Caz
-
Salut și date personale
-
Plângeri actuale
-
Antecedente medicale și internări
-
Medicație
-
Alergii și intoleranțe
-
Anamneză ginecologică
-
Istoric social
-
Consum de substanțe și droguri
-
Istoric familial
-
Rezumat și pași următori
👨⚕️ Bună, numele meu este Dr. Schneider. Eu mă ocup de dumneavoastră astăzi. Cum pot să vă adresez?
👩 Mă numesc Anna Berger.
👨⚕️ Doamnă Berger, aș dori să vă pun câteva întrebări pentru a înțelege cum vă simțiți. Este în regulă?
👩 Da.
👨⚕️ Câți ani aveți?
👩 Am 42 de ani.
👨⚕️ Cât măsurați și cât cântăriți?
👩 Am 1,67 metri înălțime și cântăresc aproximativ 69 kilograme.
👨⚕️ Cu cine locuiți?
👩 Cu soțul meu și cei doi copii ai noștri.
👨⚕️ Ce v-a adus la noi astăzi?
👩 Mă simt rău din punct de vedere psihic de câteva săptămâni. În ultimele trei săptămâni s-a înrăutățit semnificativ.
👨⚕️ Ce s-a schimbat?
👩 Am aproape niciun interes pentru nimic. Chiar și lucrurile care mă făceau fericită înainte mă lasă indiferentă. Abia mă pot motiva și mă gândesc în mod repetat la tot felul de lucruri.
👨⚕️ Cum dormiți în ultima vreme?
👩 Mă trezesc în jurul orei cinci dimineața și nu mai pot să adorm.
👨⚕️ Cum sunteți pe parcursul zilei?
👩 Sunt epuizată și nu am energie. Chiar și sarcinile mici sunt prea mult pentru mine.
👨⚕️ Vă puteți concentra bine în viața de zi cu zi?
👩 Nu. Adesea abia urmez o întrebare sau nu știu cum să răspund.
👨⚕️ Cum este apetitul?
👩 Mănânc cam la fel ca înainte.
👨⚕️ Ați slăbit recent fără să vreți?
👩 Nu, nu din câte știu.
Gânduri despre viață și siguranța personală
👨⚕️ La ce vă gândiți când stați trează atât de mult? 👩 Mă frământ despre ce sens mai are viața mea. Uneori cred că nu mai merită. Abia mai văd ceva frumos. 👨⚕️ Vă mulțumesc că vorbiți atât de deschis despre asta. Când spuneți că viața nu mai merită: v-ați gândit la a vă lua viața? 👩 Am astfel de gânduri, dar nu am făcut un plan concret. 👨⚕️ Ați pregătit deja ceva sau ați încercat să vă faceți rău? 👩 Nu. 👨⚕️ Îmi puteți spune dacă aceste gânduri devin mai puternice în timpul discuției noastre? 👩 Da.Stare de spirit și situația familială
👨⚕️ S-a schimbat dispoziția dvs. și în interacțiunile cu familia? 👩 Da. Mă enervez repede și am adesea izbucniri de furie. Am țipat la copiii mei de câteva ori. După aceea mă simt vinovată. 👨⚕️ Cum este relația cu soțul dvs. în prezent? 👩 Acum aproximativ două luni am avut conflicte. Recent am devenit și mai suspicioasă față de el. 👨⚕️ Ce înțelegeți prin „suspicăcioasă”? 👩 Îl întreb mai des ce spune și ce face. De fapt nu știu nici eu de ce.Episoade anterioare
👨⚕️ Ați mai avut stări similare înainte? 👩 Da, acum aproximativ trei ani și înainte de aceea în urmă cu aproximativ șapte ani. 👨⚕️ Ați beneficiat atunci de tratament medical? 👩 Nu. 👨⚕️ Au existat perioade între aceste episoade în care ați avut o energie neobișnuit de mare, ați avut nevoie de puțin somn și totuși nu erați obosită? 👩 Nu, nu îmi amintesc așa ceva.
👨⚕️ Ce afecțiuni medicale aveți cunoscute?
👩 Am hipertensiune arterială. Acum trei luni am avut și un infarct miocardic.
👨⚕️ Ați fost internată pentru infarct?
👩 Da.
👨⚕️ Aveți și alte afecțiuni?
👩 Am migrene de câțiva ani, aproximativ de două ori pe lună.
👨⚕️ Ați avut vreodată intervenții chirurgicale?
👩 Nu.
👨⚕️ Ce medicație luați în mod regulat?
👩 Captopril pentru hipertensiunea arterială. De la infarct iau acid acetilsalicilic și clopidogrel.
👨⚕️ Ce luați pentru migrenă?
👩 În majoritatea cazurilor ibuprofen sau naproxen. De obicei ajută.
👨⚕️ Luați și alte medicamente, remedii pe bază de plante sau suplimente alimentare?
👩 Nu.
👨⚕️ Aveți alergii sau nu tolerați anumite medicamente?
👩 Nu cunosc să am alergii.
👨⚕️ Când a fost ultima menstruație?
👩 Aproximativ acum două săptămâni.
👨⚕️ Este posibilă o sarcină?
👩 Din câte știu, nu.
👨⚕️ Cu ce vă ocupați?
👩 Lucrez la birou.
👨⚕️ Cum faceți față la muncă în prezent?
👩 Îmi este greu să mă concentrez și să îmi îndeplinesc sarcinile.
👨⚕️ Aveți pe cineva cu care să discutați despre problemele dvs.?
👩 Sora mea știe că nu mă simt bine.
👨⚕️ Fumați?
👩 Nu.
👨⚕️ Consumați alcool?
👩 Rar, ocazional un pahar de vin.
👨⚕️ Consumați droguri?
👩 Nu.
👨⚕️ Există boli mintale în familia dvs.?
👩 Fratele meu are tulburare bipolară, iar sora mea are tulburare de anxietate.
Rezumat și pași următori
👨⚕️ Doamnă Berger, voi rezuma pe scurt: De câteva săptămâni aveți aproape niciun interes sau plăcere, reducere a inițiativei și multe gânduri repetate. În ultimele trei săptămâni acestea s-au înrăutățit semnificativ. Vă treziți devreme, sunteți epuizată pe parcursul zilei și aveți dificultăți de concentrare. Acasă ați devenit mai iritabilă. Aveți, de asemenea, gânduri că viața nu mai merită, iar la întrebări ați raportat gânduri de a vă lua viața. Ați negat că aveți un plan concret sau pregătiri. Este corect? 👩 Da. 👨⚕️ Ia în serios plângerile și aceste gânduri. Vom discuta acum în detaliu cum să asigurăm siguranța dvs. și ce sprijin aveți nevoie astăzi.-
Informații personale
-
Alergii
-
Consum de substanțe și droguri
-
Istoric social
-
Istoric familial
-
Medicație
-
Anamneză
-
Diagnostic prezumtiv și diagnostice diferențiale
-
Conduită ulterioară – Terapeutică
Pacientă: Anna Berger
Vârsta: 42 ani Greutate: aprox. 69 kg Înălțime: 167 cm
Stimate consultant senior,
Doresc să vă prezint pe dna Anna Berger.
Fără alergii cunoscute.
Nu fumează; rar un pahar de vin; nu consumă droguri.
Muncă de birou; căsătorită; locuiește cu soțul și cei doi copii. Conflicte cu soțul în ultimele aproximativ două luni. Sora ei este informată despre povara psihologică.
Frate: tulburare bipolară.
Soră: tulburare de anxietate.
Captopril pentru hipertensiune arterială.
Acid acetilsalicilic și clopidogrel de la infarctul miocardic.
Ibuprofen sau naproxen pentru atacurile de migrenă după necesitate.
Dozele nu au fost specificate.
Pacienta de 42 de ani s-a prezentat pentru tulburări psihologice persistente de câteva săptămâni, care s-au agravat semnificativ în ultimele trei săptămâni. A raportat o pierdere pronunțată a interesului și a plăcerii, scăderea inițiativei și ruminații persistente. Se trezește în jurul orei cinci dimineața și nu poate să adoarmă din nou după aceea. Pe parcursul zilei se simte epuizată, cu energie scăzută și reziliență redusă. Concentrarea este de asemenea afectată.
Pacienta a exprimat gânduri că viața „nu mai merită” și a declarat gânduri de a-și lua viața la întrebarea directă. A negat un plan concret, pregătiri sau un tentativ anterior de suicid.
În interacțiunile familiale a devenit mai iritabilă. A raportat izbucniri frecvente de furie și că a țipat la copiii ei de mai multe ori. Acum aproximativ două luni au existat conflicte cu soțul. Recent a devenit tot mai suspicioasă față de el.
A avut episoade psihologice similare acum aproximativ trei și șapte ani; nu a solicitat tratament medical atunci. Nu și-a amintit perioade cu energie neobișnuit crescută și nevoie semnificativ redusă de somn la întrebarea directă.
Antecedentele somatice includ hipertensiune arterială și un infarct miocardic ST-elevat acum trei luni. În plus, suferă de migrenă de câțiva ani, cu aproximativ două atacuri pe lună, care răspund la ibuprofen sau naproxen. Nu se cunosc intervenții chirurgicale anterioare. Ultima sângerare menstruală a fost aproximativ acum două săptămâni; nu consideră probabilă o sarcină.
La interviu pacienta părea neîngrijită, cu contact vizual redus și vorbire încetinită. Concentrarea părea limitată; a răspuns repetat „nu știu”.
Episod depresiv: Elemente suportive sunt pierderea interesului și a plăcerii, scăderea inițiativei, trezirea precoce, oboseala, afectarea concentrării și gândurile că viața nu mai merită. Simptomele s-au instalat pe parcursul a câteva săptămâni și s-au intensificat în ultimele trei săptămâni. În prezent nu există date clare care să contrazică acest diagnostic.
Tulburare afectivă bipolară: Tulburarea bipolară a fratelui reprezintă un factor de risc familial care cântărește în favoarea acestei posibilități. Totuși, nu au fost raportate faze anterioare cu energie neobișnuit de ridicată și nevoie redusă de somn. Acest fapt nu exclude însă definitiv un diagnostic bipolar. Hipotiroidism: Oboseala, lipsa de inițiativă, vorbirea încetinită și problemele de concentrare ar putea fi compatibile. Pierderea pronunțată a interesului și gândurile legate de sensul vieții sugerează în același timp o simptomatologie depresivă independentă. Lipsesc informații despre alte semne tipice de hipotiroidism; înainte de analize de laborator nu poate fi confirmat sau exclus. Anemie concomitentă: Ar putea agrava oboseala și reziliența redusă. Nu ar explica însă în mod adecvat singură pierderea de interes, ruminațiile și gândurile despre sensul vieții. Nu există încă investigații de laborator disponibile pentru evaluare completă.Mai întâi se va efectua o evaluare imediată a riscului de suicid. Se va întreba pacienta în detaliu despre frecvența și intensitatea gândurilor, orice intenție posibilă, pregătiri și acces la mijloace. Până ce siguranța actuală este clarificată va rămâne sub supraveghere personală. În cazul unui risc acut de suicid se va organiza imediat o evaluare de urgență psihiatrică.
Pentru evaluarea somatică se va realiza un examen și analize de laborator, inclusiv hemoleucogramă completă și TSH.Examinare fizică
Pacienta este trează, receptivă și orientată în timp, spațiu și persoană. Pare neîngrijită, menține puțin contact vizual și răspunde cu întârziere marcată. Vorbirea este redusă și încetinită; concentrarea este limitată pe parcursul interviului. Tensiunea arterială este 132/82 mmHg, frecvența cardiacă 72/min, frecvența respiratorie 14/min, temperatura corporală 36.7 °C and saturație oxigen 98% în aerul camerei. Tegumentele apar ușor palide. Auscultația cordului și a plămânilor nu relevă anomalii. Abdomenul este moale și nedureros. Nu există edeme periferice. Examinarea neurofocală concentrată nu arată deficit focal.Laborator
| Parametru | Rezultat |
|---|---|
| Hemoglobin | 10,8 g/dl |
| Hematocrit | 33 % |
| MCV | 76 fl |
| MCH | 24 pg |
| Feritină | 11 µg/l |
| Leucocite | 6,7/nl |
| Trombocite | 286/nl |
| TSH | 2,1 mIU/l |
| Sodiu | 139 mmol/l |
| Potasiu | 4,2 mmol/l |
| Creatinină | 0,78 mg/dl |
| Proteina C reactivă | 1,8 mg/l |
-
Scenariu 1
-
Scenariu 2
-
Scenariu 3
-
Scenariu 4
-
Scenariu 5
-
Scenariu 6
-
Tratamentul și monitorizarea anemiei prin deficit de fier
Începutul tratamentului
La pacientă, Sertralin a fost ales ca terapie. Doza zilnică este crescută conform schemei marcate în chestionar:| Perioadă | Sertralin |
|---|---|
| Zilele 1–7 | 25 mg zilnic |
| Zilele 8–14 | 50 mg zilnic |
| Din săptămâna 3 | 100 mg zilnic |
A doua reevaluare la o lună
Pe Sertralin 100 mg zilnic pacienta raportează o ușoară îmbunătățire a dispoziției. În loc să mănânce doar seara, își reia micul dejun și cina. Dorința de a muri, prezentă anterior, nu mai este prezentă. Tulburările gastrointestinale din prima săptămână de tratament s-au rezolvat complet. Energia ei, însă, rămâne redusă. De obicei poate face treburile casnice doar în a doua parte a după‑amiezii sau seara. Prin urmare, Sertralin este crescut la 200 mg zilnic și se programează o nouă reevaluare peste o lună.A treia reevaluare peste încă o lună
În ciuda creșterii dozei, dispoziția ei rămâne depresivă. Observă scădere în greutate; funcționarea ei zilnică este aproximativ la fel de afectată ca la consultația precedentă. Prin urmare, medicația este schimbată și se trece la Bupropion schimbată.| Perioadă | Bupropion |
|---|---|
| Zilele 1–7 | 150 mg zilnic |
| Din săptămâna 2 | 300 mg zilnic |
Îmbunătățire, dar cu efecte adverse nedorite
Pentru tratament pacienta primește inițial Fluoxetin 20 mg o dată pe zi. După patru săptămâni se verifică efectul. Deoarece simptomele depresive nu s‑au diminuat suficient, doza este crescută la 40 mg o dată pe zi. După un timp pacienta este liberă de simptome depresive, dar raportează scăderea libidoului. Administrarea este apoi modificată sub supraveghere medicală la 40 mg la două zile. La o reevaluare ulterioară pacienta raportează că este mulțumită de acest regim de administrare.Simptome depresive datorate hipotiroidismului
Într‑un alt scenariu pacienta, în vârstă de 42 de ani, pe lângă simptomele depresive, raportează intoleranță la frig, constipație și o tumefacție în fața gâtului. În acest caz plângerile psihologice se remit în mare parte după tratamentul hipofuncției tiroidiene.Anamneză
Pacienta se prezintă deoarece a simțit puțin interes sau plăcere timp de câteva săptămâni. Îi este dificil să se motiveze pentru sarcinile cotidiene și rumează mult. Dimineața se trezește în jurul orei cinci și nu mai reușește să adoarmă la loc. Pe parcursul zilei se simte epuizată și are o rezistență scăzută. În ultimele trei săptămâni simptomele s‑au înrăutățit semnificativ. Este mai ușor iritabilă decât înainte, a țipat de mai multe ori la copii și s‑a certat cu soțul. De asemenea, a devenit mai neîncrezătoare în el. În discuție spune că uneori “viața nu mai merită”. La întrebări directe raportează că uneori are gânduri de a se răni. Neagă orice plan concret sau pregătire. Aceste gânduri sunt întrebat repetat la fiecare prezentare ulterioară. Când este întrebată specific despre modificările fizice, pacienta raportează: 👨⚕️ Aveți mai des senzație de frig decât înainte? 👩 Da. Chiar îmi este frig când soțul și copiii găsesc că e confortabil de cald acasă. 👨⚕️ S‑a schimbat tranzitul intestinal? 👩 Da. Anterior puteam merge la toaletă aproape în fiecare zi. Acum uneori reușesc doar o dată la trei sau patru zile. 👨⚕️ Ce ați observat la nivelul gâtului? 👩 S‑a îngroșat în partea din față. Am observat asta acum câteva săptămâni. 👨⚕️ Tumefacția doare? Aveți probleme la înghițire sau respirație? 👩 Nu. Nu doare și pot înghiți și respira normal. În antecedentele psihiatrice pacienta raportează doar un episod ușor acum aproximativ trei ani, în cadrul căruia a fost obosită și tristă câteva săptămâni. Pe atunci a putut continua activitățile zilnice și nu a necesitat tratament medical. Nu au existat alte episoade similare. Fratele ei suferă de tulburare bipolară, sora de o tulburare de anxietate. Pacienta însăși are cunoscută hipertensiune arterială și un infarct miocardic cu supradenivelare de ST acum trei luni. Ia Captopril și, de la infarct, Acetylsalicylsäure și Clopidogrel. Pentru circa două atacuri de migrenă pe lună folosește Ibuprofen sau Naproxen la nevoie.Examinare fizică și mentală
Pacienta este trează și orientată. Pare neîngrijită, evită contactul vizual și vorbește încet. Concentrarea este afectată; răspunde de mai multe ori “Nu știu”.| Semne vitale | Constatare |
|---|---|
| Tensiune arterială | 132/82 mmHg |
| Frecvență cardiacă | 72/min |
| Temperatura corpului | 36,7 °C |
| Saturație de oxigen pe aerul ambiental | 98 % |
Laborator și sonografie tiroidiană
| Parametru | Constatare |
|---|---|
| TSH | 14,2 mIU/l |
| Tiroxină liberă | 0,58 ng/dl |
| Anticorpi TPO | pozitivi |
| Hemoglobină | 13,1 g/dl |
| MCV | 87 fl |
| Ferritină | 48 µg/l |
| Sodiu | 139 mmol/l |
| Creatinină | 0,78 mg/dl |
Diagnosticul
TSH crescut, tiroxina liberă scăzută, anticorpii TPO pozitivi și aspectul sonografic indică hipotiroidism manifest datorat tiroiditei Hashimoto. Intoleranța la frig, constipația, oboseala și încetinirea psihomotorie se potrivesc cu aceasta. În acest caz hipotiroidismul este considerat cauza actualelor simptome depresive. Siguranța pacientei este evaluată continuu din cauza gândurilor de auto‑rănire, independent de acest fapt.Tratament și monitorizare
Deoarece infarctul a avut loc doar acum trei luni, tratamentul tiroidian este început cu prudență. Pacienta primește L-Thyroxin 25 µg o dată pe zi dimineața. În timpul consultațiilor se acordă atenție particulară palpitațiilor sau durerii toracice. Dispoziția ei și posibilele gânduri suicidare sunt, de asemenea, evaluate repetat.-
A: Ameliorare semnificativă după tratarea hipotiroidismului
-
B: Ameliorare parțială după tratarea hipotiroidismului
Reevaluare după opt săptămâni
Pacienta tolerează L-Thyroxin bine. Nu au apărut palpitații sau dureri toracice. Se simte mai puțin frig și constipația s‑a ameliorat oarecum. Dispoziția și concentrarea s‑au îmbunătățit ușor. Tiroxina liberă este acum în intervalul de referință; TSH este încă 6,8 mIU/l. Prin urmare doza este crescută la L-Thyroxin 50 µg o dată pe zi dimineața.Reevaluare după încă opt săptămâni
TSH este acum 2,9 mIU/l. Pacienta nu mai are senzație anormală de frig și are din nou tranzit intestinal regulat. Este din nou interesată de viața de zi cu zi, se poate concentra mai bine și rumează mult mai puțin. Somnul și reziliența s‑au îmbunătățit de asemenea. După propria estimare, simptomele depresive s‑au diminuat cu aproximativ 80–90%. La această reevaluare neagă gânduri că viața nu mai merită sau că ar putea să se rănească. Pacienta continuă L-Thyroxin 50 µg zilnic. Valorile tiroidei, simptomele fizice și starea psihologică vor continua să fie monitorizate.Urmărire după opt săptămâni de tratament tiroidian
Pacienta a luat L-Thyroxin 25 µg o dată pe zi timp de opt săptămâni. Toleră bine medicația; nu au apărut palpitații sau dureri toracice. Simte mai puțină senzație de frig, iar constipația s-a ameliorat oarecum. Starea ei de dispoziție este, de asemenea, ușor mai bună, însă continuă să rumină gânduri și se simte limitată în viața de zi cu zi. Tiroxina liberă este din nou în intervalul de referință, TSH este încă 6,8 mIU/l. Prin urmare L-Thyroxin se crește la 50 µg o dată pe zi. Din cauza infarctului miocardic de acum doar câteva luni, un control telefonic după două săptămâni va întreba despre tolerabilitate, simptome cardiace și starea psihologică. Următorul control al TSH și al tiroxinei libere este programat la opt săptămâni după creșterea dozei.Urmărire după un total de 16 săptămâni de tratament tiroidian
TSH este 2,9 mIU/l. Pacienta nu mai are senzație de frig neobișnuită și are din nou scaune regulate. Totuși, după propria ei evaluare simptomele depresive s-au redus doar cu aproximativ 40–50%. Încă simte puțină plăcere, se trezește devreme, rumină frecvent și poate face față sarcinilor cotidiene doar într-o anumită măsură. Îi sunt puse din nou întrebări directe despre gândurile suicidare. La acest control neagă intenție suicidară actuală și pregătiri concrete. Anamneza psihiatrică este luată din nou. Întrebările țintite despre episoade maniacale sau hipomaniacale anterioare nu relevă nicio indicație corespunzătoare. Deoarece simptomele depresive persistă semnificativ în ciuda normalizării valorilor tiroidiene, în acest caz se diagnostichează suplimentar un episod depresiv. Hipotiroidismul a contribuit la simptome, dar nu le explică pe deplin.Începerea tratamentului pentru depresie
Pacienta începe terapie cognitiv-comportamentală cu o sesiune pe săptămână. După acordul psihiatrului și cardiologului, ea primește suplimentar:- Sertralin 25 mg o dată pe zi în zilele 1–7
- Sertralin 50 mg o dată pe zi începând cu ziua 8, cu condiția să tolereze bine doza de început
Urmărire după o săptămână de Sertralin
Pacienta raportează greață ușoară în primele zile, dar poate continua tratamentul. Nu au apărut simptome cardiace sau semne de sângerare. Starea de dispoziție și gândurile suicidare sunt din nou evaluate. Conform planului, Sertralin se crește la 50 mg zilnic începând cu ziua 8.Urmărire după patru săptămâni de Sertralin 50 mg zilnic
Greața inițială a cedat. Pacienta continuă să participe la psihoterapie săptămânală. Raportează că poate din nou să finalizeze unele sarcini mai devreme în cursul zilei și rumină mai rar. O remisiune completă nu a avut încă loc. Deoarece se observă o ameliorare și tratamentul este bine tolerat, Sertralin 50 mg zilnic și psihoterapia sunt inițial continuate. Este programată o altă consultație pentru a evalua eficacitatea, funcționarea zilnică, efectele adverse și riscul suicidar.Hipotiroidism cu gânduri suicidare acute
Într-un alt scenariu, pacienta de 42 de ani raportează, pe lângă simptomele depresive, sensibilitate la frig și constipație. Nu a observat nicio umflătură la nivelul gâtului. Spre deosebire de primul scenariu, ea exprimă gânduri suicidare recurente și nu poate spune cu certitudine că nu s-ar răni atunci când este singură acasă.Anamneză
Pacienta are puțin interes sau plăcere de câteva săptămâni. Îi este greu să se apuce de sarcinile cotidiene, rumină frecvent și se trezește în jurul orei cinci dimineața. După aceea nu mai poate adormi. În timpul zilei se simte epuizată. În ultimele trei săptămâni simptomele s-au agravat considerabil. Acasă a devenit mai iritabilă, le-a țipat copiilor de mai multe ori și a avut conflicte cu soțul ei. Ca răspuns la întrebări directe, ea raportează și: 👨⚕️ Ați simțit mai des senzație de frig în ultima vreme? 👩 Da. Îmi este frig chiar și atunci când pentru familia mea este suficient de cald. 👨⚕️ S-a schimbat tranzitul intestinal? 👩 Da. Uneori pot merge la toaletă doar la fiecare trei sau patru zile. În discuția ulterioară, pacienta spune că viața nu mai merită trăită pentru ea. 👨⚕️ V-ați gândit să vă luați viața? 👩 Da. Aceste gânduri revin în mod repetat. 👨⚕️ Aveți un plan concret sau ați pregătit deja ceva? 👩 Nu am pregătit nimic. Dar nu știu dacă sunt în siguranță când rămân din nou singură acasă. Fratele ei are tulburare bipolară și sora ei o tulburare de anxietate. Pacienta însăși are hipertensiune arterială și un infarct miocardic cu supradenivelare de ST în urmă cu trei luni. Ia Captopril și, de la infarctul miocardic, acid acetilsalicilic și Clopidogrel. Ocazional folosește Ibuprofen sau Naproxen pentru migrenă.Examinare și laborator
Pacienta este trează și orientată. Pare neîngrijită, face puțin contact vizual și vorbește încet. Concentrarea ei este afectată; răspunde la mai multe întrebări cu ‘Nu știu’. Tiroida nu este palpabil mărită.| Parametru | Constatare |
|---|---|
| Tensiune arterială | 130/80 mmHg |
| Frecvență cardiacă | 70/min |
| TSH | 11,6 mIU/l |
| Tiroxina liberă | 0,69 ng/dl |
| Hemoglobină | 13,0 g/dl |
| Sodiu | 139 mmol/l |
| Creatinină | 0,79 mg/dl |
Diagnostic
TSH crescut și tiroxina liberă scăzută confirmă un hipotiroidism primar manifest. Acesta poate contribui la epuizare, lentizare și dispoziție depresivă. În același timp este prezent un episod depresiv cu gânduri suicidare acute. Nivelul actual de risc trebuie tratat independent de boala tiroidiană.Măsuri imediate
Deoarece pacienta nu poate spune cu certitudine că nu s-ar răni acasă, rămâne sub supraveghere personală până la evaluarea de urgență psihiatrică. În acest caz este internată voluntar. Pe durata internării, gândurile sale suicidare sunt reevaluate regulat. În interviuri se înregistrează o posibilă intenție, modificările în gânduri și factorii de protecție. Din cauza bolii fratelui ei, se pun și întrebări țintite despre episoade maniacale sau hipomaniacale anterioare. În acest scenariu nu se găsesc indicații.Tratament
Din cauza infarctului miocardic de acum trei luni, tratamentul hipotiroidismului este început cu prudență cu L-Thyroxin 25 µg o dată pe zi dimineața. Se monitorizează apariția de novo a palpitațiilor sau a durerii toracice. În același timp, sub îngrijire psihiatrică, se începe tratamentul episodului depresiv. Pacienta primește Sertralin 25 mg o dată pe zi timp de șapte zile. Deoarece tolerează medicația, doza este apoi crescută la 50 mg o dată pe zi. Au loc și ședințe psihoterapeutice. Deoarece ia concomitent acid acetilsalicilic și Clopidogrel, controalele ulterioare întreabă în mod specific despre semne de sângerare.Externare și evoluție
Pe parcursul internării ulterioare pacienta raportează că gândurile sinucigașe au devenit mai puțin frecvente. Înainte de externare se poate detașa de un risc imediat de auto-vătămare. Împreună cu ea s-a stabilit pe cine ar trebui să contacteze imediat dacă gândurile reapar. S-au organizat o programare psihiatrică de urmărire rapidă și întâlniri psihoterapeutice regulate. La o săptămână după externare se verifică dispoziția, gândurile sinucigașe, funcționarea în activitățile zilnice și tolerabilitatea medicamentelor. Pacienta încă prezintă simptome depresive, dar neagă orice intenție suicidară actuală. La opt săptămâni după începerea tratamentului tiroidian TSH este 6.4 mIU/l. Pacienta simte mai puțină senzație de frig și are constipație mai rar. Deoarece L-Thyroxin nu a provocat simptome cardiace, doza este mărită la 50 µg daily. Valorile tiroidiene vor fi verificate după încă opt săptămâni. Îngrijirea psihiatrică continuă între timp. La fiecare consultație se întreabă din nou direct despre simptomele depresive și eventualele gânduri suicidare.Lipsă de motivație după perioada examenelor: Un caz implicând utilizarea Methylphenidat
Un student de 21 de ani la Inginerie Mecanică la University of Basel se prezintă cu oboseală matinală și lipsă de motivație, somn crescut în weekend și mai multe episoade de mâncat compulsiv. Plângerile s-au agravat în aproximativ trei săptămâni, începând la o săptămână după încheierea examenelor semestriale. Raportează că a avut în trecut oscilații ușoare ale dispoziției. În prezent nu există semne clare de dispoziție crescută; totuși se descrie ca o persoană care de obicei este întotdeauna plină de energie. Raportează că în această perioadă se simte “cumva nu ca el însuși.” Gândurile negative i-au răscolit constant mintea. În ultima lună a lipsit repetat fără scuză de la cursuri. Despre asta spune: “Pur și simplu nu mă puteam ridica și îmbrăca.” În perioada examenelor a luat Methylphenidat pentru a fi mai productiv și pentru a-și îmbunătăți dispoziția. Pentru ultimele două examene a crescut doza la 100 mg daily. Neagă gândurile suicidare. Totuși, raportează neîncredere în mediul său și se simte anxios și tensionat pe parcursul zilei. Care măsură este cea mai potrivită?- Începeți tratamentul cu Risperidon la o doză adecvată
- Tratament cu un antidepresiv
- Așteptați până când substanța este complet eliminată și, dacă este necesar, utilizați medicamente mai blânde
- Spitalizare
- Methylphenidat
- Methamphetamin
- Kokain
- Ecstasy
- Tulburare bipolară tip II
- Tulburare depresivă indusă de substanțe
- Tulburare de personalitate
- Tulburare de adaptare
- Tulburare cognitivă sau demență
- Tulburare psihotică
- Tulburare de anxietate
- Tulburare afectivă
- Tratament cu Sertralin
- Prescrierea de Bupropion
- Începeți tratamentul cu Haloperidol
- Preferință pentru tratament psihoterapeutic
Serotoninsyndrom: Akute Verwirrtheit und Muskelrigidität bei einem Radsportler
Un ciclist în vârstă de 38 de ani este adus la camera de urgență. Însoțitorii săi raportează că, de la antrenamentul de dimineață, suferă repetat de slăbiciune și neliniște. Nici consumul de alimente bogate în zahăr nu a adus ameliorare. În sala de odihnă a clubului sportiv s-a plâns de amețeală și vertij. În ultimele ore a avut, de asemenea, scaune multiple. La urgențe pacientul vorbește incoerent și este dezorientat în timp și spațiu. Transpiră abundent și prezintă tahicardie. La evaluarea cardiologică, singura constatare este o tahicardie sinusală. S-a început tratament cu un betablocant. Examinarea neurologică exclude evenimente cerebrale acute și o boală convulsivă. Pacientul rămâne agitat și dezvoltă rigiditate musculară. După sosirea familiei sale, anamneza suplimentară relevă că, de câteva luni, ia citalopram pentru o depresie. Soția sa relatează că, în săptămânile recente, a luat pe cont propriu și amitriptilina ei, pe care o folosește pentru tratarea migrenelor. Examenul toxicologic este pozitiv pentru tramadol. Întrebată, soția explică: „Pe lângă medicamentele sale cunoscute, ocazional a mai luat niște alte pastile.”Wichtige Differenzialdiagnosen:
- Sindrom neuroleptic malign (NMS)
- Hipertermie malignă
- Catatonie
Anemie prin deficit de fier: evaluare, tratament și evoluție
La examenul fizic se observă o ușoară paloare. Laboratorul arată hemoglobină 10,8 g/dl, MCV 76 fl, MCH 24 pg și feritină 11 µg/l. Aceste constatări sunt compatibile cu anemie feriprivă. În căutarea cauzei, pacienta raportează că rareori consumă carne. Negă sângerări ginecologice abundente. Testul de sânge ocult în scaun este negativ. Aportul scăzut de fier poate fi astfel un factor contributiv. Totuși, un test fecal negativ nu exclude în mod fiabil o sângerare gastrointestinală, mai ales în contextul administrării de acid acetilsalicilic și clopidogrel precum și ibuprofen sau naproxen ocazional. Pacienta începe Tardyferon® Depot-Eisen(II)-sulfat 80 mg, o tabletă cu eliberare prelungită o dată pe zi. Ia preparatul întreg cu apă și îl tolerează bine. Patru săptămâni după începerea tratamentului se verifică hemoleucograma și feritina. Hemoglobina a crescut la 12,0 g/dl și feritina la 19 µg/l. Pacienta raportează o reziliență fizică ușor mai bună. Deoarece depozitele de fier nu sunt încă suficient refăcute, continuă tratamentul. La patru luni de la inițiere se efectuează un nou control. Hemoglobina este acum 13,1 g/dl, feritina 42 µg/l. Anemia nu mai este detectabilă și depozitele de fier s-au refăcut. Pacienta a tolerat bine terapia cu fier pe toată durata tratamentului.Depresie în timpul sarcinii și după naștere
-
Semnificație
-
Introducere
-
Termeni și încadrare temporală
-
Simptome
-
Scenarii
-
Situații de criză și terapie electroconvulsivă
Tulburările afective pot influența cât de regulat o mamă se prezintă la controalele prenatale, în modul în care își supraveghează alimentația și sănătatea și, ulterior, în îngrijirea nou-născutului. O afecțiune netratată poate fi asociată cu riscuri suplimentare pentru mamă și copil. În cazul unui diagnostic confirmat, este necesar un tratament adaptat gravității. Acesta poate include măsuri psihoterapeutice, psihosociale și medicamentoase.
O sarcină aduce numeroase schimbări emoționale și fizice. Vestea poate provoca bucurie și încredere, dar în același timp și îngrijorări privind sănătatea copilului, nașterea sau responsabilitatea viitoare. Se adaugă schimbări fiziologice și hormonale. Fluctuațiile de dispoziție sunt, prin urmare, inițial de înțeles. Totuși, simptomele depresive persistente cu restricții semnificative în viața de zi cu zi nu ar trebui să fie considerate doar o consecință normală a sarcinii.
O depresie prenatală sau antenatală este o depresie care apare în timpul sarcinii. O depresie postnatală apare după naștere.
Depresia perinatală este termenul umbrelă: sunt incluse depresiile din timpul sarcinii și din primul an după naștere. În funcție de ghidurile diagnostice, pentru încadrarea exactă pot fi considerate intervale mai scurte. Unele femei experimentează pentru prima dată o depresie în timpul sarcinii. Schimbările și solicitările acestei perioade pot contribui la apariția afecțiunii. La femeile care au avut deja o depresie anterior, simptomele pot reapărea sau se pot intensifica. Acest lucru este posibil atât la femeile care au fost deja tratate, cât și la cele fără tratament anterior.Simptomele pot fi ilustrate prin afirmații tipice. Gravitatea rezultă însă din tabloul clinic complet și nu dintr-o singură declarație.
- Formă ușoară: „Sunt frecvent tristă și îmi fac multe griji. Îmi mai îndeplinesc sarcinile, dar totul îmi cere mai multă energie.“
- Formă moderată: „Abia mă mai pot bucura. Chiar și trezitul sau o programare mă copleșesc. Mă simt vinovată pentru că nu mă bucur de copilul meu atât de mult cum mă așteptam.“
- Formă severă: „Abia mă descurc să am grijă de mine. Totul mi se pare lipsit de speranță. Uneori mă gândesc că familia mea ar fi mai bine fără mine.“
1. Simptome apărute pentru prima dată în timpul sarcinii
O pacientă dezvoltă un episod depresiv pentru prima dată în prima sa sarcină, în săptămâna a șaptea de gestație. Anterior nu a avut plângeri psihologice comparabile și nu a urmat niciodată tratament psihiatric. După evaluarea diagnostică și o apreciere comună beneficiu–risc, tratament cu Sertralin Se inițiază tratamentul cu 50 mg o dată pe zi. În plus, primește suport psihoterapeutic. Eficacitatea, tolerabilitatea și starea mentală sunt monitorizate regulat.
2. Episoade anterioare fără tratament
O pacientă dezvoltă din nou simptome depresive în prima ei sarcină, în săptămâna a șaptea de gestație. Raportează episoade similare în trecut care nu au fost tratate. După revizuirea cursurilor bolii anterioare, tratament cu Sertralin Se inițiază tratamentul cu 50 mg o dată pe zi. În plus, se organizează măsuri psihoterapeutice și sprijin în viața de zi cu zi.
3. Tratament anterior, în prezent fără terapie
O pacientă dezvoltă din nou un episod depresiv în prima ei sarcină, în săptămâna a șaptea de gestație. Un episod anterior a fost tratat cu succes; în prezent nu urmează nicio terapie. La alegerea medicației se iau în considerare tratamentul anterior și eficacitatea acestuia. Dacă Sertralin este potrivită pentru pacientă, se începe tratamentul cu Sertralin Se inițiază tratamentul cu 50 mg o dată pe zi. După ameliorare, tratamentul se menține pentru o perioadă suficient de lungă pentru a preveni recăderea.
4. Sarcină în timp ce se administrează Paroxetin
O pacientă este tratată cu Paroxetin pentru o tulburare depresivă și află că se află în a patra săptămână de sarcină. Din cauza unui posibil risc crescut de malformații cardiace când este administrat în primul trimestru, se decide, în timp util și sub supravegherea medicului, trecerea la Sertralin după evaluarea psihiatrice și obstetricală. Se iau în considerare posibilele simptome de întrerupere și riscul unui episod depresiv recurent. În plus, se oferă o examinare ecografică extinsă.
5. Planificarea sarcinii
O pacientă este tratată pentru o tulburare depresivă cu Sertralin 50 mg o dată pe zi și dorește să rămână însărcinată. Simptomele ei sunt bine controlate la această doză. Înainte de sarcină se discută stabilitatea psihologică, riscul de recădere și cursul tratamentelor anterioare. Dacă indicația persistă, Sertralin poate fi continuat în timpul sarcinii. Dacă este posibil, sarcina se planifică după rezolvarea episodului acut și într-o stare stabilă.
6. Alăptarea
O pacientă dorește să alăpteze după naștere și are în continuare nevoie de tratament antidepresiv. La Sertralin 50 mg o dată pe zi este stabilă din punct de vedere psihologic. Tratamentul eficace poate fi continuat în timpul lactației după o evaluare individuală. Se monitorizează în mod special comportamentul alimentar al sugarului, starea de veghe și dezvoltarea greutății.
Pentru toate scenariile: 50 mg nu este o doză suficientă permanent pentru fiecare pacientă. Dozarea ulterioară este ghidată de eficacitate și tolerabilitate. În episoade depresive ușoare, măsurile psihoterapeutice pot fi inițial suficiente.
Tratament farmacologic și vărsăturile asociate sarcinii
La prescrierea medicamentelor trebuie luate în considerare greața și vărsăturile legate de sarcină. Vărsăturile severe pot îngreuna administrarea regulată și absorbția unui medicament. Trebuie avută în vedere și deshidratarea și tulburările electrolitice.În caz de pericol acut de sinucidere, pericol concret pentru alte persoane, simptome psihotice severe sau incapacitate semnificativă de autoîngrijire, este necesară o evaluare psihiatrică imediată. De cele mai multe ori este necesară internarea. Agresivitatea pronunțată solicită, de asemenea, o evaluare atentă a pericolului și a posibilelor cauze.
După evaluarea psihiatrică și obstetrică, poate fi luată în considerare terapia electroconvulsivă (TEC) în caz de depresie severă, manie severă, episod afectiv mixt sau catatonie, în special dacă sănătatea mamei sau a copilului este grav pusă în pericol. De asemenea, aceasta poate fi relevantă în situațiile de lipsă de răspuns sau intoleranță la tratamentul medicamentos. În timpul sau după TEC pot apărea contracții uterine și modificări ale frecvenței cardiace fetale. De aceea sunt necesare o planificare obstetrică atentă și o monitorizare corespunzătoare, adaptată vârstei gestaționale.Tulburări depresive în copilărie și adolescență
Tulburările depresive pot apărea deja la vârsta preșcolară. Pentru prezentarea următoare, se face o distincție între copiii sub doisprezece ani și adolescenți sau tineri adulți cu vârste între doisprezece și douăzeci de ani. Pentru diagnostic și terapie, nivelul de dezvoltare individual este de asemenea decisiv. Un debut precoce al bolii poate fi numit „debut precoce”. O predispoziție genetică joacă un rol. La evaluare trebuie luate în considerare abilitățile cognitive și înțelegerea adecvate vârstei. Copiii și adolescenții nu manifestă întotdeauna plângerile depresive în același mod ca adulții; simptomele se pot prezenta diferit. La copiii mai mici, predomina adesea gândirea concretă, imagistică. Abilitățile de gândire abstractă se dezvoltă treptat. În conversație, acest lucru poate, de exemplu, să arate astfel:- Înțelegerea sensurilor transferate: La întrebarea „Uneori simți că ești sub un nor întunecat?” copilul răspunde: „Nu, astăzi soarele strălucește.” O întrebare mai concretă ar fi: „S-a întâmplat ceva astăzi care te-a întristat?”
- Judecarea situațiilor ipotetice: Întrebarea „Cum te-ai simți dacă prietenii tăi te-ar exclude?” poate fi dificil de înțeles. Mai concret ar fi: „Ai avut voie să te joci în pauza trecută? Cum te-a făcut asta să te simți?”
- Evaluarea consecințelor pe termen lung: La întrebarea „Cum îți imaginezi viitorul?” copilul poate spune puțin. Mai concret ar fi: „Aștepți cu nerăbdare ziua de mâine? Este ceva de care ți-e frică?”
- Explicarea sentimentelor prin evenimente: În loc de „Mă simt respins,” copilul spune: „Nimeni nu a vrut să stea lângă mine.”
- Exprimarea poverii prin situații observabile: În loc de „Mă simt nesigur acasă,” spune: „Când tata ridică vocea, mă duc în camera mea.”
- Descrierea schimbărilor prin activități: În loc de „Nu mai mă bucur de nimic,” spune: „Îmi plăcea să joc fotbal. Acum nu mai vreau să merg.”
- Desen: “Desenează o zi obișnuită acasă. După aceea poți să-mi spui ce se întâmplă în imagine.” Explicația copilului este crucială; doar imaginea nu permite o concluzie diagnostică.
- Joc cu figurine: “Arată-mi cu aceste figurine cum se întâmplă lucrurile în timpul recreației. Cine se joacă cu cine? Ce face figurina ta?”
- Se discută sentimentele folosind o situație concretă: “Gândește-te la dimineața aceasta, înainte de școală. Te-ai simțit mai fericit, mai trist, mai furios sau mai anxios? Ce s-a întâmplat?”
Fișe de învățare
Exersează tratamentul depresiei în mod compact: Aceste 32 de fișe te conduc de la simptome și un caz clinic, prin decizia de tratament, până la medicamente cu doze inițiale și de întreținere. Sunt, de asemenea, abordate internarea în spital, terapia cognitiv-comportamentală și TEC. Fișele sunt pregătite pentru imprimare față-verso.