उपचार की शुरुआत

रोगी में, Sertralin चिकित्सा के रूप में चुना गया। दैनिक खुराक को क्विज़ में चिह्नित योजना के अनुसार बढ़ाया जाता है:

रोगी को बताया जाता है कि प्रारंभ में मतली, दस्त, सिरदर्द और नींद में विकार हो सकते हैं।

दूसरा फॉलो-अप एक महीने बाद

पर Sertralin 100 mg दैनिक पर रोगी मूड में थोड़ी सुधार की सूचना देती हैं। केवल शाम को खाने के बजाय वह फिर से नाश्ता और रात्रि भोजन करती हैं। पहले मौजूद मरने की इच्छा अब नहीं है। उपचार के पहले सप्ताह के पाचन संबंधी शिकायतें पूरी तरह से ठीक हो गई हैं।

हालाँकि उसकी ऊर्जा कम बनी रहती है। वह आमतौर पर केवल देर दोपहर या शाम में घरेलू काम कर पाती हैं। इसलिए, Sertralin की खुराक 200 mg दैनिक कर दी जाती है और एक महीने में दूसरा फॉलो-अप नियत किया जाता है।

तीसरा फॉलो-अप एक महीने बाद

खुराक बढ़ाने के बावजूद, उसका मूड डिप्रेस्ड बना रहता है। वह वजन में कमी महसूस करती है; उसकी दैनिक कार्यक्षमता पिछली अपॉइंटमेंट के समान ही प्रभावित है। इसलिए, दवा को बदलकर Bupropion बदला जाता है।

संभावित दुष्प्रभावों में अनिद्रा, चिड़चिड़ापन, मुंह सूखना और सिरदर्द शामिल हैं। लगभग 8–12 हफ्तों के बाद रोगमुक्ति का आकलन किया जाना है।

प्रश्न

रोगी लगभग दस हफ्तों से ले रही हैं Bupropion उसने अपने अवसादग्रस्त लक्षणों में स्पष्ट सुधार का अनुभव नहीं किया है। आप आगे कैसे बढ़ेंगे?

सुधार हुआ, लेकिन अवांछित दुष्प्रभावों के साथ

उपचार के लिए रोगी को प्रारम्भ में दिया जाता है Fluoxetin 20 mg एक बार दैनिक। चार हफ्तों के बाद प्रभाव की जाँच की जाती है। चूंकि अवसाद के लक्षण पर्याप्त रूप से कम नहीं हुए, खुराक 40 mg एक बार दैनिक कर दी जाती है। कुछ समय के बाद रोगी अवसादग्रस्त लक्षणों से मुक्त हो जाती है लेकिन यौन इच्छा में कमी की शिकायत करती है।

इसके बाद सेवन को चिकित्सा निगरानी में 40 mg हर दूसरे दिन कर दिया जाता है। बाद के फॉलो-अप पर रोगी इस खुराक के शेड्यूल से संतुष्ट होने की सूचना देती है।

हाइपोथायरॉइडिज्म के साथ तीव्र आत्महत्यात्मक विचार

एक अन्य परिदृश्य में 42 वर्षीय रोगी अपनी अवसादग्रस्त लक्षणों के साथ ठंड के प्रति संवेदनशीलता और कब्ज की रिपोर्ट करती हैं। उन्होंने गर्दन में किसी सूजन का ध्यान नहीं दिया। पहले परिदृश्य के विपरीत, वह बार-बार आत्महत्यात्मक विचार व्यक्त करती हैं और यह निश्चित रूप से नहीं कह सकतीं कि अकेले घर पर होने पर वे खुद को नुकसान नहीं पहुँचाएंगी।

इतिहास

रोगी को कई सप्ताह से बहुत कम रुचि या आनंद महसूस हुआ है। उन्हें रोज़मर्रा के कार्य करने में कठिनाई होती है, वे अक्सर चिंतन करती हैं और सुबह लगभग पाँच बजे जाग जाती हैं। उसके बाद वे फिर से सो नहीं पातीं। दिन के दौरान वे थकी हुई महसूस करती हैं। पिछले तीन हफ्तों में लक्षण स्पष्ट रूप से बिगड़ गए हैं। घर पर वे अधिक चिड़चिड़ी हो गई हैं, उन्होंने अपने बच्चों पर कई बार चिल्लाया है और अपने पति के साथ झगड़े का सामना किया है।

प्रत्यक्ष प्रश्नों के उत्तर में वे यह भी रिपोर्ट करती हैं:

👨‍⚕️ क्या आपको हाल ही में अधिक बार ठंड लगती है?

👩 हाँ। जब परिवार के लिए पर्याप्त गर्मी होती है तब भी मुझे ठंड लगती है।

👨‍⚕️ क्या आपका मलत्याग बदल गया है?

👩 हाँ। कभी-कभी मैं केवल हर तीन या चार दिन में ही शौच के लिए जा पाती हूँ।

अगली बातचीत में रोगी कहती हैं कि उनके लिए जीवन अब जीने योग्य नहीं है।

👨‍⚕️ क्या आपने खुद की जान लेने के बारे में सोचा है?

👩 हाँ। ये विचार बार-बार लौट आते हैं।

👨‍⚕️ क्या आपके पास कोई ठोस योजना है या क्या आपने पहले से कुछ तैयार किया है?

👩 मैंने कुछ भी तैयार नहीं किया है। पर मुझे नहीं पता कि जब मैं फिर घर पर अकेली रहूँगी तो क्या मैं सुरक्षित रहूँगी।

उनके भाई में बाइपोलर डिसऑर्डर है और उनकी बहन में एक चिंता विकार है। रोगी को स्वयं अरटेरियल हाईपरटेंशन है और तीन महीने पहले उन्हें ST-उत्थान वाला मायोकार्डियल इंफार्क्शन हुआ था। वे Captopril लेती हैं और मायोकार्डियल इंफार्क्शन के बाद से acetylsalicylic acid और Clopidogrel ले रही हैं। वे कभी-कभार माइग्रेन के लिए Ibuprofen या Naproxen भी उपयोग करती हैं।

परीक्षण और प्रयोगशाला

रोगी जागृत और समय‑स्थान के अनुसार परिचित हैं। वे अव्यवस्थित दिखती हैं, कम आँखों में संपर्क बनाती हैं और धीरे बोलती हैं। उनकी एकाग्रता प्रभावित है; वे कई प्रश्नों का उत्तर ‘मुझे नहीं पता’ से देती हैं। थायरॉयड स्पर्श से वृद्धि महसूस नहीं होती।

निदान

उच्च TSH और घटा हुआ मुक्त थायरोक्सिन स्पष्ट प्राथमिक हाइपोथायरॉइडिज्म की पुष्टि करते हैं। यह थकान, धीमापन और उदास मूड में योगदान दे सकता है। साथ ही एक अवसादकारी एपिसोड तीव्र आत्महत्यात्मक विचारों के साथ मौजूद है। वर्तमान जोखिम के स्तर का उपचार थायरॉयड रोग से पृथक रूप से किया जाना चाहिए।

तात्कालिक प्रबंधन

क्योंकि रोगी निश्चित रूप से नहीं कह सकतीं कि वह घर पर खुद को नुकसान नहीं पहुँचाएंगी, उन्हें मनोचिकित्सकीय आपात मूल्यांकन तक व्यक्तिगत देखरेख में रखा जाता है। इस मामले में उन्हें स्वेच्छापूर्वक इन-पेशेंट के रूप में भर्ती किया जाता है।

इन-पेशेंट प्रवास के दौरान उनके आत्महत्यात्मक विचारों का नियमित पुनर्मूल्यांकन किया जाता है। साक्षात्कारों में संभावित इरादा, विचारों में परिवर्तन और सुरक्षा कारकों को दर्ज किया जाता है। उनके भाई की बीमारी के कारण पिछले मैनीक या हाइपोमैनीक चरणों के बारे में लक्षित प्रश्न भी पूछे जाते हैं। इस परिदृश्य में कोई संकेत नहीं मिले।

उपचार

तीन महीने पहले हुए मायोकार्डियल इंफार्क्शन के कारण, हाइपोथायरॉइडिज्म का उपचार सावधानीपूर्वक निम्न के साथ शुरू किया जाता है L-Thyroxin सुबह में 25 µg रोजाना एक बार। नई शुरू हुई दिल की धड़कन या सीने में दर्द के लिए निगरानी रखी जाएगी।

उसी समय, मनोचिकित्सकीय देखरेख के तहत, अवसादकारी एपिसोड का उपचार भी शुरू किया जाता है। रोगी को दिया जाता है Sertralin 25 mg रोजाना एक बार सात दिनों के लिए। चूँकि वे दवा को सहन करती हैं, खुराक बाद में 50 mg रोजाना एक बार बढ़ा दी जाती है। मनोचिकित्सा सत्र भी होते हैं। चूँकि वे साथ-साथ acetylsalicylic acid और Clopidogrel ले रही हैं, अनुवर्ती जांचों में विशेष रूप से रक्तस्राव के संकेतों के बारे में पूछा जाता है।

डिस्चार्ज और रोगक्रम

आगे के अस्पताल में उपचार के दौरान रोगी रिपोर्ट करती हैं कि आत्मघाती विचार कम बार आने लगे हैं। डिस्चार्ज से पहले वह आत्म-हानि के तत्काल जोखिम से खुद को अलग कर सकती हैं। उनके साथ मिलकर यह तय किया गया कि यदि ये विचार फिर से बढ़ें तो उन्हें किससे तुरंत संपर्क करना चाहिए। एक त्वरित मनोचिकित्सकीय फॉलो-अप नियुक्ति और नियमित मनोचिकित्सीय सत्र निर्धारित किए जाते हैं।

डिस्चार्ज के एक सप्ताह बाद मूड, आत्मघाती विचार, रोजमर्रा की कार्यक्षमता और दवाओं की सहनशीलता की जाँच की जाती है। रोगी में अभी भी अवसादी लक्षण हैं पर वह किसी मौजूदा आत्मघाती इरादे से इनकार करती है।

थायरॉयड उपचार शुरू करने के आठ सप्ताह बाद TSH 6.4 mIU/l है। रोगी को कम ठंड लगती है और कब्ज कम होता है। चूंकि L-Thyroxin ने हृदय संबंधी लक्षण उत्पन्न नहीं किए हैं, इसलिए खुराक 50 µg daily तक बढ़ा दी जाती है। थायरॉयड मान अगले आठ सप्ताह के बाद जांचे जाएंगे।

इसी बीच मनोचिकित्सकीय देखभाल जारी रखी जाती है। प्रत्येक नियुक्ति पर अवसाद के लक्षणों और संभावित आत्मघाती विचारों के बारे में पुनः प्रत्यक्ष रूप से पूछा जाता है।

परीक्षा अवधि के बाद प्रेरणा की कमी: Methylphenidat के उपयोग का एक मामला

बासेल विश्वविद्यालय का 21 वर्षीय मैकेनिकल इंजीनियरिंग का छात्र सुबह की थकान और प्रेरणा की कमी के साथ प्रस्तुत होता है, सप्ताहांत पर अधिक सोना और कई बार बिंज-ईटिंग की घटनाएं।

शिकायतें लगभग तीन सप्ताह में खराब हुईं, जो सेमेस्टर परीक्षाओं के समाप्त होने के एक सप्ताह बाद शुरू हुईं। वह बताता है कि पहले हल्की मूड बदलाव अनुभव हुए हैं। वर्तमान में उन्नत मूड के स्पष्ट लक्षण नहीं हैं; हालांकि वह स्वयं को सामान्यतः हमेशा ऊर्जा से भरा हुआ व्यक्ति बताता है।

वह बताता है कि इस समय वह “किसी तरह खुद जैसा नहीं” महसूस कर रहा था। नकारात्मक विचार लगातार उसके दिमाग में घूमते रहे। पिछले एक महीने में वह बार-बार बिना किसी बहाने के अनुपस्थित रहा। इसके बारे में वह कहता है: “मैं बस उठ ही नहीं पाया और कपड़े नहीं पहन पाया।”

परीक्षा अवधि के दौरान उसने अधिक उत्पादक बनने और मूड बेहतर करने के लिए Methylphenidat लिया। पिछले दो परीक्षाओं के लिए उसने खुराक बढ़ाकर 100 mg daily कर दी।

वह आत्मघाती विचारों से इनकार करता है। हालांकि, वह अपने परिवेश पर अविश्वास की रिपोर्ट करता है और दिन में चिंतित व तनावग्रस्त महसूस करता है।

कौन-सा उपाय सबसे उपयुक्त है?

1. Risperidon से उपयुक्त खुराक पर उपचार शुरू करना
2. एंटीडिप्रेसेंट के साथ उपचार
3. पदार्थ पूरी तरह निकले जाने तक प्रतीक्षा करना, और यदि आवश्यक हो तो हल्की दवाओं का उपयोग करना
4. अस्पताल में भर्ती

नीचे दिए गए पदार्थों को उनकी क्षमता और निर्भरता की संभावना के संदर्भ में कैसे वर्गीकृत किया जाना चाहिए?

• Methylphenidat
• Methamphetamin
• Kokain
• Ecstasy

इस समय कौन-सा निदान सबसे अधिक संभाव्य है?

1. बाइपोलर विकार प्रकार II
2. द्रव्य-प्रेरित अवसाद विकार
3. व्यक्तित्व विकार
4. समायोजन विकार

यदि इस रोगी का वर्षों बाद भी फॉलो-अप किया जाता है: जीवनकाल में कौन-सा निदान सबसे अधिक संभावना है?

1. संज्ञानात्मक विकार या डिमेंशिया
2. साइकोटिक विकार
3. चिंता विकार
4. भावात्मक विकार

यदि वर्णित शिकायतें हल्की सुधार के बावजूद दो महीनों के बाद बनी रहती हैं, परंतु चिंता कम हो गई है, तो किस उपाय को सबसे उपयुक्त माना जाना चाहिए?

1. उपचार के साथ Sertralin
2. नुस्खा जारी करना Bupropion
3. उपचार शुरू करना Haloperidol
4. मनोचिकित्सीय उपचार को प्राथमिकता

सेरोटोनिन सिंड्रोम: एक साइकिल सवार में तीव्र भ्रम और मांसपेशी कठोरता

एक 38 वर्षीय साइकिल चालक को आपातकालीन कक्ष में लाया गया है। उसके साथियों ने बताया कि वह सुबह के प्रशिक्षण के बाद बार-बार कमजोरी और बेचैनी का अनुभव कर रहा था। चीनी युक्त खाद्य पदार्थ खाने से भी कोई सुधार नहीं हुआ।

खेल क्लब के विश्राम कक्ष में उसने चक्कर और चक्कर आने की शिकायत की। पिछले कुछ घंटों में उसे बार-बार दस्त भी हुए।

आपात कक्ष में रोगी असंबद्ध बोल रहा है और समय व स्थान के प्रति विक्षिप्त है। वह अधिक पसीना बहा रहा है और उसकी हृदय गति तेज है।

हृदय संबंधी सह-मूल्यांकन में केवल एक ही निष्कर्ष पाया गया: साइनस टैकीकार्डिया। एक बेटा-ब्लॉकर के साथ उपचार शुरू किया गया। न्यूरोलॉजिकल परीक्षण ने तीव्र मस्तिष्कीय घटनाओं और मिर्गी जैसी आवेग संबंधी बीमारी को बाहर कर दिया।

रोगी बेचैन बना रहता है और मांसपेशियों में कठोरता विकसित हो जाती है। उसके परिवार के आने पर पुरानी चिकित्सा जानकारी से पता चलता है कि वह कई महीनों से डिप्रेशन के लिए Citalopram ले रहा है। उसकी पत्नी बताती है कि उसने पिछले कुछ हफ्तों में बिना बताये उसकी पत्नी की Amitriptylin भी ली थी, जिसे वह माइग्रेन के इलाज के लिए उपयोग करती है।

टॉक्सिकोलॉजिकल जांच Tramadol के लिए पॉज़िटिव रही। इस पर पूछने पर उसकी पत्नी बताती है: “अपने ज्ञात दवाओं के अलावा उसने कभी-कभी कुछ अन्य गोलियाँ भी ली हैं।”

महत्वपूर्ण अंतरनिदान:

• मैलिग्नेंट न्यूरोलेप्टिक सिंड्रोम (NMS)

• मैलिग्नेंट हाइपरथर्मिया

• काटाटोनिया

लोहे की कमी वाली एनीमिया: मूल्यांकन, उपचार और पाठ्यक्रम

शारीरिक परीक्षा पर हल्का पीलापन देखा गया है। प्रयोगशाला में हिमोग्लोबिन 10.8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg और फेरिटिन 11 µg/l पाया गया। ये निष्कर्ष लोहे की कमी वाली एनीमिया के अनुरूप हैं।

कारण खोजने में रोगी बताती हैं कि वह कम ही मांस खाती हैं। वह भारी स्त्रीरोग संबंधी रक्तस्राव से इनकार करती हैं। फेकल ऑक्ल्ट ब्लड टेस्ट नकारात्मक है। इसलिए कम आयरन सेवन योगदान देने वाला कारक हो सकता है। हालांकि, नकारात्मक मल परीक्षण गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रक्तस्राव को विश्वसनीय रूप से अस्वीकार नहीं करता, विशेषकर एसिटाइलसैलिसिलिक एसिड और क्लोपीडोग्रेल के सेवन तथा कभी-कभी इबुप्रोफेन या नेप्रोक्सेन के साथ।

रोगी Tardyferon Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, एक सस्टेन्ड-रिलीज़ टैबलेट रोज़ाना लेना शुरू करती हैं। वह दवा को पूरा पानी के साथ लेती हैं और इसे अच्छी तरह सहन करती हैं।

उपचार शुरू होने के चार सप्ताह बाद रक्त गणना और फेरिटिन जाँच की जाती है। हिमोग्लोबिन बढ़कर 12.0 g/dl और फेरिटिन 19 µg/l हो गया है। रोगी को कुछ अधिक शारीरिक सहनशीलता का अनुभव होता है। चूँकि लोहे के भंडार अभी तक पर्याप्त रूप से भरे नहीं गए हैं, वह उपचार जारी रखती हैं।

उपचार शुरू होने के चार महीने बाद एक और जाँच की जाती है। हिमोग्लोबिन अब 13.1 g/dl, फेरिटिन 42 µg/l है। एनीमिया अब दिखाई नहीं देता और लोह भंडार बहाल हो गए हैं। रोगी ने पूरे उपचार काल में लोहे के इलाज को अच्छी तरह सहन किया।