزيف جهاز هضمي، خصوصًا مع تناول acetylsalicylic acid وclopidogrel بالإضافة إلى ibuprofen أو naproxen عند الحاجة. بدأت المريضة بتناول Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg، قرص ممتد الإطلاق مرة يوميًا. تتناول التحضير كاملاً مع الماء وتتحمله جيدًا. بعد أربعة أسابيع من بدء العلاج تُفحص صورة الدم والفيريتين. ارتفع الهيموغلوبين إلى 12.0 g/dl والفيريتين إلى 19 µg/l. تفيد المريضة بشعور بقدرة جسمانية أفضل إلى حد ما. بما أن مخازن الحديد لم تُستكمل بعد تستمر بالعلاج. بعد أربعة أشهر من بدء العلاج يُجرى فحص آخر. الهيموغلوبين الآن 13.1 g/dl، الفيريتين 42 µg/l. لم يعد فقر الدم ظاهرًا وتعافت مخازن الحديد. تحمّلت المريضة علاج الحديد جيدًا خلال فترة العلاج بأكملها.