사례
-
인사 및 개인 정보
-
현재 호소
-
과거 병력 및 입원력
-
복용 약물
-
알레르기 및 불내증
-
부인과력
-
사회력
-
물질 사용 및 약물
-
가족력
-
요약 및 향후 계획
👨⚕️ 안녕하세요, 제 이름은 슈나이더 의사입니다. 오늘 귀하를 담당하겠습니다. 어떻게 불러드리면 될까요?
👩 제 이름은 안나 베르거입니다.
👨⚕️ 베르거 씨, 현재 상태를 잘 이해하기 위해 몇 가지 질문을 드리겠습니다. 괜찮으신가요?
👩 예.
👨⚕️ 몇 살이세요?
👩 42세입니다.
👨⚕️ 키와 체중이 어떻게 되시나요?
👩 키 1.67미터에 체중은 약 69킬로그램입니다.
👨⚕️ 누구와 함께 살고 계시나요?
👩 남편과 두 자녀와 함께 살고 있습니다.
👨⚕️ 오늘 저희를 찾게 된 이유가 무엇인가요?
👩 몇 주째 정신적으로 좋지 않다는 느낌이 있습니다. 지난 3주 동안에 눈에 띄게 악화되었습니다.
👨⚕️ 무엇이 달라졌나요?
👩 저는 거의 아무것에도 흥미가 없습니다. 예전에 기쁘게 했던 것들도 이제는 무관심합니다. 스스로 동기부여가 거의 되지 않고 온갖 것들에 대해 계속 곱씹습니다.
👨⚕️ 현재 수면은 어떠신가요?
👩 아침에 대략 다섯 시쯤 깨어난 후 다시 잠들 수 없습니다.
👨⚕️ 낮 동안은 어떠신가요?
👩 몹시 지쳐 있고 기운이 없습니다. 작은 일도 감당하기 어렵습니다.
👨⚕️ 일상에서 집중은 잘 되시나요?
👩 아니요. 자주 질문을 따라가지 못하거나 어떻게 대답해야 할지 모를 때가 있습니다.
👨⚕️ 식욕은 어떠신가요?
👩 평소와 비슷하게 먹습니다.
👨⚕️ 최근에 의도치 않게 체중이 줄었나요?
👩 아니요, 제가 알기로는 없습니다.
삶과 개인 안전에 대한 생각
👨⚕️ 그렇게 오래 깨어 있을 때 무슨 생각을 하시나요? 👩 제 삶에 아직 어떤 의미가 있는지 곱씹습니다. 때로는 더 이상 살 가치가 없다고 생각할 때가 있습니다. 더 이상 아름답게 느껴지는 것이 거의 없습니다. 👨⚕️ 이렇게 솔직하게 말씀해주셔서 감사합니다. 삶이 더 이상 살 만한 가치가 없다고 하실 때: 자살할 생각을 해보신 적이 있나요? 👩 그런 생각은 있지만 구체적인 계획을 세우지는 않았습니다. 👨⚕️ 이미 준비한 것이 있거나 자신을 해치려는 시도를 한 적이 있나요? 👩 아니요. 👨⚕️ 대화 중에 이런 생각이 더 강해지면 말씀해주실 수 있나요? 👩 예.기분 및 가족 관계
👨⚕️ 가족과의 상호작용에서도 기분이 변했나요? 👩 네. 쉽게 짜증이 나고 자주 분노 폭발을 합니다. 아이들에게 소리를 몇 번 지른 적이 있습니다. 이후에 죄책감을 느낍니다. 👨⚕️ 현재 남편과의 관계는 어떠신가요? 👩 약 두 달 전쯤 갈등이 있었습니다. 최근에는 그에 대해 점점 더 의심스러워지고 있습니다. 👨⚕️ “의심스럽다”고 하실 때 무슨 뜻인가요? 👩 그의 말과 행동을 더 자주 의심합니다. 저도 왜 그런지 잘 모르겠습니다.과거 발병 에피소드
👨⚕️ 이전에도 비슷한 느낌을 받은 적이 있나요? 👩 네, 약 3년 전과 그 이전 약 7년 전입니다. 👨⚕️ 그때 치료를 받으셨나요? 👩 아니요. 👨⚕️ 그 사이에 에너지가 비정상적으로 높고 수면이 적아도 피곤하지 않았던 시기가 있나요? 👩 아니요, 기억나지 않습니다.
👨⚕️ 알려진 의학적 질환이 있나요?
👩 고혈압이 있습니다. 3개월 전에 심근경색도 있었습니다.
👨⚕️ 심근경색으로 입원하셨나요?
👩 예.
👨⚕️ 다른 질환이 있나요?
👩 수년간 편두통이 있었고 한 달에 약 두 번 정도 발생합니다.
👨⚕️ 수술을 받은 적이 있나요?
👩 아니요.
👨⚕️ 정기적으로 복용하는 약물은 무엇인가요?
👩 고혈압으로 Captopril을 복용하고 있습니다. 심근경색 이후로 acetylsalicylic acid와 clopidogrel을 복용하고 있습니다.
👨⚕️ 편두통에는 무엇을 복용하시나요?
👩 주로 ibuprofen이나 naproxen을 복용합니다. 보통 도움이 됩니다.
👨⚕️ 다른 약물, 한약 또는 보충제를 복용하나요?
👩 아니요.
👨⚕️ 알레르기가 있거나 특정 약물을 견디지 못한 적이 있나요?
👩 알레르기는 없는 것으로 알고 있습니다.
👨⚕️ 마지막 생리는 언제였나요?
👩 약 2주 전이었습니다.
👨⚕️ 임신 가능성이 있나요?
👩 제 지식으로는 아닙니다.
👨⚕️ 직업이 어떻게 되시나요?
👩 사무직으로 일합니다.
👨⚕️ 현재 직장에서 어떻게 지내고 계신가요?
👩 집중해서 업무를 마치기 어렵습니다.
👨⚕️ 호소에 대해 이야기할 수 있는 사람이 있나요?
👩 제 자매가 제 상태가 좋지 않다는 것을 알고 있습니다.
👨⚕️ 담배를 피우시나요?
👩 아니요.
👨⚕️ 술을 마시나요?
👩 가끔, 때때로 와인 한 잔 정도 마십니다.
👨⚕️ 약물을 사용하나요?
👩 아니요.
👨⚕️ 가족력에 정신질환이 있나요?
👩 제 형제는 양극성 장애가 있고 제 자매는 불안장애가 있습니다.
요약 및 향후 계획
👨⚕️ 베르거 씨, 간단히 요약하겠습니다: 몇 주 동안 거의 흥미나 즐거움이 없고 의욕이 저하되며 많은 곱씹는 생각이 있었습니다. 지난 3주 동안 이것이 현저히 악화되었습니다. 조기각성으로 아침에 일찍 깨고 낮 동안 피곤하며 집중하는 데 어려움이 있습니다. 집에서는 더 쉽게 과민해졌습니다. 또한 삶이 더 이상 살 가치가 없다는 생각이 들고, 질문했을 때 자살에 대한 생각을 보고하셨습니다. 구체적인 계획이나 준비는 없다고 부인하셨습니다. 맞습니까? 👩 예. 👨⚕️ 저는 귀하의 호소와 이러한 생각을 심각하게 받아들입니다. 이제 귀하의 안전을 어떻게 확보할지와 오늘 필요한 지원이 무엇인지에 대해 더 자세히 논의하겠습니다.-
개인 정보
-
알레르기
-
물질 사용 및 약물
-
사회력
-
가족력
-
복용 약물
-
병력
-
추정 진단 및 감별 진단
-
추후 관리 – 치료
환자: 안나 베르거
나이: 42세 체중: 약 69 kg 신장: 167 cm
선임 컨설턴트님께,
안나 베르거 씨를 보고드리고자 합니다.
알레르기 없음.
비흡연자; 가끔 와인 한 잔 정도; 약물 사용 없음.
사무직; 기혼; 남편 및 두 자녀와 동거. 약 2개월 전부터 남편과 갈등이 있음. 심리적 부담에 대해 자매가 알고 있음.
형제: 양극성 장애.
자매: 불안장애.
고혈압으로 Captopril 복용.
심근경색 이후로 acetylsalicylic acid와 clopidogrel 복용 중.
편두통 발작 시 필요 시 ibuprofen 또는 naproxen 복용.
용량은 명시되지 않음.
42세 환자는 수주간 지속된 심리적 호소를 주소로 내원했으며, 지난 3주 동안 현저히 악화되었다고 합니다. 뚜렷한 흥미 및 쾌락의 상실, 의욕 저하 및 지속적인 곱씹음이 보고되었습니다. 아침 약 5시경에 깨어난 후 다시 잠들지 못합니다. 낮에는 매우 피곤하고 에너지가 부족하며 회복력이 감소했습니다. 집중력도 저하되어 있습니다.
환자는 삶이 ‘더 이상 살 가치가 없다’는 생각을 표현했으며, 직접 질문했을 때 자살에 대한 생각을 보고했습니다. 구체적인 계획이나 준비, 이전의 자살 시도는 부인했습니다.
가정 내 상호작용에서 점점 더 짜증을 잘 내게 되었다. 빈번한 분노 폭발과 자녀들에게 여러 차례 소리친 적이 있다고 보고하였다. 약 두 달 전 남편과 갈등이 있었다. 최근에는 남편에 대해 점점 더 의심하게 되었다.
약 3년 및 7년 전에 유사한 심리적 에피소드가 있었으나 당시에는 의료적 치료를 받지 않았다. 질문했을 때 비정상적으로 에너지가 증가하고 수면 필요가 현저히 감소했던 기간은 기억하지 못했다.
내과적 기저질환으로는 고혈압과 3개월 전 ST-분절 상승 심근경색증이 있다. 또한 수년간 편두통을 앓아 왔으며 월 약 2회의 발작이 있고 이는 ibuprofen 또는 naproxen에 반응한다. 알려진 과거 수술력은 없다. 마지막 월경은 약 2주 전이었으며 임신 가능성은 낮다고 본다.
면담에서 환자는 단정하지 못한 모습이었고, 눈맞춤이 감소했으며 말이 느려졌다. 집중력이 제한된 것으로 보였고 반복적으로 “모르겠습니다.”라고 답변했다.
우울 삽화: 지지되는 소견으로는 흥미 및 쾌감 상실, 활동성 저하, 조기각성, 피로, 집중력 저하 및 삶이 더 이상 살 가치가 없다는 생각 등이 있다. 증상은 수주에 걸쳐 발현되어 마지막 3주 동안 악화되었다. 현재 이 진단에 명확히 반대되는 소견은 없다.
양극성 정동장애: 형제의 양극성 장애라는 가족력은 이를 지지하는 소견이다. 그러나 이전에 비정상적으로 에너지가 증가하고 수면 필요가 감소한 단계는 보고되지 않았다. 이것이 양극성 장애를 결론적으로 배제하지는 못한다. 갑상선기능저하증: 피로, 무기력, 말 느림 및 집중력 문제는 이와 부합할 수 있다. 동시에 뚜렷한 흥미 상실과 삶의 의미에 대한 생각은 독립적인 우울 증상군을 시사한다. 갑상선기능저하증의 기타 전형적 징후에 대한 정보가 부족하므로 검사 전에는 확인도 배제도 할 수 없다. 동반 빈혈: 피로 및 저항성 감소를 악화시킬 수 있다. 그러나 흥미 상실, 반추 및 삶의 의미에 대한 생각만으로는 이를 단독으로 충분히 설명하지 못한다. 이를 완전히 평가할 수 있는 실험실 결과도 아직 없다.우선 즉각적인 자살 위험 평가를 실시한다. 환자에게 생각의 빈도와 긴급성, 가능한 의도, 준비 및 수단 접근성에 대해 보다 자세히 질문할 것이다. 현재 안전성이 명확해질 때까지 환자는 직접적인 관찰하에 둔다. 급성 자살 위험이 확인될 경우 즉시 정신과 응급평가를 시행한다.
내과적 평가를 위해 진찰 및 전체혈구계산과 TSH를 포함한 혈액검사를 실시한다.신체검사
환자는 깨어 있고 반응하며 시간, 장소 및 사람에 대해 지남력이 있다. 다소 단정하지 못한 모습이며 눈맞춤이 적고 현저히 지연된 반응을 보인다. 말은 조용하고 느리며 면담 중 집중력은 제한적이다. 혈압은 132/82 mmHg, 심박수 72/min, 호흡수 14/min, 체온 36.7 \u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\f\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000\u0000 and oxygen saturation 98% on room air. 피부는 다소 창백해 보인다. 심음과 폐음 청진 소견은 특별한 이상이 없다. 복부는 연하고 압통이 없다. 말초 부종은 없다. 집중 신경학적 검사에서 국소 신경학적 결손은 없다.검사실
| 검사 항목 | 결과 |
|---|---|
| 헤모글로빈 | 10,8 g/dl |
| 헤마토크릿 | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| 페리틴 | 11 µg/l |
| 백혈구 | 6,7/nl |
| 혈소판 | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| 나트륨 | 139 mmol/l |
| 칼륨 | 4,2 mmol/l |
| 크레아티닌 | 0,78 mg/dl |
| C-반응단백 | 1,8 mg/l |
-
시나리오 1
-
시나리오 2
-
시나리오 3
-
시나리오 4
-
시나리오 5
-
시나리오 6
-
철결핍성 빈혈의 치료 및 추적 검사
치료 시작
환자에게 치료로 Sertraline이 선택되었다. 일일 용량은 퀴즈에 표시된 스킴에 따라 증량된다:| 기간 | Sertraline |
|---|---|
| Day 1–7 | 25 mg daily |
| Day 8–14 | 50 mg daily |
| From week 3 | 100 mg daily |
2. 한 달 후 추적관찰
Sertraline 100 mg 매일 복용 시 환자는 기분이 약간 호전되었다고 보고한다. 저녁식사만 하던 것이 다시 아침과 저녁을 먹게 되었다. 이전에 존재하던 죽고 싶다는 생각은 더 이상 없다. 치료 첫 주의 위장관 증상은 완전히 해소되었다. 그러나 에너지는 여전히 저하되어 있다. 보통 오후 늦게나 저녁에야 가사 일을 할 수 있다. 따라서 Sertraline을 200 mg 매일로 증량하고 한 달 후 추가 추적을 계획한다.3. 한 달 후 추적
증량에도 불구하고 기분은 여전히 우울하다. 체중 감소를 인지하며, 일상 기능은 이전 방문 때와 대체로 유사하게 손상되어 있다. 따라서 약물을 bupropion으로 변경한다.| 기간 | Bupropion |
|---|---|
| Day 1–7 | 150 mg daily |
| From week 2 | 300 mg daily |
호전되었으나 바람직하지 않은 부작용이 있는 경우
환자 상태를 치료하기 위해 초기에는 Fluoxetin 20 mg을 하루 한 번 투여한다. 4주 후 효과를 재평가한다. 우울 증상이 충분히 소실되지 않아 용량을 하루 40 mg으로 증량한다. 어느 시점에서 환자는 우울 증상에서 해방되었으나 성욕 감소를 보고한다. 이후 약물은 의학적 감독 하에 40 mg을 격일 투여하도록 조정된다. 이후 추적에서 환자는 이 투여 요법에 만족한다고 보고한다.갑상선기능저하증으로 인한 우울 증상
다른 시나리오에서 42세 환자는 우울 증상 외에 추위 민감성, 변비, 앞목의 종창을 호소합니다. 이 경우 갑상선기능저하증을 치료하면 정신과적 증상이 대체로 호전됩니다.병력
환자는 수주째 거의 흥미나 즐거움을 느끼지 못해 내원했습니다. 일상적인 과제를 수행하기 어려워하고 생각이 많습니다. 아침에 다섯 시쯤 깨어난 후 다시 잠들지 못합니다. 낮에는 피곤하고 스트레스에 대한 회복력이 낮습니다. 지난 3주간 증상이 현저히 악화되었습니다. 예전보다 쉽게 짜증을 내어 자녀들에게 여러 차례 소리를 질렀고 남편과도 싸웠습니다. 또한 남편에게 더 불신하게 되었다고 합니다. 대화 중에 때때로 “삶이 더 이상 가치가 없다”고 느낀다고 말합니다. 직접 질문했을 때 가끔 자해할 생각이 든다고 보고합니다. 구체적인 계획이나 준비는 없다고 부정합니다. 이러한 생각은 이후의 모든 내원 시마다 다시 확인됩니다. 신체적 변화에 대한 구체적 질문에서 환자는 다음과 같이 보고합니다: 👨⚕️ 예전보다 추위를 더 느끼시나요? 👩 네. 남편과 아이들이 집에서 쾌적하게 따뜻하다고 느낄 때조차 저는 춥습니다. 👨⚕️ 배변 습관에 변화가 있었나요? 👩 네. 예전에는 거의 매일 화장실에 갈 수 있었는데 지금은 때때로 3~4일에 한 번밖에 나오지 않습니다. 👨⚕️ 목에서 무엇을 알아차리셨나요? 👩 앞쪽이 더 두꺼워졌어요. 몇 주 전에 알아차렸습니다. 👨⚕️ 그 부위가 아프나요? 삼키거나 숨쉬는 데 문제가 있나요? 👩 아니요. 아프지 않고 정상적으로 삼키고 숨쉴 수 있습니다. 정신과 병력에서는 약 3년 전에 몇 주 동안 피곤하고 기운이 없었던 가벼운 시기가 있었다고 보고합니다. 당시에는 일상생활을 계속할 수 있었고 의학적 치료는 필요하지 않았습니다. 그 이후 유사한 에피소드는 없었습니다. 그녀의 형은 양극성장애를 앓고 있고, 여동생은 불안장애가 있습니다. 환자 자신은 고혈압과 3개월 전의 ST-상승 심근경색이 있습니다. 현재 Captopril을 복용 중이며 심근경색 이후 Acetylsalicylsäure와 Clopidogrel을 복용하고 있습니다. 한 달에 약 두 번의 편두통이 있어 필요 시 Ibuprofen 또는 Naproxen을 사용합니다.신체 및 정신 검사
환자는 깨어 있고 지남력이 있습니다. 외모는 단정하지 못하고 눈맞춤을 거의 하지 않으며 말이 느립니다. 집중력은 저하되어 여러 번 “모르겠습니다”라고 답합니다.| 활력징후 | 소견 |
|---|---|
| 혈압 | 132/82 mmHg |
| 심박수 | 72/min |
| 체온 | 36,7 °C |
| 실내 공기에서의 산소포화도 | 98 % |
혈액검사 및 갑상선 초음파
| 검사 항목 | 소견 |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| 유리 티록신 | 0,58 ng/dl |
| TPO 항체 | 양성 |
| 헤모글로빈 | 13,1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| 페리틴 | 48 µg/l |
| 나트륨 | 139 mmol/l |
| 크레아티닌 | 0,78 mg/dl |
진단
상승된 TSH, 저하된 유리 티록신, 양성 TPO 항체 및 초음파 소견은 하시모토 갑상선염에 의한 현성 갑상선기능저하증을 시사합니다. 냉감, 변비, 피로 및 정신운동 둔화는 이에 부합합니다. 이 경우 갑상선기능저하증이 현재의 우울 증상의 원인으로 판단됩니다. 환자의 자해 생각 때문에 안전성은 별도로 계속 평가됩니다.치료 및 추적관리
심근경색이 불과 3개월 전 있었으므로 갑상선 치료는 신중히 시작합니다. 환자에게는 L-Thyroxin 25 µg을 매일 아침 1회 투여합니다. 외래 및 추적 시에는 특히 심계항진이나 흉통 여부를 확인합니다. 기분 상태와 자살 생각의 유무도 반복해서 평가합니다.-
A: 갑상선기능저하증 치료 후 뚜렷한 호전
-
B: 갑상선기능저하증 치료 후 부분적인 호전
8주 후 추적관찰
환자는 L-Thyroxin을 잘 견딥니다. 심계항진이나 흉통은 발생하지 않았습니다. 덜 춥게 느끼고 변비가 다소 완화되었습니다. 기분과 집중력도 약간 개선되었습니다. 유리 티록신은 현재 참고범위 내로 회복되었고; TSH는 여전히 6,8 mIU/l입니다. 따라서 용량을 L-Thyroxin 50 µg을 아침에 1일 1회로 증량합니다.추가 8주 후 추적관찰
TSH는 현재 2,9 mIU/l입니다. 환자는 더 이상 특별히 춥지 않고 배변이 규칙적으로 돌아왔습니다. 일상생활에 대한 흥미가 다시 생기고 집중력이 좋아졌으며 생각을 곱씹는 일이 크게 줄었습니다. 수면과 회복력 또한 개선되었습니다. 환자 본인의 평가에 따르면 우울 증상이 약 80–90% 정도 감소했습니다. 이 추적관찰에서 삶이 살 가치가 없다는 생각이나 자신을 해칠 생각은 부인합니다. 환자는 L-Thyroxin 50 µg을 계속 복용합니다. 갑상선 수치, 신체적 증상 및 심리상태는 계속 모니터링될 것입니다.갑상선 치료 8주 후 추적관찰
환자는 8주 동안 L-Thyroxin 25 µg을 하루 1회 복용했습니다. 약물을 잘 견디며; 심계항진이나 흉통은 없었습니다. 덜 춥게 느끼고 변비가 다소 완화되었습니다. 기분은 약간 나아졌으나 여전히 생각을 곱씹고 일상생활에 제약을 느낍니다. 유리 티록신은 다시 참고범위 내에 있으며; TSH는 여전히 6,8 mIU/l입니다. 따라서 L-Thyroxin을 50 µg 1일 1회로 증량합니다. 심근경색이 불과 몇 달 전이었기 때문에 2주 후에 전화로 약물 내약성, 심장 증상 및 심리상태를 확인하기로 예정합니다. 다음 TSH 및 유리 티록신 검사는 용량 증량 후 8주 후에 예정합니다.총 16주간의 갑상선 치료 후 추적관찰
TSH는 2,9 mIU/l입니다. 환자는 더 이상 특별히 춥지 않고 배변이 규칙적으로 돌아왔습니다. 그러나 환자 자신의 평가에 따르면 우울 증상은 약 40–50%만 감소했습니다. 여전히 즐거움이 적고, 일찍 깨어 생각을 자주 곱씹으며 일상업무를 제한적으로만 수행할 수 있습니다. 자살사고에 대해서는 다시 직접 질문합니다. 이 방문에서 환자는 현재의 자살 의도 및 구체적인 준비를 부인합니다. 정신과 병력도 다시 확인합니다. 이전의 조증 또는 경조증 단계에 대한 표적 질문에서는 소견이 없습니다. 갑상선 수치가 정상화되었음에도 우울 증상이 현저히 지속되므로 이 경과에서 추가로 우울 삽화가 진단됩니다. 갑상선기능저하증이 증상에 기여했지만 이를 완전히 설명하지는 않습니다.우울증 치료 시작
환자는 주 1회 인지행동치료를 시작합니다. 정신과 및 심장과의 협의 후 다음 치료도 병행합니다:- Sertralin 25 mg을 1–7일째에 하루 1회
- 초기 용량을 잘 견디면 8일째부터 Sertralin 50 mg을 하루 1회
Sertralin 복용 1주 후 추적 관찰
환자는 초반 며칠 동안 가벼운 메스꺼움을 보고했지만 약을 계속 복용할 수 있다. 심장 관련 불만이나 출혈 징후는 발생하지 않았다. 기분과 자살 생각에 대해 다시 확인하였다. 계획대로 Sertralin은 8일째부터 50 mg 매일로 증량된다.Sertralin 50 mg 매일 복용 4주 후 추적 관찰
초기 메스꺼움은 가라앉았다. 환자는 주 1회 심리치료를 계속 받고 있다. 낮 시간에 이전보다 일부 과제를 수행할 수 있게 되었고, 반복적으로 곱씹는 생각도 덜하다고 보고한다. 완전 관해는 아직 이루어지지 않았다. 호전이 눈에 띄고 치료가 잘 견뎌지고 있으므로 당분간 Sertralin 50 mg 매일과 심리치료를 계속하기로 한다. 효과, 일상 기능, 부작용 및 자살성 여부를 평가하기 위한 추적 약속이 잡혀 있다.급성 자살 생각을 동반한 갑상선기능저하증
다른 상황에서는 42세 환자가 우울 증상 외에 추위 불내성과 변비를 호소한다. 목의 붓음은 느끼지 못했다고 한다. 첫 번째 상황과 달리 반복적인 자살 생각을 표현하며 집에 혼자 있을 때 자신이 스스로 해를 끼치지 않을 것이라고 확신할 수 없다고 말한다.병력
환자는 수주 동안 거의 흥미나 즐거움이 없었다. 일상 과제를 수행할 동기부여가 어렵고, 자주 곱씹는 생각을 하며 오전 5시경에 깬다. 이후에는 다시 잠들지 못한다. 낮 동안은 탈진감을 느낀다. 지난 3주 동안 증상이 현저히 악화되었다. 집에서는 더 짜증을 내게 되었고 자녀들에게 여러 차례 소리를 지르며 남편과 갈등을 겪었다. 유도 질문에서 그녀는 또한 다음과 같이 답했다: 👨⚕️ 최근 평소보다 더 추운 느낌이 드셨나요? 👩 예. 가족에게는 충분히 따뜻한 상황에서도 제가 춥게 느껴집니다. 👨⚕️ 배변 습관이 변했나요? 👩 예. 때때로 3일이나 4일에 한 번만 화장실에 갑니다. 추가 대화에서 환자는 삶이 더 이상 가치가 없다고 느낀다고 말했다. 👨⚕️ 자살을 생각해본 적이 있나요? 👩 예. 그런 생각이 계속해서 되풀이돼요. 👨⚕️ 구체적인 계획이 있거나 준비한 것이 있나요? 👩 아무것도 준비하지는 않았어요. 하지만 집에 혼자 있을 때 제가 안전할지 모르겠어요. 가족력으로 형제에게 양극성 장애가, 자매에게 불안장애가 있다. 환자 자신은 동맥고혈압 병력이 있고 3개월 전에 ST 분절 상승 심근경색을 앓았다. 현재 Captopril을 복용하며, 심근경색 이후에는 acetylsalicylic acid와 Clopidogrel을 복용 중이다. 편두통에 대해서는 가끔 Ibuprofen 또는 Naproxen을 사용한다.진찰 및 검사
환자는 의식이 깨어 있고 지남력이 있다. 외모는 단정하지 못해 보이고 시선 접촉을 거의 하지 않으며 말이 느리다. 집중력이 저하되어 여러 질문에 “잘 모르겠다”고 대답한다. 갑상선은 촉진상 비대가 없다.| 항목 | 결과 |
|---|---|
| 혈압 | 130/80 mmHg |
| 심박수 | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| 유리 티록신 | 0,69 ng/dl |
| 헤모글로빈 | 13,0 g/dl |
| 나트륨 | 139 mmol/l |
| 크레아티닌 | 0,79 mg/dl |
진단
상승된 TSH와 감소된 유리 티록신 수치는 명백한 원발성 갑상선기능저하증을 확인해준다. 이는 피로, 둔화 및 우울 기분에 기여할 수 있다. 동시에 급성 자살 생각을 동반한 우울 삽화가 존재한다. 현재의 위험은 갑상선 질환과 별개로 관리되어야 한다.즉각적인 조치
환자가 집에 혼자 있을 때 스스로 해를 끼치지 않을 것이라고 확신할 수 없으므로, 정신과 응급 평가가 이루어질 때까지 개인 감독 하에 둔다. 이 경우 환자는 자발적으로 입원한다. 입원 기간 동안 자살 생각은 정기적으로 재평가된다. 면담에서는 가능한 의도, 생각의 변화 및 보호요인이 기록된다. 또한 형의 병력 때문에 과거의 조증 또는 경조증 기간에 관한 특정 질문이 이루어진다. 이 증례에서는 그러한 기간을 시사하는 소견은 없다.치료
3개월 전 심근경색 병력이 있으므로 갑상선기능저하증 치료는 L-Thyroxin 25 µg을 아침에 하루 1회로 주의 깊게 시작한다. 새로 발생하는 심계항진이나 흉통에 주의한다. 동시에 정신과적 관찰 하에 우울 삽화에 대한 치료를 시작한다. 환자는 Sertralin 25 mg을 7일간 하루 1회 투여받는다. 약을 견딜 수 있으므로 이후 용량을 50 mg 하루 1회로 증량한다. 추가적인 심리치료적 상담이 이루어진다. 환자가 동시에 acetylsalicylic acid와 Clopidogrel을 복용하고 있으므로, 추적 방문에서 출혈 징후를 확인한다.퇴원 및 경과
이후 입원 경과 동안 환자는 자살 생각이 덜 빈번해졌다고 보고한다. 퇴원 전에는 즉각적인 자해 위험으로부터 거리를 둘 수 있다. 재발 시 즉시 연락할 사람을 환자와 함께 정한다. 시의적절한 정신과 추적 약속과 정기적인 심리치료 약속이 잡힌다. 퇴원 1주 후 기분, 자살 생각, 일상 기능 및 약물의 내약성을 확인한다. 환자는 여전히 우울 증상을 호소하지만 현재의 자살 의도는 부인한다. 갑상선 치료 시작 8주 후 TSH는 6,4 mIU/l이다. 환자는 추위를 덜 느끼고 변비도 덜 자주 발생한다. L-Thyroxin이 심장 관련 증상을 유발하지 않았으므로 용량을 하루 50 µg으로 증량한다. 갑상선 수치는 8주 뒤 다시 확인할 것이다. 그동안 정신과 치료는 계속된다. 각 방문에서 우울 증상과 가능한 자살 생각을 다시 직접 확인한다.시험 기간 이후 무기력: 메틸페니데이트 복용 사례
바젤 대학교의 21세 기계공학과 학생이 아침의 피로와 무기력, 주말의 과도한 수면 및 여러 차례의 폭식 때문에 내원했다. 증상은 약 3주 전부터 악화되었으며, 학기말 시험이 끝난 지 일주일 후에 시작되었다. 이전에도 경미한 기분 변동을 경험한 적이 있다. 현재는 분명한 고조된 기분의 증거는 없으며, 그는 평소에는 항상 에너지가 넘치는 사람이라고 자신을 묘사한다. 그는 이 기간 동안 “왠지 자신이 아닌 것 같다”고 보고한다. 끊임없이 부정적 생각이 맴돌았다. 지난 한 달 동안 여러 번 무단결석을 했다고 한다. 그는 “그냥 일어나서 옷을 입을 수가 없었다”고 말한다. 시험 기간 동안 그는 집중력과 기분 개선을 위해 메틸페니데이트를 복용했다. 마지막 두 번의 시험을 위해 복용량을 하루 100 mg까지 늘렸다. 자살 생각은 부인한다. 그러나 주변 사람들에 대한 불신을 보고하며 낮 동안 불안하고 긴장된 느낌을 받는다고 한다. 어떤 조치가 가장 적절한가?- 적절한 용량의 리스페리돈 치료 시작
- 항우울제 치료
- 물질이 완전히 배출될 때까지 기다리고 필요시 더 순한 약물을 사용하는 것
- 입원
- 메틸페니데이트
- 메스암페타민
- 코카인
- 엑스터시
- 양극성 장애 II형
- 물질유발성 우울장애
- 성격장애
- 적응장애
- 인지장애 또는 치매
- 정신병적 장애
- 불안장애
- 기분장애
- 세르트랄린 치료
- 부프로피온 처방
- 할로페리돌 치료 시작
- 심리치료 우선
세로토닌 증후군: 자전거 선수의 급성 혼란과 근육 경직
38세의 자전거 선수가 응급실로 이송되었다. 동행자들은 그가 아침 훈련 이후 반복적으로 쇠약감과 불안을 겪고 있다고 보고했다. 설탕이 든 음식을 섭취해도 호전이 없었다. 스포츠 클럽의 휴게실에서 그는 어지러움과 현훈을 호소했다. 지난 몇 시간 동안 또한 여러 차례 배변을 했다. 응급실에서 환자는 횡설수설하며 시간과 장소에 대해 지남력 상실이 있다. 그는 심하게 땀을 흘리고 있고 빈맥이다. 심장과의 공동평가에서 유일한 소견으로 동성빈맥이 확인되었다. 베타차단제로 치료를 시작했다. 신경학적 검사로 급성 뇌 질환 및 발작 질환을 배제했다. 환자는 계속 불안해하며 근육 경직을 보인다. 가족이 도착한 후 보충 병력 조사에서 그는 수개월째 우울증으로 시탈로프람을 복용하고 있던 것으로 드러났다. 그의 아내는 그가 최근 몇 주 동안 자의로 아내가 편두통 치료에 사용하던 아미트립틸린을 추가로 복용했다고 보고했다. 독성학 검사에서 트라마돌이 양성으로 나왔다. 이에 대해 아내는: “그가 알고 있던 약 외에도 때때로 다른 특정 약들을 복용했다.”고 설명했다.중요 감별 진단:
- 악성 신경이완제 증후군 (NMS)
- 악성 고열
- 카타토니아
철결핍성 빈혈: 평가, 치료 및 경과
신체검진에서 약간의 창백함이 관찰된다. 검사실 결과는 헤모글로빈 10.8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg, 페리틴 11 µg/l를 보였다. 이러한 소견은 철결핍성 빈혈과 일치한다. 원인 조사에서 환자는 고기를 거의 먹지 않는다고 보고했다. 과다한 부인과 출혈은 부인한다. 대변 잠혈검사는 음성이었다. 따라서 낮은 철 섭취가 기여 요인일 수 있다. 그러나 대변 검사 음성은 위장관 출혈을 신뢰성 있게 배제하지 못하며, 특히 acetylsalicylic acid와 clopidogrel 병용 복용 및 가끔 ibuprofen 또는 naproxen 복용이 있는 경우에는 더욱 그렇다. 환자는 Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, 서방성 정제를 하루 1회 복용하기 시작했다. 제제를 물과 함께 통째로 복용하며 잘 견딘다. 치료 시작 4주 후 혈구 수치와 페리틴을 확인한다. 헤모글로빈은 12.0 g/dl로 증가했으며 페리틴은 19 µg/l로 상승했다. 환자는 신체적으로 다소 더 회복된 느낌을 보고한다. 철 저장량이 아직 충분히 보충되지 않았으므로 치료를 계속한다. 치료 시작 4개월 후에 추가 검사가 시행됩니다. 헤모글로빈은 현재 13.1 g/dl, 페리틴은 42 µg/l입니다. 빈혈은 더 이상 검출되지 않으며 철 저장량은 회복되었습니다. 환자는 전체 치료 기간 동안 철분 치료를 잘 견뎠습니다.임신 중 및 출산 후 우울증
-
의미
-
소개
-
용어 및 시간적 분류
-
증상
-
시나리오
-
위기 상황 및 전기경련요법
정서 장애는 산모가 산전 관리를 얼마나 신뢰성 있게 받는지, 식습관과 건강을 얼마나 신경 쓰는지, 이후 신생아를 어떻게 돌보는지에 영향을 줄 수 있습니다. 치료받지 않은 질환은 산모와 아기에게 추가적인 위험을 초래할 수 있습니다. 따라서 진단이 확정되면 중증도에 따른 치료가 필요합니다. 이는 심리치료, 심리사회적 지원 및 약물치료를 포함할 수 있습니다.
임신은 많은 정서적·신체적 변화를 동반합니다. 임신 소식은 기쁨과 희망을 불러일으킬 수 있지만 동시에 아기의 건강, 분만, 향후 책임에 대한 걱정을 초래할 수 있습니다. 여기에 생리적 및 호르몬 변화가 더해집니다. 따라서 기분 변화는 초기에는 이해될 수 있습니다. 그러나 일상생활에 현저한 제한을 초래하는 지속적인 우울 증상은 단순히 임신의 정상적 동반 현상으로만 간주해서는 안 됩니다.
프리네이탈 또는 안테네이탈 우울증은 임신 중에 나타나는 우울증입니다. 포스트파트럼 우울증은 출산 후에 발생합니다.
주산기 우울증은 포괄적 용어로, 임신 중과 출산 후 첫 해에 발생하는 우울증을 말합니다. 진단 기준에 따라 정확한 구분에 짧은 기간이 적용될 수 있습니다. 일부 여성은 임신 중에 처음으로 우울증을 경험합니다. 이 시기의 변화와 부담이 질환의 발병에 기여할 수 있습니다. 이전에 우울증을 겪었던 여성은 증상이 재발하거나 더 악화될 수 있습니다. 이는 이전에 치료를 받은 여성뿐만 아니라 치료를 받지 않은 여성에게도 해당됩니다.증상은 전형적인 진술로 설명할 수 있습니다. 그러나 중증도는 한 가지 발언이 아니라 전체 임상 양상으로 평가됩니다.
- 경증: „나는 자주 슬프고 걱정이 많다. 여전히 할 일은 하지만 모든 것이 더 많은 에너지를 소모한다.“
- 중등도: „거의 기쁨을 느낄 수 없다. 일어나거나 약속 하나도 감당하기 어렵다. 아기를 기대했던 만큼 기쁘지 않아 죄책감을 느낀다.“
- 중증: „자기 관리를 거의 할 수 없다. 모든 것이 절망적으로 보인다. 때때로 가족이 나 없이 더 나을 것이라고 생각한다.“
1. 임신 중 처음 발생한 증상
한 환자가 첫 임신의 7주에 처음으로 우울증 에피소드를 겪습니다. 이전에는 유사한 정신적 증상이 없었고 정신과 치료를 받은 적이 없습니다. 진단적 평가와 공동의 이익-위험 평형 후, 치료 적응증이 있을 경우 Sertralin 50 mg을 하루 1회 투여하는 치료를 시작합니다. 보완적으로 심리치료적 지원을 받습니다. 효과, 내약성 및 정신 상태는 정기적으로 점검됩니다.
2. 과거 치료받지 않은 에피소드
한 환자가 첫 임신 7주에 다시 우울 증상을 보입니다. 그녀는 과거에 유사한 에피소드가 있었으나 치료를 받지 않았다고 보고합니다. 기존 병력의 경과를 확인한 후, 적응증이 있을 경우 Sertralin 50 mg을 하루 1회 투여하는 치료를 시작합니다. 추가로 심리치료적 조치와 일상 지원이 조직됩니다.
3. 이전 치료력 있으나 현재는 치료 중단 상태
한 환자가 첫 임신 7주에 다시 우울 에피소드를 경험합니다. 이전 에피소드는 성공적으로 치료되었으나 현재는 치료를 받고 있지 않습니다. 약물 선택 시 과거 치료와 그 효과를 고려합니다. Sertralin이 환자에게 적합하면 Sertralin 50 mg을 하루 1회 투여하는 치료를 시작합니다. 호전 후에는 재발 예방을 위해 치료를 충분히 장기간 유지합니다.
4. 파록세틴 복용 중 임신
한 환자가 우울증으로 Paroxetin으로 치료받고 있던 중 임신 4주임을 알게 됩니다. 첫 삼분기에 복용할 경우 심장 기형 위험이 증가할 가능성이 있기 때문에 정신과 및 산부인과 평가 후 신속히 의학적 감독 하에 Sertralin으로 전환하기로 결정합니다. 이 과정에서 가능한 금단 증상과 우울 에피소드 재발 위험을 고려합니다. 추가로 정밀 초음파 검사가 권유됩니다.
5. 임신 계획
한 환자가 Sertralin 50 mg 하루 1회로 우울증을 치료받고 있으며 임신을 원합니다. 이 용량으로 증상이 잘 조절되고 있습니다. 임신 전 정신적 안정성, 재발 위험 및 기존 치료 경과를 논의합니다. 적응증이 계속 유지된다면 Sertralin은 임신 중에도 계속 유지할 수 있습니다. 가능하다면 급성 에피소드가 가라앉고 상태가 안정된 후 임신을 계획합니다.
6. 수유
한 환자는 출산 후 수유를 원하며 계속 항우울 치료가 필요합니다. Sertralin 50 mg 하루 1회로 정신 상태가 안정되어 있습니다. 효과적인 치료는 개별 평가에 따라 수유 기간 동안 계속될 수 있습니다. 영아에 대해서는 특히 수유 행동, 각성 상태 및 체중 변화를 관찰합니다.
모든 시나리오에 대해: 50 mg이 모든 환자에게 영구적으로 충분한 용량은 아닙니다. 추가 용량은 효과와 내약성에 따라 결정됩니다. 경증 우울 에피소드의 경우 처음에는 심리치료적 조치만으로도 충분할 수 있습니다.
약물치료와 임신 관련 구토
약물을 처방할 때는 임신으로 인한 메스꺼움과 구토를 고려해야 합니다. 심한 구토는 약물의 규칙적 복용과 흡수를 어렵게 할 수 있습니다. 또한 탈수와 전해질 이상도 고려해야 합니다.급성 자살 위험, 구체적인 타인에 대한 위험, 심한 정신병적 증상 또는 자신을 돌볼 수 없는 심각한 상태의 경우 즉각적인 정신과 평가가 필요합니다. 종종 입원이 필요합니다. 심한 공격성도 위험도와 가능한 원인에 대한 면밀한 평가를 요구합니다.
정신과 및 산부인과 평가 후, 전기경련요법 (EKT)은 중증 우울증, 중증 조증 또는 혼합 정동성 에피소드, 또는 카타토니아에서 고려될 수 있으며, 특히 산모나 태아의 건강이 심각하게 위협받는 경우에 해당합니다. 또한 약물치료에 반응하지 않거나 내약성이 없는 경우에 관련될 수 있습니다. EKT 중이나 이후에 자궁 수축 및 태아 심박수 변화가 발생할 수 있습니다. 따라서 신중한 산부인과적 계획과 임신 주수에 맞는 모니터링이 필요합니다.아동 및 청소년의 우울 장애
우울 장애는 이미 취학 전 연령에서 발생할 수 있다. 다음 설명에서는 12세 미만의 아동과 12세에서 20세 사이의 청소년 및 젊은 성인을 구분한다. 진단과 치료에는 추가로 개인의 발달 수준이 중요하다. 병의 조기 발병은 조기 발병으로 불릴 수 있으며, 유전적 소인이 역할을 한다. 평가 시에는 연령에 맞는 인지 능력과 이해도를 고려해야 한다. 아동과 청소년은 성인과 똑같이 우울 증상을 표현하지 않을 수 있으며, 증상 양상이 다를 수 있다. 어린 아동에서는 구체적이고 이미지 중심적인 사고가 우세하다. 추상적 사고 능력은 점차 발달한다. 면담에서는 예를 들어 다음과 같이 나타날 수 있다:- 비유적 의미 이해: 질문 “Fühlst du dich manchmal wie unter einer dunklen Wolke?”에 아이가 “Nein, heute scheint die Sonne.”라고 대답할 수 있다. 더 구체적인 질문은: “Gab es heute etwas, das dich traurig gemacht hat?”
- 가설적 상황 평가: 질문 “Wie würdest du dich fühlen, wenn deine Freunde dich ausschließen würden?”는 이해하기 어려울 수 있다. 더 구체적인 질문은: “Durftest du in der letzten Pause mitspielen? Wie ging es dir dabei?”
- 장기적 결과 평가: 질문 “Wie stellst du dir deine Zukunft vor?”에 아이가 거의 답하지 못할 수 있다. 더 구체적으로는: “Freust du dich auf morgen? Gibt es etwas, vor dem du Angst hast?”
- 사건에 대해 감정을 설명: “Ich fühle mich zurückgewiesen” 대신 아이는 “Niemand wollte neben mir sitzen.”라고 말할 수 있다.
- 관찰 가능한 상황으로 부담을 표현: “Zu Hause fühle ich mich unsicher” 대신 “Wenn Papa laut wird, gehe ich in mein Zimmer.”라고 말한다.
- 활동 변화를 통해 변화 설명: “Ich habe keine Freude mehr” 대신 “Früher habe ich gern Fußball gespielt. Jetzt will ich nicht mehr hingehen.”라고 말한다.
- 그리기: “Male einen gewöhnlichen Tag bei dir zu Hause. Danach kannst du mir erzählen, was auf dem Bild passiert.” 결정적인 것은 아이의 설명이며, 그림 자체만으로 진단적 결론을 내릴 수는 없다.
- 인형 놀이: “Zeig mir mit diesen Figuren, wie es in der Schulpause abläuft. Wer spielt mit wem? Was macht deine Figur?”
- 구체적 상황을 통해 감정 이야기하기: “Denk an heute Morgen vor der Schule. Warst du eher froh, traurig, wütend oder ängstlich? Was war passiert?”
플래시카드
우울증 치료를 간단히 연습하세요: 이 32장의 플래시카드는 증상과 임상 사례에서 치료 결정, 초기 및 유지 용량이 포함된 약물까지 안내합니다. 입원, 인지행동치료 및 ECT도 질문됩니다. 카드는 양면 인쇄용으로 준비되어 있습니다.